Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đái tháo nhạt (ĐTN) là một bệnh lý hiếm gặp với tỷ lệ hiện mắc trong quần thể ước tính khoảng 1/25.000 (tương đương 0,004% dân số). Cơ chế bệnh sinh cốt lõi liên quan đến sự mất cân bằng trong hệ thống điều hòa nước - điện giải do bất thường hoạt tính của hormone chống bài niệu (ADH/vasopressin) bài tiết từ thùy sau tuyến yên. Trong lâm sàng, trên 90% trường hợp đái tháo nhạt xuất phát từ nguyên nhân trung ương (CDI) do thiếu hụt tổng hợp hoặc giải phóng ADH. Tỷ lệ rất nhỏ còn lại thuộc về nhóm đái tháo nhạt tại thận (NDI), đặc trưng bởi tình trạng các tế bào ống lượn xa và ống góp đề kháng với tác dụng của ADH, dẫn đến việc thận mất hoàn toàn hoặc một phần khả năng cô đặc nước tiểu ngay cả khi nồng độ ADH trong huyết tương ở mức bình thường hoặc tăng cao.

Bệnh đái tháo nhạt tại thận có thể do tổn thương mắc phải sau dùng thuốc, rối loạn điện giải, bệnh thận tắc nghẽn hoặc do các khiếm khuyết di truyền bẩm sinh. Về mặt di truyền học phân tử, gần 90% trường hợp NDI bẩm sinh liên quan đến đột biến gen AVPR2 khu trú trên nhiễm sắc thể giới tính X (vị trí Xq28), mã hóa cho thụ thể arginine vasopressin type 2 (V2R). Khoảng 10% trường hợp bắt nguồn từ các đột biến trên gen AQP2 nằm trên nhiễm sắc thể thường (vị trí 12q13), mã hóa kênh vận chuyển nước aquaporin-2, di truyền theo kiểu lặn hoặc trội. Chỉ khoảng 2% trường hợp NDI bẩm sinh chưa rõ nguyên nhân di truyền.

Hậu quả của tình trạng kháng ADH tại thận khiến bệnh nhi bài tiết một lượng nước tiểu rất lớn với tỷ trọng và áp lực thẩm thấu rất thấp. Nếu không được phát hiện và can thiệp kịp thời, trẻ sẽ đối mặt với các biến chứng cấp tính và mạn tính nghiêm trọng như mất nước ưu trương, rối loạn điện giải nặng nề, sốt cao không rõ nguyên nhân, tổn thương thần kinh không hồi phục, co giật, chậm phát triển thể chất và tinh thần, cùng các tổn thương giãn đường tiết niệu mạn tính (ứ nước thận - niệu quản, phì đại bàng quang) dẫn tới suy thận.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về đái tháo nhạt từ trước đến nay còn rất hạn chế, chủ yếu tập trung vào đái tháo nhạt trung ương hoặc đái tháo nhạt tại thận mắc phải ở người trưởng thành; hầu như chưa có công trình nào khảo sát toàn diện về NDI di truyền ở trẻ em. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng và sự phát triển của kỹ thuật sinh học phân tử tại Trung tâm Nội tiết, Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử thuộc Bệnh viện Nhi Trung ương, khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Đa khoa của tác giả Tống Ngọc Huy được tiến hành nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ mắc đái tháo nhạt tại thận di truyền điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 03/2019 đến tháng 03/2023.
  2. Mô tả đặc điểm kiểu gen của trẻ mắc đái tháo nhạt tại thận di truyền điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 03/2019 đến tháng 03/2023.

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 21 bệnh nhi được chẩn đoán xác định đái tháo nhạt tại thận di truyền, thuộc 19 phả hệ gia đình. Không gian nghiên cứu diễn ra tại Trung tâm Nội tiết, Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử - Bệnh viện Nhi Trung ương, kết hợp phân tích gen tại Viện Nghiên cứu Hệ gen - Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ Việt Nam. Thời gian hồi cứu hồ sơ bệnh án từ tháng 03/2019 đến tháng 03/2023, thời gian tiến hành thu thập và xử lý số liệu trực tiếp từ tháng 10/2022 đến hết tháng 03/2023.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và sinh bệnh học phân tử

Nghiên cứu vận dụng sinh lý học cân bằng nước - điện giải và sinh bệnh học phân tử của thụ thể bắt cặp G-protein (GPCR) cùng các kênh dẫn nước qua màng:

  • Cơ chế tái hấp thu nước: Khi áp lực thẩm thấu máu tăng, kích thích thụ thể thẩm thấu vùng dưới đồi làm tăng bài tiết ADH từ thùy sau tuyến yên. ADH gắn đặc hiệu vào thụ thể V2R ở màng đáy bên tế bào biểu mô ống lượn xa và ống góp. Phức hợp này hoạt hóa protein Gs, kích thích adenyl cyclase xúc tác tạo AMP vòng (cAMP), kích hoạt protein kinase A (PKA). PKA phosphoryl hóa protein AQP2 tại vị trí Ser256, thúc đẩy sự chuyển dịch các túi chứa kênh aquaporin-2 từ bào tương hòa nhập vào màng đỉnh, cho phép nước thẩm thấu thụ động từ lòng ống thận vào tế bào và tái hấp thu vào tuần hoàn.
  • Bất thường gen AVPR2: Gen nằm tại Xq28, mã hóa thụ thể V2R. Các đột biến làm biến đổi cấu trúc protein, phân loại thành 5 cấp cơ chế: Cấp I (lỗi phiên mã/dịch mã, giáng hóa protein), Cấp II (gấp nếp sai cấu trúc, bị giữ lại tại lưới nội chất và thoái giáng bởi proteasome - dạng phổ biến nhất), Cấp III (protein ra màng đỉnh nhưng giảm khả năng hoạt hóa G-protein), Cấp IV (giảm ái lực gắn với ADH), Cấp V (suy giảm dẫn truyền tín hiệu nội bào qua cAMP).
  • Bất thường gen AQP2: Gen nằm tại 12q13, mã hóa kênh AQP2. Đột biến lặn thường gây sai sót gấp nếp, kênh bị giữ ở lưới nội chất; đột biến trội thường nằm ở vùng đầu carboxyl, gây rối loạn vận chuyển nội bào hoặc định vị sai đích (màng đáy, lysosome thay vì màng đỉnh).
  • Tiêu chuẩn phân loại biến thể: Áp dụng hướng dẫn của Hội Di truyền Y khoa Hoa Kỳ (ACMG), phân loại thành biến thể gây bệnh (PV), có thể gây bệnh (LPV) và biến thể chưa rõ ý nghĩa chức năng (VUS). Mất nước phân loại theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO); đánh giá phát triển thể chất dựa vào chỉ số Z-score (HAZ, WAZ) theo bảng chuẩn của WHO (2007).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh (case series), kết hợp giữa thiết kế hồi cứu hồ sơ bệnh án và theo dõi tiến cứu bệnh nhân ngoại trú.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất, thu thập toàn bộ 21 bệnh nhi thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán trong giai đoạn từ 03/2019 đến 03/2023.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Lâm sàng có đái nhiều, uống nhiều; cận lâm sàng có tỷ trọng niệu < 1,005, áp lực thẩm thấu (ALTT) niệu < 300 mOsm/kg, natri máu > 145 mEq/L, ALTT máu > 295 mOsm/kg, tỷ số ALTT niệu/máu < 1, không đáp ứng với nghiệm pháp vasopressin (dùng desmopressin/Minirin); đồng thời phát hiện đột biến gen AVPR2 hoặc AQP2, hoặc có triệu chứng lâm sàng/hóa sinh điển hình kèm tiền sử gia đình xác định có người mắc NDI di truyền.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: NDI thứ phát mắc phải (do thuốc kháng sinh aminoglycoside, methicillin; do rối loạn điện giải giảm kali máu, tăng canxi máu; do tổn thương nhu mô hoặc tắc nghẽn đường niệu; bệnh hệ thống) hoặc đái nhiều do các căn nguyên khác (CDI, chứng cuồng uống nguyên phát, đái tháo đường).
  • Kỹ thuật xét nghiệm và thu thập dữ liệu:
    • Định lượng sinh hóa máu (Na+, ure, creatinin, glucose, khí máu) và sinh hóa nước tiểu (tỷ trọng, ALTT niệu) tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Nhi Trung ương.
    • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm hệ tiết niệu và chụp bàng quang - niệu quản ngược dòng nhằm xác định các biến chứng giãn đường tiết niệu tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh.
    • Xét nghiệm di truyền: Tách chiết DNA và giải trình tự gen thế hệ mới (Next Generation Sequencing - NGS) trên hệ thống máy Illumina (sử dụng gói giải trình tự gen đích 5.780 gen hoặc giải trình tự toàn bộ vùng mã hóa - WES) tại Viện Nghiên cứu Hệ gen.
  • Xử lý số liệu: Nhập và làm sạch dữ liệu bằng phần mềm SPSS. Sử dụng các thuật toán thống kê y học mô tả (trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, tần số, tỷ lệ phần trăm) và thống kê suy luận (kiểm định Chi bình phương $\chi^2$, Fisher's exact test cho biến định tính; Student's t-test cho biến định lượng; ngưỡng có ý nghĩa thống kê $p < 0,05$).

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Tác giả nêu bật tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ đặc điểm hiếm gặp nhưng đặc biệt nguy hiểm của bệnh đái tháo nhạt tại thận di truyền ở trẻ em. Việc chẩn đoán xác định gặp nhiều thách thức do triệu chứng ban đầu ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi rất không đặc hiệu (sốt đơn độc, bú kém, nôn trớ, chậm tăng cân). Tình trạng chậm trễ chẩn đoán kéo dài dẫn đến mất nước ưu trương mạn tính, tổn thương hệ thần kinh trung ương và giãn đường tiết niệu nghiêm trọng. Đặt vấn đề khẳng định khoảng trống nghiên cứu tại Việt Nam về NDI di truyền ở trẻ nhỏ và xác lập 2 nhiệm vụ trọng tâm: khảo sát toàn diện kiểu hình (lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị) và giải mã kiểu gen bằng kỹ thuật giải trình tự thế hệ mới.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật chi tiết toàn bộ các cơ sở lý thuyết và lịch sử y học:

  • Lịch sử nghiên cứu: Từ năm 1670 khi Thomas Willis phân biệt vị ngọt của nước tiểu đái tháo đường với đa niệu không vị; các mốc mô tả di truyền học của Lancome (1841), De Lange (1935), Forssman (1945); giải Nobel Hóa học của Du Vigneaud (1947) về tổng hợp vasopressin; đến các bước tiến sinh học phân tử thập niên 1990 khi Lolait, Rosenthal phân lập receptor V2 (1992) và Deen phát hiện đột biến gen AQP2 (1994).
  • Dịch tễ học: Điểm lại các dữ liệu quốc tế với hơn 350 gia đình được ghi nhận trên thế giới; phân tích nghiên cứu cấp quốc gia của Fujimoto và cộng sự tại Nhật Bản (173 bệnh nhân NDI gồm 143 ca bẩm sinh, trong đó 65 ca đột biến AVPR2, 8 ca đột biến AQP2).
  • Sinh bệnh học phân tử: Phân tích cấu trúc 317 đột biến gây bệnh trên gen AVPR2 (HGMD) với tỷ lệ đột biến sai nghĩa/vô nghĩa chiếm 61,1%, mất đoạn nhỏ 18,3%, mất đoạn lớn 8,5%; cơ chế 5 cấp đột biến của thụ thể V2R; cùng hơn 60 đột biến trên gen AQP2 (chiếm 78,4% là sai nghĩa/vô nghĩa).
  • Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán: Tổng quan tiêu chuẩn đa niệu theo lứa tuổi (>150 ml/kg/ngày ở sơ sinh, >110 ml/kg/ngày ở trẻ dưới 2 tuổi, >50 ml/kg/ngày ở trẻ trên 2 tuổi); các xét nghiệm ALTT niệu, natri máu; giá trị của nghiệm pháp vasopressin và định lượng dấu ấn ổn định copeptin (dù chưa phổ biến tại Việt Nam); lưu đồ tiếp cận chẩn đoán phân biệt NDI với CDI và chứng cuồng uống.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chặt chẽ quy trình nghiên cứu trên 21 bệnh nhân:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được lượng hóa chi tiết bằng các chỉ số áp lực thẩm thấu, điện giải đồ, đáp ứng nghiệm pháp vasopressin và phân tích tiền sử phả hệ gia đình.
  • Định nghĩa rõ ràng các biến số nghiên cứu: quy chuẩn đo bài niệu 24 giờ, đánh giá số lần tiểu đêm; quy chuẩn kỹ thuật cân đo nhân trắc học chiều cao, cân nặng và quy đổi Z-score theo WHO 2007 (chậm phát triển khi < -2 SD); thang phân độ mất nước của WHO (không mất nước, mất nước, mất nước nặng); tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận - tiết niệu qua siêu âm và chụp bàng quang niệu quản ngược dòng.
  • Quy trình phân tích gen trên nền tảng NGS Illumina (giải trình tự nhóm gen đích 5.780 gen hoặc giải trình tự toàn bộ exome - WES) và đối chiếu biến thể theo khuyến cáo của ACMG.
  • Quản lý sai số hệ thống (sai số nhớ lại qua bảng hỏi chuẩn hóa, sai số đo lường) và tuân thủ chặt chẽ đề cương được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học - Bệnh viện Nhi Trung ương thông qua.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cung cấp toàn bộ các số liệu thực nghiệm thu thập được:

  • Đặc điểm dịch tễ và tuổi: 20/21 bệnh nhân là nam giới (95,2%), chỉ có 1 bệnh nhân nữ (4,8%). Trung vị tuổi khởi phát triệu chứng là 4 tháng tuổi (nhỏ nhất 3 tuần tuổi, muộn nhất 3 tuổi); trong khi trung vị tuổi chẩn đoán xác định là 12 tháng tuổi (sớm nhất 1 tháng, muộn nhất 12 tuổi).
  • Lý do vào viện: Đái nhiều, uống nhiều (57,1%); sốt (38,1%); chậm tăng cân/sụt cân (28,6%); nôn trớ (14,3%); tiền sử gia đình có người mắc bệnh (14,3%); co giật (9,5%); li bì (9,5%); chậm phát triển tâm thần - vận động (4,8%).
  • Lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán: Tốc độ bài niệu trung bình rất cao: 9,5 ± 2,45 ml/kg/giờ. Tỷ lệ mất nước chiếm 61,9% (13/21), trong đó mất nước nặng chiếm tới 61,5% (8/13 ca mất nước). Tỷ lệ mất nước ở trẻ dưới 2 tuổi cao vượt trội (76,9%) so với nhóm trên 2 tuổi (37,5%). Chậm phát triển thể chất ghi nhận ở 52,4% (11/21); chậm phát triển tâm thần - vận động chiếm 23,8% (5/21); triệu chứng thần kinh chiếm 19,1% (4/21).
  • Cận lâm sàng hóa sinh: Natri máu trung bình lúc chẩn đoán là 159,7 ± 13,1 mmol/L (biên độ 135 - 178,7 mmol/L), natri máu cao nhất từng ghi nhận lên tới 162,9 ± 16,4 mmol/L (cá biệt có trẻ đạt 195 mmol/L). ALTT máu trung bình tăng cao: 330 ± 47,8 mOsm/kg (biên độ 256 - 491 mOsm/kg). ALTT niệu giảm rất thấp: trung bình 138 ± 82,1 mOsm/kg (biên độ 54 - 319 mOsm/kg). Ghi nhận 2 trường hợp tăng glucose máu (1 thoáng qua, 1 kéo dài kèm HbA1c 7,2%).
  • Kết quả điều trị: Tốc độ bài niệu giảm rõ rệt về mức trung bình 4,78 ± 1,14 ml/kg/giờ. Biến chứng thận - tiết niệu (giãn đài bể thận, ứ nước niệu quản) ghi nhận ở 2 ca (9,5%). Hạ kali máu do tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu gặp ở 8 ca (38,1%). Ghi nhận 1 ca tử vong (4,8%) do nhập viện muộn trong bệnh cảnh sốc mất nước nặng, tăng natri máu và nhiễm khuẩn bệnh viện. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ biến chứng giữa nhóm chẩn đoán trước và sau 2 tuổi ($p > 0,05$).
  • Đặc điểm kiểu gen: Trong 20 bệnh nhân được phân tích gen, 18 ca (90%) mang đột biến trên gen AVPR2 (gồm 17 nam, 1 nữ) và 2 ca (10%) mang đột biến trên gen AQP2 (đều là nam). Về loại đột biến, đột biến sai nghĩa chiếm tỷ lệ cao nhất (61,1% ở AVPR2, 100% ở AQP2). Đột biến dịch khung (27,8%), mất đoạn lớn exon 2-3 (5,6%) và vô nghĩa (5,6%) chỉ tìm thấy trên gen AVPR2. Tổng cộng phát hiện 17 biến thể khác nhau từ 19 gia đình, trong đó có 6 biến thể mới chưa từng được công bố trên y văn thế giới.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đi sâu phân tích, so sánh các phát hiện với y văn quốc tế:

  • Về khoảng trống chẩn đoán: Khoảng thời gian từ khi khởi phát (trung vị 4 tháng) đến khi chẩn đoán (trung vị 12 tháng) phản ánh sự chậm trễ trong nhận diện bệnh cảnh NDI ở tuyến cơ sở. Tuổi chẩn đoán trung bình tương đồng với nghiên cứu của van Lieburg năm 1999 (1,2 tuổi), nhưng muộn hơn so với các nghiên cứu hiện đại tại Nhật Bản (Fujimoto) hay Hoa Kỳ (Cynthia), điều này gắn liền với khả năng tiếp cận kỹ thuật phân tích gen và điều kiện kinh tế xã hội.
  • Biểu hiện lâm sàng đặc thù: Triệu chứng sốt (chiếm 38,1%) và nôn trớ, chậm lớn ở lứa tuổi sơ sinh/nhũ nhi là hậu quả trực tiếp của tình trạng cô đặc máu, giảm tưới máu ngoại vi và mất nước tế bào do trẻ chưa có khả năng tự uống nước bù lại lượng dịch mất qua đường niệu.
  • Hiện tượng tăng glucose máu: Trường hợp tăng glucose máu kéo dài kèm HbA1c 7,2% được bàn luận là phản ứng tăng đường huyết thứ phát do stress chuyển hóa cực độ trong bệnh cảnh sốc mất nước và tăng natri máu nghiêm trọng (195 mmol/L), không phải đái tháo đường thực sự, vì đường huyết đã tự ổn định sau khi được bù dịch mà không cần dùng insulin.
  • Kiểu hình ở bệnh nhi nữ mang đột biến gen liên kết X: Ca bệnh nhi nữ dị hợp tử mang đột biến gen AVPR2 có biểu hiện lâm sàng nhẹ nhàng hơn nhiều so với các bệnh nhi nam (khởi phát muộn sau 2 tuổi, không bị mất nước cấp, natri máu và ALTT máu trong giới hạn bình thường, chỉ biểu hiện uống nhiều và đái nhiều). Hiện tượng này được giải thích bởi cơ chế bất hoạt không ngẫu nhiên của nhiễm sắc thể X (lyonization) mang alen đột biến ở các mức độ khác nhau giữa các mô tế bào thận.

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và di truyền

Nhóm chỉ số Thông số / Biến số cụ thể Giá trị ghi nhận trong nghiên cứu (n = 21)
Dịch tễ học Tỷ lệ giới tính (Nam / Nữ) 20 Nam (95,2%) / 1 Nữ (4,8%)
Trung vị tuổi khởi phát triệu chứng 4 tháng tuổi (biên độ: 3 tuần – 3 tuổi)
Trung vị tuổi được chẩn đoán xác định 12 tháng tuổi (biên độ: 1 tháng – 12 tuổi)
Lý do nhập viện Đái nhiều, uống nhiều 12 / 21 bệnh nhi (57,1%)
Sốt 8 / 21 bệnh nhi (38,1%)
Chậm tăng cân / Sụt cân 6 / 21 bệnh nhi (28,6%)
Triệu chứng thần kinh (co giật, li bì) 4 / 21 bệnh nhi (19,1%)
Lâm sàng lúc chẩn đoán Tốc độ bài niệu trung bình 9,5 ± 2,45 ml/kg/giờ
Tỷ lệ có tình trạng mất nước 13 / 21 bệnh nhi (61,9%)
Tỷ lệ mất nước nặng (trong nhóm mất nước) 8 / 13 bệnh nhi (61,5%)
Tỷ lệ chậm phát triển thể chất (HAZ/WAZ < -2SD) 11 / 21 bệnh nhi (52,4%)
Chậm phát triển tâm thần – vận động 5 / 21 bệnh nhi (23,8%)
Hóa sinh lúc chẩn đoán Natri máu trung bình 159,7 ± 13,1 mmol/L (biên độ: 135 – 178,7)
Áp lực thẩm thấu máu trung bình 330 ± 47,8 mOsm/kg (biên độ: 256 – 491)
Áp lực thẩm thấu niệu trung bình 138 ± 82,1 mOsm/kg (biên độ: 54 – 319)
Di truyền phân tử (n = 20) Tỷ lệ đột biến gen AVPR2 (NST Xq28) 18 / 20 ca (90,0%)
Tỷ lệ đột biến gen AQP2 (NST 12q13) 2 / 20 ca (10,0%)
Dạng đột biến trên gen AVPR2 Sai nghĩa: 61,1%; Dịch khung: 27,8%; Mất đoạn: 5,6%; Vô nghĩa: 5,6%
Dạng đột biến trên gen AQP2 Sai nghĩa: 100%
Biến thể mới chưa từng công bố quốc tế 6 / 17 biến thể (35,3%)
Kết quả điều trị Tốc độ bài niệu sau can thiệp 4,78 ± 1,14 ml/kg/giờ
Tỷ lệ biến chứng thận – tiết niệu 2 / 21 bệnh nhi (9,5%)
Tác dụng phụ hạ kali máu do lợi tiểu 8 / 21 bệnh nhi (38,1%)
Tỷ lệ tử vong 1 / 21 bệnh nhi (4,8%)

Danh mục các biến thể gen xác định trong nghiên cứu

Nghiên cứu lập danh mục chi tiết 17 biến thể di truyền phân tử trên 19 gia đình:

  • Trên gen AVPR2 (15 biến thể):
    • Dạng đột biến dịch khung: c.Asn55Glnfs*137 (LPV), c.Val279Serfs*157 (LPV), c.His150Metfs*12 (LPV), c.Met133Ilefs*29 (LPV).
    • Dạng đột biến sai nghĩa: c.(?) (PV), c.Cys283Tyr (LPV), c.Leu44dup (VUS), c.Ala361Thr (VUS), c.Ala125pro (VUS), c.Arg137His (LPV), c.(Cys82Arg) (VUS), c.Pro322Ser (PV), c.Ser167Leu (LPV).
    • Dạng đột biến vô nghĩa: c.(Trp156*) (PV).
    • Dạng mất đoạn lớn: Mất đoạn Exon 2-3 (PV).
  • Trên gen AQP2 (2 biến thể):
    • Đều là đột biến sai nghĩa: c.Gly207Arg (VUS) và c.Arg254Trp (VUS).

Đóng góp khoa học và thực tiễn

  • Đóng góp khoa học: Đây là công trình đầu tiên tại Việt Nam khảo sát một cách có hệ thống, đồng bộ từ biểu hiện lâm sàng, rối loạn sinh hóa đến bản đồ đột biến gen ở trẻ em mắc đái tháo nhạt tại thận di truyền. Nghiên cứu đã bổ sung 6 biến thể mới vào cơ sở dữ liệu di truyền học quốc tế về bệnh lý NDI. Đồng thời, nghiên cứu mô tả ca bệnh hiếm gặp ở trẻ nữ mang biến thể dị hợp tử AVPR2 liên kết X, cung cấp minh chứng thực tiễn về hiện tượng bất hoạt nhiễm sắc thể X trên lâm sàng.
  • Đóng góp thực tiễn và khuyến nghị lâm sàng:
    • Tác giả nhấn mạnh cần cảnh giác cao độ trước các dấu hiệu gián tiếp ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi như sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (chiếm tới 38,1%), nôn nhiều, chậm tăng cân, nhằm chỉ định sớm xét nghiệm điện giải đồ và áp lực thẩm thấu máu - niệu để tránh bỏ sót bệnh.
    • Đề xuất quy trình tầm soát di truyền và lập phả hệ cho các gia đình có tiền sử mắc bệnh để chẩn đoán sớm cho các thế hệ sau ngay từ tuần tuổi đầu tiên, ngăn chặn tổn thương não không hồi phục do mất nước ưu trương mạn tính.
    • Trong quá trình quản lý điều trị ngoại trú bằng thuốc lợi tiểu, cần đặc biệt theo dõi định kỳ nồng độ kali máu do có tới 38,1% bệnh nhi gặp biến chứng hạ kali máu do thuốc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế được ghi nhận

  • Quy mô cỡ mẫu: Do tính chất bệnh lý hiếm gặp, cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ (n = 21 bệnh nhân, trong đó có 20 bệnh nhân được giải trình tự gen và 1 ca xác định dựa trên phả hệ di truyền điển hình). Cỡ mẫu này chưa đủ sức mạnh thống kê để tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa ($p > 0,05$) trong mối tương quan giữa tuổi chẩn đoán với mức độ nặng của các biến chứng lâu dài.
  • Thiết kế nghiên cứu: Một phần dữ liệu được thu thập bằng phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án kết hợp phỏng vấn người chăm sóc, khó tránh khỏi sai số nhớ lại đối với các mốc thời gian xuất hiện triệu chứng khởi phát đầu tiên của trẻ.
  • Hạn chế kỹ thuật xét nghiệm: Điều kiện phòng xét nghiệm tại Việt Nam trong giai đoạn nghiên cứu chưa triển khai thường quy định lượng nồng độ copeptin huyết tương và chưa thực hiện được các thử nghiệm chức năng (in vitro functional assays) để đánh giá cơ chế tác động sinh học sâu của các biến thể gen mới phát hiện.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm trên phạm vi toàn quốc nhằm nâng cao cỡ mẫu bệnh nhân NDI bẩm sinh.
  • Tiến hành theo dõi dọc tiến cứu thuần tập trong thời gian dài (dài hạn tới tuổi trưởng thành) để đánh giá toàn diện sự phục hồi thể chất, khả năng nhận thức và diễn tiến của các biến chứng giãn đường tiết niệu mạn tính.
  • Triển khai các nghiên cứu thực nghiệm chức năng sinh học phân tử trên mô hình tế bào nhằm làm sáng tỏ cơ chế sinh bệnh học của 6 đột biến mới được phát hiện trên gen AVPR2 và AQP2.

Giá trị tham khảo

Công trình khóa luận có giá trị tham khảo chuyên môn cao đối với:

  • Bác sĩ chuyên khoa Nhi, Bác sĩ Nội tiết và Thận Nhi: Cung cấp tài liệu tham khảo giá trị trong tiếp cận chẩn đoán phân biệt hội chứng đái nhiều - uống nhiều ở trẻ em, đặc biệt là nhận diện sớm các triệu chứng sốt không rõ nguyên nhân và mất nước ưu trương ở trẻ sơ sinh; hướng dẫn chi tiết quy trình thực hiện nghiệm pháp vasopressin (Minirin).
  • Bác sĩ Di truyền y học và Chuyên viên Sinh học phân tử: Cung cấp thông tin đối chiếu về phổ đột biến gen AVPR2 và AQP2 tại Việt Nam, danh mục 17 biến thể kèm phân loại ACMG, cùng lưu đồ chỉ định xét nghiệm gen đơn lẻ hoặc giải trình tự gen thế hệ mới (NGS/WES).
  • Học viên, sinh viên ngành Y Đa khoa: Tài liệu chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả ca bệnh hiếm, cách thức kết hợp dữ liệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và phân tích di truyền phân tử trong y học hiện đại.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ đột biến gen AVPR2 và gen AQP2 trong nghiên cứu này được ghi nhận như thế nào?

Trong tổng số 20 bệnh nhi được phân tích gen, đột biến trên gen AVPR2 chiếm tỷ lệ áp đảo với 90,0% (18/20 bệnh nhân, gồm 17 nam và 1 nữ). Đột biến trên gen AQP2 chỉ chiếm 10,0% (2/20 bệnh nhân, đều là nam). Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các thống kê dịch tễ học di truyền trên thế giới.

2. Triệu chứng lâm sàng nào thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi dễ dẫn đến nhầm lẫn hoặc là lý do nhập viện phổ biến?

Ngoài dấu hiệu điển hình là đái nhiều, uống nhiều (57,1%), sốt là lý do vào viện phổ biến tiếp theo chiếm tới 38,1% số trường hợp. Ở lứa tuổi nhũ nhi, đái nhiều thường khó nhận biết; trẻ thường nhập viện vì sốt đơn độc, nôn trớ (14,3%), chậm tăng cân/sụt cân (28,6%) hoặc các dấu hiệu thần kinh nặng nề như co giật và li bì (19,1%) do mất nước ưu trương.

3. Nghiên cứu đã phát hiện bao nhiêu biến thể di truyền mới chưa từng được y văn thế giới ghi nhận?

Nghiên cứu đã xác định được tổng cộng 17 biến thể di truyền khác nhau trên 19 gia đình, trong đó có 6 biến thể mới (chiếm 35,3%) chưa từng được báo cáo trong các cơ sở dữ liệu di truyền quốc tế (như HGMD). Các đột biến mới này chủ yếu thuộc nhóm đột biến sai nghĩa và dịch khung.

4. Tại sao tỷ lệ mất nước ở trẻ dưới 2 tuổi lại cao hơn rõ rệt so với trẻ trên 2 tuổi?

Tỷ lệ mất nước ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi lên tới 76,9%, trong khi ở nhóm trên 2 tuổi chỉ là 37,5%. Nguyên nhân do trẻ sơ sinh và nhũ nhi chưa phát triển khả năng ngôn ngữ để biểu đạt cảm giác khát, chưa tự chủ được việc lấy nước uống bù lại lượng bài niệu rất lớn (tốc độ bài niệu trung bình lên tới 9,5 ml/kg/giờ), dẫn đến cô đặc máu và mất nước ưu trương nhanh chóng.

5. Cơ chế nào giải thích việc phát hiện một bệnh nhi nữ mang đột biến gen AVPR2 (vốn di truyền liên kết nhiễm sắc thể X)?

Bệnh nhi nữ mang đột biến dị hợp tử trên gen AVPR2. Bệnh biểu hiện trên lâm sàng ở cá thể nữ được giải thích thông qua hiện tượng bất hoạt không ngẫu nhiên của nhiễm sắc thể X (lyonization lệch), trong đó nhiễm sắc thể mang alen lành bị methyl hóa và bất hoạt phần lớn ở các tế bào ống thận. Tuy nhiên, kiểu hình của trẻ nữ này nhẹ hơn trẻ nam: khởi phát muộn sau 2 tuổi, không có biến chứng mất nước cấp và không có tăng natri máu lúc chẩn đoán.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Tống Ngọc Huy đã hệ thống hóa toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và di truyền phân tử của 21 bệnh nhi mắc đái tháo nhạt tại thận di truyền tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2019–2023. Bệnh cảnh khởi phát rất sớm từ giai đoạn nhũ nhi với các dấu hiệu nguy hiểm như bài niệu mức độ nặng, sốt cao, mất nước ưu trương và chậm phát triển thể chất, song thường gặp tình trạng chậm trễ trong chẩn đoán xác định (trung vị tuổi chẩn đoán là 12 tháng). Phân tích di truyền học phân tử khẳng định đột biến gen AVPR2 chiếm ưu thế tuyệt đối (90%), đồng thời công trình đã đóng góp 6 biến thể gen mới vào cơ sở dữ liệu y văn thế giới. Các kết quả này cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc xây dựng phác đồ sàng lọc sớm, quản lý điều trị và tư vấn di truyền bệnh lý ống thận hiếm gặp tại Việt Nam.