CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh lao và lao tiềm ẩn 1. Giới thiệu chung về bệnh lao Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80-85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.
Số lượng vi khuẩn ở người bệnh lao nhiều hơn với số lượng vi khuẩn ở người nhiễm lao [8]. Các triệu chứng của người nghi lao phổi: ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi quan trọng nhất, ngoài ra có thể: gầy sút, kém ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi “trộm” ban đêm, đau ngực, đôi khi khó thở [8]. Cơ chế lây truyền trong bệnh lao: bệnh lao là bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải các hạt khí dung trong không khí có chứa vi khuẩn lao, các hạt khí dung có chứa vi khuẩn lao được sinh ra khi người mắc lao phổi trong giai đoạn hoạt động ho, khạc, hắt hơi (hạt khí dung có đường kính khoảng 1-5 micromet bay lơ lửng trong không khí khoảng từ vài giờ đến 24 giờ). Khả năng lây lan giảm mạnh sau điều trị từ 2-4 tuần, do vậy, phát hiện và điều trị sớm bệnh lao sẽ làm giảm lây lan trong cộng đồng.
Một số yếu tố liên quan đến sự lây truyền bệnh lao: - Sự tập trung của các hạt khí dung trong không khí bị chi phối bởi số lượng vi khuẩn do người bệnh ho khạc ra và sự thông khí tại khu vực bị phơi nhiễm. - Thời gian tiếp xúc với các hạt khí dung bị nhiễm vi khuẩn lao. - Trạng thái gần với nguồn các hạt khí dung mang vi khuẩn lao. - Hệ thống miễn dịch suy giảm: HIV, tiểu đường, và suy dinh dưỡng, v.
luan an 5 - Những người sử dụng thuốc lá, rượu có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm lao và bệnh lao. - Các yếu tố môi trường: không gian chật hẹp, thông khí không đầy đủ, tái lưu thông không khí có chứa các hạt khí dung chứa vi khuẩn lao [8]. Phòng bệnh lao: phòng bệnh lao là áp dụng các biện pháp nhằm (i) Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao, và (ii) Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao. Đối với (i) Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao, cần thực hiện kết hợp các biện pháp hạn chế tối thiểu nguy cơ lan truyền của bệnh lao trong cộng đồng, cụ thể: kiểm soát vệ sinh môi trường, sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân cho nhân viên y tế, và giảm tiếp xúc nguồn lây.
Giới thiệu chung về lao tiềm ẩn Lao tiềm ẩn là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng không sinh trưởng được do sự khống chế của hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và có thể hoạt động sau này khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm [5]. Nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao: khoảng 10% trong suốt cuộc đời những người khỏe mạnh có hệ thống miễn dịch bình thường bị nhiễm lao từ lúc nhỏ sẽ chuyển thành bệnh lao. Với những người suy giảm miễn dịch như đồng nhiễm HIV thì nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao hoạt động sẽ tăng lên rất cao, khoảng 10%/ năm. [8] luan an 6 Bảng 1.
Phân biệt giữa lao tiềm ẩn và lao hoạt động [10] LAO TIỀM ẨN LAO HOẠT ĐỘNG - Trong cơ thể, vi khuẩn lao đang - Trong cơ thể, vi khuẩn lao đang “ngủ”. - Không có triệu chứng của bệnh - Có triệu chứng của bệnh lao. - Có thể lây bệnh lao cho người - Không truyền bệnh cho người khác khác. - Xét nghiệm Xquang có thể phát - Phát hiện thông qua xét nghiệm hiện các tổn thương ở phổi, các xét Mantoux hoặc Quantiferon.
nghiệm cận lâm sàng khác - Điều trị bằng thuốc lao: 1-2 loại - Điều trị bằng ít nhất 4 loại thuốc từ trong vòng 3-9 tháng. 6 tháng trở lên. Số nguồn lây trong cộng đồng, Sống chen chúc Tuổi, giới, Thói quen, các yếu tố văn hóa. Tình trạng miễn dịch (HIV, trẻ em, bệnh mãn tính, ghép tạng, lọc thận…) Thuốc lá, ô nhiễm không khí, Tải lượng vi trùng lao xâm nhập, Cao tuổi, nam giới, nhân chủng Biểu đồ 1.1: Mô tả quá trình nhiễm lao và lao tiềm ẩn luan an 7 Chẩn đoán lao tiềm ẩn: Không có một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao tiềm ẩn.
Người nhiễm lao tiềm ẩn chỉ được chẩn đoán phát hiện thông qua các xét nghiệm miễn dịch học. Hiện tại, chẩn đoán lao tiềm ẩn dựa vào hai xét nghiệm chính: xét nghiệm Mantoux (Tuberculin Skin Test/TST) và thử nghiệm phóng thích Interferon-Gamma (Interferon-Gamma Release Assays/IGRAs) [5].2: So sánh xét nghiệm Mantoux và IGRA Mantoux IGRAs Điểm mạnh Điểm mạnh - Kỹ thuật đơn giản - Người bệnh chỉ cần đến cơ sở y tế - Chi phí thấp 1 lần - Khuyên áp dụng ở các nước có lưu - Thời gian trả kết quả sau 24 giờ hành bệnh lao cao, các nước có - Phiên giải kết quả khách quan, sai thu nhập thấp - trung bình thấp số thấp - Không bị ảnh hưởng bởi tình trạng tiêm BCG trước kia. - Độ nhạy (76-93%) và độ đặc hiệu (96 - 98%) cao hơn TST Điểm yếu Điểm yếu - Thời gian đọc kết quả chậm (48- - Kỹ thuật cao, phải thực hiện trong 72 giờ sau khi làm xét nghiệm) phòng xét nghiệm, nhân viên y tế - Người bệnh cần đến cơ sở y tế 2 cần được đào tạo lần để đọc kết quả phản ứng - Chuyển đổi giả (từ kết quả âm tính - Kết quả phụ thuộc nhiều vào kỹ sang dương tính giả) và đảo ngược thuật tiêm và đọc kết quả của nhân kết quả (kết quả từ dương tính viên y tế sang âm tính giả) - Độ nhạy (71%) và độ đặc hiệu - Không phân biệt giữa mắc lao (66%) thấp hơn IRGAs tiềm ẩn và lao hoạt động, không - Độ đặc hiệu thấp ở những người có khả năng chẩn đoán loại trừ lao đã tiêm phòng BCG, độ nhạy thấp hoạt động. ở những người có suy giảm miễn - Chi phí cao, không được khuyến dịch cáo ở các nước nguồn lực hạn chế luan an 8 Điều trị lao tiềm ẩn: Theo Hướng dẫn cập nhật về quản lý lao tiềm ẩn, TCYTTG khuyến cáo nên sử dụng phác đồ Isoniazid trong 6 tháng để điều trị lao tiềm ẩn cho cả người lớn và trẻ em ở cả những quốc gia có tỷ lệ mắc mới lao cao và thấp.
Thay thế phác đồ 6 tháng Isoniazid ở những quốc gia có tỷ lệ mắc mới và lưu hành lao cao, TCYTTG khuyến cáo sử dụng phác đồ Rifapicin và Isoniazid uống hàng ngày trong 3 tháng để điều trị dự phòng lao cho trẻ em và người dưới 15 tuổi, hoặc phác đồ kết hợp Rifapentine và Isoniazid uống 1 lần/ tuần trong 3 tháng (12 liều) cho cả người lớn và trẻ em; đối với đối tượng là người lớn và trẻ vị thành niên có HIV(+), phác đồ Isoniazid hàng ngày trong tối thiểu 36 tháng được khuyên áp dụng không kể tình trạng đang điều trị thuốc kháng virus. Đối với những quốc gia có tỷ lệ mắc mới lao thấp, TCYTTG khuyến cáo có thể sử dụng các phác đồ sau để thay thế phác đồ 6 tháng isoniazid: 9 tháng isoniazid, hoặc 3 tháng Rifapentine kết hợp với isoniazid uống mỗi tuần 1 liều, hoặc 3-4 tháng Isoniazid kết hợp với Rifampicin, hoặc 3-4 tháng Rifampicin. Lưu ý đối với những người bệnh HIV đang điều trị dự phòng thuốc kháng vi rút (ARV), bác sỹ cần có khuyến cáo về nguy cơ tương tác thuốc khi sử dụng các phác đồ có Rifampicin và Rifapentin để điều trị lao tiềm ẩn [5]. Tình hình lao tiềm ẩn trên thế giới và các chiến lược can thiệp 1.
Tình hình bệnh lao và lao tiềm ẩn trên thế giới Tình hình bệnh lao Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới [1], mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng chính trên toàn cầu. TCYTTG ước tính năm 2018 trên toàn cầu có khoảng 10 triệu người hiện mắc lao, với 7 triệu trường hợp mắc mới; tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu là 85%.461 trường hợp lao có đồng nhiễm HIV được báo cáo. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ chín trong các bệnh nhiễm luan an 9 trùng, xếp trên cả HIV/AIDS, với khoảng 1,2 triệu người tử vong do lao (không nhiễm HIV) và khoảng 251.000 ca tử vong do đồng nhiễm lao/HIV. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia.
Năm 2018, trên toàn cầu đã phát hiện thêm khoảng 500.000 người bệnh kháng Rifampicin, trong đó 78% người bệnh kháng đa thuốc, và chỉ 1/3 số người bệnh được bắt đầu điều trị lao kháng đa thuốc, ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,4% trong số người bệnh mới và là 18% trong số người bệnh điều trị lại. Tỷ lệ điều trị thành công trong nhóm người bệnh này vẫn thấp, ở mức 56%. Hầu hết các trường hợp lao mới được phát hiện năm 2018 ở khu vực Đông Nam Á (chiếm 44%), Châu Phi (chiếm 24%), và Tây Thái Bình Dương (18%); các khu vực có tỷ lệ mắc lao thấp hơn gồm Đông Địa Trung Hải (chiếm 8%), Châu Âu (3%) và Châu Mỹ (3%). 8 quốc gia chiếm 1/3 tổng số người bệnh lao toàn cầu, gồm Ấn Độ, Trung Quốc, Indonesia, Philippines, Pakistan, Nigeria, Bangladesh và Nam Phi.
Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung đang có chiều hướng giảm với tỷ lệ mới mắc giảm trong khoảng thời gian dài và có tốc độ giảm khoảng 1,6%/ năm trong giai đoạn 2000-2018, và 2%/năm trong giai đoạn 2017-2018, tỷ lệ giảm tích luỹ giai đoạn 2015-2018 chỉ đạt 6,3%. Tỷ lệ tử vong do lao giảm 11% trong giai đoạn 2015-2018. Trong Chiến lược kết thúc bệnh lao (The End TB Strategy) đã được ban hành, TCYTTG đã đưa ra mục tiêu phát triển thiên niên kỷ trên toàn cầu đến năm 2020 giảm 20% số người bệnh lao mới mắc và 35% số người tử vong do lao so với năm 2015, đến năm 2025 sẽ giảm tương ứng là 50% và 75%. Như vậy, tốc độ giảm mới mắc cần phải tăng lên từ 4-5% mỗi năm vào năm 2020 và tăng lên 10% vào năm 2025.
Hiện nay, ước tính mục tiêu này có thể đạt được ở một số khu vực trên thế giới, tuy nhiên rất có thể sẽ khó đạt được ở khu vực châu Phi vì liên quan đến tình hình dịch tễ HIV cao [1].