Đặc điểm chẩn đoán và điều trị u tế bào mầm ác tính ngoài sọ tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

• Tác giả: Đào Thị Thanh An
• Người hướng dẫn: GS.TS Trần Diệp Tuấn
• Trường học: Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhi Huyết Học - Ung Bướu
• Đề tài: Đặc Điểm Chẩn Đoán Và Điều Trị U Tế Bào Mầm Ác Tính Ngoài Sọ Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Dịch tễ học
• 1.2. Sinh bệnh học và các chất chỉ điểm khối u
• 1.3. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán
• 1.4. Điều trị và tiên lượng
• 1.5. Sơ lược phác đồ điều trị u tế bào mầm ác tính tại bệnh viện Nhi Đồng 2
• 1.6. Các nghiên cứu u tế bào mầm ngoài sọ ác tính trẻ em
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn chọn vào và loại ra
• 2.5. Biến số và định nghĩa biến số
• 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Phân loại u tế bào mầm ác tính ngoài sọ
• 3.2. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng của u tế bào mầm ác tính ngoài sọ
• 3.4. Đặc điểm chẩn đoán của u tế bào mầm ác tính ngoài sọ
• 3.5. Đặc điểm điều trị u tế bào mầm ác tính ngoài sọ
• 3.6. Kết cục điều trị u tế bào mầm ác tính ngoài sọ và các yếu tố liên quan
• 4. CHƯƠNG 4
• 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng u tế bào mầm ác tính ngoài sọ
• 4.3. Đặc điểm chẩn đoán u tế bào mầm ác tính ngoài sọ
• 4.4. Đặc điểm điều trị u tế bào mầm ác tính ngoài sọ
• 4.5. Đặc điểm kết cục điều trị u tế bào mầm ác tính ngoài sọ
• 4.6. Các yếu tố liên quan đến kết cục điều trị u tế bào mầm ác tính ngoài sọ
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• PHỤ LỤC 1: Bệnh án nghiên cứu
• PHỤ LỤC 2: Các giá trị tham chiếu, đo lường
• PHỤ LỤC 3: Đánh giá giai đoạn và phân nhóm nguy cơ
• PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

I. Tổng Quan Về U Tế Bào Mầm Ác Tính Ngoài Sọ Ở Trẻ Em

U tế bào mầm (UTBM) là một nhóm bệnh ác tính phát sinh từ các tế bào sinh dục trong quá trình phát triển và di chuyển. UTBM có thể xuất phát từ đường sinh dục (tinh hoàn, buồng trứng) hoặc ngoài sinh dục (u nội sọ, u trung thất, cùng cụt). UTBM chiếm khoảng 3,5% các loại ung thư ở trẻ em dưới 15 tuổi, đứng thứ tư trong số các loại ung thư thường gặp nhất. Một nghiên cứu dịch tễ học của Đức cho thấy có hai đỉnh tuổi mắc bệnh: tuổi nhũ nhi và tuổi sau dậy thì. Biểu hiện lâm sàng của UTBM rất đa dạng, phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn và di căn. Các biện pháp điều trị bao gồm phẫu thuật, hóa trị và xạ trị, trong đó xạ trị ngày càng ít được sử dụng do tác dụng phụ lâu dài. Phẫu thuật triệt để đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTBM ngoài sọ. Hóa trị liệu phối hợp dựa trên các phác đồ của người lớn đã cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh.

1.1. Dịch Tễ Học U Tế Bào Mầm Ác Tính Ngoài Sọ

UTBM thường gặp ở nữ nhỏ tuổi và nam giới sau tuổi vị thành niên do sự khác biệt về thời gian trưởng thành của tế bào mầm ở hai giới. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến u tinh hoàn bao gồm tinh hoàn ẩn và teo tinh hoàn. Người da trắng có tỷ lệ u tinh hoàn tăng dần hàng năm. Các yếu tố nguy cơ quanh thời kỳ sinh nở và yếu tố môi trường cũng được cho là có vai trò. Các yếu tố di truyền cũng đóng vai trò quan trọng, đặc biệt trong u tinh hoàn. Trẻ bị hội chứng Down có xu hướng giảm nguy cơ bị u đặc, nhưng lại có khuynh hướng phát triển u tinh hoàn. Khoảng một nửa số trẻ mắc UTBM ngoài sinh dục và 15% trong số đó là ác tính.

1.2. Sinh Bệnh Học và Các Chất Chỉ Điểm Khối U

Tế bào sinh dục nguyên thủy là bằng chứng gây u túi noãn hoàng trong bốn tuần đầu thai kỳ. Đến tuần thứ 5, tế bào mầm di chuyển qua mạc treo đến tuyến sinh dục. Quá trình này được điều hòa bởi thụ thể C-kit và những phối tử của nó, yếu tố tế bào gốc (stem-cell factor) và yếu tố steel. Sự di chuyển của tế bào mầm cũng được định hướng bằng những đôi chất hóa hướng động dạng hòa tan như yếu tố dẫn xuất hòa tan 1 (SDF-1) và thụ thể CXCR-4 của nó. Giai đoạn sau khi tế bào mầm di chuyển đến gối sinh dục tùy thuộc vào giới tính của trẻ. Trong giai đoạn cửa sổ vào tuần 6 đến tuần 7 của thai kỳ, gen SRY trên nhiễm sắc thể Y khởi phát sự xác định giới tính bé trai.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán UTBM Ngoài Sọ Tại Nhi Đồng 2

Việc chẩn đoán UTBM ngoài sọ ở trẻ em gặp nhiều thách thức do sự đa dạng về vị trí, biểu hiện lâm sàng và mô bệnh học. Các triệu chứng thường không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Việc chẩn đoán muộn có thể dẫn đến giai đoạn bệnh tiến triển và ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, việc thiếu các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu và các xét nghiệm dấu ấn sinh học đặc hiệu cũng là một khó khăn. Ngoài ra, việc phối hợp điều trị giữa các chuyên khoa (ung bướu, ngoại khoa, chẩn đoán hình ảnh) đòi hỏi sự đồng bộ và hiệu quả để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

2.1. Biểu Hiện Lâm Sàng Không Điển Hình Của UTBM

UTBM có thể biểu hiện bằng các triệu chứng liên quan đến vị trí và kích thước khối u ban đầu. U chèn ép các cấu trúc có thể dẫn đến đau, táo bón, tắc nghẽn đường tiết niệu. Khối u trung thất lớn có thể dẫn đến chèn ép phổi và suy hô hấp. U tế bào mầm cũng có thể di căn, nhất là di căn phổi nhưng bệnh nhân hiếm khi biểu hiện các triệu chứng liên quan đến vị trí di căn. Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện liên quan đến tăng hormon thứ phát do sự bài tiết β-HCG. Đặc biệt sự chuyển androgen ở ngoại biên thành estrogen có thể gây vú to ở đàn ông hoặc xuất huyết từ tử cung.

2.2. Khó Khăn Trong Chẩn Đoán Phân Biệt UTBM

Trẻ trai u tế bào mầm tinh hoàn thường biểu hiện bằng khối u tinh hoàn to chậm, đôi khi có biến chứng đau cấp tính do xoắn tinh hoàn. Chẩn đoán phân biệt u tinh hoàn bao gồm tràn dịch tinh mạc, khối máu tụ tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, thoát vị bẹn và xoắn tinh hoàn trên tinh hoàn bình thường. Trẻ gái biểu hiện nhất nhất là đau bụng, chướng bụng và tăng cân. Có thể có biến chứng xoắn buồng trứng, chảy máu hay vỡ khối u và biểu hiện dưới dạng bụng ngoại khoa cấp tính. Tiết β-HCG có thể dẫn đến dậy thì sớm, đôi khi vòng bụng tăng nhanh, và tăng β-HCG trong huyết thanh có thể nhầm với có thai.

III. Phương Pháp Chẩn Đoán UTBM Ngoài Sọ Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2

Quy trình chẩn đoán UTBM ngoài sọ tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 bao gồm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ), xét nghiệm dấu ấn sinh học (AFP, Beta-HCG) và sinh thiết khối u. Chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn và di căn của khối u. Xét nghiệm dấu ấn sinh học giúp phân loại UTBM và theo dõi đáp ứng điều trị. Sinh thiết khối u là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán và phân loại mô bệnh học. Việc đánh giá giai đoạn bệnh theo hệ thống phân loại TNM cũng rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

3.1. Vai Trò Của Dấu Ấn Sinh Học AFP và Beta HCG

AFP (Alpha-fetoprotein) và Beta-HCG (Beta-human chorionic gonadotropin) là hai dấu ấn sinh học quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi UTBM. Nồng độ AFP và Beta-HCG tăng cao có thể gợi ý UTBM. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng nồng độ AFP và Beta-HCG có thể tăng trong một số bệnh lý khác. Do đó, cần kết hợp với các phương pháp chẩn đoán khác để xác định chẩn đoán. Theo tài liệu gốc, giá trị bất thường của các chất đánh dấu khối u và giá trị các chất đánh dấu u trong chẩn đoán u tế bào mầm ác tính được trình bày chi tiết trong các bảng 1.1 và 1.2.

3.2. Chẩn Đoán Hình Ảnh Trong Đánh Giá UTBM Ngoài Sọ

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn và di căn của UTBM. Siêu âm thường được sử dụng để đánh giá các khối u ở vùng bụng, tiểu khung và tinh hoàn. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI) cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về khối u và các cấu trúc xung quanh. CT scan thường được sử dụng để đánh giá di căn phổi. MRI thường được sử dụng để đánh giá các khối u ở vùng não, tủy sống và xương.

IV. Phác Đồ Điều Trị UTBM Ngoài Sọ Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2

Phác đồ điều trị UTBM ngoài sọ tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 dựa trên sự kết hợp giữa phẫu thuật, hóa trị và xạ trị (trong một số trường hợp). Phẫu thuật triệt để là phương pháp điều trị quan trọng nhất, đặc biệt đối với các khối u có thể cắt bỏ hoàn toàn. Hóa trị liệu được sử dụng để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật và điều trị các trường hợp di căn. Các phác đồ hóa trị thường bao gồm các thuốc như cisplatin, etoposide và bleomycin. Xạ trị có thể được sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt, nhưng cần cân nhắc kỹ lưỡng do tác dụng phụ lâu dài.

4.1. Vai Trò Của Phẫu Thuật Trong Điều Trị UTBM

Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTBM ngoài sọ. Phẫu thuật triệt để, tức là cắt bỏ hoàn toàn khối u, là mục tiêu chính. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, việc cắt bỏ hoàn toàn khối u là không thể do vị trí khối u hoặc mức độ xâm lấn. Trong những trường hợp này, phẫu thuật có thể được sử dụng để giảm kích thước khối u và tạo điều kiện cho hóa trị liệu. Theo tài liệu gốc, phẫu thuật triệt để là biện pháp điều trị quan trọng trong u tế bào mầm ác tính ngoài sọ.

4.2. Hóa Trị Liệu Phối Hợp Trong Điều Trị UTBM

Hóa trị liệu là một phần không thể thiếu trong điều trị UTBM ngoài sọ. Hóa trị liệu được sử dụng để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật và điều trị các trường hợp di căn. Các phác đồ hóa trị thường bao gồm các thuốc như cisplatin, etoposide và bleomycin. Các phác đồ này đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện tiên lượng bệnh. Theo tài liệu gốc, hóa trị thuốc phối hợp cho trẻ em được dựa trên các phác đồ của người lớn đã giúp cải thiện rõ rệt tiên lượng bệnh và đạt được kết quả khả quan.

V. Kết Quả Điều Trị UTBM Ngoài Sọ Tại Nhi Đồng 2 2011 2019

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2011 đến 2019 cho thấy kết quả điều trị UTBM ngoài sọ có nhiều tiến triển. Tỷ lệ sống toàn bộ (OS) và tỷ lệ sống không biến cố (EFS) sau 5 năm đã được cải thiện đáng kể so với trước đây. Tuy nhiên, vẫn còn một số thách thức, bao gồm các trường hợp bệnh tiến triển, tái phát và tác dụng phụ của điều trị. Việc theo dõi sát sao sau điều trị là rất quan trọng để phát hiện sớm tái phát và xử trí kịp thời các biến chứng.

5.1. Tỷ Lệ Sống Còn và Các Yếu Tố Liên Quan

Nghiên cứu đã xác định một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ sống còn của bệnh nhân UTBM ngoài sọ. Các yếu tố này bao gồm giai đoạn bệnh, vị trí khối u, loại mô bệnh học, nồng độ AFP và Beta-HCG khi chẩn đoán, và đáp ứng với điều trị. Bệnh nhân ở giai đoạn bệnh sớm, khối u có thể cắt bỏ hoàn toàn, loại mô bệnh học ít ác tính, nồng độ AFP và Beta-HCG thấp, và đáp ứng tốt với hóa trị liệu có tỷ lệ sống còn cao hơn.

5.2. Biến Chứng và Theo Dõi Sau Điều Trị UTBM

Điều trị UTBM có thể gây ra nhiều biến chứng, bao gồm tác dụng phụ của hóa trị liệu (suy tủy, buồn nôn, rụng tóc), biến chứng phẫu thuật (nhiễm trùng, chảy máu), và tác dụng phụ lâu dài của xạ trị (vô sinh, chậm phát triển). Việc theo dõi sát sao sau điều trị là rất quan trọng để phát hiện sớm tái phát và xử trí kịp thời các biến chứng. Bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dấu ấn sinh học.

VI. Hướng Nghiên Cứu và Cải Tiến Điều Trị UTBM Tại Nhi Đồng 2

Trong tương lai, Bệnh viện Nhi Đồng 2 cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTBM ngoài sọ. Cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác hơn, tối ưu hóa phác đồ điều trị để giảm tác dụng phụ và tăng hiệu quả, và nghiên cứu các liệu pháp mới như liệu pháp nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch. Việc hợp tác với các trung tâm ung bướu nhi khoa trong nước và quốc tế cũng rất quan trọng để nâng cao chất lượng điều trị UTBM.

6.1. Nghiên Cứu Các Liệu Pháp Nhắm Trúng Đích Mới

Liệu pháp nhắm trúng đích là một hướng nghiên cứu đầy hứa hẹn trong điều trị UTBM. Liệu pháp này sử dụng các thuốc nhắm vào các phân tử đặc hiệu trên tế bào ung thư, giúp tiêu diệt tế bào ung thư một cách chọn lọc và giảm tác dụng phụ. Các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định các mục tiêu phân tử phù hợp cho liệu pháp nhắm trúng đích trong UTBM.

6.2. Tối Ưu Hóa Phác Đồ Điều Trị và Giảm Tác Dụng Phụ

Việc tối ưu hóa phác đồ điều trị là rất quan trọng để tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ. Các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định liều lượng thuốc tối ưu, thời gian điều trị phù hợp, và các biện pháp hỗ trợ để giảm tác dụng phụ của hóa trị liệu. Việc sử dụng các thuốc bảo vệ cơ quan cũng có thể giúp giảm tác dụng phụ lâu dài của điều trị.