MỞ ĐẦU Teo nhiều hệ thống là một bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển, biểu hiện lâm sàng đa dạng với các triệu chứng suy thần kinh tự chủ, hội chứng Parkinson và hội chứng tiểu não.1 Tỉ lệ hiện mắc teo nhiều hệ thống ước tính là từ 2 đến 5 trường hợp trên 100.2 Bệnh học đặc trưng bởi sự tích tụ α-synuclein bất thường ở tế bào chất tế bào thần kinh đệm và mất tế bào thần kinh chủ yếu ở chất đen và hệ thống trám- cầu-tiểu não.3 Bệnh Parkinson là một hình thức phổ biến nhất của hội chứng Parkinson, mãn tính, tiến triển, lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng vận động như chậm động, run khi nghỉ, đơ cứng; và các triệu chứng ngoài vận động như giảm khứu giác, rối loạn giấc ngủ, các triệu chứng tâm thần kinh và rối loạn chức năng thần kinh tự chủ mà ngày càng rõ ràng theo diễn tiến bệnh. Cả teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson đều là bệnh của α-synuclein, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, chồng lấp, từ các triệu chứng liên quan vận động nhiều kiểu hình đến các triệu chứng ở các cơ quan khác như tim mạch, tiết niệu, tai mũi họng,…, giai đoạn đầu của bệnh để chẩn đoán không chỉ là một thách thức cho bác sĩ thần kinh mà còn cho bác sĩ các chuyên khoa khác khi triệu chứng vận động không phải là triệu chứng khởi phát đầu tiên. Trước đây, để chẩn đoán teo nhiều hệ thống có ba bộ tiêu chuẩn,4-6 tuy nhiên, dữ liệu nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chúng có độ chính xác dưới mức tối ưu (62% –79%),7,8 và độ nhạy thấp cho chẩn đoán ở lần khám lâm sàng đầu tiên.9 Do đó, năm 2022, Hiệp hội Rối loạn vận động đã phát triển các tiêu chí chẩn đoán teo nhiều hệ thống mới với độ chính xác và độ nhạy cao hơn, đặc biệt trong giai đoạn bệnh sớm. Trong tiêu chuẩn chẩn đoán mới này, rối loạn chức năng đường niệu dưới là một đặc trưng lõi để chẩn đoán sớm teo nhiều hệ thống, phân biệt với bệnh Parkinson khi các triệu chứng vận động tương đồng.
Thật vậy, các nghiên cứu trước đây ghi nhận triệu chứng đường tiểu dưới là biểu hiện ban đầu duy nhất của teo nhiều hệ thống ở .10 Ngược lại, rối loạn này là không phổ biến ở bệnh Parkinson giai đoạn sớm. Tỉ lệ lưu hành triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân teo nhiều hệ thống (gần 100%) cao hơn so với tỉ lệ được báo cáo ở bệnh Parkinson (58–71%).11 Trên thế giới, nghiên cứu về rối loạn chức năng đường niệu dưới ở teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson thường là các nghiên cứu riêng đánh giá triệu chứng ở từng nhóm bệnh, hoặc so sánh teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson ở nhiều giai đoạn khác nhau, điều này làm cho tỉ lệ gặp các triệu chứng đường niệu ở bệnh Parkinson tăng cao theo giai đoạn muộn của bệnh, ít ý nghĩa khi dùng làm các đặc điểm so sánh để chẩn đoán sớm teo nhiều hệ thống.10,12-18 Tại Việt Nam, teo nhiều hệ thống là một bệnh hiếm gặp, đã có nghiên cứu về mức độ rối loạn thần kinh tự chủ chung trên teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson,19 tuy nhiên không có nghiên cứu nhấn mạnh về triệu chứng đường niệu - một đặc điểm chính, xảy ra sớm của bệnh. Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Triệu chứng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson”, để trả lời các câu hỏi: “Có sự khác biệt giữa đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường niệu dưới và siêu âm đo thể tích nước tiểu tồn lưu giữa bệnh nhân teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson giai đoạn sớm? Triệu chứng đường niệu dưới có giúp chẩn đoán sớm teo nhiều hệ thống ?”. Nghiên cứu gồm các mục tiêu sau: 1.
Xác định tỉ lệ triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson giai đoạn sớm. Xác định tỉ lệ bất thường thể tích nước tiểu tồn lưu ở bệnh nhân teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson giai đoạn sớm. Mô tả đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường tiểu dưới và thể tích nước tiểu tồn lưu ở bệnh nhân teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson giai đoạn sớm. Giá trị của triệu chứng đường tiểu dưới và thể tích nước tiểu tồn lưu trong phân biệt teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson giai đoạn sớm.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Teo nhiều hệ thống và bệnh Parkinson Hội chứng Parkinson được đặc trưng bởi sự hiện diện của run, đơ cứng, chậm/mất vận động và mất ổn định tư thế. Trong khi có nhiều nguyên nhân thứ phát hoặc mắc phải của hội chứng Parkinson, nguyên nhân nguyên phát (hoặc thoái hóa thần kinh) phổ biến nhất của hội chứng Parkinson là bệnh Parkinson.20 Một số lượng nhỏ hơn nhưng đáng kể bệnh nhân với hội chứng Parkinson có các đặc điểm không điển hình như sa sút trí tuệ sớm, té ngã thường xuyên, vận nhãn bất thường, rối loạn chức năng tự chủ nổi bật hoặc thất điều. Những đặc trưng này thường liên quan đến thoái hóa nhiều hệ thống và được gọi là hội chứng Parkinson không điển hình.
Nhóm này thường bao gồm liệt trên nhân tiến triển, teo nhiều hệ thống, thoái hóa vỏ não hạch nền và sa sút trí tuệ thể Lewy, cũng như các nguyên nhân hiếm gặp khác.21 Sự chồng lấp đáng kể giữa các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng Parkinson không điển hình với bệnh Parkinson, hội chứng Parkinson thứ phát và các rối loạn thoái hóa di truyền khiến việc chẩn đoán lâm sàng teo nhiều hệ thống nói riêng và hội chứng Parkinson không điển hình nói chung trở nên khó khăn hơn (Hình 1. Phân loại hội chứng Parkinson “Nguồn: Diagnostic Approach to Atypical Parkinsonian Syndromes,22 Nikolaus R. Tổng quan về bệnh teo nhiều hệ thống Teo nhiều hệ thống (Multiple system atrophy - MSA) là một trong một số rối loạn thoái hóa thần kinh liên quan đến sự gấp nếp sai và kết tụ α-synuclein; những bệnh khác cũng liên quan đến bệnh của synuclein bao gồm bệnh Parkinson và sa sút trí tuệ thể Lewy. Teo nhiều hệ thống được phân vào nhóm hội chứng Parkinson không điển hình dựa trên các đặc điểm riêng biệt nhưng chồng chéo với bệnh Parkinson.
Dịch tễ Tỉ lệ mới mắc teo nhiều hệ thống ước tính hàng năm ở dân số trên 50 tuổi là khoảng 3 trên 100.23 Trong một phân tích tổng hợp 433 trường hợp MSA đã được chứng minh về mặt bệnh lý, tuổi khởi phát trung bình là 54 tuổi (từ 31 đến 78, trẻ hơn bệnh Parkinson).24 Tương tự, các nghiên cứu ở châu Âu đã báo cáo rằng bệnh khởi phát ở độ tuổi trung bình từ 56 đến 60 tuổi.25,26 Trong các nghiên cứu này, MSA ảnh hưởng đến nam giới và phụ nữ gần như ngang nhau. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã báo cáo rằng nam giới bị ảnh hưởng thường xuyên hơn phụ nữ từ 2 đến 9 lần.27 Phát hiện này có thể là thứ phát do việc nhận biết sớm hơn về rối loạn cương như một đặc điểm chẩn đoán chính ở nam giới. Thời gian sống sót trung bình từ khi bắt đầu có triệu chứng là 6 đến 10 năm,28 với một số bệnh nhân sống sót trên 15 năm.29 Bệnh học Các mức độ đa dạng của teo trám cầu tiểu não và thoái hóa thể vân là đặc trưng được tìm thấy khi khám nghiệm tử thi ở những bệnh nhân teo nhiều hệ thống, phản ánh sự hiện diện của thất điều và hội chứng Parkinson trong suốt cuộc đời.30 Ngoài ra, còn có những thay đổi thoái hóa thần kinh ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh tự chủ trung ương, bao gồm vùng dưới đồi, nhân noradrenergic và serotoninergic ở thân não, nhân lưng của dây thần kinh phế vị, nhân mơ hồ, cột trung gian bên của tủy sống và nhân Onuf. Các thể vùi protein ở tế bào chất tế bào thần kinh đệm ít nhánh (còn gọi là thể Papp – Lantos) là dấu hiệu mô học của bệnh teo nhiều hệ thống.
Thành phần chính của thể vùi tế bào chất thần kinh đệm là α-synuclein bị gấp khúc sai, một loại protein bình. 5 thường có vị trí trong các sợi trục tế bào thần kinh và synap thần kinh. Do đó, teo nhiều hệ thống được phân loại là bệnh α-synuclein của tế bào thần kinh đệm ít nhánh, trong khi bệnh Parkinson, sa sút trí tuệ thể Lewy và suy tự chủ đơn thuần được đặc trưng bởi các tích tụ α-synuclein ở trong tế bào thần kinh (thể Lewy). Sinh bệnh học Nguyên nhân của teo nhiều hệ thống vẫn chưa được biết rõ.
Tuy nhiên, sự hiện diện của mARN α-synuclein trong tế bào thần kinh đệm ít nhánh cũng như các thể vùi thần kinh đệm và sự phá vỡ myelin trong hệ thần kinh trung ương cho thấy teo nhiều hệ thống là một rối loạn nguyên phát của tế bào thần kinh đệm.31 Lâm sàng Giống như bệnh Parkinson, teo nhiều hệ thống có giai đoạn tiền vận động trong 20 đến 75% trường hợp, bao gồm rối loạn chức năng tình dục, són tiểu gấp hoặc bí tiểu, hạ huyết áp tư thế đứng, thở rít thì hít vào và rối loạn hành vi ngủ chuyển động mắt nhanh từ vài tháng đến nhiều năm trước khi xuất hiện các triệu chứng vận động đầu tiên.3 Các biểu hiện vận động của teo nhiều hệ thống được phân thành hai loại riêng biệt nhưng cũng chồng lắp lên nhau: § MSA với ưu thế hội chứng Parkinson (MSA-P). Hội chứng Parkinson trong MSA-P được đặc trưng bởi các triệu chứng bất động/chậm động, đơ cứng, mất ổn định tư thế, và/hoặc run khi hoạt động. § MSA với ưu thế thất điều tiểu não (MSA-C). Trái ngược với MSA-P, các đặc điểm vận động của MSA-C liên quan đến rối loạn chức năng tiểu não chủ yếu biểu hiện như thất điều dáng đi, thất điều chi, nói khó tiểu não và rối loạn cử động mắt của tiểu não.
Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ - xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân. Các biểu hiện thường gặp bao gồm rối loạn cương dương sớm ở nam giới, rối loạn chức năng tiết niệu, táo bón và hạ huyết áp thế đứng do thần kinh. 6 Đặc điểm ngoài vận động - Phần lớn bệnh nhân có một hoặc nhiều rối loạn giấc ngủ, bao gồm thở rít về đêm, ngưng thở khi ngủ và rối loạn hành vi ngủ chuyển động mắt nhanh. Nhận thức và trí nhớ được bảo tồn tương đối.
Tiến triển và tiên lượng Teo nhiều hệ thống được đặc trưng bởi sự xấu đi không ngừng của các triệu chứng vận động và ngoài vận động trong khoảng thời gian trung bình là 10 năm.