ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) là những tổn thương sọ và não do tác động của vật cứng vào đầu hoặc va đập đầu vào vật cứng. Các danh pháp là Chấn thương sọ não – CTSN, Traumatic Brain Injury (TBI) – chấn thương đầu (CTĐ), Head trauma (HT). Chấn thương sọ não được coi là một cấp cứu hàng đầu, vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng. Tại Hoa kỳ có ít nhất 1,4 triệu người CTSN mỗi năm trong đó có hơn 1,1 triệu lượt người bệnh (NB) được cấp cứu, 235 000 NB nhập viện và tử vong 50,000 người.
Gánh nặng giải quyết CTSN khá lớn ước tính mỗi năm chi phí cho xử lý CTSN trên 76 tỷ đô la Mỹ [51]. Việt Nam là một trong những nước đang phát triển có số lượng CTSN rất cao liên qua các loại tai nạn thương tích đặc biệt là CTSN do tai nạn giao thông (TNGT). Theo thống kê của Cục quản lý Môi trường Y tế mỗi năm có khoảng 20000 người tử vong do tai nạn thương tích, đặc biệt do TNGT khoảng 10,000 người. Hậu quả là nạn nhân có thể tử vong, kéo theo rất nhiều những trường hợp để lại di chứng nặng nề, là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Theo nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách – Bộ Y tế năm 2013, chấn thương sọ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở Việt Nam chỉ sau bệnh lý tim mạch. Trong CTSN, mức độ chấn thương được đánh giá theo thang điểm Glasgow (GSC) gồm có 15 điểm, trong đó những trường hợp CTSN nặng thang điểm GSC thấp hơn 8 điểm và nguy cơ tử vong rất cao cần được phát hiện và xử lý kịp thời [51],[16]. Điều dưỡng (ĐD) là những nhân viên y tế tiếp xúc và chăm sóc Người bệnh sớm nhất và nhiều nhất từ khi tiếp nhận. Không chỉ quá trình tiếp xúc và chăm sóc ban đầu, Điều dưỡng còn theo dõi và chăm sóc suốt quá trình về sau cũng như quá trình hồi phục của người bệnh.
Thực tế là chăm sóc ĐD đối với người bệnh CTSN hiện nay tại Việt Nam còn nhiều vấn đề chưa hợp lý trong tiếp nhận, hồi sức, điều trị đặc biệt là trong cấp cứu ban đầu. Để góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc ban đầu CTSN, chúng tôi thực hiện đề tài “ Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chăm sóc ngƣời bệnh chấn thƣơng sọ não nặng tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2020 -2021”. Thang Long University Library 2 Mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương sọ não nặng tại khoa Khám bệnh cấp cứu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; 2.
Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não nặng và một số yếu tố liên quan. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và tổn thƣơng sọ não liên quan chấn thƣơng 1. Xương sọ Là một khối xương gồm 22 xương nằm ở đầu trên cột sống do 2 nhóm xương hợp thành: các xương hộp sọ và các xương mặt.
Hộp sọ là hộp xương bảo vệ cho não do 8 xương tạo thành: hai xương đỉnh, một xương trán, một xương chẩm, một xương bướm, một xương sàng và hai xương thái dương. Các xương mặt tạo nên khung xương của mặt, gồm mười ba xương dính thành một khối và dính với hộp sọ và một xương liên kết với khối xương sọ bằng khớp hoạt dịch [18]. Hộp sọ có một nền để não nằm trên và một vòm bao quanh để đậy trên não. Mặt trong của hộp sọ dính với màng não cứng, mặt ngoài tạo nên chỗ bám cho các cơ vùng đầu mặt.
Ngoài việc tạo nên khung xương của mặt các xương mặt còn bảo vệ cho đường vào của các hệ hô hấp và và tiêu hóa. Cả khối xương sọ bảo vệ và nâng đỡ cho cho các giác quan chuyên biệt về nhìn, nếm, ngửi, nghe và thăng bằng. - Vòm sọ: vòm sọ được cấu tạo bởi xương trán, xương thái dương, xương đỉnh và xương chẩm. Các xương được liên kết với nhau bởi các các khớp bất động.
Xương vòm sọ được tạo nên từ hai bản xương đặc ( bản ngoài và bản trong) ngăn cách nhau bởi một lớp xương xốp gọi là lõi xốp. Mặt trong xương đỉnh và xương thái dương có các rãnh của động mạch màng não giữa, khi các xương này bị tổn thương thường gây ra rách hoặc đứt các động mạch đi qua tạo thành máu tụ ngoài màng cứng. Hình ảnh giải phẫu hộp sọ (Atlas giải phẫu ngƣời) Thang Long University Library 4 - Nền sọ: xương nền sọ có cấu trúc không đều, chỗ đặc chỗ xốp. Nó được chia làm 3 tầng: tầng trước, tầng giữa và tầng sau + Tầng sọ trước: giới hạn từ phần đứng xương trán đến rãnh giao thoa thị giác và bờ sau cánh bướm nhỏ.
Tầng trước có liên quan với hốc mắt nên khi vỡ tầng trước nền sọ thường gây ra tụ máu quanh hốc mắt (dấu hiệu đeo kính râm) hoặc gây chảy dịch não tủy qua mũi. + Tầng giữa nền sọ: giới hạn từ rãnh giao thoa thị giác và bờ sau cánh nhỏ xương bướm cho đến bờ trên xương đá và một phần sau thân xương bướm. Ở giũa có hố tuyến yên cho tuyến yên nằm. Hai bên yên bướm có rãnh xoang tĩnh mạch hang.
Hai bên xoang hang là khe bướm và hố thái dương có lỗ ống động mạch cảnh nơi động mạch cảnh trong ra khỏi xương đá vào sọ và nhiều rãnh cho mạch máu qua. Khi vỡ nền sọ giữa có thể gây chảy máu qua tai (do vỡ xương đá) hoặc làm tổn thương mạch máu tạo thành máu tụ ngoài màng cứng hay máu tụ dưới màng cứng. Nếu có tổn thương động mạch cảnh trong ở trong xoang hang có thể gây ra rò động mạch cảnh – xoang hang (dấu hiệu mắt cua) + Tầng sau: ở giữa từ trước ra sau có rãnh nền, lỗ chẩm, mào chẩm trong và ụ chẩm trong. Ụ chẩm trong liên quan với hội lưu Hérophile.
Hai bên là hố tiểu não, nếu có vỡ xương vùng ụ chẩm làm rách xoang tĩnh mạch bên sẽ gây ra chảy máu rất dữ dội. Màng não và hệ thống mạch máu não Màng não: Có 3 lớp bọc liên tục mặt ngoài não. Từ ngoài vào trong có màng cứng, màng nhện và màng nuôi tạo nên các khoang ngoài màng cứng, dưới màng cứng và khoang dưới nhện. Hình ảnh giải phẫu màng não (Atlas giải phẫu ngƣời) - Màng cứng: là một màng xơ dày, đặc, được tạo nên từ các bó sợi collagen ken chặt được xếp thành các lá.
Các bó chạy theo những hướng khác nhau trong những lá liền kề tạo nên một hình dạng kiểu lưới mắt cáo. Màng cứng lót mặt trong hộp sọ, dính với mặt trong của các xương sọ và các dải sợi chạy từ màng cứng vào xương. Sự dính của màng cứng vào xương thì chắc chắn nhất tại các đường khớp, nền sọ và quanh lỗ lớn xương chẩm, nhưng lại lỏng lẻo ở khu thái dương đỉnh (khu Gérard- Marchant). Trong CTSN sự tách màng cứng ra khỏi lớp ngoại cốt mạc bên dưới đòi hỏi một lực đáng kể và do đó chỉ xảy ra khi có sự chảy máu động mạch với áp lực cao vào khoang ngoài màng cứng.
Sự chảy máu như vậy có thể sinh ra từ sự tổn thương các động mạch màng não hay chảy ra từ lớp xốp của xương sọ bị vỡ. Một va đập trực tiếp dọc theo đường đi của động mạch màng não giữa mà gây vỡ xương có thể gây rách động mạch và nhanh chóng tạo thành khối máu tụ ngoài màng cứng. Lớp trong của màng não cứng lật vào bên trong hộp sọ để tạo ra 4 vách, các vách này chia không hoàn toàn hộp sọ thành các khoang chứa các thành phần của não: liềm đại não đi vào khe liên bán cầu đại não, liềm tiểu não đi vào khe liên bán cầu tiểu não, lều tiểu não phủ nên tiểu não, và hoành yên phủ lên tuyến yên. - Màng nhện: bao bọc quanh não nhưng không đi vào các khe và rãnh của não trừ khe liên bán cầu đại não.
Màng nhện được cấu tạo từ hai lá dính chặt vào nhau. Màng nhện dễ bị tách ra khỏi màng cứng do đó chỉ cần tác đông một lực nhỏ cũng có Thang Long University Library 6 thể tách màng nhện ra khỏi màng cứng. Tổn thương những tĩnh mạch nhỏ đi qua khoang dưới cứng cũng có thể dẫn đến tụ máu dưới màng cứng sau những chấn thương đầu dù nhẹ. Trên lâm sàng khối máu tụ dưới màng cứng thường có áp lực thấp và hiếm khi biểu hiện như một cấp cứu ngoại khoa.
Ở nhiều trường hợp, có thêm một yếu tố nào đó, chẳng hạn như teo não hay tăng kích thước của khoang dưới nhện bên dưới và những khối máu tụ dù lớn cũng có thể chịu đựng được với triệu chứng nhẹ hoặc không triệu chứng. - Màng mềm (màng nuôi): là một màng mỏng manh bọc sát bề mặt của não, được ngăn cách với bề mặt não bằng một khoang vi thể dưới mềm. Trên màng có nhiều mạch máu, chui vào khe Bichat tạo nên tấm mạch mạc trên và lách vào giữa hành não và tiểu não tạo nên tấm mạch mạc dưới. Giữa màng nhện và màng mềm là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy [19].
Hệ thống động mạch não: Não là cơ quan được cấp máu tốt có hoạt động chuyển hóa cao do hoạt động thần kinh liên tục đòi hỏi nhiều năng lượng. Nó cần tới 15% cung lượng tim và sử dụng 25% tổng mức tiêu thụ oxy của cơ thể. Não được cấp máu bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống, những mạch máu này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp (vòng động mạch, vòng Willis) ở nền não. Các mạch máu từ vòng nối này tỏa ra các hướng để cấp máu cho những vùng não khác nhau.
- Động mạch cảnh trong: bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc rồi đi lên ở phía bên tới lỗ động mạch cảnh ở nền sọ, vào xoang hang sau đó phân ra các nhánh tận, quan trọng nhất là động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch mạc trước và động mạch thông sau. Các động mạch não có những nhánh nông tưới máu cho mặt ngoài vỏ não và những nhánh sâu tưới máu cho các nhân xám trung ương. - Từ hai động mạch đốt sống đi lên xuyên qua màng cứng để hợp thành động mạch thân nền và phân nhánh cùng là động mạch não sau. Các nhánh bên là động mạch tiểu não dưới, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não trên.
Động mạch não sau phân nhánh tưới màu vùng thái dương và vùng chẩm. - Vòng động mạch não là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên kết các hệ thống cảnh trong và sống- nền.