CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN Y VĂN Tổ chức y tế thế giới ước tính năm 2015 có khoảng 303 000 tử vong mẹ, trong đó 99% diễn ra ở các nước kém phát triển. Chuyển dạ ngưng tiến triển đóng góp 2.8% nguyên nhân tử vong của mẹ trên thế giới 15,16. Ước tính cái chết xảy ra trong giai đoạn sơ sinh 2010 (0-27 ngày), trong đó biến chứng liên quan tới chuyển dạ khoảng 23% (0.1 Định nghĩa chuyển dạ: Chuyển dạ là quá trình liên tục được chia làm nhiều giai đoạn và nhiều pha khác nhau. Nghiên cứu của Friedman trong năm 1950 được phát minh để đánh giá một quá trình chuyển dạ bình thường 8,9,18.
Số liệu quan sát trên 500 phụ nữ con so đủ tháng ở biểu đồ tiến triển cổ tử cung theo thời gian để vẽ biểu đồ sigmoid 9.1 Giai đoạn 1 của chuyển dạ: Được chia thành hai giai đoạn, giai đoạn tiềm thời và hoạt động. ❖ Pha tiềm thời: + Pha tiềm thời được đánh dấu khi bắt đầu chuyển dạ bởi những cơn co làm thay đổi sự dãn nở của cổ tử cung cho tới khi bắt đầu pha hoạt động. Thời gian của pha tiềm thời rất khác nhau và thường không được xác định rõ. Theo công trình Friedman dựa trên ngưỡng phân vị thứ 95, chuyển dạ kéo dài được định nghĩa chuyển dạ kéo dài hơn 20 giờ đối với con so, 14 giờ đối với con rạ.
Chuyển dạ ngưng tiến không được chẩn đoán trong pha tiềm thời. 5 Khuyến cáo các hiệp hội về thời điểm bắt đầu giai đoạn hoạt động trong chuyển dạ: + NICE 2014 khi có những cơn đau thường xuyên và thời điểm cổ tử cung bắt đầu mở từ 4 cm. + ACOG 2003 là thời điểm cổ tử cung mở được 3-4cm 19. + ACOG 2014 thời điểm cổ tử cung mở được 6 cm 20 ❖ Pha chuyển dạ hoạt động: + Pha chuyển dạ hoạt động trong giai đoạn 1 của chuyển dạ được thể hiện là tốc độ dãn nở cổ tử cung và sự đi xuống của thai nhi, chuyển dạ hoạt động thường bắt đầu từ khi cổ tử cung mở được 3-5 cm cho tới khi cổ tử cung mở hoàn toàn.
Pha hoạt động chia ra làm 3 giai đoạn theo biểu đồ Friedman pha gia tốc, pha dốc tối đa, pha giảm tốc theo đường cong của Friedman để mô tả tốc độ dãn nở của cổ tử cung. Theo Friedman năm 1950 thì tốc độ dãn nở cổ tử cung ở con so từ 1,2 -6,8 cm/ giờ 9. Nhiều mới đây cho thời gian chuyển dạ hoạt động kéo dài hơn so với nghiên cứu của Friedman 21,22. Nhiều tác giả đề nghị tại thời điểm 6 cm sẽ là điểm mốc chuyển giao giữa chuyển dạ tiềm thời và hoạt động, và có mối quan hệ không tuyến tính khi không có sự thay đổi cổ tử cung trong 4 giờ có thể là bình thường trong giai đoạn sớm của chuyển dạ, nhưng sẽ là chuyển dạ kéo dài khi cổ tử cung dãn nở hơn 6 cm 10,23.1 Biểu đồ chuyển dạ thay đổi CTC theo thời gian 1.2 Giai đoạn 2 chuyển dạ: Giai đoạn 2 được định nghĩa là khoảng thời gian từ khi cổ tử cung mở hoàn toàn cho đến khi sổ thai.
Trong công trình nghiên cứu của Friedman, định nghĩa thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 trung bình ở con so 57 phút và 18 phút với con rạ 9. Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai được kéo dài hơn khi sử dụng giảm đau sản khoa. Trong nghiên cứu năm 1989, thời gian trung bình cho con so không có giảm đau sản khoa 50 phút, có giảm đau là 1 giờ 20 phút. Con rạ không có giảm đau sản khoa 20 phút, có giảm đau ngoài màng cứng 45 phút 24,25.
Trong nghiên cứu bởi Consortium về chuyển dạ an toàn, thời gian trung bình của chuyển dạ giai đoạn 2 ở con so không có giảm đau sản khoa là 36 phút (BPV 95 là 2 giờ 48 phút). Thời gian chuyển dạ của con so có giảm đau sản khoa 1 giờ 6 phút (BPV 95 là 3 giờ 36 phút) 10. Tới gần đây, thời gian bình thường của chuyển dạ 7 giai đoạn 2 với con so được định nghĩa là 2 giờ hoặc 3 giờ đối với có giảm đau sản khoa. Đối với con rạ là 1 giờ hoặc 2 giờ có giảm đau sản khoa 25.2 Định nghĩa về chuyển dạ ngưng tiến: ACOG định nghĩa chuyển dạ ngưng tiến triển khi vào giai đoạn hoạt động trong giai đoạn 1 khi cổ tử cung mở ≥ 6 cm, ối vỡ, gò đủ sau 4 tiếng.
Chuyển dạ ngưng tiến trong giai đoạn 2 được định nghĩa với con so không có giảm đau sản khoa cổ tử cung không tiến triển trong 2 giờ, có giảm đau sản khoa cổ tử cung không tiến triển trong 3 giờ. Với con rạ không có giảm đau sản khoa cổ tử cung không tiến triển trong 1 giờ, có giảm đau không tiến triển trong 2 giờ 20.1 Tình hình về chỉ định mổ lấy thai vì chuyển dạ ngưng tiến: Hiện nay tỉ lệ mổ lấy thai trên thế giới đang có xu hướng gia tăng và nó đang dần trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu [1]. Tại Việt Nam, tỉ lệ mổ lấy thai đang có xu hướng ngày càng gia tăng, theo số liệu đã công bố tại Bệnh viện phụ sản Trung ương tỷ lệ mổ lấy thai năm 2008 là 45,3%. Còn tại bệnh viện Từ Dũ tỉ lệ này năm 2008 là 47,2%, năm 2015 vẫn đang duy trì ở mức cao là 47,6% [4] Nhóm nguyên nhân chuyển dạ ngưng tiến triển trong số nguyên nhân MLT chung chiếm tỉ lệ cao 12,51% 1.2 Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ kéo dài: Trong lịch sử, nguyên nhân gây ra chuyển dạ kéo dài được miêu tả bởi 4 P.
Power: chỉ về cơn cơ tử cung, có thể không đủ cường độ cơn co, rối loạn trương lực cơn gò không phù hợp để mở và xóa cổ tử cung. Trong giai đoạn rặn sanh có thể do mẹ rặn không hiệu quả.1 Cường độ xuất hiện cơn co tử cung. Passenger: Bất thường về kiểu thế, vị trí và sự phát triển của thai, có thể thai to, kiểu thế không phù hợp, các dị tật bẩm sinh.2 Vị trí thai nhi trình diện trước khung chậu Passage: Bất thường khung chậu, có mô mềm bất thường ở đường sinh dục, bất thường khung xương chậu gây ra sức cản khung chậu.3: Các dạng khung chậu của phụ nữ Psyche: Tình trạng tâm lý của mẹ 1.3 Kết cục của mẹ và bé có chỉ định MLT vì chuyển dạ ngưng tiến triển: Chuyển dạ ngưng tiến triển liên quan với biến chứng nghiêm trọng cho cả mẹ và thai. ● Nhiễm trùng, thường gặp là nhiễm trùng ối là kết quả của chuyển dạ kéo dài, đặc biệt khi màng ối vỡ 21.
Trong một báo cáo phân tích hơn 500 phụ nữa chuyển dạ kéo dài hơn thời gian trung bình 4.7 giờ với nhiễm trùng ối được chẩn đoán trong chuyển dạ 9. ● Nhiễm khuẩn sơ sinh và nhiễm trùng huyết bao gồm viêm phổi gây ra do hít phải dịch ối nhiễm trùng, liên quan đến chuyển dạ 10 kéo dài. ● Có những tranh luận về kéo dài chuyển dạ giai đoạn 2 liên quan đến phá hủy các cơ quan vùng chậu 22,26. Chuyển dạ ngưng tiến trong giai đoạn 2 gây ra một áp lực kéo dài gây hoại tử kết quả rò bàng quang âm đạo, rò bàng quang cổ tử cung, rò trực tràng âm đạo 23,27.
● Một nghiên cứu lớn hơn 6000 phụ nữ với tim thai bình thường trong chuyển dạ thì chuyển dạ ngưng tiến không có liên quan đến điểm Apgar thấp, co giật sơ sinh, hoặc nhập NICU. Đánh giá chỉ số Apgar trên trẻ sơ sinh Dấu hiệu 0 1 2 Nhịp tim Không có <100 >100 Hô hấp gắng sức Không có Chậm, không đều Tốt, trẻ khóc Trương lực cơ Nhão Một vài động tác Cử động mạnh co duỗi chân tay Phản ứng khi Không đáp ứng Nhăn mặt Ho hoặc hắt hơi nhét đầu ống sonde mũi Màu da Xanh tái Hồng, tứ chi xanh Hồng toàn thân Bảng 1.1 Bảng điểm Apgar ● Chuyển dạ kéo dài giai đoạn 1 liên quan đến mẹ sốt, nhiễm trùng ối, nhiễm trùng nội mạc, 28-30. Với pha hoạt động kéo dài, mổ lấy thai làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ối, nhiễm trùng nội mạc, băng huyết sau sinh 30.4 Các yếu tố gây ảnh hưởng chuyển dạ kéo dài: 1.1 Tiền sử mang thai: - Chuyển dạ ngưng tiến chủ yếu gặp ở sản phụ sanh con lần đầu hơn là sanh từ lần 2 trở lên 31-33. - Theo đó nếu sản phụ tiền sử sanh lần trước là mổ lấy thai thì tăng nguy cơ chuyển dạ ngưng tiến cao hơn và những sản phụ có tiền căn lần trước sanh ngã âm đạo 30,32.
Theo đó chuyển dạ kéo dài trong giai đoạn 1 của chuyển dạ cũng như ở giai đoạn 2 thì ảnh hưởng đến phụ nữ chưa sanh con 34,35. - Con so cũng tăng những can thiệp vì chuyển dạ ngưng tiến trong giai đoạn 2.2 Tuổi mẹ: - Tuổi mẹ càng cao thì sẽ càng liên quan đến chuyển dạ ngưng tiến triển 34,37,38. Một nghiên cứu cho thấy mẹ con so lớn tuổi thì có thời gian chuyển dạ và tần số chuyển dạ ngưng tiến cao hơn trong cả giai đoạn 1 và giai đoạn 2 chuyển dạ, so với phụ nữ trẻ tuổi. - Đối với con rạ thì không có liên quan chuyển dạ kéo dài giai đoạn 1 với tuổi mẹ.
Nhưng có liên quan giữa kéo dài giai đoạn 2 của con rạ với tuổi mẹ 33 1.3 Chỉ số khối của mẹ (BMI) - Chỉ số khối của mẹ được nghiên cứu bởi Kominiarek và cộng sự, với những người có BMI cao thì sẽ có chuyển dạ giai đoạn 1 kéo dài hơn, đặc biệt với con so. Đối với con rạ khi vào chuyển dạ hoạt động, cổ tử cung mở được 6 cm 12 cũng sẽ bị trì hoãn hơn giữa những phụ nữ béo phì 39. - Kết quả được ủng hộ bởi nhiều nghiên cứu khác của con so với con rạ xác định chuyển dạ chậm tiến trong giai đoạn 1 ở những sản phụ dư cân và béo phì 40-42. - Tỷ lệ mổ lấy thai vì chuyển dạ kéo dài giai đoạn 1 tăng khi tăng BMI 43-45.
Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 không thay đổi nếu thay đổi BMI ở nhóm con so con rạ 39,46.4 Các yếu tố khác trong chuyển dạ sanh: ❖ Dân tộc: dân tộc có thể ảnh hưởng đến thời gian giai đoạn 2, và là nguy cơ kéo dài giai đoạn 2, ngược lại với chuyển dạ giai đoạn 1. ❖ Các yếu tố gây nhiễu khác như như thai hỗ trợ sinh sản, tăng huyết áp, đái tháo đường thai kỳ, đa ối, ối vỡ non có liên quan đến chuyển dạ kéo dài trong giai đoạn 1 chuyển dạ dẫn đến mổ lấy thai trong một nghiên cứu 47.