Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tính trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng các hoạt động sinh lý. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu.
Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra BĐMCDMT là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc gây tắc nghẽn hoàn toàn, do đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [3],[4]. ĐM chậu Động mạch ĐM đùi Mảng vữa xơ Động mạch Hình 1. Sơ đồ mảng xơ vữa ĐM chậu (nguồn: Internet) 1. Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn tính Tại Mỹ, ước tính có khoảng 8 - 12 triệu người mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính, hàng năm có tới 770.000 lượt người bệnh tới khám vì bệnh lý BĐMCDMT, trong đó có 63.000 trường hợp phải nhập viện.
Nghiên cứu Rotterdam (1998) thống kê 7715 người từ 55 tuổi trở lên cho tỷ lệ mắc BĐMCDMT là 19,1%, theo nghiên cứu của Newman (1991), những người trên 60 tuổi tỷ lệ mắc là 26,7%, rất khác nhau ở nam và nữ với ưu thế thuộc về nam giới [41],[46]. Tỷ lệ BĐMCDMT cũng tăng cao theo độ tuổi, một nghiên cứu điều tra tại San Diego thấy tỷ lệ BĐMCDMT ở người dưới 60 tuổi là 2,5%, người từ 60 - 69 tuổi là 8,3% và trên 3 70 tuổi là 18,8% [53]. Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination Study: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia) tiến hành ở Mỹ năm 2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc BĐMCDMT là 4,3%; tỷ lệ này tăng tới 14,5% ở những người có tuổi trung bình là 66 [39]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về dịch tễ BĐMCDMT, tuy nhiên theo nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng (2006) bệnh động mạch chi dưới mạn tính chiếm 31,3% các bệnh vữa xơ động mạch nói chung [4].
Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới mạn tính 1. Tuổi Người bệnh càng cao tuổi thí tỷ lệ mắc BĐMCDMT càng cao. Nghiên cứu Rotterdam sử dụng chỉ số ABI (The Ankle - Brachial Index) trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT tăng dần theo thời gian: độ tuổi 55-59: 8,8%; 70-74: 19,8%; lên tới 27% với độ tuổi 75-79 [41].
Tương tự, nghiên cứu San Diego sử dụng các phương pháp không xâm lấn để chẩn đoán BĐMCDMT cũng cho kết quả tỉ lệ mắc BĐMCDMT trong nghiên cứu này là 2,1% với độ tuổi 50-55; tăng lên tới 22,3% ở độ tuổi 70-74 [53]. Hút thuốc lá Hút thuốc lá là nguy cơ chính của BĐMCDMT và là yếu tố nguy cơ chình ở những người trẻ tuổi. Hút thuốc lá làm tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng đông máu và tăng tiến triển của mảng xơ vữa. Trong nghiên cứu Cardiovascular Heath Study - nghiên cứu nguy cơ tương đối của sự phát triển BĐMCDMT ở người đang hút thuốc lá cao hơn người không hút thuốc lá 7,5 lần.
Trong một nghiên cứu khác nguy cơ này tăng gấp 7 lần ở nhóm đã từng hút thuốc lá và 16 lần ở nhóm đang hút thuốc lá [10]. Tương tự nghiên cứu Reykjavik nhận thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ của đau cách hồi lên 8-10 lần [31]. Hirsch và cộng sự, trong nghiên cứu về sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia, cho thấy nguy cơ mắc BĐMCDMT ở những người hút thuốc lá tăng 3-6 lần so với nhóm không hút thuốc lá [30]. Đái tháo đường ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ thường gặp khác của xơ vữa động mạch dẫn đến tỷ lệ cao bệnh lý mạch máu.
Mặc dù mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường và BĐMCDMT chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta nhận thấy có tỷ lệ tăng huyết áp và tăng mỡ 4 máu ở các người bệnh đái tháo đường. Các người bệnh có hội chứng chuyển hoá làm tăng nguy cơ phát triển BĐMCDMT. Trong nghiên cứu Hoorn, 21% người bệnh đái tháo đường có ABI < 0,9 và gần 42% có bất thường về ABI, giảm biên độ mạch ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại biên [19]. Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu làm tổn thương các tế bào nội mô của thành động mạch dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa.
Trong đó LDL-C lá một nguyên nhân chình dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thành mạch. Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành mạch và lắng đọng lipid vào thành mạch gây ra những tổn thương ban đầu của xơ vữa động mạch. Trong nghiên cứu Framingham, những người có nồng độ cholesterol > 270 mg/dL có tỷ lệ phát triển đau cách hồi gấp đôi người bình thường. Mặt khác, những người có đau cách hồi có tỷ lệ cholesterol cao hơn người bình thường [7],[48].
Tăng huyết áp THA là một yếu tố nguy cơ lớn của BĐMCDMT, THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thương chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu. Một nghiên cứu cho thấy rằng trong số các bệnh nhân mắc BĐMCĐM, tỷ lệ bệnh nhân có THA là rất cao, lên đến 59,4%. Điều này cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa THA và BĐMCĐM, đặc biệt là trong các nhóm bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác như đái tháo đường và rối loạn lipid máu [7],[10]. Một số yếu tố mới - Tăng homocystein máu: người ta nhận thấy tăng homocystein máu là một yếu tố nguy cơ độc lập của phát triển mảng xơ vữa động mạch.
Nguyên nhân là do sự khiếm khuyết về gen ảnh hưởng đến chuyển hoá homocystein hoặc do thiếu vitamin nhóm B. Homocystein tăng làm tổn thương và rối loạn chức năng tế báo nội mô - Yếu tố viêm: sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa được coi là kết hợp với quá trình viêm trong mạch máu. Trong nghiên cứu về sức khoẻ thể chất và sức khoẻ phụ nữ, những người có mức CRP cao nhất có nguy cơ tăng gấp 2-7 lần bị đột quỵ, 3-7 lần bị nhồi máu cơ tim và 4-5 lần mắc các bệnh nặng. Trong nghiên cứu Monica, CRP cũng là yếu tố dự báo của bệnh ĐMCDMT [54].
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1. Các đặc điểm lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lòng mạch, vị trí tổn thương và tuần hoàn bàng hệ qua đoạn hẹp tắc. Biểu hiện lâm sàng có thể từ không triệu chứng, đau cách hồi cho đến đau chi dưới khi nghỉ, nặng hơn nữa là hoại tử chi dưới.
Trên lâm sàng hay dùng cách phân loại của Fontaine hoặc Rutherford để phân loại triệu chứng lâm sàng người bệnh bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính, chia thành 5 giai đoạn I, Hình 1. Tổn thương hoại tử ngón 5 bàn IIa, IIb, III, IV và giai đoạn V [36],[47]. chân phải do thiếu máu chi dưới giai Giai đoạn I là giai đoạn không triệu đoạn IV, đã được cắt bỏ nhưng mỏm cụt chứng, khi mức độ hẹp ĐM nhẹ hoặc có không liền sẹo. (nguồn: BV TƯQĐ 108) thể hẹp nặng thậm chí đã tắc mạch nhưng có tuần hoàn bàng hệ tốt.
Người bệnh không có triệu chứng gì, kể cả chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (Ankle Brachial Index - ABI) cũng chưa thay đổi. Giai đoạn II là giai đoạn bắt đầu có triệu chứng đau cách hồi. Người bệnh có biểu hiện đau, mỏi cơ khi đi bộ một khoảng cách nhất định, không thể tiếp tục đi được nữa, ngồi nghỉ một lúc lại trở lại như bình thường, và lặp lại triệu chứng khi tiếp tục đi bộ. Giai đoạn III là giai đoạn đau liên tục kể cả khi nghỉ.
Triệu chứng đau xuất hiện từ các ngón chân và bàn chân. Giai đoạn này là thể hiện của tình trạng thiếu máu rất nặng phần ngoại vi của chi dưới do lượng máu không đủ nuôi dưỡng kể cả trong trạng thái không hoạt động. Giai đoạn IV là giai đoạn có tổn thương tổ chức do thiếu máu trầm trọng. Tiến triển trở thành các vết loét và hoại tử khô hoặc hoại tử ướt ở các đầu ngón chân, lan lên bàn chân, khi có bộ nhiễm và phản ứng viêm làm bàn chân sưng tấy và đau nhức.
Triệu chứng thực thể * Bắt mạch Khám mạch trên LS đóng vai trò rất quan trọng trong trong chẩn đoán và tiên lượng. Những vị trí cần thăm khám bao gồm: động mạch đùi chung- khoeo- chày trước- chày sau. Trong BĐMCDMT, khi bắt mạch có thể gặp 4 mức độ khác nhau, từ độ 0 đến độ 3 Bảng 1. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng Phân độ Biểu hiện Độ 0 Không có mạch Độ 1 Mạch yếu Độ 2 Mạch bình thường Độ 3 Mạch nảy căng hơn bình thường * Nghe thấy tiếng thổi tâm thu theo đường đi của động mạch chi dưới Tiếng thổi tâm thu theo đường đi của động mạch chi dưới thường xuất hiện khi có sự thay đổi khẩu kính lòng mạch.
Theo nghiên cứu BALE, 1/3 số người bệnh có tiếng thổi tâm thu dọc động mạch không có triệu chứng cơ năng, nhưng sau 3-5 năm sẽ xuất hiện đau cách hồi ở chi dưới. * Tình trạng loạn dưỡng ở ngọn chi BĐMCDMT ở giai đoạn muộn, ngoài các triệu chứng đau cách hồi thường kèm theo có thiểu dưỡng ngoại vi tổn thương như teo cơ chi dưới, rụng lông, móng chân dầy, dễ gẫy, loét và hoại tử đầu chi. * Đo huyết áp từng đoạn chi và đo ABI Đo huyết áp từng đoạn chi: Thăm khám này cần sử dụng bộ đo huyết áp với các bao nén áp lực khác nhau cho các vị trí ở đùi, cẳng chân, cổ chân và ngón chân cái. Sự chênh lệch huyết áp > 10 mmHg trở lên ở hai vị trí liên tiếp nhau gợi ý tổn thương hẹp tắc mạch ở giữa hai vị trí đó.
Phương pháp khám này mất nhiều thời gian nên ít được áp dụng. - Đo chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay (ABI). Bình thường huyết áp tâm thu đo được ở cổ chân bằng hoặc lớn hơn huyết áp tâm thu ở cánh tay của người bệnh. Nếu tỷ lệ giữa hai con số này giảm dưới 0,9 là bằng chứng thể hiện cung lượng máu chi dưới bị suy giảm.