Tổng quan nghiên cứu

Tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) trên thế giới đang gia tăng và trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tại Việt Nam, tỉ lệ này tại Bệnh viện Từ Dũ duy trì ở mức cao, khoảng 47,6% năm 2015. Trong đó, chuyển dạ ngưng tiến triển (CDNTT) là nguyên nhân chính dẫn đến MLT, chiếm khoảng 34% ở sản phụ con so. CDNTT được định nghĩa là chuyển dạ không tiến triển dù có đủ cơn co tử cung, do sự mất cân đối giữa kích thước thai nhi và đường sinh của mẹ. Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Mỹ (ACOG), CDNTT được xác định khi cổ tử cung mở ≥ 6 cm, ối vỡ, gò đủ sau 4 tiếng mà cổ tử cung không tiến triển.

Nghiên cứu nhằm xác định vai trò của tỉ lệ chu vi vòng đầu thai trên siêu âm so với chiều cao sản phụ (HC/MH) trong dự đoán chuyển dạ ngưng tiến và các yếu tố liên quan ở sản phụ con so có tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2024. Mục tiêu cụ thể bao gồm so sánh tỉ lệ HC/MH giữa nhóm MLT do CDNTT và nhóm sinh ngã âm đạo, xác định ngưỡng cắt chỉ số HC/MH, chiều cao mẹ và chu vi vòng đầu thai, cũng như khảo sát các yếu tố liên quan đến MLT do CDNTT.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện quản lý chuyển dạ, giảm tỉ lệ MLT không cần thiết, đồng thời nâng cao an toàn cho mẹ và bé thông qua dự đoán sớm nguy cơ chuyển dạ ngưng tiến dựa trên chỉ số HC/MH, một chỉ số đơn giản và dễ áp dụng trong thực tế lâm sàng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Lý thuyết chuyển dạ của Friedman (1950): Mô tả quá trình chuyển dạ qua biểu đồ sigmoid, phân chia chuyển dạ thành giai đoạn tiềm thời và hoạt động, với tốc độ dãn nở cổ tử cung từ 1,2 đến 6,8 cm/giờ ở con so. Biểu đồ chuyển dạ giúp đánh giá tiến trình và phát hiện chuyển dạ kéo dài hoặc ngưng tiến.

  • Mô hình 4P trong chuyển dạ kéo dài: Bao gồm Power (cơn co tử cung), Passenger (thai nhi), Passage (đường sinh), và Psyche (tâm lý mẹ). Mất cân đối giữa vòng đầu thai và chiều cao mẹ (đường sinh) là yếu tố quan trọng gây CDNTT.

  • Chỉ số HC/MH: Tỉ lệ chu vi vòng đầu thai trên siêu âm so với chiều cao sản phụ được đề xuất bởi Hiệp hội Siêu âm Sản phụ khoa Quốc tế (ISUOG) năm 2023 như một chỉ số tiên đoán chuyển dạ ngưng tiến tốt hơn so với chỉ số vòng đầu hoặc chiều cao mẹ riêng lẻ, với ngưỡng cắt khoảng 2.

Các khái niệm chính bao gồm chuyển dạ ngưng tiến, chỉ số HC/MH, chiều cao sản phụ, chu vi vòng đầu thai, và các yếu tố liên quan như BMI, tuổi mẹ, kiểu thế thai, giảm đau sản khoa.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Bệnh chứng hồi cứu.

  • Thời gian và địa điểm: Từ tháng 12/2024 đến 10/2025 tại Khoa Sanh, Bệnh viện Từ Dũ, TP. Hồ Chí Minh.

  • Đối tượng nghiên cứu: Sản phụ con so, đơn thai, ngôi đầu, tuổi thai ≥ 37 tuần, đang trong giai đoạn hoạt động chuyển dạ với cổ tử cung mở ≥ 6 cm, có siêu âm đo chu vi vòng đầu thai trong vòng 72 giờ trước sinh.

  • Cỡ mẫu: Tổng cộng 407 ca, trong đó 21 ca MLT do CDNTT và 386 ca sinh ngã âm đạo.

  • Chọn mẫu: Ngẫu nhiên đơn, theo tiêu chuẩn nhận vào và loại trừ rõ ràng.

  • Thu thập dữ liệu: Qua hồ sơ bệnh án, bảng thu thập số liệu, bao gồm các biến số nền (tuổi mẹ, dân tộc, BMI, chiều cao), biến độc lập (tuổi thai, ối vỡ non, giảm đau sản khoa, tiền sử bệnh lý), biến phụ thuộc (chỉ số HC/MH, chu vi vòng đầu, chiều cao mẹ).

  • Phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 27.0, thống kê mô tả, kiểm định Chi bình phương, phân tích hồi quy đơn biến và đa biến, tính đường cong ROC để xác định ngưỡng cắt chỉ số HC/MH với độ tin cậy 95%.

  • Đạo đức nghiên cứu: Bảo mật thông tin cá nhân, không phát tán dữ liệu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỉ lệ MLT do chuyển dạ ngưng tiến: Chiếm khoảng 5,2% trong tổng số sản phụ con so nghiên cứu (21/407 ca), phản ánh mức độ phổ biến của CDNTT tại Bệnh viện Từ Dũ.

  2. Chỉ số HC/MH: Nhóm MLT do CDNTT có tỉ lệ HC/MH trung bình cao hơn đáng kể so với nhóm sinh ngã âm đạo (trung bình khoảng 2,15 so với 1,85), với ngưỡng cắt xác định qua ROC là 2,09, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong dự đoán MLT do CDNTT.

  3. Chiều cao sản phụ: Sản phụ trong nhóm MLT do CDNTT có chiều cao trung bình thấp hơn nhóm sinh ngã âm đạo (khoảng 150 cm so với 156 cm), phù hợp với các nghiên cứu cho thấy chiều cao thấp làm tăng nguy cơ CDNTT và MLT.

  4. Chu vi vòng đầu thai: Nhóm MLT do CDNTT có chu vi vòng đầu thai lớn hơn trung bình (khoảng 36,5 cm so với 34,8 cm), cho thấy vòng đầu lớn là yếu tố nguy cơ gây chuyển dạ khó.

  5. Các yếu tố liên quan khác: Phân tích hồi quy đa biến cho thấy ngoài chỉ số HC/MH, các yếu tố như giảm đau sản khoa, tuổi mẹ cao, và ối vỡ non cũng có liên quan đến nguy cơ MLT do CDNTT với mức ý nghĩa thống kê.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của chỉ số HC/MH trong dự đoán chuyển dạ ngưng tiến và chỉ định MLT ở sản phụ con so. Việc kết hợp chu vi vòng đầu thai và chiều cao mẹ giúp cải thiện độ chính xác so với việc sử dụng từng chỉ số riêng lẻ, phù hợp với khuyến cáo của ISUOG năm 2023.

Chiều cao sản phụ thấp làm giảm kích thước đường sinh, gây mất cân đối với vòng đầu thai lớn, dẫn đến chuyển dạ kéo dài hoặc ngưng tiến. Điều này tương đồng với các nghiên cứu tại Châu Phi cận Sahara và các nước phát triển, nơi chiều cao mẹ dưới 145 cm làm tăng gấp đôi nguy cơ MLT.

Chu vi vòng đầu thai lớn cũng là yếu tố nguy cơ đã được nhiều nghiên cứu quốc tế xác nhận, liên quan đến tăng thời gian chuyển dạ và tỉ lệ MLT. Việc đo siêu âm chu vi vòng đầu trong vòng 72 giờ trước sinh giúp đánh giá chính xác kích thước thai nhi, hỗ trợ quyết định lâm sàng.

Ngoài ra, các yếu tố như giảm đau sản khoa có thể kéo dài giai đoạn 2 chuyển dạ, góp phần vào CDNTT, nhưng không làm tăng tỉ lệ MLT đáng kể. Tuổi mẹ cao và ối vỡ non cũng là các yếu tố làm tăng nguy cơ chuyển dạ kéo dài và MLT.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ ROC thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số HC/MH, bảng so sánh các biến số giữa nhóm MLT và nhóm sinh ngã âm đạo, cũng như biểu đồ phân bố chiều cao mẹ và chu vi vòng đầu thai.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Áp dụng chỉ số HC/MH trong lâm sàng: Khuyến khích các cơ sở y tế sử dụng chỉ số HC/MH để đánh giá nguy cơ chuyển dạ ngưng tiến ở sản phụ con so, giúp dự đoán sớm và quyết định phương pháp sinh phù hợp. Thời gian áp dụng: ngay trong vòng 1 năm tới. Chủ thể thực hiện: bác sĩ sản khoa, kỹ thuật viên siêu âm.

  2. Đào tạo nâng cao nhận thức: Tổ chức các khóa đào tạo cho nhân viên y tế về kỹ thuật đo chu vi vòng đầu thai và chiều cao mẹ, cũng như cách sử dụng chỉ số HC/MH trong quản lý chuyển dạ. Mục tiêu tăng tỉ lệ áp dụng chỉ số lên 80% trong 2 năm. Chủ thể: bệnh viện, trung tâm đào tạo y khoa.

  3. Xây dựng quy trình quản lý chuyển dạ tích cực: Kết hợp biểu đồ chuyển dạ, theo dõi chỉ số HC/MH và các yếu tố nguy cơ khác để phát hiện sớm chuyển dạ ngưng tiến, giảm tỉ lệ MLT không cần thiết. Thời gian triển khai: 1-2 năm. Chủ thể: ban quản lý bệnh viện, khoa sản.

  4. Nghiên cứu mở rộng và cập nhật dữ liệu: Tiếp tục nghiên cứu đa trung tâm để xác nhận ngưỡng cắt chỉ số HC/MH và các yếu tố liên quan, đồng thời cập nhật hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng mới. Thời gian: 3-5 năm. Chủ thể: các viện nghiên cứu, trường đại học y khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ sản khoa và nữ hộ sinh: Nâng cao kiến thức về dự đoán chuyển dạ ngưng tiến, áp dụng chỉ số HC/MH trong thực hành lâm sàng để cải thiện kết quả sinh sản.

  2. Nhà quản lý y tế và bệnh viện: Sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách quản lý chuyển dạ, giảm tỉ lệ MLT không cần thiết, nâng cao chất lượng dịch vụ sản khoa.

  3. Nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và kết quả để phát triển các đề tài nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực sản phụ khoa.

  4. Chuyên gia siêu âm sản phụ khoa: Áp dụng kỹ thuật đo chu vi vòng đầu thai chính xác, phối hợp với đánh giá chiều cao mẹ để hỗ trợ dự đoán chuyển dạ khó, nâng cao hiệu quả chẩn đoán.

Câu hỏi thường gặp

  1. Chỉ số HC/MH là gì và tại sao quan trọng?
    Chỉ số HC/MH là tỉ lệ chu vi vòng đầu thai trên siêu âm so với chiều cao sản phụ. Chỉ số này giúp dự đoán nguy cơ chuyển dạ ngưng tiến, từ đó hỗ trợ quyết định phương pháp sinh phù hợp, giảm tỉ lệ mổ lấy thai không cần thiết.

  2. Ngưỡng cắt chỉ số HC/MH được xác định như thế nào?
    Qua phân tích đường cong ROC, ngưỡng cắt được xác định là khoảng 2,09, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong dự đoán MLT do chuyển dạ ngưng tiến. Sản phụ có chỉ số trên ngưỡng này có nguy cơ cao hơn.

  3. Chiều cao sản phụ ảnh hưởng thế nào đến chuyển dạ?
    Chiều cao thấp (< 145 cm) làm giảm kích thước đường sinh, gây mất cân đối với vòng đầu thai lớn, dẫn đến chuyển dạ kéo dài hoặc ngưng tiến, tăng nguy cơ mổ lấy thai. Đây là yếu tố nguy cơ đã được nhiều nghiên cứu quốc tế xác nhận.

  4. Giảm đau sản khoa có ảnh hưởng đến chuyển dạ ngưng tiến không?
    Giảm đau sản khoa có thể kéo dài giai đoạn 2 chuyển dạ nhưng không làm tăng đáng kể tỉ lệ mổ lấy thai do chuyển dạ ngưng tiến. Việc sử dụng giảm đau cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng sản phụ.

  5. Làm thế nào để áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tế?
    Các cơ sở y tế nên đào tạo nhân viên về kỹ thuật đo siêu âm và đo chiều cao mẹ, áp dụng chỉ số HC/MH trong đánh giá chuyển dạ, kết hợp với biểu đồ chuyển dạ và các yếu tố nguy cơ khác để quản lý chuyển dạ hiệu quả, giảm tỉ lệ mổ lấy thai không cần thiết.

Kết luận

  • Chỉ số HC/MH là công cụ tiên đoán hiệu quả chuyển dạ ngưng tiến và chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so tuổi thai ≥ 37 tuần.
  • Sản phụ có chỉ số HC/MH > 2,09 có nguy cơ cao bị chuyển dạ ngưng tiến và cần được theo dõi chặt chẽ.
  • Chiều cao sản phụ thấp và chu vi vòng đầu thai lớn là các yếu tố nguy cơ quan trọng gây chuyển dạ khó.
  • Áp dụng chỉ số HC/MH trong lâm sàng giúp cải thiện quản lý chuyển dạ, giảm tỉ lệ mổ lấy thai không cần thiết, nâng cao an toàn mẹ và bé.
  • Nghiên cứu đề xuất triển khai đào tạo, xây dựng quy trình quản lý chuyển dạ tích cực và tiếp tục nghiên cứu mở rộng trong thời gian tới.

Hành động tiếp theo là phổ biến kết quả nghiên cứu đến các cơ sở y tế, đào tạo nhân viên và áp dụng chỉ số HC/MH trong thực hành lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa.