Tổng quan nghiên cứu

Chính sách bảo hiểm y tế toàn dân giữ vai trò là trụ cột cốt lõi trong hệ thống an sinh xã hội, tạo nguồn lực tài chính công bền vững để chăm sóc sức khỏe nhân dân và thực hiện công bằng xã hội. Tính đến hết năm 2015, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn tỉnh Điện Biên đạt 80% dân số, trong đó nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình đạt 30%. Riêng tại huyện Điện Biên, tỷ lệ bao phủ đạt khoảng 75%, song cơ cấu tham gia chủ yếu dựa vào nguồn hỗ trợ đóng từ ngân sách nhà nước dành cho hộ nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số. Là một huyện biên giới miền núi phía Tây Bắc, đời sống nhân dân còn nhiều khó khăn và thuộc diện thụ hưởng chính sách hỗ trợ giảm nghèo nhanh theo Nghị quyết 62/CP, huyện Điện Biên đối mặt với thách thức rất lớn trong việc mở rộng diện bao phủ theo hướng tự nguyện và bền vững.

Đề tài tập trung nghiên cứu toàn diện công tác tổ chức thực thi chính sách bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn huyện Điện Biên. Mục tiêu nghiên cứu cụ thể bao gồm: hệ thống hóa khung lý luận về quản lý và thực thi chính sách bảo hiểm y tế cấp huyện; phân tích, đánh giá thực trạng tổ chức triển khai giai đoạn 2013 - 2016 nhằm chỉ rõ các thành tựu, hạn chế và nguyên nhân cốt lõi; từ đó đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện công tác này đến năm 2020. Phạm vi nghiên cứu được xác định tại địa bàn huyện Điện Biên trong mốc thời gian từ năm 2013 đến 2016, tầm nhìn định hướng đến năm 2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc, cung cấp căn cứ khoa học giúp địa phương hiện thực hóa mục tiêu đạt tỷ lệ bao phủ trên 80% dân số vào năm 2020 theo Quyết định 538/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, đồng thời phấn đấu giảm tỷ lệ chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 40%.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa lý thuyết quản lý chính sách công hiện đại và các nguyên lý an sinh xã hội quốc tế. Thứ nhất, đề tài vận dụng khung lý thuyết bao phủ y tế toàn dân của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tiếp cận trên 3 phương diện then chốt: bao phủ về dân số (tỷ lệ người dân có thẻ bảo hiểm y tế), bao phủ gói quyền lợi dịch vụ y tế và bao phủ bảo vệ tài chính (giảm thiểu chi trả tiền túi từ người bệnh). Thứ hai, nghiên cứu áp dụng mô hình tiến trình chính sách công 3 giai đoạn được giảng dạy tại Trường Đại học Kinh tế Quốc dân: Giai đoạn 1 - Chuẩn bị triển khai (xây dựng bộ máy, lập kế hoạch, tập huấn cán bộ, ban hành văn bản); Giai đoạn 2 - Tổ chức triển khai chính sách (truyền thông, vận hành ngân sách, phối hợp liên ngành, giải quyết xung đột); Giai đoạn 3 - Kiểm soát thực hiện chính sách (xây dựng hệ thống thông tin phản hồi, giám sát, đánh giá và điều chỉnh chính sách).

Bên cạnh đó, các khái niệm nền tảng về bản chất phi lợi nhuận của bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 và Công ước số 102 năm 1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) được sử dụng để làm sáng tỏ nguyên tắc đoàn kết xã hội, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe và người yếu, giữa người có thu nhập cao và người có thu nhập thấp.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp chặt chẽ giữa phương pháp thu thập dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp nhằm đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy khoa học. Dữ liệu thứ cấp được tổng hợp từ các báo cáo kết quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội huyện Điện Biên, số liệu kinh tế - xã hội của Ủy ban nhân dân huyện giai đoạn 2013 - 2016, cùng hệ thống văn bản quy phạm pháp luật như Chỉ thị 32-CT/TU của Tỉnh ủy Điện Biên và Kế hoạch 1944/KH-UBND của Ủy ban nhân dân tỉnh Điện Biên.

Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua khảo sát thực địa với tổng cỡ mẫu là 100 phiếu điều tra, áp dụng phương pháp chọn mẫu phân tầng ngẫu nhiên trực tiếp theo 2 nhóm đối tượng trọng điểm: nhóm đối tượng được ngân sách hỗ trợ một phần mức đóng (gồm người thuộc hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên tại 01 trường trung học phổ thông với 50 phiếu) và nhóm đối tượng tham gia theo hộ gia đình tại 02 xã đại diện trên địa bàn huyện với 50 phiếu. Phương pháp phân tích thống kê mô tả, so sánh tỷ lệ hoàn thành kế hoạch thu, phát triển số lượng người tham gia qua các năm (đạt từ 97,65% đến 102%) và phân tích bảng chéo được lựa chọn nhằm lượng hóa chính xác mức độ tiếp cận thông tin, rào cản thủ tục và sự hài lòng của từng nhóm dân cư đối với dịch vụ bảo hiểm y tế cơ sở.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, diện bao phủ bảo hiểm y tế tại huyện Điện Biên tăng trưởng qua các năm nhưng thiếu tính bền vững và phụ thuộc lớn vào ngân sách. Năm 2014, số người nghèo tham gia bảo hiểm y tế đạt 58.626 người trên tổng số 58.791 người (tỷ lệ 99,79%), trẻ em dưới 6 tuổi đạt hơn 13.000 thẻ, học sinh sinh viên đạt hơn 5.000 thẻ. Tỷ lệ hoàn thành kế hoạch phát triển đối tượng và số thu đạt 102% năm 2014, 101,54% năm 2015, nhưng giảm xuống 97,65% năm 2016 khi có sự thay đổi tiêu chí chuẩn nghèo quốc gia khiến một bộ phận đối tượng bị dịch chuyển sang diện tự đóng góp.

Thứ hai, nhận thức và khả năng tiếp cận dịch vụ hỗ trợ của người dân còn khoảng cách rất lớn giữa các nhóm đối tượng. Kết quả điều tra 100 phiếu mẫu cho thấy: ở nhóm cận nghèo và học sinh sinh viên, tỷ lệ tiếp cận dịch vụ hỗ trợ đạt 70% và tỷ lệ hiểu biết chính sách, thủ tục đăng ký đạt 30%; trong khi đó, ở nhóm hộ gia đình nông thôn, tỷ lệ tiếp cận dịch vụ hỗ trợ chỉ đạt 20% và tỷ lệ hiểu rõ chính sách, thủ tục chỉ dừng ở mức 10%.

Thứ ba, công tác thanh tra, giám sát đã được triển khai với 35 đoàn kiểm tra liên ngành từ cấp huyện đến cấp xã trong giai đoạn 2013 - 2016. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh vẫn diễn ra tinh vi. Các cơ sở y tế có xu hướng chỉ định điều trị nội trú không đúng mức cần thiết nhằm tăng chỉ tiêu giường bệnh (với chi phí điều trị nội trú bình quân cao gấp 8 lần điều trị ngoại trú), chỉ định dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm tràn lan, trong khi lực lượng giám định viên của Bảo hiểm xã hội huyện còn mỏng và thiếu chuyên môn sâu.

Thảo luận kết quả

Thực trạng chậm trễ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số là một nút thắt nghiêm trọng. Sự phối hợp liên ngành giữa Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội với cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện chưa chặt chẽ, dẫn đến nhiều trường hợp khi người dân nhận được thẻ thì thời hạn sử dụng chỉ còn 1/2 hoặc 2/3 thời gian hiệu lực. Điều này làm suy giảm đáng kể ý nghĩa nhân văn của chính sách hỗ trợ an sinh xã hội.

Các dữ liệu nghiên cứu thực trạng phát triển đối tượng và mức độ hiểu biết chính sách có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua việc xây dựng biểu đồ cột ghép thể hiện tương quan số thẻ bảo hiểm y tế phát hành giữa các nhóm đối tượng (người nghèo, trẻ em, học sinh, hộ gia đình) qua các năm 2014 - 2016, kết hợp biểu đồ đường thể hiện tỷ lệ đạt kế hoạch thu nộp ngân sách. Bên cạnh đó, một bảng ma trận đối sánh tỷ lệ phần trăm mức độ hiểu biết thủ tục giữa nhóm cận nghèo và nhóm hộ gia đình sẽ làm nổi bật sự chênh lệch trong công tác truyền thông cơ sở. Nguyên nhân sâu xa của những hạn chế trên bắt nguồn từ trình độ dân trí vùng sâu vùng xa còn thấp, phương thức tuyên truyền lặp lại, thiếu tính địa phương hóa bằng tiếng dân tộc, và việc chưa ứng dụng mạnh mẽ công nghệ thông tin vào quản lý đối tượng.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, hoàn thiện khâu chuẩn bị và cải cách quy trình lập danh sách đối tượng thụ hưởng. Ủy ban nhân dân huyện Điện Biên cần chỉ đạo Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp chặt chẽ với Ủy ban nhân dân 21 xã, thị trấn chuẩn hóa quy trình rà soát, bình xét hộ nghèo, hộ cận nghèo đúng thời hạn quy định. Mục tiêu đặt ra là bàn giao 100% dữ liệu danh sách cho cơ quan Bảo hiểm xã hội trước ngày 15 tháng 12 hàng năm, đảm bảo người dân nhận thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng trọn vẹn 12 tháng ngay từ đầu năm mới.

Thứ hai, mở rộng mạng lưới đại lý thu và đổi mới toàn diện công tác truyền thông chính sách. Cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện chủ trì ký kết quy chế phối hợp với Hội Nông dân, Hội Liên hiệp Phụ nữ và Đoàn Thanh niên để phát triển đại lý thu bảo hiểm y tế đến 100% các thôn, bản. Chuyển đổi phương thức tuyên truyền từ hội nghị hành chính sang hình thức phát thanh bằng tiếng dân tộc thiểu số trên hệ thống loa truyền thanh cơ sở, lồng ghép tư vấn tại các buổi sinh hoạt bản, phấn đấu nâng tỷ lệ hiểu biết chính sách của nhóm hộ gia đình từ 10% lên trên 70% vào năm 2020.

Thứ ba, nâng cao hiệu quả giám định y tế và kiểm soát bội chi quỹ khám chữa bệnh. Cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện phối hợp cùng Trung tâm Y tế huyện Điện Biên ứng dụng triệt để phần mềm giám định điện tử liên thông dữ liệu khám chữa bệnh; bố trí giám định viên thường trực có trình độ y khoa để kiểm soát chặt chẽ các chỉ định điều trị nội trú, hạn chế việc chuyển viện vượt tuyến sai quy định và kiểm soát mức tăng chi phí khám chữa bệnh bình quân dưới 10% mỗi năm.

Thứ tư, tăng cường kiểm tra, giám sát liên ngành và nâng cao trách nhiệm người đứng đầu cấp ủy, chính quyền cơ sở. Ban chỉ đạo thực hiện chính sách bảo hiểm y tế cấp huyện duy trì định kỳ tối thiểu 10 đợt thanh tra, kiểm tra giám sát liên ngành mỗi năm, đưa chỉ tiêu bao phủ bảo hiểm y tế trên 80% dân số vào nghị quyết phát triển kinh tế - xã hội hàng năm của Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân cấp xã như một tiêu chí thi đua bắt buộc.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm 1: Cơ quan quản lý nhà nước và Bảo hiểm xã hội các cấp. Các nhà hoạch định chính sách thuộc Ủy ban nhân dân cấp huyện, Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên và các địa phương miền núi Tây Bắc có thể vận dụng quy trình tổ chức thực thi 3 giai đoạn để xây dựng kế hoạch giao chỉ tiêu bao phủ và tối ưu hóa quy trình cấp phát thẻ bảo hiểm y tế.

Nhóm 2: Lãnh đạo và cán bộ chuyên môn tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, trạm y tế xã. Luận văn cung cấp luận cứ thực tiễn giúp các nhà quản lý y tế cải tiến quy trình đón tiếp bệnh nhân, minh bạch hóa thanh quyết toán viện phí bảo hiểm y tế và điều chỉnh các chỉ định chuyên môn nội trú - ngoại trú phù hợp với khung quy định pháp luật.

Nhóm 3: Học viên cao học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản lý công và Chính sách công. Đề tài là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận kết hợp phân tích chuỗi dữ liệu thứ cấp ngành bảo hiểm với khảo sát thực địa 100 mẫu điều tra tại địa bàn có đặc thù dân tộc thiểu số và kinh tế đặc biệt khó khăn.

Nhóm 4: Các tổ chức chính trị - xã hội và đại lý thu bảo hiểm y tế cơ sở. Cán bộ Hội Nông dân, Hội Phụ nữ và Mặt trận Tổ quốc có thể khai thác các giải pháp truyền thông vận động cộng đồng và phương thức phát triển đối tượng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình nông nghiệp, lâm nghiệp một cách hiệu quả.

Câu hỏi thường gặp

Mục tiêu cụ thể về tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế của huyện Điện Biên đến năm 2020 được xác định như thế nào? Theo đề án tại Quyết định 538/QĐ-TTg và Kế hoạch 1944/KH-UBND của Ủy ban nhân dân tỉnh Điện Biên, địa phương đặt mục tiêu mở rộng đối tượng để đạt tỷ lệ bao phủ trên 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế vào năm 2020, đồng thời giảm tỷ lệ chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 40%.

Đâu là nguyên nhân chính khiến nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình đạt tỷ lệ thấp tại địa phương? Nguyên nhân xuất phát từ mức thu nhập bấp bênh của các hộ làm nông nghiệp và nhận thức về chính sách còn hạn chế. Khảo sát thực tế chỉ ra rằng chỉ có 10% hộ gia đình nắm rõ thủ tục tham gia và tỷ lệ bao phủ hình thức hộ gia đình toàn tỉnh Điện Biên năm 2015 chỉ đạt khoảng 30%.

Tình trạng chậm cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số bắt nguồn từ đâu? Tồn tại này chủ yếu do khâu điều tra, rà soát và phê duyệt danh sách hộ nghèo hàng năm của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội cấp xã, huyện còn kéo dài. Hậu quả là người dân khi nhận được thẻ bảo hiểm y tế thì thời hạn sử dụng thực tế chỉ còn lại 1/2 hoặc 2/3 năm.

Các hành vi lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chủ yếu diễn ra dưới hình thức nào? Các biểu hiện phổ biến gồm: cơ sở y tế chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú không cần thiết khi chi phí nội trú cao gấp 8 lần ngoại trú; kê đơn xét nghiệm tràn lan; và người dân mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác hoặc tranh thủ đi khám nhận thuốc khi không có bệnh lý nặng.

Cỡ mẫu khảo sát thực địa của luận văn được thiết kế như thế nào để đảm bảo tính đại diện? Tác giả đã triển khai phát 100 phiếu điều tra trực tiếp, chia đều thành 2 nhóm: 50 phiếu dành cho nhóm đối tượng được ngân sách hỗ trợ mức đóng (cận nghèo, học sinh sinh viên tại 01 trường trung học phổ thông) và 50 phiếu dành cho nhóm hộ gia đình tự nguyện tại 02 xã đại diện thuộc huyện Điện Biên.

Kết luận

  • Hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về quy trình 3 giai đoạn tổ chức thực thi chính sách bảo hiểm y tế toàn dân ở cấp huyện, gắn liền với các tiêu chuẩn an sinh xã hội hiện đại.
  • Đánh giá khách quan thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế tại huyện Điện Biên giai đoạn 2013 - 2016, chỉ rõ tỷ lệ đạt 75% dân số nhưng còn phụ thuộc lớn vào nguồn ngân sách bao cấp cho người nghèo.
  • Lượng hóa chính xác khoảng cách nhận thức qua khảo sát 100 mẫu thực địa, phản ánh sự yếu kém trong công tác truyền thông khi nhóm hộ gia đình chỉ có 10% hiểu rõ chính sách.
  • Cung cấp gói 4 giải pháp đồng bộ về quản lý hành chính, mở rộng đại lý thu, nâng cao năng lực giám định và tăng cường kiểm tra liên ngành nhằm bảo đảm cân đối thu chi quỹ khám chữa bệnh.
  • Xác lập lộ trình hành động thiết thực từ nay đến năm 2020 nhằm đưa tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế huyện Điện Biên vượt mức 80%, giảm chi tiêu tiền túi của người bệnh xuống dưới 40% và bảo đảm công bằng xã hội.

Các cơ quan quản lý nhà nước, đơn vị bảo hiểm xã hội và nhà nghiên cứu quan tâm có thể tiếp cận toàn văn công trình nghiên cứu để ứng dụng mô hình thực thi chính sách an sinh xã hội phù hợp cho các địa bàn miền núi đặc thù.