ĐẶT VẤN ĐỀ Sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính đường hô hấp gây ra bởi vi rút sởi, lưu hành trên toàn thế giới và thường gặp ở trẻ nhỏ. Bệnh rất dễ lây khi tiếp xúc gần do nhiễm vi rút từ các giọt nước bọt hay chất nhầy bắn ra từ mũi họng người bệnh. Bệnh có thể diễn biến lành tính với các biểu hiện sốt, viêm long đường hô hấp trên, phát ban sau đó hồi phục hoàn toàn, nhưng một số trường hợp có biến chứng viêm phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy, loét miệng…Trước khi có vắc xin dự phòng, hơn 90% trẻ dưới 10 tuổi mắc bệnh sởi [103]. Vắc xin sởi đã góp phần rất lớn làm giảm gánh nặng bệnh sởi trong nhiều năm qua.
Tuy nhiên, mặc dù đã có vắc xin phòng bệnh sởi, làm giảm đáng kể số trường hợp mắc và tử vong do bệnh sởi ở nhiều quốc gia, khu vực, nhưng thế giới vẫn phải đối mặt với nhiều vụ dịch sởi như ở Châu Á và Châu Phi năm 2009.000 trường hợp tử vong do sởi, còn hơn 20 triệu trẻ nhỏ chưa được tiêm phòng. Năm 2012 có 15 quốc gia xảy ra dịch lớn, những nước này thuộc các khu vực Châu Âu, Châu Phi, Nam Á và Đông Nam Á [88]. Năm 2013 và đầu năm 2014 trên toàn cầu ghi nhận 181.813 trường hợp mắc sởi, tập trung tại các khu vực Châu Phi (78.922 trường hợp), Tây Thái Bình Dương (37.989 trường hợp), Châu Âu (31.726 trường hợp). Tại các nước khu vực Tây Thái Bình Dương, năm 2013 cả khu vực ghi nhận 30.910 trường hợp mắc sởi, tăng gần 3 lần so với năm 2012, riêng trong 2 tháng đầu năm 2014 đã có 11.139 trường hợp mắc.
Các nước có số trường hợp mắc gia tăng là Trung Quốc, Philippines, Việt Nam, Nhật Bản, Singapore. Ở Việt Nam, từ khi vắc xin sởi được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng để tiêm miễn phí cho trẻ dưới 1 tuổitừ năm 1985 thì bệnh 2 sởi đã được kiểm soát tốt, số mắc sởi năm 2010 đã giảm hàng chục lần so với năm 1984. Tuy nhiên khoảng 3 - 4 năm lại có một vụ dịch. Năm 2009 - 2010 đã xảy ra một vụ dịch sởi với tỷ lệ mắc là 9,2/100.
Đặc biệt từ cuối năm 2013 đến đầu năm 2014 đã bùng phát dịch sởiở nhiều tỉnh, thành phố trên toàn quốc, chủ yếu ở các tỉnh phía Bắc. Theo báo cáo của Dự án TCMR quốc gia, trong tổng số 17.000 ca sởi trên toàn quốc, số mắc ở miền Bắc chiếm 58,4%, tử vong cũng hầu hết thuộc khu vực này.Một số câu hỏi được đặt ra về lý do dịch sởi bùng phát mạnh trở lại sau nhiều năm là: - Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của vụ dịch sởi như thế nào? - Vi rút sởi có thay đổi hay đột biến không? - Tình trạng miễn dịch với sởi của cộng đồng trước thời điểm xảy ra dịch như thế nào? Để có các bằng chứng khoa học về dịch sởi thời gian 2013 - 2014, góp phần vào công tác phòng chống dịch sởi, tiến tới mục tiêu loại trừ bệnh sởi vào những năm tới, đề tài nghiên cứu “Đặc điểmdịch tễ, lâm sàng, vi rút và miễn dịch của bệnh sởi tại khu vực miền Bắc Việt Nam, năm 2013 - 2014”được thực hiện với ba mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014. Xác định đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014.
Xác định tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở Hà Nội năm 2013,trước thời điểm xảy ra dịch sởi. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thông tin chung về bệnh sởi 1. Tác nhân gây bệnh Bệnh sởi gây ra do nhiễm vi rút sởi.
Vi rút sởi chỉ gây b ệnh cho người. Người bệnh là nguồn truyền nhiễm vi rút sởi duy nhất. Không có tình trạng người lành mang vi rút. Không có ổ chứa thú vật, không có trung gian truyền bệnh.
Vi rút sởi được giải phóng ra ngoài cùng với chất nhầy của phần trên đường hô hấp. Bệnh lây bằng những giọt nhỏ chất nhầy bắn từ mũi họng người bệnh vào không khí, trong khi ho và hắt hơi. Bệnh rất dễ lây khi tiếp xúc trực tiếp với người bệnh hoặc ở cùng trong không gian kín: như phòng ở, phòng học… Thực tế bệnh sởi không lây bằng đồ dùng và thực phẩm vì vi rút sởi rất nhạy cảm với nhiệt độ, ánh sáng, pH acid, este…ngoài môi trường. Vi rút sởi rất yếu ngoài ngoại cảnh nhưng có khả năng lây trực tiếp cao.
Phát hiện sớm và cách ly người bệnh có thể ngăn chặn sự lây lan. Vi rút sởi có khả năng lây nhiễm cao và có thể lây truyền quanh năm, tất cả những người chưa có miễn dịch đều có khả năng mắc bệnh.Vi rút sởi a) Hình thái và cấu trúc vi rút sởi Vi rút sởi thuộc họ Paramyxoviridae, họ này được phân chia thành 2 nhánh dưới họ (subfamily) là Paramyxovirinae và Pneumovirinae. Paramyxovirinae gồm có 3 chi: chi vi rút Parainfluenza, chi vi rút Rubula và chi vi rút Morbilli; vi rút sởi thuộc chiMorbillivirus. Vi rút sởi có hình thể đa dạng (hình cầu, hình đa giác) có kích thước trung bình 120 - 250 nm.
Hạt virion được bao bọc một lớp lipit kép là vỏ bao 4 ngoài của vi rút, có nguồn gốc từ tế bào vật chủ. Cả hai protein hợp nhất (Fusion protein ) và protein ngưng kết h ồng cầu (Hemagglutinin protein) đều sắp xếp trên bề mặt của vỏ bao ngoài[1]. Vật liệu di truyền của vi rút sởi là ARN sợi đơn âm, không phân đoạn. b) Sự nhân lên của vi rút sởi Thời gian để vi rút sởi nhân lên trên tế bào ch ủ khác nhau và trở nên ngắn hơn khi vi rút thích nghi, phát triển trên In-vivo, ví dụ chủng Edmonston nhân lên tốt trên tế bào Vero, là một dòng tế bào thường trực có nguồn gốc từ khỉ xanh.
Sự phát triển được hoàn thành trong 6 - 8 giờ và kèm theo ức chế hiệu lực sự tổng hợp các phân tử l ớn của tế bào ch ủ. Tuy nhiên, các chủng vi rút khác, đặc biệt là các chủng vừa mới phân lập thì phát triển chậm hơn và thời gian nhân lên là 7 - 15 ngày. Sự nhân lên của vi rút sởi xảy ra trong bào tương, qua 5 giai đoạn:hấp phụ và xâm nhập, phiên mã ARN c ủa vi rút, dịch mã (tổng hợp của vi rút), lắp ráp hoàn chỉnh , nảy chồi và giải phóng hạt vi rút. c) Các đặc tính của vi rút sởi Tính bền vững với các tác nhân vật lý, hóa học Vi rút sởi rất nhạy cảm với các chất tẩy rửa hoặc các chất hòa tan lipit như aceton, ether, chúng bị bất hoạt ở pH từ 4,5 mặc dù chúng duy trì khả năng gây nhiễm ở pH từ 5 - 9.
Vi rút sởi không bền vững ở nhiệt cao, ở nhiệt độ 4oC vẫn còn khả năng gây nhiễm trong 2 tuần nhưng ở 56oC bị bất hoạt hoàn toàn chỉ trong 30 phút, ở 37oC chỉ trong 2 giờ vi rút mất khả năng gây nhiễm 50%. Điều kiện tốt nhất để bảo quản vi rút là ở -70oC và tốt nhất là dạng đông khô. Độc tính của vi rút và khả năng gây bệnh 5 Vi rút sởi chỉ gây b ệnh cho người. Chủng vi rút sởi hoang dại gây bệnh, nếu có biến chứng thường để lại các thể bệnh viêm não.
Viêm não sau sởi có thể xảy ra trong vòng 1 tháng sau phát ban; viêm não tiểu thể vùi do sởi có thể xảy ra từ 1 - 9 tháng sau phát ban; Viêm não lan tỏa xơ cứng bán cấp có thể xuất hiện từ 1 - 12 năm sau khi mắc sởi. Vi rút sởi nhân lên ở niêm mạc đường hô hấp khoảng 2 - 3 ngày đầu, sau đó lan tới tổ chức hạch bạch huyết tại chỗ, từ đó vào máu và gây bệnh cho các tổ chức khác nhau, chủ yếu là tổ chức lympho. Vi rút thường được bài xuất sớm, trước khi ban xuất hiện khoảng vài ngày và có th ể làm lây bệnh cho đối tượng cảm nhiễm, là người chưa có kháng thể kháng vi rút sởi, hoặc đã có kháng thể nhưng ở dưới mứcbảo vệ.Nhiễm vi rút sởi tự nhiên sẽ tạo được miễn dịch bền vững [103]. Vi rút sởi có tính ổn định rất cao về mặt di truyền, cả trong phòng xét nghiệm và trên thực địa [85].
Các kỹ thuật chẩn đoán xét nghiệm a) Xét nghiệm chẩn đoán kháng thể huyết thanh học Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm là 1,5 - 2 ml máu tĩnh mạch, cho vào tuýp vô trùng, để máu đông tự nhiên ở nhiệt độ phòng thí nghiệm 1 giờ. Sau đó để vào tủ lạnh 2 - 8oC qua đêm (không để đông đá); ly tâm 2000 vòng/phút trong 10 phút; tách lấy huyết thanh cho vào tuýp vô trùng. Sau khi tách huyết thanh cần chuyển mẫu để làm xét nghiệm càng sớm càng tốt. Mẫu huyết thanh có thể bảo quản ở 4 - 8oC không quá 1 tuần, nếu chưa làm xét nghiệm ngay nên bảo quản - 20oC, tránh đông tan băng nhiều lần.
Để phát hiện kháng thể IgM bằng k ỹ thuật ELISA, lấy máu bệnh nhân sau phát ban 1 ngày đạt tỷ lệ dương tính khoảng 70% và 4 ngày sau phát ban là 100%. Như vậy bằng k ỹ thuật ELISA phát hiện IgM chỉ cần 1 mẫu máu lấy trong khoảng ngày thứ 4 - ngày 28 sau phát ban. 6 Để phát hiện kháng thể IgG bằng k ỹ thuật ELISA hoặc kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu cần lấy máu 2 lần: mẫu máu thứ nhất lấy ngay sau khi phát ban, mẫu máu thứ hai lấy cách mẫu máu thứ nhất ít nhất 1 tuần. IgG xác định dương tính khi hiệu giá kháng thể mẫu máu thứ hai cao hơn máu thứ nhất là 4 lần.
Ngoài ra, sử dụng kỹ thuật trung hòa có thể đánh giá tình trạng miễn dịch. Tuy kỹ thuật trung hoà là nhạy nhất và đặc hiệu nhất nhưng thực tế ít sử dụng vì cần có nhiều thời gian và chi phí cho xét nghiệm cao hơn các kỹ thuật khác,do vậy ít được sử dụng. Hiện nay kỹ thuật ELISA thường được sử dụng. b) Phát hiện ARN và phân lập vi rút sởichẩn đoán vi rút học Phát hiện ARN: Ngày nay phương pháp RT-PCR được sử dụng rộng rãi với cặp mồi đặc hiệu gien N hoặc F của vi rút sởi để phát hiện ARN của vi rút từ mẫu huyết thanh hoặc dịch hút mũi, họng.
Mẫu bệnh phẩm sử dụng là mẫu dịch họng bảo quản trong môi trường vận chuyển vi rút (VTM) hoặc mẫu huyết thanh.
