CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Đái tháo đường là một bệnh mạn tính do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc do tác dụng insulin không hiệu quả gây ra bởi nguyên nhân mắc phải và hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu.Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2000, [37].
Tiêu chuẩn chuẩn đoán đái tháo đường Theo tiêu chuẩn được đồng thuận của nhiều hiệp hội từ năm 2009 gồm ADA, IDF, EASD và áp dụng cho đến hiện nay gồm: - HbA1C ≥ 6,5% - Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L), sau tối thiểu 8 giờ không ăn; hoặc - Glucose huyết tương 2 giờ ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L), sau nghiệm pháp dung nạp uống 75g glucose; hoặc - Một mẫu Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L), kèm với các triệu chứng của tăng đường máu. Nếu không có triệu chứng tăng đường máu mất bù chuyển hóa cấp tính, xét nghiệm lặp lại một lần nữa để xác định chẩn đoán [20], [31]. Phân loại ĐTĐ Phân loại bệnh ĐTĐ hiện đang sử dụng được Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) đề xuất năm 1997 và được WHO phê chuẩn vào năm 1999 dựa trên cơ sở cơ chế bệnh sinh gồm 3 thể bệnh đái tháo đường [5]: Bệnh đái tháo đường type 1 Bệnh ĐTĐ type 1 là bệnh tự miễn dịch đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào sản xuất insulin của tuyến tụy. ĐTĐ type 1 chiếm khoảng 5-10% các trường.
5 hợp đái tháo đường trên toàn cầu, chủ yếu xuất hiện ở trẻ em và thanh thiếu niên nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bệnh đái tháo đường type 2 Bệnh ĐTĐ type 2 do sự kết hợp của kháng insulin và thiếu hụt insulin, chiếm hơn 95% các trường hợp ĐTĐ, thường xảy ra ở người trung niên và lớn tuổi nhưng ngày càng có xu hướng trẻ hóa. Bệnh ĐTĐ type 2 thường có yếu tố gia đình và là hậu quả của sự tác động đồng thời của yếu tố gen và một số yếu tố thuận lợi, bao gồm cả các yếu tố môi trường. Nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 tăng lên cùng với tuổi tác, béo phì và ít hoạt động thể lực, nguy cơ cao hơn ở phụ nữ có ĐTĐ thai kỳ, người có tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu, và tần số thay đổi ở các nhóm dân tộc/chủng tộc khác nhau [7], [21].
Bệnh đái tháo đường thai kỳ Bệnh ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, được khởi phát hoặc ghi nhận lần đầu tiên trong thời kỳ có thai. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp rối loạn dung nạp glucose có thể đã có từ trước khi mang thai nhưng không được biết đến hoặc là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [7]. Những thể bệnh đái tháo đường khác [40]: + Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β; + Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin; + Bệnh tuỵ ngoại tiết; + Đái tháo đường thứ phát sau các bệnh nội tiết; + Đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất; + Một số bệnh nhiễm trùng; + Một số hội chứng di truyền kết hợp với ĐTĐ. Biến chứng bệnh đái tháo đường 1.
Các biến chứng cấp tính. 6 - Hôn mê nhiễm toan ceton: Là biến chứng cấp tính có nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ. Nguyên nhân chính là do tăng các hoocmon gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin. Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước và điện giải, toan chuyển hóa máu; - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết: Là biến chứng hay gặp do tình trạng đường máu tăng rất cao, mất nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước; - Hạ glucose huyết: Là tình trạng đường huyết hạ thấp <3,9 mmol/L, là biến chứng thường gặp nhất trong bệnh ĐTĐ, có thể dẫn đến tử vong nếu không phát hiện và xử trí kịp thời, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi.
Biến chứng mạn tính - Biến chứng tim mạch: Huyết áp cao, cholesterol cao, đường huyết cao và các yếu tố nguy cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Người mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành cao gấp 2-3 lần so với người bình thường. Trong ĐTĐ type 2,8% trường hợp tử vong do các biến chứng về tim mạch; - Biến chứng thần kinh: ĐTĐ gây ảnh hưởng cho các dây thần kinh khắp cơ thể khi đường máu quá cao, làm tổn thương mạch máu nhỏ nuôi dây thần kinh. Bệnh lý hay gặp là viêm đa dây thần kinh.
Khu vực chịu ảnh hưởng nhiều nhất là các chi, đặc biệt là đôi chân; - Biến chứng mắt: Bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể, bệnh glaucoma dẫn đến giảm thị lực và mù lòa. Biến chứng võng mạc thường xuất hiện sau 5 năm ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 và tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2. Bệnh võng mạc là nguyên nhân hàng đầu gây mù và khuyết tật thị giác ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân nên kiểm tra thị lực mỗi 1-2 năm và cần kiểm tra thường xuyên hơn với bệnh nhân đã mắc bệnh lâu năm;.
7 - Biến chứng thận: Đường huyết cao thường xuyên làm tổn thương hệ thống lọc của thận có thể dẫn đến suy thận hoặc bệnh thận giai đoạn cuối không thể đảo ngược. Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp có thể ngăn ngừa các biến chứng ở thận; - Biến chứng bàn chân: Là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân lớn dẫn tới cắt cụt ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh lý bàn chân là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh lý mạch máu ngoại vi, bệnh lý mạch máu lớn và vệ sinh kém.
Nguy cơ cắt cụt chi ở người ĐTĐ cao gấp 25 lần người bình thường, nguy cơ cao hơn ở người lớn tuổi. Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ thường được chia làm 4 nhóm chính: Di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống và các nhân tố trung gian. Yếu tố di truyền Nghiên cứu cho thấy, khoảng 10% bệnh nhân ĐTĐ có bố mẹ, anh chị em ruột cũng mắc bệnh ĐTĐ. Khi bố hoặc mẹ mắc ĐTĐ thì 30% con có nguy cơ bị ĐTĐ và nguy cơ là 50% khi cả bố và mẹ đều bị mắc ĐTĐ.
Theo Tạ Văn Bình 2006, nhóm có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ có nguy cơ bị ĐTĐ cao gấp 2,68 lần, có nguy cơ bị rối loạn dung nạp glucose tăng gấp 1,65 lần nhóm không có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ [2]. Yếu tố nhân chủng - Yếu tố tuổi: Nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 tăng theo dần theo quá trình lão hóa của cơ thể. Yếu tố tuổi được xếp ở vị trí đầu tiên trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ type 2. Tuổi trên 45 là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh.
Theo Thái Hồng Quang, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở tuổi 65 trở lên chiếm tới 16%. Theo Trần Minh Long, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi từ 45-69 cao hơn nhóm tuổi từ 30-44 là 2,1 lần [15];. 8 - Yếu tố chủng tộc: Bệnh ĐTĐ type 2 gặp ở tất cả các dân tộc, nhưng với tỷ lệ và mức độ hoàn toàn khác nhau ở các chủng tộc. Những người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Á, Tây Ban Nha, các đảo châu Á - Thái Bình Dương… có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 cao hơn các chủng tộc khác.
Những dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type 2 cao, thì có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thai kỳ cao [4]; - Yếu tố giới: Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nam và nữ thay đổi phụ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống. Nhìn chung, trong hầu hết các điều tra dịch tễ học về ĐTĐ ở trên thế giới và trong nước, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nữ đều cao hơn nam. Năm 2001, điều tra dịch tễ học tại 4 thành phố lớn đã xác định tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nữ là 6,6%, nam là 4,9% [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Vinh Quang tại Nam Định và Thái Bình năm 2007 cho tỷ lệ ĐTĐ type 2 ở nữ là 3,88%, nam là 3,48% [17].
Yếu tố hành vi lối sống - Béo phì: Là một trong những nguyên nhân chính gây tình trạng đề kháng insulin, nếu không kiểm soát tốt sẽ tiến triển thành ĐTĐ. Theo Thái Hồng Quang, những người béo phì độ 1 có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 4 lần, những người béo phì độ 2 có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 30 lần người bình thường [16]; - Ít hoạt động thể lực: Sự dư thừa năng lượng kết hợp với lối sống tĩnh tại làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, vận động thể lực thường xuyên có khả năng làm giảm glucose máu, giúp kiểm soát lipid máu, huyết áp và cải thiện tình trạng kháng insulin. Theo Nguyễn Thành Lâm, nhóm hoạt động thể lực mức độ nhẹ có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 cao hơn 1,34 lần so với nhóm hoạt động thể lực ở mức độ nặng và trung bình [13]; - Chế độ ăn: Chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa, nhiều carbohydrat tinh chế và thiếu hụt vitamin, các yếu tố vi lượng góp phần thúc đẩy sự tiến triển của bệnh ĐTĐ.
Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế, khẩu phần. 9 ăn nhiều rau xanh sẽ góp phần đáng kể vào việc giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ. Nghiên cứu tại Mỹ cho thấy, những người thường xuyên ăn gạo nâu (gạo chưa xay xát kỹ) có nguy cơ mắc ĐTĐ thấp hơn 11% so với người ít khi ăn gạo này và việc sử dụng thường xuyên ngũ cốc nguyên hạt có thể làm giảm nguy cơ mắc ĐTĐ xuống 36% [33], [72]. Yếu tố chuyển hóa và nguy cơ trung gian - Các yếu tố liên quan đến thai nghén: ĐTĐ thai kỳ, tiền sử sinh con trên 4 kg.
Trẻ sinh ra từ những bà mẹ mắc ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ mắc bệnh béo phì và ĐTĐ type 2 cao hơn trẻ bình thường; - Tiền sử mắc tiền ĐTĐ: Còn được gọi là rối loạn dung nạp glucose hay rối loạn đường huyết lúc đói.