Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương hẹp động mạch cảnh Hẹp động mạch cảnh là một bệnh lý ảnh hưởng đến động mạch cung cấp máu cho não và là nguyên nhân quan trọng của đột quỵ não và cơn thiếu máu não thoáng qua. Nguyên nhân thường gặp nhất là xơ vữa động mạch. Các nguyên nhân khác hiếm gặp bao gồm: loạn sản xơ cơ, hoại tử trung gian nang, viêm động mạch và bóc tách động mạch [28].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào hẹp động mạch cảnh (HĐMC) đoạn ngoài sọ do xơ vữa động mạch. Dịch tễ học hẹp động mạch cảnh Trên thế giới, sự phổ biến của HĐMC trong dân số tăng theo tuổi. Ở nam giới dưới 50 tuổi, tỉ lệ hẹp mức độ trung bình là 0,2%, hẹp nặng là 0,1%. Trong khi ở phụ nữ dưới 50 tuổi, tỉ lệ mặc bệnh gần bằng 0% [45].
Đối với dân số trên 65 tuổi, tỉ lệ hẹp vừa ở nam là 7% và ở nữ là 5% [51]. Tỉ lệ hẹp nặng ở nam trên 65 tuổi là 2,1%, ở nữ là 1,1% [87]. Với quy mô toàn dân số, tỉ lệ hiện mắc HĐMC ở người da trắng là 5/100.000, ở người gốc Tây Ban Nha là 9/100.000 và ở người da đen là 17/100. Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc của HĐMC.
Nhưng tỉ suất mới mắc hằng năm của đột quỵ não lần đầu ở Việt Nam cao, ở mức 90,2/100. Trong đó, HĐMC liên quan đến 20 – 30% những trường hợp đột quỵ não [61]. Do đó tình trạng HĐMC là một bệnh lý phổ biến và dẫn đến hậu quả nặng nề là đột quỵ não. Sinh lý bệnh hẹp động mạch cảnh do xơ vữa 1.
Giải phẫu động mạch cảnh Trong đa số các trường hợp, cung động mạch chủ lên cho các nhánh động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung, động mạch dưới đòn trái [38], [109]. Cung động mạch chủ lên Nguồn: Hội Tim Hoa Kỳ 2011 [28] Động mạch cảnh chung trái xuất phát từ cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung phải xuất phát từ động mạch thân cánh tay đầu. Động mạch cảnh chung chia đôi thành động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong ở khoảng liên đốt sống C4-5 [4]. Động mạch cảnh chung Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2010 [4] Động mạch cảnh ngoài có 8 nhánh: giáp trên, hầu lên, lưỡi, chẩm, mặt, tai sau, thái dương nông, hàm trên trong.
Động mạch cảnh ngoài chủ yếu cung cấp cho phần bên ngoài của đầu [4]. Động mạch cảnh ngoài Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2010 [4] Động mạch cảnh trong chia thành 4 đoạn [4]: Đoạn cổ từ chỗ chia đôi động mạch cảnh chung đến xương đá. Đoạn xương đá có dạng hình chữ L đi qua xương đá. Đoạn xoang hang đi qua xoang hang và cho nhánh màng não tuyến yên, động mạch xoang hang dưới.
Đoạn trên sàng cho nhánh động mạch mắt, trên tuyến yên, thông sau, nhánh màng mạch trên, động mạch não giữa, động mạch não trước. Động mạch cảnh trong Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2010 [4] 1. Cấu tạo và chức năng thành động mạch Thành động mạch được cấu tạo bởi 3 lớp riêng biệt: lớp nội mạc, lớp trung mạc và lớp ngoại mạc [16]. Lớp nội mạc là một lớp tế bào nội mô đơn độc, liên tục bao phủ trong lòng tất cả các động mạch.
Các tế bào nội mô được gắn với nhau và liên kết với màng đáy bên dưới bằng một loạt các phức hợp chất (collagen, elastin, glycoproteins, proteoglucans). Hàng rào nội mô để kiểm soát các chất từ máu. 9 vào thành động mạch. Tính toàn vẹn của nội mạc ngăn được sự kết tập tiểu cầu, ngăn được sự tích lũy cholesterol [16].
Lớp trung mạc gồm tế bào cơ trơn được sắp xếp thành nhiều lớp, được bao xung quanh bởi chất tạo keo và sợi đàn hồi [16]. Lớp ngoại mạc là lớp ngoài cùng nhất của động mạch, bao gồm hỗn hợp các bó chất tạo keo, sợi đàn hồi, các tế bào cơ trơn và các nguyên bào sợi [16]. Tổn thương thành mạch Có 3 yếu tố liên hệ chặt chẽ với nhau trong sinh lý bệnh hình thành xơ vữa động mạch: sự tiếp xúc với nhiều tác động cơ học và chuyển hóa, sự tích tụ các sản phẩm phụ của chuyển hóa, sự mài mòn các thành phần động mạch theo thời gian [16]. Sự tiếp xúc Khi tiếp xúc lâu dài với lực xé, lực đập theo chu kỳ mạch gây ra tổn thương mạch máu và hình thành mảng xơ vữa, đặc biệt tại các vị trí chia đôi và chỗ uốn cong.
Các tế bào nội mô bị biến dạng và gây ra rối loạn chức năng nội bào [16]. Ở mức độ phân tử, các chất oxy hóa gia tăng dẫn đến rối loạn chức năng tế bào và mô. Sự oxy hóa lipid cũng được thúc đẩy bởi các chất oxy hóa và lần lượt kích thích nhiều giai đoạn sinh xơ vữa bao gồm hoạt hóa các tế bào viêm, tế bào cơ trơn phóng thích các yếu tố tăng trưởng từ tế bào đơn nhân và đại thực bào, giảm động tiểu cầu, hình thành metalloproteinase, phóng thích cytokine và kích hoạt hệ renin – angiotensin [16]. Tích tụ Các sản phẩm phụ chuyển hóa tích tụ ở thành mạch máu gây ra các bất thường về cấu trúc và chuyển hóa.
Trong đó quan trọng nhất là sự tích tụ của lipid bị oxy hóa tạo thành các mảng xơ vữa [16]. 10 Về mặt cấu trúc, collagen động mạch nhạy cảm với phản ứng gắn glucose tạo ra các liên kết chéo khó bị thủy phân dẫn đến giảm khả năng đàn hồi và gây ra cứng mạch máu theo tuổi [16]. Mài mòn Các dạng lão hóa của tế bào tiền thân nội mô và tế bào nội mô mạch máu được tìm thấy trong các mảng xơ vữa động mạch. Các yếu tố làm cho tế bào mạch máu lão hóa sớm bao gồm: rối loạn chức năng telomere, hệ thống sửa chữa gene bị lỗi, rối loạn điều hòa insulin và những tín hiệu angiotensin II [16].
Xơ vữa động mạch cảnh Cơ chế hình thành của các mảng xơ vữa động mạch không được hiểu rõ như các mảng xơ vữa động mạch vành, nhưng các quá trình tương tự được cho là có liên quan [90]. Các mảng xơ vữa bao gồm lõi lipid với sự xâm nhập của các tế bào viêm được bao phủ bằng một nắp xơ. Nắp xơ điển hình bao gồm: các tế bào cơ trơn, một ít bạch cầu, mô liên kết dày đặc chứa elastin, sợi collagen, proteoglycan và màng đáy; một lớp hỗn hợp các đại thực bào và tế bào lympho T bên dưới; một lõi hoại tử chứa các mảnh vụn tế bào, lipid, tinh thể cholesterol và lắng đọng canxi [90]. Diễn tiến tự nhiên hẹp động mạch cảnh do xơ vữa mạch máu Các mảng xơ vữa có thể trở nên lớn và tạo ra hẹp động mạch cảnh [90].
Mảng xơ vữa có thể ổn định và không có triệu chứng hoặc nó có thể là mất ổn định và gây ra thuyên tắc. Các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương khi nắp xơ trở nên mỏng hơn do bị tái cấu trúc bởi metallicoproteinase được tiết ra bởi bạch cầu. Khi các mảng xơ vữa vỡ sẽ tạo ra huyết khối [90]. Tác giả Mauriello và cộng sự báo cáo các mảng huyết khối thường được phảt hiện ở bệnh nhân đột quỵ não (66,9%) hơn so với TIA (36,1%) và bệnh nhân không triệu chứng.
Khi phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh có tới 39,6% là mảng huyết khối, 44,6% là mảng ổn định và chỉ 15,8% là mảng dễ bị tổn thương [79]. Tổn thương động mạch do xơ vữa động mạch Nguồn: Amir Ahmadi, 2019 [21] Các mảng xơ vữa động mạch thường phát triển ở vùng phân nhánh của động mạch cảnh chung thành động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong [90]. Triệu chứng lâm sàng của hẹp động mạch cảnh Âm thổi động mạch cảnh có âm sắc thô ráp, là dấu hiệu phát hiện hẹp động mạch cảnh không triệu chứng. Tuy nhiên, cường độ âm thổi không liên quan đến mức độ hẹp [7].
Triệu chứng thần kinh của thiếu máu não cục bộ bao gồm yếu liệt nửa người, liệt mặt, dị cảm, giảm cảm giác, nhìn mờ, rối loạn ngôn ngữ, chóng mặt, nhức đầu,… Cơn thoáng thiếu máu não là biểu hiện thường gặp nhất của hẹp động mạch cảnh có triệu chứng. Cơn thoáng thiếu máu não là một rối loạn thần kinh cấp do ảnh hưởng đến sự tưới máu của một động mạch não và triệu chứng kéo dài dưới 24 giờ. Các triệu chứng khác của hẹp động mạch cảnh bao gồm mất ngôn ngữ hay rối loạn vận ngôn, rối loạn thị giác (mất thị giác tạm thời cùng bên hay bán manh cùng bên), rối loạn vận động – cảm giác đối bên và liệt thần kinh sọ [28]. 12 Khiếm khuyết thần kinh có hồi phục là tình trạng có triệu chứng của thiếu máu não cục bộ kéo dài hơn 24 giờ nhưng hồi phục trong vòng 3 tuần [28].
Khiếm khuyết thần kinh kéo dài hơn 3 tuần là đột quỵ thành lập. Đột quỵ não tiến triển là khiếm khuyết thần kinh ngày càng nặng hơn với giai đoạn ổn định thoáng qua hoặc cải thiện lâm sàng một phần thoáng qua [28]. Cận lâm sàng chẩn đoán hẹp động mạch cảnh 1. Siêu âm doppler động mạch cảnh Sử dụng hình ảnh siêu âm B-mode và siêu âm doppler để phát hiện sự gia tăng tốc độ dòng máu trong hẹp động mạch cảnh [35], [111], [136].
Vận tốc đỉnh tâm thu là phương pháp đo được sử dụng thường xuyên nhất để đánh giá mức độ nghiêm trọng của HĐMC. Tốc độ cuối tâm trương, cấu hình quang phổ và chỉ số động mạch cảnh cũng cung cấp thêm thông tin về mức độ HĐMC [58], [59]. Độ chính xác của siêu âm doppler động mạch cảnh phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm và chuyên môn của chuyên gia siêu âm [43], [136]. Các kết quả đo có thể khác nhau giữa các đơn vị siêu âm [23], [62].
Có thể có sự khác biệt đáng kể trong việc đánh giá ngay cả khi dùng cùng một máy siêu âm và cùng tiêu chí chẩn đoán hẹp động mạch cảnh [41], [43]. Ưu điểm của siêu âm doppler động mạch cảnh là không xâm lấn, an toàn và tương đối rẻ tiền. Độ nhạy 82-89% trong việc phát hiện hẹp động mạch cảnh trong [35], [97], [111], [136]. Dữ liệu dựa trên phương pháp NASCET cho thấy chỉ số động mạch cảnh lớn hơn 4 cung cấp độ chính xác cao nhất (độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 87%) [81].
Nhược điểm của siêu âm doppler động mạch cảnh là có xu hướng đánh giá quá cao mức độ hẹp [85], [97]. Siêu âm doppler động mạch cảnh ít chính xác hơn trong việc xác định hẹp dưới 50% so với mức độ cao hơn 50% [35], .