Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh thường gặp, có thể điều trị và dự phòng được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến các phản ứng bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh kèm theo góp phần vào mức độ nặng ở mỗi người bệnh [27]. Tình hình dịch tễ học 1.
Tình hình dịch tễ học thế giới Trên thế giới, phân tích gộp 67 nghiên cứu từ 28 nước cho tần suất BPTNMT ở người trên 40 tuổi từ 1990–2004 là 4,9% (lời khai người bệnh); 5,2% (chẩn đoán bác sỹ); 9,2% (hô hấp ký) [45]. Nghiên cứu PLATINO tại Brazil, Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela cho thấy tần suất BPTNMT từ 7,8% ở Mexico City đến 20% ở Montevideo [47]. Nghiên cứu BOLD cho tần suất BPTNMT từ 5,1% ở Quảng Châu đến 16,7% ở Cape Town (nữ giới); từ 8,5% ở Reykjavik đến 22,2% ở Cape Town (nam giới) [12]. Nghiên cứu NICE ở Nhật cho tần suất BPTNMT 10,9% [23].
Năm 2003, nghiên cứu tại châu Á Thái Bình Dương cho tần suất BPTNMT là 6,3% ở người trên 30 tuổi, dao động từ 3,5% (Hong Kong, Singapore) đến 6,7% (Việt Nam) [52]. Năm 2001, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 - 3,8% tử vong toàn bộ tại các nước thu nhập cao và hàng thứ 6 - 4,9% tử vong toàn bộ tại các nước thu nhập vừa và thấp [43]. Dự báo BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 vào năm 2020 [26] và hàng thứ 4 vào năm 2030 [46]. Năm 2001, BPTNMT là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 7 tại các nước thu nhập cao và hàng thứ 10 tại các nước thu nhập vừa và thấp [43].
Dự báo BPTNMT là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 5 vào năm 2020 [26] và thứ 7 vào năm 2030 [46]. Tình hình dịch tễ học ở Việt Nam Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thu Phương, Ngô Quý Châu, Dương 5 Đình Thiện ở 1012 người trên 40 tuổi ở 5 xã thuộc huyện Lạng Giang, tỉnh Bắc Giang, Việt Nam cho tần suất BPTNMT là 3,85% (nam 6,9% và nữ 1,4%) [5]. Tần suất này không khác kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung vốn cho tần suất BPTNMT ở người trên 40 tuổi tại Việt Nam là 4,2% (nam 7,1% và nữ 1,9%) [8]. BPTNMT luôn chiếm tỷ lệ lớn trong các khoa hô hấp tại các bệnh viện và là gánh nặng cho nền y tế Việt Nam.
Tại khoa hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000, BPTNMT chiếm 25,1% [1]. Tại khoa lao – bệnh phổi, bệnh viện 103 từ 2001– 2010, nhóm bệnh phế quản có tỷ lệ cao nhất: 35,5% với 49,5% là BPTNMT [4]. Nguyên nhân gây mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Hút thuốc chủ động Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường hô hấp.
Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi ở giai đoạn sớm và tỉ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm [34]. Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ ở 80-90% số người bệnh mắc BPTNMT [15]. Hút thuốc thụ động Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng (nhà ở hoặc nới làm việc) làm tăng tỷ lệ mắc BPTNMT [15]. Bụi và hóa chất nghề nghiệp.
Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm chức năng hô hấp nhanh hơn. Bụi và hóa chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh kéo dài [7]. Ô nhiễm không khí Vai trò của ô nhiễm không khí gây ra BPTNMT không rõ ràng, tác động của ô nhiễm không khí tới sự xuất hiện BPTNMT thấp hơn thuốc lá [35]. Nhiễm trùng hô hấp 6 Người bệnh bị viêm phế quản mạn tính dễ mắc các đợt nhiễm trùng cấp hơn so với người bình thường.
Tiền sử có nhiễm trùng hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng ở tuổi trưởng thành. Viêm phổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ có thể dẫn đến tắc nghẽn mạn tính các đường thở sau này [35]. Tình trạng kinh tế xã hội Nguy cơ xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội. Tuy nhiên, những cư dân có tình trạng kinh tế thấp thường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống ẩm thấp và ô nhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nhiễm khuẩn hô hấp và xuất hiện BPTNMT [35].
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 1. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng: Chủ yếu của người bệnh mắc BPTNMT đó là: ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức [6], [9], [48]. Ho có đờm Ho khạc đờm mạn tính thường vào buổi sáng hoặc sau khi hút điếu thuốc đầu tiên.
Ho thường nặng lên trong những mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp. Lúc đầu là ho ngắt quãng sau đó là ho hàng ngày và thường ho cả ngày. Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay đổi tùy từng người bệnh. Đờm trở thành đờm mủ trong đợt cấp.
Khó thở Khó thở tiến tiển từ từ và người bệnh cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức biến đổi kiểu thông khí để thích nghi do vậy việc phát hiện bệnh bị chậm trễ. Triệu chứng thực thể Khám lâm sàng người bệnh mắc BPTNMT không thấy có biểu hiện bệnh lí nếu chưa có tắc nghẽn mức độ trung bình hoặc nặng. Thở nhanh, nhịp thở hơn 20 lần/phút. Kiểu thở chúm môi ở cuối thì thở ra thường gặp ở người bệnh ở giai đoạn 7 nặng, kiểu thở này nhằm làm chậm xẹp đường thở ở thì thở ra.
Xương ức lồi ra tăng đường kính trước sau dẫn đến biến dạng lồng ngực tạo cho lồng ngực có hình thùng. Dấu hiệu Hoover: sự giảm bất thường đường kính lồng ngực khi hít vào (ở người bình thường đường kình lồng ngực tăng khi hít vào). Sự co các cơ hô hấp lúc nghỉ ngơi (cơ ức đòn chũm) là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã tiến triển nặng hoặc là trong đợt cấp. Ngón tay ám khói vàng chứng tỏ người bệnh hút nhiều thuốc lá.
Khám phổi: Rì rào phế nang giảm ở những người bệnh có giãn phế nang nặng. Đôi khi có thể có ran ngáy thay đổi với ho, thở rít là triệu chứng gặp thường xuyên. Có thể có ran nổ. Có thể có dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mạn: Phù, thổi tâm thu nghe thấy ở mũi ức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, tĩnh mạch cổ nổi.
Đặc điểm cận lâm sàng Cần làm các xét nghiệm để chẩn đoán BPTNMT trong đó quan trọng nhất là đo chức năng hô hấp. X quang phổi thường: Hiếm khi chẩn đoán sớm được bệnh. Ở giai đoạn đầu đa số bình thường, có thể thấy hình tăng đậm các nhánh phế huyết quản: “phổi bẩn”. Lồng ngực giãn.
Dày thành phế quản. Các mạch máu ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi, bóng khí. Tim: cung động mạch phổi nổi, đường kính động mạch phổi thùy dưới bên phải >16mm là dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi. Tim dài và thõng, giai đoạn cuối có hình ảnh tim to toàn bộ.
Chức năng hô hấp Là xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán bệnh và mức độ nặng của bệnh. Rối loạn thông khí trong COPD là rối loạn thông khí tắc nghẽn với FEV1 (Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) giảm, FEV1/FVC (Chỉ số Gaensler) <70%. Phục hồi không hoàn toàn sau test phục hồi phế quản. Thể tích khí cặn tăng, DLCO (khả 8 năng khuếch tán khí CO qua màng phế nang mao mạch) giảm.
Đo khí máu động mạch Với những người bệnh BPTNMT tiến triển là rất quan trọng. Test này nên tiến hành khi có FEV1< 50% hoặc suy hô hấp trên lâm sàng. Tím trung tâm, phù mắt cá chân, áp lực tĩnh mạch cổ). Đo khí máu thì lấy máu bằng chọc động mạch, hoặc đo độ bão hòa oxy ở ngón tay, tai.
Chụp CT scan ngực với độ phân giải cao Thường được tiến hành khi có giãn phế nang. Hình ảnh: thấy các vùng sáng, không có mạch máu, các bóng khí. Nặng có hình mạng nhện. Điện tâm đồ: Chẩn đoán biến chứng tâm phế mạn ở người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Tuy nhiên có thể bình thường ngay cả ở một số ca bệnh nặng. Một số trường hợp có thể thấy các dấu hiệu dày thất phải, nhĩ phải. Trên hình ảnh điện tim có thể thấy: P phế ở DII, DIII, aVF; P cao hơn 2,5 mm, nhọn, đối xứng. Dày thất phải.
Siêu âm tim: Nhằm đánh giá tình trạng tăng áp động mạch phổi, giãn thất phải, suy thất trái phối hợp. Định lượng α1 antitrypsin: Ở những người bệnh mắc BPTNMT tuổi trẻ (<45 tuổi), người có tiền sử gia đình mắc bệnh. Chẩn đoán mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo GOLD 2015, chẩn đoán COPD khi: - Người bệnh có phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: Thuốc lá, nghề nghiệp, ô nhiễm trong và ngoài nhà. - Triệu chứng lâm sàng: Khó thở, ho mạn tính, có đờm.
- Khẳng định chẩn đoán bằng đo chức năng thông khí: FEV1/FVC <70%. Tổng quan về chất lượng cuộc sống và tác động của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính về chất lượng cuộc sống 1. Tổng quan về chất lượng cuộc sống Năm 1948 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) lần đầu tiên đưa ra định nghĩa về sức khỏe: “Sức khỏe là trạng thái thoải mái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã 9 hội, chứ không phải chỉ là không có bệnh hay tật”. Trong thực tế nhiều người có bệnh tật nhưng lại sống rất hạnh phúc trong khi những người khỏe mạnh lại trở thành các nhân tố nguy hiểm cho xã hội.
Do vậy sức khỏe là một yếu tố rất quan trọng của chất lượng cuộc sống. Ngày nay, trong đời sống xã hội,chất lượng cuộc sống ngày càng được quan tâm nhiều hơn [2]. Định nghĩa của WHO cho rằng: “chất lượng cuộc sống” là sự cảm nhận của cá nhân về tình trạng hiện tại của người đó, theo những chuẩn mực về văn hóa và sự thẩm định về giá trị của xã hội mà người đang sống. Những nhận thức này gắn liền với mục tiêu, kỳ vọng và những mối quan tâm, lo lắng của người đó [30].
Giảm chất lượng cuộc sống liên quan mật thiết gánh nặng bệnh tật, xuất hiện phổ biến ở mọi giai đoạn tiến triển của BPTNMT.