CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN HEN PHẾ QUẢN 1. Định nghĩa Hen phế quản đã được phát hiện và mô tả trong y văn từ thời cổ đại. Qua nhiều năm, cơ chế sinh bệnh học của hen được khám phá toàn diện hơn, vai trò của các tế bào viêm trong hen cũng được hiểu biết đầy đủ hơn. Hiện nay, dựa trên việc xem xét các đặc điểm điển hình của hen và khác biệt với các tình trạng hô hấp khác, chiến lược toàn cầu về phòng chống hen phế quản (Global Initiative for Asthma – GINA) 2022 đã đưa ra định nghĩa hen bao quát, ngắn gọn, dễ hiểu và thực tế: “Hen là một bệnh không đồng nhất, thường đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở.
Bệnh được xác định bởi tiền sử các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động’’ [57]. Dịch tễ học 1. Tỉ lệ mắc bệnh hen phế quản trên Thế giới HPQ có xu hướng ngày càng gia tăng nhiều trên toàn Thế giới. Năm 2017 tỉ lệ mắc bệnh hen suyễn trên toàn cầu khoảng 272,7 triệu người [54].
Tỉ lệ mắc hen của các quốc gia trên thế giới khác nhau, các nước phát triển thường có tỉ lệ mắc hen cao hơn các nước đang phát triển. Peru là nước có tỉ lệ mắc hen phế quản cao nhất thế giới (28%), trong khi đó ở Uzơbekistan chỉ có 1,4% (thấp nhất thế giới). Riêng ở Mỹ, có khoảng 12-15 triệu dân mắc hen phế quản (chiếm khoảng 4 -5% dân số). Nghiên cứu ở Châu Âu cho tỉ lệ HPQ trẻ em tương đối dao động, từ 1,72% ở Đức cho tới 13,48% ở Anh [89].
Tỉ lệ mắc hen ở trẻ khác nhau theo từng nhóm tuổi. Lứa tuổi 6-7 tuổi giao động từ 4% đến 32% ở các nước khác nhau. Lứa tuổi 13-14 tuổi thì tỉ lệ hen cũng khác nhau tùy từng nước, thay đổi từ 2% đến 26%. Tỉ lệ hen thấp ở 4 một số nước đang phát triển và Đông Âu trong khi tỉ lệ này cao ở các nước Mỹ Latin [70].
Khu vực Nam Á tại Bangladesh tỉ lệ mắc HPQ chung trong 12 tháng là 7,0%, tỉ lệ hiện mắc cao nhất 20,1% ở trẻ 2 tuổi và giảm hơn chiếm 2,2% ở độ tuổi 15-19 tuổi [75]. Tỉ lệ mắc hen phế quản tại Việt Nam Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ em mắc bệnh hen khá cao và có chiều hướng ngày càng gia tăng, ước tính là 5% dân số, trong đó 6-8% là người lớn, 11- 12% là trẻ em lứa tuổi học đường [2]. Hen phế quản không phải là một bệnh hiếm, có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Ảnh hưởng của giới tính lên sự phát triển bệnh hen đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu.
Nhiều nghiên cứu khác cho thấy trước dậy thì tỉ lệ trẻ nam bị hen cao hơn nữ [1], [8], đến tuổi trưởng thành nữ chiếm ưu thế hơn nam [61]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn và Trần Thuý Hạnh năm 2011 trên 7 vùng miền khác nhau của Việt Nam cho thấy tỉ lệ mắc hen chung là 3,9%, trong đó tỉ lệ mắc hen ở trẻ em là 3,2% [9]. Nghiên cứu của tác giả Đào Thị Hồng Diên năm 2013 cho thấy tỉ lệ trẻ HPQ ở nam chiếm 64% cao hơn nữ là 36%. Trong đó 43,3% trẻ từ 2 - ≤ 5 tuổi, 46% trẻ từ 6 - ≤ 10 tuổi, 10,7% trẻ từ 10 - ≤ 15 tuổi [5].
Nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh Vân và cộng sự năm 2020 tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng cho thấy: HPQ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, HPQ gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ với tỉ lệ trẻ nam là 67,3% và trẻ nữ 32,7%. Tỉ số giữa nam/nữ là: 2/1 [32]. Tương tự nghiên cứu của Ngô Thị Oanh 2017 thấy tỉ lệ HPQ ở trẻ nam là 67,5%, nữ là 32,5%. Tỉ lệ nam/nữ là 2,1/1 [20].
Ngược lại tác giả Nguyễn Hoàng Phương (2018) trên bệnh nhân hen ≥ 15 tuổi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam tương ứng là 59,17% và 40,83% [21]. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế của HPQ rất đa dạng và phức tạp, phối hợp tác động lẫn nhau. Có sự tương tác giữa các yếu tố môi trường và yếu tố cơ địa gây nên biểu hiện 5 lâm sàng của bệnh hen. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của HPQ, nhưng đa số tác giả đã công nhận 4 cơ chế sau: Viêm đường thở; Co thắt phế quản; Tăng tính phản ứng của đường thở với các tác nhân kích thích và tái cấu trúc đường thở.
Cơ chế viêm mạn tính đường thở Viêm đường dẫn khí trong hen rất đa dạng, liên quan đến nhiều loại tế bào đáp ứng viêm và các chất trung gian hóa học gây viêm. Viêm trong hen phế quản được khởi phát khi cơ thể tiếp xúc với các dị nguyên. Khi các dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, tế bào tua gai tóm bắt và trình diện kháng nguyên lạ cho các tế bào lympho Th0 (T non – T naive). Tùy thuộc vào từng loại dị nguyên hoạt hóa, kích thích tế bào Th0 hoạt hóa thành dạng hoạt động và trưởng thành Th1 và Th2.
Tế bào Th1 hoạt hóa sản xuất các Interleukin đặc trưng trong hen kháng trị. Lê Thị Thu Hương (2017) nghiên cứu về biến đổi các cytokin liên quan đến tế bào Th1 thấy rằng: Trong cơn hen cấp, nồng độ IL12 cao hơn ở trẻ hen phế quản so với trẻ khỏe mạnh (p < 0,05) [15]. Các tế bào lympho T giúp đỡ loại 2 (Th2) hoạt hóa kích hoạt tế bào lympho B sản xuất kháng thể IgE hoạt hóa dưỡng bào và các Interleukin: IL3, IL5 làm tăng bạch cầu ái toan đến phổi và IL5, IL 9 hoạt hóa dưỡng bão sinh sản kích thích sản xuất ra hơn 100 loại chất trung gian hóa học gây nên tình trạng viêm đa dạng trên đường dẫn khí ở bệnh nhân hen [40]. Trong cơ chế viêm dị ứng của hen, có sự mất cân bằng đáp ứng miễn dịch giữa Th1 và Th2 tạo nên các kiểu hình hen khác nhau.
Lê Thị Thu Hương (2017) cho rằng nồng độ các cytokin thuộc Th2 như IL4, IL5 có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm hen và nhóm trẻ khỏe mạnh. Trong cơn hen cấp IL5, 6 IL13 cao hơn ở trẻ khỏe mạnh [15]. Cơ chế co thắt phế quản Co thắt là hậu quả của quá trình viêm. Ở bệnh nhân hen, thụ thể β2 bị suy gây thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào, đồng thời dưỡng bào bị hoạt hoá hạt giải phóng các hoá chất trung gian gây co thắt phế quản.
Sự rối loạn hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích hệ cholinergic làm giải phóng các hoá chất trung gian và tăng GMPc nội bào gây phản xạ co thắt phế quản. Đáng lưu ý là vai trò của leucotrien, sản phẩm chuyển hoá của acid arachinodic hình thành 2 typ leucotrien: Sulfido-peptid và Leucotrien B4. Các sulfido–peptid có tác dụng co thắt phế quản rất mạnh, hơn 1000 lần so với histamin và quá trình co thắt phế quản kéo dài hơn. Prostaglandin, đặc biệt là Prostaglandin D2 do dưỡng bào tiết ra thúc đẩy sự phóng thích histamin từ bạch cầu ái kiềm cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt và gia tăng tính phản ứng của phế quản.
Tăng tính phản ứng phế quản Tăng tính phản ứng phế quản trong hen là do mất cân bằng giữa hệ adrenergic và hệ cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với β, tăng ưu thế của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin. Tái cấu trúc đường thở Từ hiện tượng viêm mãn tính đường thở và tăng phản ứng phế quản dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh của phế quản ở trẻ bị HPQ bao gồm: Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái toan và các tế bào khác). Phù nề mô kẽ. Phá huỷ biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy.
Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc. Nút nhầy trong lòng phế quản. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em có những đặc điểm riêng cho từng lứa tuổi. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em trên 5 tuổi Theo GINA [56]: Chẩn đoán hen dựa vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên cơ sở thăm khám một cách hệ thống cẩn thận và khai thác toàn diện bệnh sử, tiền sử.
* Tiền sử dị ứng: Tiền sử dị ứng của gia đình (bố, mẹ, anh chị, em ruột) các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa, chàm thể tạng, hen phế quản. Tiền sử bản thân: Chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn. Trẻ ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái diễn. Các nghiên cứu trước đây đều cho thấy tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình có liên quan mật thiết đến HPQ: Dương Thị Thủy (2020) cho thấy đa số trẻ hen có tiền sử bản thân mắc các bệnh dị ứng (64,3%) trong đó viêm mũi dị ứng là phổ biến nhất (35,7%), tiếp đó là viêm da cơ địa (19,3%).
Về tiền sử gia đình thì có 75% trẻ hen có ít nhất một người thân là ông bà, bố mẹ hoặc anh chị em ruột có mắc bệnh dị ứng hoặc HPQ [26]. Tác giả Ong Thị Hương (2018) cho thấy 84,7% trẻ HPQ trong gia đình có người bị hen, 78,6% trẻ trong gia đình có người bị viêm mũi dị ứng [16]. * Triệu chứng cơ năng: Khò khè, khó thở, ho, nặng ngực là các triệu chứng thường gặp ở trẻ HPQ. Các bệnh nhân hen thường có nhiều hơn một trong số triệu chứng kể trên.
Các triệu chứng thường tăng về đêm hoặc gần sáng, thay đổi theo thời gian và khác nhau về cường độ, có thể khởi phát, nặng hơn khi nhiễm virus, vận động gắng sức, tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười to, hoặc khói thuốc lá. Tác giả Lữ Thị Hòa (2020) nghiên cứu trên 79 trẻ HPQ có nhiễm virus đường hô hấp trong cơn hen cấp cho biết: 70,9% trẻ có ho, 60,8% có khò khè, 72,2% khó thở khi nghỉ ngơi, 39,2% tức ngực, 5,1% trẻ có kích thích, 16,5% nói từng từ, 40,5% có sốt, 17,7% có tím [13]. Nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh Vân và cộng sự (2020) tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ HPQ cho thấy 8 các triệu chứng cơ năng thường gặp là: Ho 90,7%, khò khè 74,8%, khó thở 85,0%. Các triệu chứng ít gặp hơn là sốt, nôn, khạc đờm [32].