Mục tiêu học tập 1. Hiểu được cơ chế điều hòa thăng bằng kiềm toan. Định nghĩa được thế nào là nhiễm toan, nhiễm kiềm, kể tên được các tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm toan, dựa vào các chỉ số nào đánh giá. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, hậu quả của nhiễm toan.
Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của nhiễm kiềm 5. Điều trị được các rối loạn toan kiềm cụ thể. ĐẠI CƯƠNG • Nồng độ H+ trong máu được giới hạn trong biên độ hẹp 35 – 45 nEq/L (nanomol/L) pH = - log [H+] • pH máu động mạch bình thường dao động khoảng 7,35 – 7,45 • pH máu ổn định là rất quan trọng vì hoạt động của các TB, các cơ quan, hệ thống trong cơ thể và nhất là các pứ sinh hóa rất cần pH của dịch nội môi trong cơ thể hằng định. CƠ CHẾ BÙ TRỪ CỦA CƠ THỂ KHI pH DỊCH NỘI MÔI THAY ĐỔI: 2.
CƠ CHẾ BÙ TRỪ CỦA CƠ THỂ KHI pH DỊCH NỘI MÔI THAY ĐỔI: • Hệ đệm hóa học của nội môi: hệ đệm sẽ tương tác tức thời với chất acid hoặc base để ngăn cản sự thay đổi quá mức của nồng độ ion H+. • Trung tâm hô hấp: điều hòa nồng độ CO2 (và H2CO3) của dịch ngoại bào. • Thận: có thể bài tiết acid hoặc kiềm qua nước tiểu, nhờ vậy thận sẽ tái điều chỉnh nồng độ ion H+ của dịch ngoại bào về bình thường. Các hệ thống đệm chính của cơ thể: • Một hệ đệm bao gồm một acid yếu và muối kiềm liên hợp với nó tạo thành một cặp toan – kiềm liên hợp.
• Trong dung dịch có một hệ thống đệm là HB/B-. • Hệ đệm bicarbonate: phân bố trong huyết tương, dịch kẽ, hồng cầu. • Hệ đệm Hemoglobin: phân bố trong hồng cầu. • Hệ đệm Protein: phân bố trong huyết tương, nội bào.
• Hệ đệm Phosphate: phân bố trong huyết tương, dịch kẽ, nội bào, hồng cầu. Tác dụng của Phổi • Cơ thể duy trì PaCO2 ở mức 40 mmHg • Phổi qua việc thải CO2 sẽ có tác dụng điều hòa cân bằng pH. • CO2 hòa tan trong nước (5%) tạo thành PaCO2 • CO2 + H2O ⟺ H2CO3 (70%) • CO2 + Hb ⟺ HbCO2 (25%) • Tất cả các CO2 này gọi là tCO2 hay dự trữ kiềm của cơ thể. Thận • Thải trừ H+ • Tái hấp thu HCO3- đã được lọc: • Tăng hấp thu HCO3- đã được lọc • Bài tiết acid có thể chẩn độ được -> tái tạo HCO3- • Bài tiết ammonium (NH4-) -> tái tạo HCO3-.
CÁC RỐI LOẠN CÂN BẰNG TOAN – KIỀM: 3. Định nghĩa: • Nhiễm toan: khi nồng độ [H+] trong cơ thể tăng > 46 nanomol/L làm cho pH bình thường hoặc giảm, người ta gọi là nhiễm toan còn bù hoặc mất bù. • Nhiễm kiềm: khi nồng độ [H+] trong cơ thể giảm < 34 nanomol/L làm cho pH bình thường hoặc tăng, người ta gọi là nhiễm kiềm còn bù hoặc mất bù. dựa vào nguồn gốc nhiễm toan/ kiềm do phổi hay do thận mà có: Hô hấp Chuyển hóa Hỗn hợp dựa vào nguồn gốc nhiễm toan/ kiềm do phổi hay do Toan hô hấp thận mà có: Toan chuyển Toan hỗn Cấp/mãn hóa hợp.
Kiềm hô hấp Kiềm chuyển Kiềm hỗn Cấp/mãn hóa hợp 4. Khí máu động mạch (Artery Blood Gas) Mục đích: • Để đo nồng độ O2 và CO2 trong máu ở ĐM • Đánh giá tình trạng rối loạn thăng toan kiềm của cơ thể. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH ??? CHỈ ĐỊNH THỰC HIỆN KHÍ MÁU • Đánh giá rối loạn toan kiềm. • Đánh giá tình trạng oxy hóa máu.
• Đánh giá tình trạng thông khí. • Theo dõi và tiên lượng bệnh. • Đánh giá và theo dõi quá trình giúp thở và cung cấp oxy Các bệnh lý thường gây RL Toan Kiềm Cơ quan Bệnh lý Loại RL toan kiềm TKTW Hôn mê (tăng/giảm thông khí) Toan/Kiềm hô hấp Tim Suy tim Kiềm hô hấp mạch Sốc (giảm tưới máu, tăng acid Toan CH/ Kiềm HH lactic) Hô hấp Thở nhanh Kiềm hô hấp Thở chậm Toan chuyển hóa Tiêu hóa Nôn ói (mất H+) Kiềm chuyển hóa Tiêu chảy (mất HCO3) Toan chuyển hóa Đau bụng (thở nhanh) Kiềm hô hấp Các bệnh lý thường gây RL Toan Kiềm Cơ quan Bệnh lý Loại RL toan kiềm Thận Tiểu ít /vô niệu Toan chuyển hóa Tiểu nhiều/ Đa niệu Kiềm chuyển hóa Nội tiết Tiểu đường tăng Toan chuyển hóa Ketone Các bệnh lý thường gặp gây RL toan kiềm hỗn hợp Rối loạn hỗn hợp Khí máu Bệnh lý thường gặp Toan hô hấp kèm pH ↓ - Ngưng tim Toan chyển hóa HCO3 ↓ - Ngộ độc pCO2 ↑ - Suy đa cơ quan Kiềm hô hấp kèm pH ↑ - Xơ gan điều trị lợi tiểu Kiềm chyển hóa HCO3 ↑ - Ói nhiều pCO2 ↓ - Tăng thông khí quá mức thở máy COPD Các bệnh lý thường gặp gây RL toan kiềm hỗn hợp Rối loạn hỗn hợp Khí máu Bệnh lý thường gặp Toan hô hấp kèm pH bình thường - COPD điều trị lợi tiểu Kiềm chyển hóa pCO2 ↑ - Ói nhiều HCO3 ↑ - Dẫn lưu dịch dạ dày - Hạ K+ nặng Kiềm hô hấp kèm pH bình thường - Nhiễm khuẩn huyết Toan chuyển hóa pCO2 ↓ - Ngộ độc salicylate HCO3 ↓ - Suy thận với suy tim hoặc Viêm phổi nặng - Bệnh gan tiến triển LƯU Ý • Các thông số cần cung cấp cho phòng XN: Hb, thân nhiệt BN, FiO2. • Nếu không ghi, máy ngầm hiểu FiO2 = 21%, T0 = 370C, Hb=15 g% • Yếu tố làm sai KQ: nhầm máu TM, có bọt khí, nhiều heparin, để lâu ở nhiệt độ phòng • Khắc phục: ngâm nước đá tan TẠI SAO PHẢI GHI HB, FIO2, NĐ • Nếu không ghi máy thực hiện ở điều kiện: Hb 15g/dl, FiO2 21%, NĐ 37.
• Hb: • SaO2: tăng • CtO2 = 1,34xHbxSaO2 + 0,003xPaO2 • FiO2: • AaDO2= FiO2(760-pH2O) – PaO2 – PaCO2/R • PaO2/FiO2. • NĐ: • PaO2, PaCO2: tăng 1oc tăng 5% • SaO2: tăng NĐ đường cong lệch phải, giảm gắn kết Trị số bình thường của các thông số khí máu: Thông số Kết quả bình thường Ghi chú pH 7,35 – 7,45 PaCO2 35 – 45 mmHg Áp suất phần CO2 trong máu động mạch PaO2 80 – 100 mmHg Áp suất phần O2 trong máu động mạch SaO2 94 – 100% Độ bão hòa O2 của Hb trong máu HCO3- 22 – 26 mEq/L Nồng độ HCO3 trong huyết tương SBC 22 – 26 mEq/L Nồng độ HCO3 trong điều kiện chuẩn (T = 370C, PCO2= 40 mmHg) tCO2 24 – 28 mEq/L Nồng độ toàn phần của CO2 ctO2 15,8 – 22,2 V% Tổng lượng O2 chuyên chở trong máu. (ml/dL) ABE(BBE) -2 - +2 mEq/L Kiềm dư trong máu SBE (BEecf) -2 - +2 mEq/L Kiềm dư trong dịch ngoại bào AaDO2 < 10 – 60 mmHg Khuynh áp O2 phế nang và máu động Trong TH cấp cứu, có thể XN khí máu Tĩnh mạch Khí máu động mạch Khí máu tĩnh mạch PaO2 80 – 100 mmHg 35 – 40 mmHg pH 7,4 (7,35 – 7,45) 7,35 (7,31 – 7,45) PaCO2 35 – 45 mmHg 41 – 51 mmHg HCO3- 22 – 26 mmol/L 22 – 26 mmol/L BE - 2 đến +2 mmlol/L - 2 đến +2 mmlol/L 5. HẬU QUẢ CỦA RL TOAN KIỀM ??? THẦN KINH TỬ VONG HÔ HẤP TIM MẠCH pH → K+ , pH ↑ => K+ ↓, Ca++ ↓ Hậu quả Toan máu nặng Thần kinh: li bì, hôn mê Tim mạch: Giảm co cơ tim, giảm CL tim Tụt Huyết áp; RL nhịp tim; Giảm tưới máu gan, thận; Giảm đáp ứng catecholamine pH máu Hô hấp: thở nhanh Chuyển hóa: Tăng K+ Thần kinh: li bì, hôn mê, cơn Tetany Tim mạch: Co mạch; RL nhịp tim; pH máu Giảm tưới máu mạch vành Hô hấp: thở chậm, ứ CO2, giảm O2 máu Chuyển hóa: hạ Ca++; hạ K+ Hậu quả Kiềm máu nặng XÉT NGHIỆM ĐI KÈM VỚI KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH ??? ĐIỆN GIẢI ĐỒ 6.
Các tình trạng rối loạn toan - kiềm Toan Kiềm Chuyển Chuyển hóa hóa Nguyên nhân Triệu chứng Hô hấp Hô hấp Điều trị 6. Các tình trạng nhiễm toan 6. Nguyên nhân Toan chuyển hóa Toan hô hấp • AG tăng: cơ thể tăng sản xuất acid các nguyên nhân dẫn • AG bình thường: cơ đến SHH thể mất HCO3 hoặc giảm thải acid Anion Gap sai biệt giữa tổng số ion âm không đo được và tổng số ion dương không đo được • Na+, K+, Ca2+, Mg2+, H+…. • Cl-, HCO3-, PO42-, SO42-, Alb, Acid hữu cơ… • Na+ + K+ + UC = Cl- + HCO3- + UA • UA – UC = Na+ + K+ - (Cl- + HCO3- ) = 12 ± 4 Anion Gap AG = Na+ – (HCO3- + Cl-) • Bình thường AG = 12 ± 4 mEq/L.
• Toan CH : • AG tăng: cơ thể tăng sản xuất acid • AG bình thường: cơ thể mất HCO3 hoặc giảm thải acid TOAN CHUYỂN HOÁ VÀ ANION GAP Normal AG vs Increase AG 1. Acid elimination losses losses Lactate Renal disease Proximal RTA DKA Diarrhea Ketosis Distal RTA Toxins Alcohols Salicylates 6. CÁC TÌNH TRẠNG NHIỄM TOAN: 6. Toan chuyển hóa: pH ↓, HCO3 ↓ ❖Nguyên nhân: AG > 16 mEq/L • Suy thận mãn tính, tăng ure máu.
• Nhiễm keton do đái tháo đường. • Tăng Acid lactic: • Thiếu oxy tổ chức: sốc, ngạt, ngộ độc CO. • Bệnh toàn thể: đái tháo đường, suy thận, suy gan, bệnh ác tính, co giật. • Nhiễm độc: methanol, salicylate, paraldehyde… • Tiêu cơ vân • Sốc nhiễm trùng • Suy thận cấp AG tăng => Những chẩn đoán phân biệt có thể được nhớ bằng DR.MAPLES D = Diabetic ketoacidosis.
= Nhiễm toan ceton do ĐTĐ. R = Renal Failure = Suy thận M = Methanol intoxication = Nhiễm độc metanol A = Alcoholic ketoacidosis = Nhiễm toan ceton do rượu P = Paraldehyde intoxication = nhiễm độc paraldehyde L = Lactic acidosis = Nhiễm toan lactic E = Ethylene glycol = Nhiễm độc ethylene glycol intoxication S = Salicylate intoxication = Nhiễm độc salicylate Nguyên nhân TOAN CHUYỂN HÓA CÓ TĂNG ANION GAP MUDPILES Methanol intoxication Ngộ độc Methanol Uremia tăng ure máu (suy thận) Diabetic ketoacidosis Nhiễm Toan ceton do ĐTĐ Paraldehyde intoxication Ngộ độc Paraldehyde Ion, isoniazid Ngộ độc thuốc INH Lactic acidosis Nhiễm acid lactic Ethylene glycol intoxication Ngộ độc ethylene Salicylates Nhiễm độc salicylate Toan chuyển hóa: pH ↓, HCO3 ↓ Nguyên nhân: AG bình thường ( 8 – 16mEq/L) • Nhiễm toan ống thận ( giảm tiết H+ => giữ H+) • Bệnh Addison (giữ H+) • Tiêu chảy (mất HCO3).