Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng, vi rút và miễn dịch của bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam

Luận án tiến sĩ phân tích dịch tễ lâm sàng vi rút và miễn dịch bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam, cung cấp thông tin quan trọng cho nghiên cứu y tế.

• Tác giả: Nguyễn Minh Hằng
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Trần Hiển
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vi rút và miễn dịch của bệnh sởi tại khu vực miền Bắc Việt Nam, năm 2013 - 2014
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC BẢN ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Thông tin chung về bệnh sởi
• 1.1.1. Tác nhân gây bệnh
• 1.1.2. Các kỹ thuật chẩn đoán xét nghiệm
• 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng
• 1.1.4. Dịch tễ học bệnh sởi
• 1.1.5. Giám sát dịch tễ học
• 1.1.6. Nguyên tắc dự phòng và điều trị bệnh sởi
• 1.2. Tình hình dịch sởi trên thế giới và tại Việt Nam
• 1.2.1. Tình hình dịch sởi trên thế giới
• 1.2.2. Tình hình dịch sởi tại Việt Nam
• 1.3. Đặc điểm dịch tễ học phân tử bệnh sởi trên thế giới và Việt Nam
• 1.3.1. Phân bố kiểu gen vi rút sởi trên thế giới
• 1.3.2. Phân bố kiểu gen vi rút sởi tại Việt Nam
• 1.4. Đặc điểm miễn dịch học bệnh sởi
• 1.4.1. Tính kháng nguyên của vi rút sởi
• 1.4.2. Miễn dịch đối với bệnh sởi
• 1.5. Phòng bệnh sởi bằng vắc xin
• 1.5.1. Các loại vắc xin sởi
• 1.5.2. Tình hình sử dụng vắc xin trên thế giới và tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng bệnh sởi ở miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.1.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.1.5. Biến số nghiên cứu
• 2.1.6. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.1.7. Xử lý, phân tích số liệu
• 2.1.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.2. Xác định đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi ở miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.2.6. Biến số nghiên cứu
• 2.2.7. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.2.8. Kỹ thuật xét nghiệm
• 2.2.9. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.3. Xác định tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở Hà Nội, năm 2013, trước thời điểm xảy ra dịch sởi
• 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.3.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.3.6. Biến số nghiên cứu
• 2.3.7. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.3.8. Các qui trình xét nghiệm
• 2.3.9. Xử lý phân tích số liệu
• 2.3.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 3.1.1. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo thời gian
• 3.1.2. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo tỉnh
• 3.1.3. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo vùng sinh thái
• 3.1.4. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo tỉnh và thời gian
• 3.1.5. Phân bố số ca mắc sởi theo lứa tuổi
• 3.1.6. Tiền sử phơi nhiễm của các trường hợp mắc sởi
• 3.1.7. Tiền sử tiêm vắc xin của các trường hợp mắc sởi
• 3.1.8. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng
• 3.1.9. Phân bố theo nơi điều trị
• 3.1.10. Đặc điểm các trường hợp tử vong liên quan đến sởi
• 3.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 3.3. Tình trạng miễn dịch đối với sởi ở trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 - 39 tuổi tại Hà Nội, năm 2013, trước thời điểm xảy ra dịch sởi
• 3.3.1. Phân bố các đối tượng theo nhóm tuổi
• 3.3.2. Phân bố hàm lượng kháng thể IgG theo nhóm tuổi, giới tính
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam
• 4.1.1. Phân bố theo khu vực địa lý
• 4.1.2. Sự lan truyền của bệnh sởi theo thời gian
• 4.1.3. Phân bố theo lứa tuổi và tình trạng tiêm chủng
• 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng của các trường hợp mắc sởi
• 4.1.5. Các trường hợp tử vong
• 4.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 4.3. Tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 1 đến 9 tuổi và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở khu vực Hà Nội năm 2013, trước thời điểm xảy ra dịch sởi
• 4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Dịch tễ lâm sàng bệnh sởi

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm dịch tễ lâm sàng của bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam trong giai đoạn 2013-2014. Kết quả cho thấy sự phân bố các ca mắc sởi theo thời gian, địa lý và nhóm tuổi. Triệu chứng bệnh sởi bao gồm sốt, phát ban, viêm đường hô hấp trên và các biến chứng như viêm phổi, viêm tai giữa. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ dưới 1 tuổi, đặc biệt là những trẻ chưa được tiêm vaccine sởi. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tình hình dịch bệnh sởi bùng phát mạnh do tỷ lệ tiêm chủng thấp và sự lây lan nhanh chóng trong cộng đồng.

1.1. Phân bố theo thời gian và địa lý

Dịch sởi bùng phát mạnh từ cuối năm 2013 đến đầu năm 2014, tập trung chủ yếu ở các tỉnh phía Bắc như Hà Nội, Hải Phòng và các tỉnh lân cận. Đặc điểm dịch tễ cho thấy sự lan truyền nhanh chóng của bệnh trong các khu vực đông dân cư và điều kiện vệ sinh kém.

1.2. Phân bố theo nhóm tuổi

Trẻ dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ mắc cao nhất, tiếp theo là nhóm trẻ từ 1-5 tuổi. Tiền sử tiêm chủng của các ca mắc cho thấy hầu hết trẻ tử vong đều chưa được tiêm vaccine sởi, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiêm chủng đầy đủ.

II. Vi rút sởi và đặc điểm dịch tễ học phân tử

Nghiên cứu xác định đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc Việt Nam. Kết quả phân tích gen cho thấy sự hiện diện của các chủng vi rút thuộc kiểu gen H1 và D8, phù hợp với các chủng lưu hành trong khu vực Tây Thái Bình Dương. Vi rút sởi có tính ổn định cao về mặt di truyền, không có đột biến lớn ảnh hưởng đến độc lực. Điều này cho thấy sự bùng phát dịch không phải do sự thay đổi của vi rút mà chủ yếu do miễn dịch cộng đồng thấp.

2.1. Phân bố kiểu gen vi rút sởi

Các chủng vi rút sởi được phân lập chủ yếu thuộc kiểu gen H1 và D8, phù hợp với các chủng lưu hành trong khu vực. Phân bố kiểu gen này cho thấy sự liên kết chặt chẽ giữa các ca mắc tại Việt Nam và các nước lân cận.

2.2. Đặc điểm di truyền của vi rút sởi

Vi rút sởi có tính ổn định cao về mặt di truyền, không có đột biến lớn ảnh hưởng đến độc lực. Điều này khẳng định rằng sự bùng phát dịch không phải do sự thay đổi của vi rút mà do miễn dịch cộng đồng thấp.

III. Miễn dịch bệnh sởi

Nghiên cứu đánh giá tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em dưới 9 tuổi và phụ nữ từ 16-39 tuổi tại Hà Nội trước thời điểm dịch bùng phát. Kết quả cho thấy tỷ lệ kháng thể IgG đạt mức bảo vệ ở trẻ em thấp, đặc biệt là nhóm trẻ dưới 1 tuổi. Miễn dịch bệnh sởi ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cũng không đạt mức tối ưu, điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng truyền kháng thể cho con. Nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết của việc tăng cường tiêm vaccine sởi để nâng cao miễn dịch cộng đồng.

3.1. Tình trạng miễn dịch ở trẻ em

Tỷ lệ kháng thể IgG đạt mức bảo vệ ở trẻ em dưới 9 tuổi thấp, đặc biệt là nhóm trẻ dưới 1 tuổi. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc tiêm vaccine sởi đúng lịch và đầy đủ để bảo vệ trẻ khỏi bệnh.

3.2. Tình trạng miễn dịch ở phụ nữ

Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có tỷ lệ kháng thể IgG đạt mức bảo vệ thấp, điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng truyền kháng thể cho con. Nghiên cứu khuyến nghị tăng cường tiêm vaccine sởi cho nhóm đối tượng này.

IV. Phương pháp điều trị và phòng ngừa bệnh sởi

Nghiên cứu đề xuất các phương pháp điều trị bệnh sởi hiệu quả, bao gồm việc sử dụng thuốc kháng vi rút và hỗ trợ điều trị triệu chứng. Đồng thời, nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiêm vaccine sởi để phòng ngừa bệnh. Vaccine sởi đã được chứng minh là có hiệu quả cao trong việc giảm tỷ lệ mắc và tử vong do sởi. Nghiên cứu cũng khuyến nghị tăng cường giám sát dịch tễ và nâng cao nhận thức cộng đồng về bệnh sởi.

4.1. Phương pháp điều trị

Điều trị bệnh sởi chủ yếu tập trung vào việc hỗ trợ điều trị triệu chứng và phòng ngừa biến chứng. Thuốc kháng vi rút có thể được sử dụng trong các trường hợp nặng.

4.2. Phòng ngừa bệnh sởi

Tiêm vaccine sởi là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất. Nghiên cứu khuyến nghị tăng cường tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch để nâng cao miễn dịch cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính lây qua đường hô hấp do vi rút sởi gây ra. Mặc dù vắc xin sởi đã được triển khai rộng rãi trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng (TCMR) tại Việt Nam từ năm 1985 giúp giảm mạnh tỷ lệ mắc và tử vong, thực tế dịch tễ cho thấy các vụ dịch sởi quy mô lớn vẫn tái chu kỳ sau mỗi 3 đến 8 năm (điển hình như vụ dịch năm 2008 - 2010 với 7.948 ca xác định tại 60/63 tỉnh, thành phố). Cuối năm 2013 và đầu năm 2014, một đợt bùng phát dịch sởi nghiêm trọng đã xảy ra trên toàn quốc với hơn 17.000 trường hợp mắc, trong đó khu vực miền Bắc chiếm tới 58,4% số ca mắc và tập trung hầu hết các trường hợp tử vong.

Khoảng trống nghiên cứu đặt ra tại thời điểm đó là cần làm rõ nguyên nhân dịch bùng phát trở lại sau nhiều năm duy trì tỷ lệ tiêm chủng cao, xác định xem có sự biến đổi hay đột biến di truyền của chủng vi rút sởi lưu hành hay không, cũng như đánh giá mức độ cảm nhiễm và tình trạng miễn dịch quần thể thực tế trước vụ dịch.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Minh Hằng với đề tài "Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vi rút và miễn dịch của bệnh sởi tại khu vực miền Bắc Việt Nam, năm 2013 - 2014" (chuyên ngành Dịch tễ học, mã số 62 72 01 17, thực hiện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Trần Hiển và PGS. Nguyễn Văn Bình) được xây dựng nhằm giải quyết các khoảng trống này thông qua 3 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014.
2. Xác định đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014.
3. Xác định tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở Hà Nội năm 2013, trước thời điểm xảy ra dịch sởi.

• Đối tượng nghiên cứu: Các trường hợp mắc sởi lâm sàng và ca bệnh xác định; các mẫu bệnh phẩm dịch ngoáy họng và huyết thanh bệnh nhân sởi; quần thể trẻ em $\le 9$ tuổi và phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (16 - 39 tuổi) tại Hà Nội.
• Phạm vi không gian: 28 tỉnh, thành phố khu vực miền Bắc và các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh tiếp nhận điều trị bệnh nhân sởi (Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Saint Paul, Bệnh viện Thanh Nhàn); nghiên cứu miễn dịch chuyên sâu thực hiện tại địa bàn Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn thu thập dữ liệu dịch tễ, lâm sàng, vi rút học từ năm 2013 đến năm 2014; dữ liệu điều tra miễn dịch huyết thanh nền thu thập trong năm 2013 (trước đỉnh dịch).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ học, lâm sàng, sinh học phân tử và miễn dịch học bệnh sởi:

• Đặc điểm lâm sàng và biến chứng: Clements (1966 - 1993) thống kê trên MEDLINE chỉ ra viêm phổi là biến chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân sởi nhập viện (chiếm 60 - 80% số ca) với tỷ lệ tử vong từ 5 - 20%. Walter A. Perry (2000) ghi nhận biến chứng tập trung nhiều ở nhóm $< 5$ tuổi và $> 20$ tuổi; viêm thanh quản, viêm tai giữa gặp nhiều ở trẻ $< 2$ tuổi, trong khi biến chứng viêm não phổ biến ở trẻ lớn và người trưởng thành. Vincent Iannelli (2013) nghiên cứu tại Đức giai đoạn 2003 - 2009 cho thấy nguy cơ xơ hóa não rải rác bán cấp (SSPE) sau nhiễm sởi cấp tính ở trẻ $< 5$ tuổi là 1/1.300.
• Đặc điểm dịch tễ học và chu kỳ dịch: Paul E. M. Fine và Jacqueline A. Clarkson (1982) phân tích dữ liệu tại Anh và xứ Wales (1950 - 1968) chỉ ra chu kỳ 2 năm một vụ dịch lớn trước khi có vắc xin và kéo dài thành 3 - 4 năm hoặc 7 - 8 năm khi có tiêm chủng do sự tích lũy người cảm nhiễm. Abyot Bekele Woyessa và cộng sự (2012) phân tích vụ dịch tại Ethiopia (2010 - 2011) cho thấy sự kết hợp giữa tỷ lệ tiêm chủng thấp (42,6% chưa tiêm) và hỏng hóc dây chuyền lạnh bảo quản vắc xin là căn nguyên bùng phát.
• Tình hình dịch tễ tại Việt Nam: David H. Sniadack, Nguyễn Trần Hiển và cộng sự (2011) phân tích vụ dịch 2008 - 2010 tại Việt Nam cho thấy hai nhóm tuổi mắc cao là trẻ $< 5$ tuổi (30,7%) và thanh niên 20 - 24 tuổi (12,9%), chỉ rõ khoảng trống miễn dịch ở nhóm thanh niên sinh trước thời kỳ TCMR bao phủ toàn diện và sự suy giảm kháng thể truyền từ mẹ sang con.
• Dịch tễ học phân tử: Tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại vi rút sởi thành 8 nhóm gen (A đến H) với 23 kiểu gen. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương (WPR), kiểu gen H1 (nhánh H1a) lưu hành phổ biến tại Trung Quốc và Việt Nam. Số liệu giám sát của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương giai đoạn 2006 - 2012 xác nhận các chủng hoang dại phân lập tại miền Bắc và miền Trung chủ yếu thuộc kiểu gen H1 (trước đây có H2).

Luận án của NCS. Nguyễn Minh Hằng đóng vai trò là công trình phân tích toàn diện đa bình diện (tích hợp giám sát dịch tễ học diện rộng, phân tích ca lâm sàng tử vong, giải trình tự gen virus học và đánh giá huyết thanh học miễn dịch cộng đồng) cho vụ dịch sởi giai đoạn 2013 - 2014 tại miền Bắc Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm sử dụng

• Tác nhân: Vi rút sởi thuộc chi Morbillivirus, họ Paramyxoviridae, vật liệu di truyền là ARN sợi đơn âm, không phân đoạn. Hai kháng nguyên bề mặt quan trọng quyết định tính lây nhiễm và sinh miễn dịch là Protein ngưng kết hồng cầu (H - Hemagglutinin) và Protein hợp nhất/tan huyết (F - Fusion).
• Cơ chế miễn dịch: Kháng thể IgM xuất hiện sớm đánh dấu nhiễm trùng cấp tính; kháng thể IgG tồn tại lâu dài thể hiện miễn dịch bảo vệ. Kháng thể trung hòa $\ge 120\text{ mIU/ml}$ (hoặc ngưỡng định lượng trên ELISA) phản ánh trạng thái bảo vệ. Miễn dịch thụ động từ mẹ qua nhau thai giảm dần từ tháng thứ 6 và hết sau tháng thứ 9.
• Khung phân loại ca bệnh giám sát (theo Bộ Y tế và WHO): Ca nghi sởi, ca xác định phòng xét nghiệm (IgM dương tính, PCR dương tính hoặc phân lập virus), ca xác định dịch tễ học, ca có thể là sởi và ca loại trừ sởi.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Hợp phần nghiên cứu	Thiết kế & Cỡ mẫu	Đối tượng & Địa bàn	Kỹ thuật thu thập & Phân tích
Hợp phần 1: Dịch tễ học và Lâm sàng	Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu trên toàn bộ cơ sở dữ liệu giám sát sởi 2013 - 2014.	Ca bệnh sởi ghi nhận tại 28 tỉnh miền Bắc và hồ sơ bệnh án điều trị tại các bệnh viện (Nhi TƯ, Bệnh nhiệt đới TƯ, Bạch Mai, Saint Paul, Thanh Nhàn).	Thu thập phiếu điều tra ca bệnh theo quy định chuẩn của Bộ Y tế; phân tích tỷ lệ mắc/100.000 dân, tỷ lệ chết/mắc (CFR), phân bố theo thời gian, địa bàn, tuổi, tiền sử tiêm chủng và triệu chứng lâm sàng.
Hợp phần 2: Dịch tễ học phân tử vi rút sởi	Nghiên cứu cắt ngang mô tả phân tích vi rút học. Mẫu bệnh phẩm dịch họng và huyết thanh từ các ca sởi xác định.	Bệnh nhân nghi sởi/sởi tại các ổ dịch và bệnh viện khu vực miền Bắc năm 2013 - 2014.	Tách chiết ARN; kỹ thuật RT-PCR và nested RT-PCR (nRT-PCR) khuếch đại vùng gen N (vùng 450 nucleotide C-terminal) và gen H; giải trình tự nucleotide; xây dựng cây phả hệ bằng phần mềm MEGA v6 theo phương pháp Maximum Likelihood (Bootstrap 1.000 lần lặp, mô hình BIC).
Hợp phần 3: Đánh giá miễn dịch cộng đồng	Nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh mô tả cắt ngang.	Trẻ em $\le 9$ tuổi và phụ nữ độ tuổi 16 - 39 tuổi tại Hà Nội năm 2013 (trước bùng phát dịch).	Lấy mẫu máu tĩnh mạch; kỹ thuật ELISA định lượng kháng thể IgG kháng sởi; xác định tỷ lệ đạt nồng độ bảo vệ và tính trung bình nhân hiệu giá kháng thể (GMC).

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận về bệnh học, virus học, chẩn đoán, dịch tễ học và miễn dịch học sởi:

• Phân tích cấu trúc vi rút sởi, sự nhân lên trong tế bào (đặc biệt là tính ưu việt của dòng tế bào Vero/hSLAM trong phân lập vi rút so với B95a và HEK do tính nhạy cao và an toàn sinh học).
• Đánh giá các kỹ thuật xét nghiệm: ELISA IgM đạt độ nhạy phát hiện 70% ở ngày đầu phát ban và đạt 100% từ ngày thứ 4 đến ngày 28; xét nghiệm IgG huyết thanh kép xác định hiệu giá kháng thể tăng gấp $\ge 4$ lần; phản ứng RT-PCR khuếch đại gen N/F.
• Tổng quan biến chứng: Viêm phổi chiếm 60 - 80% ca nhập viện; xơ hóa não bán cấp (SSPE) xuất hiện muộn từ 1 - 12 năm sau nhiễm sởi với tỷ lệ 1/1.300 ở trẻ mắc $< 5$ tuổi.
• Đánh giá tình hình dịch tễ: Phân tích lịch sử dịch sởi thế giới và Việt Nam (tỷ lệ mắc đỉnh năm 1979 là 137,7/100.000 dân; năm 1983 là 127,5/100.000 dân); đánh giá hiệu quả chiến dịch tiêm vắc xin sởi mũi 2 năm 2002 làm giảm tỷ lệ mắc từ 5,44 xuống 0,14/100.000 dân ($p < 0,0001$).
• Tổng hợp phân bố 23 kiểu gen vi rút sởi trên thế giới và tại Việt Nam giai đoạn 2006 - 2012 (chủ yếu là kiểu gen H1).
• Trình bày động thái miễn dịch: Đáp ứng bẩm sinh qua NK, IFN-$\alpha$/$\beta$; đáp ứng dịch thể IgM, IgG1, IgG4; đáp ứng tế bào Th1 (IFN-$\gamma$) và Th2 (IL-4, IL-10); cơ chế suy giảm miễn dịch tạm thời sau mắc sởi đối với các kháng nguyên khác (như ức chế phản ứng tuberculin).

        CẤU TRÚC PHÂN TÍCH TỔNG QUAN TÀI LIỆU (CHƯƠNG 1)

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận cho 3 mục tiêu nghiên cứu:

• Thiết lập định nghĩa ca bệnh giám sát và ca tử vong liên quan đến sởi theo hướng dẫn của Bộ Y tế và WHO.
• Quy trình lấy mẫu, bảo quản dịch ngoáy họng ở $-70^\circ\text{C}$ trong môi trường vận chuyển vi rút (VTM) và huyết thanh ở $-20^\circ\text{C}$.
• Thiết kế các cặp mồi cho phản ứng RT-PCR và nested RT-PCR khuếch đại đoạn gen N-450 và gen H. Quy trình tinh sạch sản phẩm PCR và giải trình tự nucleotide trực tiếp trên máy tự động.
• Phương pháp phân tích phát sinh chủng loại (phylogenetic analysis) sử dụng phần mềm Clustal W, MEGA v6, phương pháp Maximum Likelihood với chỉ số kiểm định Bootstrap 1.000 lần và tiêu chuẩn thông tin Bayes (BIC).
• Thiết kế chọn mẫu và quy trình kỹ thuật định lượng kháng thể IgG bằng phương pháp ELISA để đánh giá tỷ lệ bảo vệ và tính toán trung bình nhân nồng độ kháng thể (GMC) trên các nhóm tuổi trẻ em và phụ nữ tại Hà Nội năm 2013.
• Các chuẩn mực đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu và phát hiện của luận án thông qua các bảng biểu và bản đồ phân bố:

1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc (2013 - 2014)

• Phân bố theo thời gian và không gian: Dịch bắt đầu tăng từ cuối năm 2013, đạt đỉnh vào các tháng mùa đông - xuân năm 2014 (tháng 2 đến tháng 4/2014). Tỷ lệ mắc cao nhất tập trung tại các tỉnh đồng bằng sông Hồng, đứng đầu là Hà Nội, sau đó lan rộng sang các tỉnh miền núi phía Bắc.
• Phân bố theo nhóm tuổi: Số mắc tập trung cao ở hai nhóm đối tượng: Trẻ dưới 1 tuổi (đặc biệt là nhóm trẻ $< 9$ tháng tuổi - giai đoạn chưa đến tuổi tiêm vắc xin mũi 1) và nhóm trẻ từ 1 đến 4 tuổi. Có sự dịch chuyển ca mắc sang nhóm thanh niên và người trưởng thành.
• Tiền sử tiêm chủng: Đa số các trường hợp mắc sởi là những cá thể chưa được tiêm chủng vắc xin sởi hoặc không rõ tiền sử tiêm chủng; tỷ lệ đã tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi chiếm tỷ lệ rất thấp.
• Lâm sàng và tử vong: Biểu hiện lâm sàng điển hình gồm sốt cao, ban dạng dát sẩn tuần tự từ mặt lan ra toàn thân, viêm long đường hô hấp (ho, sổ mũi) và viêm kết mạc mắt. Biến chứng nặng nhất dẫn đến tử vong là viêm phổi nặng, suy hô hấp tiến triển và nhiễm trùng thứ phát. Tỷ lệ tử vong tập trung chủ yếu ở nhóm trẻ $< 1$ tuổi có bệnh lý nền hoặc chưa được tạo miễn dịch.

2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử vi rút sởi

• Xét nghiệm RT-PCR/nRT-PCR trên các mẫu bệnh phẩm thu thập năm 2013 - 2014 cho thấy tỷ lệ dương tính cao với ARN vi rút sởi.
• Phân tích giải trình tự gen đoạn N-450 và gen H: Luận án xác định sự lưu hành đồng thời của hai kiểu gen vi rút sởi tại miền Bắc trong vụ dịch 2013 - 2014:
  1. Kiểu gen H1 (nhánh H1a): Là chủng vi rút lưu hành bản địa tiếp tục duy trì từ các vụ dịch trước (tương đồng cao với các chủng sởi lưu hành tại Việt Nam năm 2006 - 2012 và Trung Quốc).
  2. Kiểu gen D8: Lần đầu tiên được phát hiện lưu hành tại khu vực miền Bắc Việt Nam, khẳng định có sự xâm nhập của chủng vi rút sởi mới từ bên ngoài vào quần thể cảm nhiễm.

3. Tình trạng miễn dịch đối với sởi tại Hà Nội năm 2013 (trước dịch)

• Khảo sát huyết thanh học năm 2013 chỉ ra:
  • Trẻ dưới 9 tháng tuổi: Tỷ lệ có kháng thể IgG bảo vệ từ mẹ truyền sang giảm rất nhanh theo tháng tuổi; ở mốc 6 - 8 tháng tuổi, đại đa số trẻ đã mất hoàn toàn kháng thể bảo vệ từ mẹ, tạo ra một "khoảng trống miễn dịch" trước mốc tiêm chủng 9 tháng tuổi.
  • Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (16 - 39 tuổi): Tỷ lệ có kháng thể bảo vệ và hiệu giá kháng thể trung bình (GMC) ở mức thấp hơn so với thế hệ phụ nữ từng mắc sởi tự nhiên trước đây, giải thích lý do kháng thể truyền qua nhau thai cho con suy giảm sớm.
  • Trẻ em từ 1 đến 9 tuổi: Tỷ lệ kháng thể IgG bảo vệ phản ánh độ bao phủ và chất lượng của các mũi tiêm vắc xin sởi trong chương trình TCMR.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 biện luận các cơ chế dẫn đến quy mô vụ dịch 2013 - 2014:

• Biện luận sự lan truyền dịch tễ theo chu kỳ tích lũy người cảm nhiễm: Sau 3 - 4 năm từ vụ dịch 2008 - 2010, số lượng trẻ chưa được tiêm chủng hoặc tiêm chưa đủ mũi kết hợp với nhóm trẻ $< 9$ tháng tuổi chưa đến lịch tiêm đã tích lũy đủ lớn để bùng phát dịch khi có nguồn lây.
• Phân tích lâm sàng và tỷ lệ tử vong: Tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến cuối (Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương) dẫn đến nguy cơ lây nhiễm chéo trong bệnh viện và tăng tỷ lệ biến chứng nặng.
• Ý nghĩa của phát hiện dịch tễ học phân tử: Sự tồn tại dai dẳng của kiểu gen bản địa H1 kết hợp với sự du nhập của kiểu gen mới D8 chứng minh nguồn gốc dịch vừa do lưu hành nội tại vừa do xâm nhập ngoại lai.
• Khoảng trống miễn dịch ở phụ nữ 16 - 39 tuổi và trẻ $< 9$ tháng tuổi: Luận án luận giải căn nguyên khoa học vì sao trẻ dưới 9 tháng tuổi mắc sởi nặng và tử vong cao trong vụ dịch 2014 là do nồng độ kháng thể mẹ truyền thấp và cạn kiệt sớm.
• Phân tích ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học lý luận

1. Cung cấp bộ dữ liệu khoa học toàn diện về dịch tễ học phân tử vi rút sởi tại miền Bắc giai đoạn 2013 - 2014, chứng minh sự tồn tại của kiểu gen bản địa H1 (nhánh H1a) và lần đầu tiên phát hiện sự xâm nhập, lưu hành của kiểu gen D8 tại miền Bắc Việt Nam.
2. Làm sáng tỏ cơ sở miễn dịch học quần thể trước thời điểm xảy ra dịch lớn: chứng minh sự suy giảm sớm kháng thể sởi truyền từ mẹ ở trẻ dưới 9 tháng tuổi sinh ra từ các bà mẹ thuộc nhóm tuổi 16 - 39 tuổi (thế hệ tiêm vắc xin hoặc ít phơi nhiễm tự nhiên).

Đóng góp về mặt thực tiễn và chính sách y tế

1. Đưa ra bằng chứng thực chứng giải thích nguyên nhân bùng phát dịch sởi 2013 - 2014, chứng minh nhóm trẻ dưới 9 tháng tuổi là đối tượng cảm nhiễm có nguy cơ cao nhất.
2. Cung cấp luận cứ khoa học thực tiễn giúp Bộ Y tế và Chương trình TCMR điều chỉnh chính sách tiêm chủng: triển khai các chiến dịch tiêm bổ sung vắc xin Sởi - Rubella (MR), xem xét hạ độ tuổi tiêm vắc xin sởi mũi 1 xuống sớm hơn (từ 6 tháng tuổi) trong bối cảnh bùng phát dịch nhằm bảo vệ nhóm trẻ nhạy cảm.
3. Nhấn mạnh yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn, phân luồng điều trị để tránh lây nhiễm chéo vi rút sởi tại các cơ sở khám chữa bệnh trong các vụ dịch tương lai.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng chủ yếu tập trung tại 28 tỉnh khu vực miền Bắc và các bệnh viện tuyến trung ương, chưa bao phủ toàn diện số liệu của khu vực miền Trung và miền Nam trong cùng vụ dịch.
  • Nghiên cứu miễn dịch huyết thanh học tiền dịch mới chỉ được thực hiện trên mẫu đại diện tại khu vực Hà Nội, chưa đại diện cho các vùng sinh thái đặc thù khác như vùng núi cao phía Bắc.
  • Việc giám sát vi rút học phụ thuộc vào chất lượng mẫu bệnh phẩm thu thập từ thực địa nên số lượng mẫu giải trình tự gen toàn phần còn giới hạn.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục duy trì hệ thống giám sát dịch tễ học phân tử để theo dõi sự biến đổi và xâm nhập của các kiểu gen vi rút sởi mới trên phạm vi toàn quốc.
  • Mở rộng các nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh định kỳ trên phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh ở nhiều vùng địa lý nhằm đánh giá động thái biến đổi của kháng thể bảo vệ truyền từ mẹ.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với các nhà dịch tễ học và cán bộ y tế dự phòng: Cung cấp phương pháp luận kết hợp giữa giám sát dịch tễ truyền thống, phân tích huyết thanh học và kỹ thuật sinh học phân tử trong điều tra, giám sát và dập tắt ổ dịch truyền nhiễm.
• Đối với nhà quản lý và hoạch định chính sách tiêm chủng: Cung cấp cơ sở khoa học để thiết kế lịch tiêm chủng mở rộng, xây dựng kế hoạch tiêm vét, tiêm bổ sung vắc xin sởi và vắc xin phối hợp (MR/MMR) cho các nhóm đối tượng nguy cơ.
• Đối với các bác sĩ lâm sàng nhi khoa và truyền nhiễm: Cung cấp bức tranh tổng thể về các biến chứng nặng, diễn biến tử vong và các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân sởi trong vụ dịch lớn để tối ưu hóa phác đồ điều trị và phòng ngừa lây nhiễm chéo.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Ba mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án là gì?

Luận án tập trung vào 3 mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc năm 2013 - 2014; (2) Xác định đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc năm 2013 - 2014; (3) Xác định tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em $\le 9$ tuổi và phụ nữ 16 - 39 tuổi ở Hà Nội năm 2013 (trước khi xảy ra dịch).

2. Các kiểu gen (genotype) vi rút sởi nào đã được xác định trong vụ dịch 2013 - 2014 tại miền Bắc?

Luận án xác định hai kiểu gen lưu hành: kiểu gen H1 (nhánh H1a - là chủng lưu hành bản địa kéo dài qua các vụ dịch ở Việt Nam và Trung Quốc) và kiểu gen D8 (lần đầu tiên được phát hiện lưu hành tại miền Bắc Việt Nam, phản ánh sự xâm nhập của chủng vi rút mới từ bên ngoài).

3. Vì sao luận án lại khảo sát tình trạng miễn dịch ở nhóm phụ nữ 16 - 39 tuổi và trẻ $\le 9$ tháng tuổi?

Khảo sát hai nhóm này nhằm làm rõ giả thuyết về "khoảng trống miễn dịch": phụ nữ độ tuổi 16 - 39 có hiệu giá kháng thể sởi thấp hơn thế hệ trước, dẫn đến việc truyền kháng thể qua nhau thai cho con ở mức thấp và suy giảm nhanh trước 9 tháng tuổi, khiến trẻ $< 9$ tháng tuổi mất khả năng bảo vệ trước khi đủ tuổi tiêm vắc xin sởi mũi đầu tiên.

4. Phương pháp và công cụ sinh học phân tử nào được dùng để xác định kiểu gen vi rút sởi?

Tác giả sử dụng kỹ thuật RT-PCR và nested RT-PCR để khuếch đại đoạn gen N-450 và gen H của vi rút sởi từ mẫu bệnh phẩm, sau đó giải trình tự nucleotide và xây dựng cây phát sinh chủng loại bằng phần mềm MEGA v6 (thuật toán Maximum Likelihood, kiểm định Bootstrap 1.000 lần lặp, mô hình BIC).

5. Dữ liệu lâm sàng và điều trị của luận án được thu thập từ các bệnh viện lớn nào?

Dữ liệu được thu thập từ các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến đầu tiếp nhận bệnh nhân sởi nặng tại miền Bắc gồm: Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Saint Paul và Bệnh viện Thanh Nhàn.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của Nguyễn Minh Hằng là công trình nghiên cứu hệ thống, cung cấp bức tranh đa chiều về vụ dịch sởi nghiêm trọng giai đoạn 2013 - 2014 tại khu vực miền Bắc Việt Nam. Công trình đã xác định chính xác đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của các ca mắc và tử vong, chỉ ra sự lưu hành đồng thời của hai kiểu gen vi rút sởi H1 và D8, đồng thời chứng minh bằng chứng thực nghiệm về khoảng trống miễn dịch ở trẻ dưới 9 tháng tuổi do suy giảm kháng thể mẹ truyền. Các phát hiện này đóng góp cơ sở khoa học quan trọng cho việc điều chỉnh chính sách tiêm chủng mở rộng và nâng cao năng lực ứng phó với bệnh sởi tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính đường hô hấp gây ra bởi vi rút sởi, lưu hành trên toàn thế giới và thường gặp ở trẻ nhỏ. Bệnh rất dễ lây khi tiếp xúc gần do nhiễm vi rút từ các giọt nước bọt hay chất nhầy bắn ra từ mũi họng người bệnh. Bệnh có thể diễn biến lành tính với các biểu hiện sốt, viêm long đường hô hấp trên, phát ban sau đó hồi phục hoàn toàn, nhưng một số trường hợp có biến chứng viêm phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy, loét miệng…Trước khi có vắc xin dự phòng, hơn 90% trẻ dưới 10 tuổi mắc bệnh sởi [103]. Vắc xin sởi đã góp phần rất lớn làm giảm gánh nặng bệnh sởi trong nhiều năm qua.

Tuy nhiên, mặc dù đã có vắc xin phòng bệnh sởi, làm giảm đáng kể số trường hợp mắc và tử vong do bệnh sởi ở nhiều quốc gia, khu vực, nhưng thế giới vẫn phải đối mặt với nhiều vụ dịch sởi như ở Châu Á và Châu Phi năm 2009.000 trường hợp tử vong do sởi, còn hơn 20 triệu trẻ nhỏ chưa được tiêm phòng. Năm 2012 có 15 quốc gia xảy ra dịch lớn, những nước này thuộc các khu vực Châu Âu, Châu Phi, Nam Á và Đông Nam Á [88]. Năm 2013 và đầu năm 2014 trên toàn cầu ghi nhận 181.813 trường hợp mắc sởi, tập trung tại các khu vực Châu Phi (78.922 trường hợp), Tây Thái Bình Dương (37.989 trường hợp), Châu Âu (31.726 trường hợp). Tại các nước khu vực Tây Thái Bình Dương, năm 2013 cả khu vực ghi nhận 30.910 trường hợp mắc sởi, tăng gần 3 lần so với năm 2012, riêng trong 2 tháng đầu năm 2014 đã có 11.139 trường hợp mắc.

Các nước có số trường hợp mắc gia tăng là Trung Quốc, Philippines, Việt Nam, Nhật Bản, Singapore. Ở Việt Nam, từ khi vắc xin sởi được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng để tiêm miễn phí cho trẻ dưới 1 tuổitừ năm 1985 thì bệnh 2 sởi đã được kiểm soát tốt, số mắc sởi năm 2010 đã giảm hàng chục lần so với năm 1984. Tuy nhiên khoảng 3 - 4 năm lại có một vụ dịch. Năm 2009 - 2010 đã xảy ra một vụ dịch sởi với tỷ lệ mắc là 9,2/100.

Đặc biệt từ cuối năm 2013 đến đầu năm 2014 đã bùng phát dịch sởiở nhiều tỉnh, thành phố trên toàn quốc, chủ yếu ở các tỉnh phía Bắc. Theo báo cáo của Dự án TCMR quốc gia, trong tổng số 17.000 ca sởi trên toàn quốc, số mắc ở miền Bắc chiếm 58,4%, tử vong cũng hầu hết thuộc khu vực này.Một số câu hỏi được đặt ra về lý do dịch sởi bùng phát mạnh trở lại sau nhiều năm là: - Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của vụ dịch sởi như thế nào? - Vi rút sởi có thay đổi hay đột biến không? - Tình trạng miễn dịch với sởi của cộng đồng trước thời điểm xảy ra dịch như thế nào? Để có các bằng chứng khoa học về dịch sởi thời gian 2013 - 2014, góp phần vào công tác phòng chống dịch sởi, tiến tới mục tiêu loại trừ bệnh sởi vào những năm tới, đề tài nghiên cứu “Đặc điểmdịch tễ, lâm sàng, vi rút và miễn dịch của bệnh sởi tại khu vực miền Bắc Việt Nam, năm 2013 - 2014”được thực hiện với ba mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014. Xác định đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014.

Xác định tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở Hà Nội năm 2013,trước thời điểm xảy ra dịch sởi. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.