Chương 7 Nội tiết - Đái tháo nhạt: Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị (GS.TS Ngô Quý Châu)

• Tác giả: Vũ Bích Nga
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đái tháo nhạt

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh đái tháo nhạt trong nội khoa

Đái tháo nhạt là rối loạn cân bằng nước biểu hiện tiểu nhiều trên 3 lít mỗi ngày. Thận giảm khả năng tái hấp thu nước. Nguyên nhân do thiếu hụt hoặc kháng hormon chống bài niệu ADH của thùy sau tuyến yên. Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên. Tuổi trung bình là 21 tuổi. Nam giới gặp nhiều hơn nữ. ADH được bài tiết ở thùy sau tuyến yên. Hormon đi đến thụ thể ở tế bào ống thận. Tại đây nước được tái hấp thu lại. Sự bài tiết ADH tương ứng với áp lực thẩm thấu máu. Khi áp lực thẩm thấu máu tăng trên 285 mosmol/kg, ADH được giải phóng. Khi giảm dưới 285 mosmol/kg, ADH bị ức chế. Nước tiểu bị hòa loãng tối đa. Áp lực thẩm thấu niệu nhỏ hơn 100 mosmol/kg. Cơ chế khát là phòng vệ chống lại tình trạng ưu trương. Bệnh nhân không bị mất nước nặng nếu cơ chế khát còn hoạt động.

1.1. Định nghĩa đái tháo nhạt và đặc điểm dịch tễ học

Đái tháo nhạt là nhóm bệnh rối loạn cân bằng nước. Biểu hiện chính là tiểu nhiều trên 3 lít mỗi ngày. Thận không thể tái hấp thu nước hiệu quả. Nguyên nhân gốc là thiếu hụt hoặc kháng hormon ADH. Hormon này do thùy sau tuyến yên sản xuất. Bệnh thường gặp ở người trẻ tuổi. Tuổi trung bình khởi phát là 21. Nam giới mắc nhiều hơn nữ. Số lượng nước tiểu có thể lên đến 40 lít mỗi ngày. Nước tiểu luôn trong và loãng.

1.2. Cơ chế bệnh sinh và vai trò của hormon ADH

ADH được bài tiết từ thùy sau tuyến yên. Hormon gắn vào thụ thể ở tế bào ống thận. Quá trình này giúp nước được tái hấp thu. Áp lực thẩm thấu máu quyết định sự bài tiết ADH. Ngưỡng bình thường là 285 mosmol/kg. Khi áp lực tăng trên ngưỡng, ADH giải phóng. Khi áp lực giảm, ADH bị ức chế. Nồng độ ADH 5 pg/ml tương ứng áp lực 295 mosmol/kg. Tại ngưỡng này, cảm giác khát xuất hiện. Nước tiểu được cô đặc tối đa với áp lực trên 1000 mosmol/kg.

II. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán đái tháo nhạt

Triệu chứng chính của đái tháo nhạt là tiểu nhiều. Lượng nước tiểu 24 giờ vượt quá 30 đến 50 ml/kg ở người lớn. Ở trẻ em, ngưỡng trên 100 ml/kg. Bệnh nhân tiểu đêm nhiều lần. Nước tiểu luôn trong và không màu. Khát dữ dội là triệu chứng thứ hai. Bệnh nhân uống nhiều cả ngày lẫn đêm. Khởi phát có thể đột ngột hoặc từ từ tùy nguyên nhân. Chẩn đoán xác định dựa trên xét nghiệm. Nồng độ ADH huyết tương thấp gợi ý thể trung ương. Test khát nước giúp đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu. Áp lực thẩm thấu niệu đo được thấp hơn bình thường. Nồng độ natri máu có thể tăng cao nếu mất nước nặng. Xét nghiệm chức năng thận loại trừ nguyên nhân khác. MRI sọ não tìm tổn thương tuyến yên. Siêu âm thận đánh giá cấu trúc đường tiết niệu.

2.1. Triệu chứng lâm sàng điển hình của đái tháo nhạt

Đái nhiều là triệu chứng nổi bật nhất. Lượng nước tiểu vượt 3 lít mỗi ngày. Có trường hợp lên đến 40 lít. Bệnh nhân tiểu đêm liên tục. Nước tiểu trong suốt và loãng. Khát nước dữ dội xảy ra cả ngày lẫn đêm. Uống nhiều nước nhưng vẫn khát. Khởi phát bệnh có thể đột ngột hoặc từ từ. Mất nước nặng xuất hiện nếu không uống đủ. Sụt cân, mệt mỏi là dấu hiệu kèm theo. Trẻ em có thể bị tăng natri máu nguy hiểm.

2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán xác định

Định lượng ADH huyết tương giúp phân loại thể bệnh. ADH thấp gợi ý đái tháo nhạt trung ương. ADH bình thường hoặc cao gợi ý thể ngoại vi. Test khát nước đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu. Áp lực thẩm thấu niệu thấp hơn 300 mosmol/kg. Nồng độ natri máu có thể tăng cao. Xét nghiệm glucose loại trừ đái tháo đường. MRI sọ não tìm bất thường tuyến yên. Siêu âm thận đánh giá cấu trúc. Điện giải đồ theo dõi biến chứng mất nước.

III. Nguyên nhân và phân loại đái tháo nhạt

Đái tháo nhạt được phân thành hai thể chính. Thể trung ương do giảm hoặc mất sản xuất ADH. Nguyên nhân gồm tổn thương tuyến yên, u sọ hầu, chấn thương sọ não. Phẫu thuật vùng dưới đồi cũng gây bệnh. Viêm màng não có thể làm hỏng thùy sau. Thể ngoại vi hay đái tháo nhạt thận. ADH vẫn được bài tiết bình thường. Nhưng thụ thể ở ống thận bị tổn thương hoặc thiếu hụt. ADH không phát huy tác dụng tái hấp thu nước. Nguyên nhân do bệnh thận mạn tính. Một số thuốc như lithium gây tổn thương ống thận. Rối loạn di truyền hiếm gặp cũng góp phần. Phân loại đúng thể bệnh rất quan trọng. Điều trị mỗi thể hoàn toàn khác nhau. Thể trung ương dùng hormone thay thế. Thể ngoại vi khó điều trị hơn nhiều.

3.1. Đái tháo nhạt trung ương và nguyên nhân gây bệnh

Thể trung ương do thùy sau tuyến yên giảm tiết ADH. Tổn thương vùng dưới đồi gây mất tín hiệu kích thích. U sọ hầu là nguyên nhân phổ biến ở trẻ em. Chấn thương sọ não làm hỏng tuyến yên. Phẫu thuật vùng yên có thể gây tổn thương. Viêm màng não phá hủy cấu trúc thần kinh. Bệnh tự miễn tấn công tế bào sản xuất ADH. Di căn ung thư đến tuyến yên cũng gây bệnh. Nồng độ ADH huyết tương đo được rất thấp. Điều trị bằng hormone ADH thay thế hiệu quả.

3.2. Đái tháo nhạt thận và các yếu tố nguy cơ

Đái tháo nhạt thận do thụ thể ADH bị tổn thương. ADH vẫn được sản xuất đầy đủ. Nhưng tế bào ống thận không đáp ứng. Bệnh thận mạn tính là nguyên nhân thường gặp. Lithium dùng lâu dài gây tổn thương ống thận. Rối loạn điện giải kéo dài cũng góp phần. Một số bệnh di truyền hiếm gặp ảnh hưởng gen thụ thể. Hạ kali máu và tăng canxi máu kích hoạt bệnh. Điều trị thể này khó khăn hơn thể trung ương. Cần ngừng thuốc gây tổn thương thận nếu có thể.

IV. Điều trị và quản lý bệnh đái tháo nhạt hiệu quả

Điều trị đái tháo nhạt thể trung ương dùng Desmopressin. Đây là chất đồng vận tổng hợp của ADH. Dạng xịt mũi hoặc viên uống đều hiệu quả. Liều lượng điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng. Mục tiêu kiểm soát lượng nước tiểu dưới 2 lít mỗi ngày. Thể ngoại vi điều trị phức tạp hơn. Dùng thuốc lợi tiểu thiazid giúp giảm lượng nước tiểu. Chế độ ăn giảm muối hỗ trợ điều trị. Uống đủ nước tránh mất nước nặng. Theo dõi natri máu thường xuyên rất quan trọng. Tăng natri máu là biến chứng nguy hiểm. Hạ natri máu do uống quá nhiều nước cũng xảy ra. Bệnh nhân cần hiểu rõ triệu chứng mất nước. Tái khám định kỳ theo dõi chức năng thận. Điều trị nguyên nhân gốc khi có thể. U tuyến yên cần can thiệp phẫu thuật hoặc xạ trị.

4.1. Điều trị đái tháo nhạt thể trung ương bằng Desmopressin

Desmopressin là thuốc đầu tay cho thể trung ương. Thuốc mô phỏng tác dụng của ADH tự nhiên. Dạng xịt mũi hấp thu nhanh qua niêm mạc. Viên uống tiện lợi hơn cho bệnh nhân. Liều khởi đầu thường từ 10 mcg xịt mũi. Điều chỉnh dựa trên lượng nước tiểu hàng ngày. Mục tiêu duy trì nước tiểu dưới 2 lít mỗi ngày. Tác dụng phụ gồm đau đầu, buồn nôn. Hạ natri máu xảy ra nếu dùng quá liều. Bệnh nhân cần đo lượng nước tiểu tại nhà.

4.2. Quản lý dài hạn và phòng ngừa biến chứng

Theo dõi natri máu định kỳ mỗi tháng. Giáo dục bệnh nhân nhận biết dấu hiệu mất nước. Uống nước khi khát, không uống quá nhiều. Hạn chế muối trong chế độ ăn hàng ngày. Ngừng thuốc gây tổn thương thận nếu có thể. Tái khám kiểm tra chức năng thận sáu tháng một lần. MRI sọ não theo dõi kích thước u tuyến yên. Phẫu thuật cắt u khi u lớn chèn ép. Xạ trị cho trường hợp không phẫu thuật được. Bệnh nhân mang theo thẻ y tế thông báo tình trạng bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

NỘI TIẾT Chương 7 NỘI TIẾT ĐÁI THÁO NHẠT Vũ Bích Nga MỤC TIÊU 1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh đái tháo nhạt. Trình bày được chẩn đoán xác định đái tháo nhạt. Trình bày được các nguyên nhân gây đái tháo nhạt. Trình bày được điều trị bệnh đái tháo nhạt. ĐẠI CƯƠNG Đái tháo nhạt (ĐTN) là một nhóm bệnh rối loạn cân bằng nước có biểu hiện tiểu nhiều trên 3 lít/ngày do thận giảm khả năng tái hấp thu nước mà nguyên nhân xuất phát từ sự thiếu hụt bài tiết hoặc kháng với hormon chống bài niệu (ADH) của thuỳ sau tuyến yên. Bệnh thường khởi phát tuổi thanh niên, tuổi trung bình là 21 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ. CƠ CHẾ BỆNH SINH Bình thường hormon chống bài niệu (ADH) được bài tiết ở thùy sau tuyến yên. Hormon ADH sau khi được bài tiết sẽ đi đến các thụ thể tiếp nhận ADH ở tế bào ống thận và làm nước được tái hấp thu lại tại các tế bào ống thận. Sự bài tiết ADH tương ứng với áp lực thẩm thấu (ALTT) máu, khi áp lực thẩm thấu máu tăng trên 285 mosmol/kg, hormon ADH được giải phóng, ngược lại khi áp lực thẩm thấu máu giảm dưới 285 mosmol/kg, hormon ADH bị ức chế giải phóng làm nước tiểu bị hòa loãng tối đa và áp lực thẩm thấu niệu < 100 mosmol/kg. Với nồng độ ADH ở mức 5 pg/ml tương ứng với áp lực thẩm thấu máu 295 mosmol/kg. Với áp lực thẩm thấu máu ở mức 295 mosmol/kg thì ngưỡng cảm giác khát bắt đầu xuất hiện và nước tiểu sẽ được cô đặc tối đa với áp lực thẩm thấu niệu > 1000mosmol/kg. Mức độ khát cũng bắt đầu xuất hiện ở ngưỡng áp lực thẩm thấu máu 295 mosmol/kg, mức độ khát tăng theo áp lực thẩm thấu máu và khát là cơ chế phòng vệ của cơ thể chống lại tình trạng ưu trương. Các thụ thể nhận biết áp lực thẩm thấu máu để điều hòa giải phóng ADH được cho là nằm cạnh các thụ thể kiểm soát ngưỡng khát và độc lập với nhau. Vì vậy những bệnh nhân bị giảm tiết ADH đơn thuần do tổn thương thụ thể nhận biết áp lực thẩm thấu 307 HỌC NỘI KHOA - TẬP 2 máu hoặc do tổn thương thùy sau tuyến yên thì sẽ không bị mất nước nặng vì cơ chế khát vẫn được hoạt hóa. Ngược lại những người bị tổn thương cả 2 vùng này sẽ không khát hoặc khát ít và có nguy cơ mất nước nặng. Nếu vì lý do nào đó mà thùy sau tuyến yên giảm hoặc không sản xuất ADH thì nước sẽ không được tái hấp thu tại ống thận gây ra đái tháo nhạt thể trung ương. Ngược lại trong đái tháo nhạt thể ngoại vi (do thận) thì ADH vẫn được bài tiết nhưng do thiếu hụt cấu trúc hoặc tổn thương các receptor ở ống thận làm ADH không phát huy được tác dụng tái hấp thu nước tại đây. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3. Triệu chứng lâm sàng  Tùy nguyên nhân gây bệnh mà khởi phát đột ngột hay từ từ.  Đái nhiều: được định nghĩa khi lượng nước tiểu 24h > 30 - 50ml/kg ở người lớn và > 100ml/kg ở trẻ em (đái nhiều khi lượng nước tiểu 24 giờ: > 100 – 110 ml/kg ở trẻ em dưới 2 tuổi, > 50ml/kg ở người lớn và trẻ trên 2 tuổi. Số lượng nước tiểu có thể dao động từ trên 3 lít/ngày đến 40 lít/ngày tùy theo bệnh nhân, tiểu đêm nhiều, nước tiểu trong.  Khát dữ dội, uống nhiều cả ngày lẫn đêm: bệnh nhân luôn có cảm giác khát, uống nhiều nước đặc biệt là nước lạnh.  Bệnh nhân thường mệt nhưng thể trạng chung ít bị ảnh hưởng.  Khám có thể nhịp tim nhanh khi bị mất nước, yếu cơ do mất điện giải kali.  Khi lượng nước uống vào không đủ với lượng nước mất, bệnh nhân sẽ xuất hiện tình trạng mất nước. Nếu tình trạng mất nước nặng có thể gây sốt, rối loạn tâm thần, mệt lả, tăng natri huyết và tăng áp lực thẩm thấu máu, truỵ mạch và tử vong.  Hiếm gặp đái tháo nhạt không có cảm giác khát, nguyên nhân có thể do rối loạn chức năng của trung tâm khát vùng dưới đồi–yên, hoặc ở bệnh nhân mất ý thức như gây mê trong phẫu thuật, chấn thương sọ não.  Các triệu chứng của nguyên nhân gây bệnh như trong u vùng đưới đồi tuyến yên có biểu hiện rối loạn thị giác, hẹp thị trường, đau đầu, tăng tiết hoặc suy các tuyến. Khi phối hợp cả thiếu ACTH và ADH thì triệu chứng đái tháo nhạt có thể bị che lấp (do glucocorticoids có tác dụng giúp thận thải nước tự do). Triệu chứng cận lâm sàng Rối loạn về điện giải: Natri máu trong giới hạn bình thường hoặc tăng. Có thể gặp hạ kali máu, tăng calci máu, đó có thể là hậu quả của đái tháo nhạt gây nên hoặc là nguyên nhân gây đái tháo nhạt nguồn gốc từ thận. Tỷ trọng nước tiểu thấp thường thấp < 1,006 nhưng ít giá trị trong chẩn đoán vì ảnh hưởng bởi số lượng và kích thước các hạt trong nước tiểu. NỘI TIẾT  ALTT máu bình thường từ 283 – 293 mosmol/kg và ALTT niệu > 750 mosmol/kg. Đo ALTT niệu một mẫu > 600mosmol/kg hoặc > 1000 mosmol/24 giờ thì chẩn đoán đái tháo nhạt do thẩm thấu (ure, natri, glucose, manitol…) ALTT máu bình thường hoặc cao (290 – 300 mosmol/kg) trong khi ALTT niệu thấp không tương xứng (thường < 300 mosmol/kg).  Xét nghiệm đánh giá chức năng thận: ure, creatinnin, glucose máu, protein, albumin máu, lipid máu…  Nghiệm pháp nhịn khát: nghiệm pháp này thường được áp dụng để chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt với chứng cuồng uống (cơ sở sinh lý là mất nước kích thích vùng dưới đồi bài tiết vasopressin, do đó làm giảm độ thanh thải tự do), cách tiến hành như sau:  Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi làm nghiệm pháp uống nước tự do trong đêm nếu tiểu hơn 2 lần/đêm. Từ nửa đêm không uống nếu tiểu 1 lần/đêm. Không uống rượu, trà, cà phê, không hút thuốc lá trong vòng 24 giờ trước khi làm nghiệm pháp. Bệnh nhân đã có các xét nghiệm: tỷ trọng nước tiểu, áp lực thẩm thấu niệu, điện giải đồ máu, protid máu, calci máu. Không tiến hành nghiệm pháp khi bệnh nhân có tăng natri máu ưu trương (Natri máu > 46 mmol/l).  Thực hiện: Nhịn uống từ 5h sáng, kéo dài 8– 10h. Kiểm tra mạch, HA, cân nặng 1h/lần. Đo lượng nước tiểu, ALTT niệu, tỉ trọng nước tiểu 1h/lần. Khi ALTT niệu tăng không quá 30 mosmol/kg thì lấy máu xét nghiệm điện giải đồ, ALTT máu, định lượng ADH máu, sau đó tiêm bắp Minirin 2 g hoặc Minirin xịt 30 g. Tiếp tục theo dõi mạch, HA, cân nặng, thể tích nước tiểu, tỉ trọng, ALTT niệu 1h/lần trong vòng 2h sau tiêm.  Ngừng nghiệm pháp khi: Cân nặng giảm > 5 % trọng lượng cơ thể. Biểu hiện mất nước nặng: mệt mỏi, tụt huyết áp. Khi lượng nước tiểu < 30 ml/h và tỉ trọng nước tiểu > 1,015.  Đánh giá kết quả Nếu bệnh nhân cuồng uống thì khi hạn chế nước bệnh nhân sẽ tiểu ít đi, tỉ trọng nước tiểu tăng lên, áp lực thẩm thấu niệu tăng lên. 309 HỌC NỘI KHOA - TẬP 2  Ngược lại nếu đái tháo nhạt thì bệnh nhân mặc dù hạn chế nước nhưng bệnh nhân vẫn tiểu nhiều, áp lực thẩm thấu niệu không tăng hoặc tăng rất ít, tỉ trọng nước tiểu không tăng: áp lực thẩm thấu niệu < 400 mosmol/kg với áp lực thẩm thấu máu > 300 mosmol/kg.  Đái tháo nhạt trung ương: sau khi tiêm Minirin, thể tích nước tiểu giảm rõ và áp lực thẩm thấu niệu tăng > 600 mosmol/kg hoặc tăng ít nhất 50% so với giá trị áp lực thẩm thấu niệu trước khi tiêm.  Đái tháo nhạt do thận: sau tiêm Minirin, thể tích nước tiểu không giảm và áp lực thẩm thấu niệu không tăng.  Đo nồng độ ADH bằng phương pháp RIA: nên đo ở trạng thái bệnh nhân đứng, trong khi làm nghiệm pháp hạn chế nước, kết quả phân tích cùng ALTT máu:  Đái tháo nhạt do thận: ADH bình thường hoặc tăng.  Đái tháo nhạt trung ương hoàn toàn: ADH giảm.  Đái tháo nhạt trung ương bán phần: ADH có thể tăng nhẹ.  Nghiệm pháp truyền muối ưu trương (ít sử dụng): để phân biệt cuồng uống. đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc trung ương và đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc thận. Nghiệm pháp này chống chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ tăng gánh thể tích: bệnh tim nền hoặc suy tim ứ huyết. Chẩn đoán xác định  Đái nhiều trên 3 lít/24h, thường từ 5– 20 lít/24h.  Khát nhiều, uống nhiều.  ALTT máu > 300mosmol/kg.  ALTT niệu < 400mosmol/kg.  Nghiệm pháp nhịn khát không đáp ứng. Chẩn đoán phân biệt  Đái tháo đường: vì bệnh nhân cũng có triệu chứng đái nhiều, khát, uống nhiều. Chỉ cần xét nghiệm glucose huyết là có thể chẩn đoán phân biệt dễ dàng. Trong bệnh đái tháo đường thì tỉ trọng nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu bình thường.  Chứng cuồng uống (uống nhiều do tâm thần: Potomanie): do bệnh nhân có thói quen uống nhiều nước gây tiểu nhiều. Các xét nghiệm cũng có tỉ trọng nước tiểu thấp, ALTT niệu thấp. Chẩn đoán phân biệt dựa vào nghiệm pháp nhịn khát có đáp ứng tốt.  Đái nhiều sau mổ: thường do truyền quá nhiều dịch.  Đái nhiều ở giai đoạn hồi phục của suy thận cấp.  Dùng thuốc lợi tiểu thẩm thấu như Manitol: bệnh nhân đã và đang dùng lợi tiểu. NỘI TIẾT ĐTN trung ương ĐTN do thận Chứng cuồng uống Natri máu/ALTT máu BT/tăng BT/tăng Giảm/BT bất kỳ ALTT niệu bất kỳ Thấp Thấp Thấp ALTT niệu sau ngừng Không thay đổi Không thay đổi hoặc Tăng NP hạn chế nước hoặc tăng ít < 9% tăng ít < 9% ALTT niệu sau tiêm Tăng > 50% Không tăng hoặc Không tăng hoặc minirin tăng < 50% tăng < 9% ADH Thấp BT/tăng Thấp 4. Chẩn đoán nguyên nhân 4. Đái tháo nhạt trung ương Đái tháo nhạt trung ương: do tổn thương vùng dưới đồi - yên gây thiếu hụt hormon ADH. Chẩn đoán xác định dựa vào nghiệm pháp vasopressin có đáp ứng tốt. Khi chẩn đoán xác định đái tháo nhạt trung ương thì bắt buộc phải chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng dưới đồi tuyến yên để tìm các tổn thương.  Khối u hoặc thâm nhiễm ở dưới đồi tuyến yên chiếm 60% các nguyên nhân gây đái tháo nhạt, gồm có: u sọ hầu, khối u di căn từ nơi khác đến vùng dưới đồi yên như từ phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu cấp, bệnh lý u hạt như sarcoidose, u tế bào không bắt màu…  Đái tháo nhạt do mất một phần hoặc toàn bộ chức năng của tuyến yên do phẫu thuật tuyến yên - dưới đồi hoặc tia xạ vùng đồi - yên.