phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, luận văn đƣợc chia thành 03 chƣơng” : Chƣơng 1 : Cơ sở lý luận về tổ chức thực thi chính sách BHYT toàn dân Chƣơng 2 : Phân tích thực trạng tổ chức thực thi chính sách BHYT trên địa bàn HĐiệnBiên Chƣơng 3 : Phƣơng hƣớng và giải pháp hoàn thiện tổ chức tác thực thi chính sách BHYT toàn dân trên địa bàn HĐiệnBiên đến năm 2020. 7 CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TỔ CHỨC THỰC THI CHÍNH SÁCH BHYT TOÀN DÂN 1.1 CHÍNH SÁCH BHYT TOÀN DÂN 1.1 Bảo hiểm y tế 1.1 Khái niệm “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện và các đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT” ( trích “Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008”). “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nƣớc tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” ( Theo “Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995”, trang 151). “Mặt khác BHYT là một trong 09 nội dung của BHXH đƣợc quy định tại công ƣớc 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức Lđộng quốc tế.
vì vậy nói đến BHYT chúng ta hiểu là BHXH về y tế hay là BHYT theo pháp luật”. “BHYT là một chính sách xã hội nhằm huy động sự đóng góp của ngƣời sử dụng Lđộng, ngƣời Lđộng, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu đƣợc bảo hiểm từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ đƣợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh khi một ngƣời nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT”. “BHYT là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nƣớc tổ chức thực hiện và cá đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT” (Theo Quốc hội, 2008).2 “Bản chất” “BHYT trƣớc hết là một nội dung của BHXH – một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội”.“Cùng các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là chế độ ƣu đãi xã hội, chế độ bao cấp) và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung, đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội ”. “BHYtế là một trong những chính sách an sinh xã hội, mang tính nhân văn sâu sắc, thể hiện sự tƣơng ái, chia sẻ rủi ro giữa ngƣời khỏe và ngƣời yếu, giữa ngƣời có thu nhập cao với ngƣời có thu nhập thấp, khi lâm bệnh, cũng từ bệnh tật”.
“Do vậy, ngƣời ta phải cần đến BHYT, BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tùy theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nƣớc) những chi phí KCB khổng lồ nói trên, giúp cho ngƣời bệnh vƣợt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe cũng nhƣ ổn định cuộc sống gia đình”. “BHYT sẽ đảm bảo cho những ngƣời tham gia BHYT và các thành viên gia đình họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật chữa trị và khôi phục lại sức khỏe sau bệnh”. “Do các chế độ BHXH về khám, chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lƣơng trong những ngày ốm đau không làm việc đƣợc) đều có chung phƣơng thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nƣớc mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ KCB, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc đƣợc tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tƣợng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ đƣợc hƣởng”.2 Khái niệm và mục tiêu của chính sách BHYT toàn dân * Khái niệm chính sách BHYT toàn dân: “ BHYT là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nƣớc tổ chức thực hiện và các 9 đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT ” (Theo Luật BHYT - 2008).
“Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tƣợng quy định trong Luật BHYT đều tham gia bảo hiêm y tế”. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “vấn đề BHYT toàn dân phải đƣợc tiếp cận đầy đủ trên cả ba phƣơng diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm”: “(1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh”. * Những tính chất cơ bản của BHYT toàn dân - “BHYT có tính tất yếu khách quan trong đời sống xã hội do nhu cầu của con ngƣời mà hoạt động bảo hiểm ra đời, kinh tế càng phát triển đời sống càng cao thì nhu cầu bảo hiểm càng lớn ngày nay hoạt động bảo hiểm xã xâm nhập vào mọi lĩnh vực đời sống, kinh tế, xã hội đặc biệt các quốc gia phát triển”. * Mục tiêu của chính sách BHYT toàn dân: - “Huy động nguồn tài chính từ sự đóng góp của ngƣời Lđộng, chủ sử dụng Lđộng, nhân dân cùng nguồn hỗ trợ của Nhà nƣớc để hình thành quỹ BHYT tập trung”.
“Quỹ BHYT thực hiện việc thanh toán chi phí KCB theo quy định của nhà nƣớc cho ngƣời tham gia BHYT nếu không may bị ốm đau phải khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế”. - “Giảm bớt gánh nặng nề về tài chính cho ngƣời tham gia BHYT khi ốm đau, đặc biệt trong trƣờng hợp bệnh nặng, phải sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao”. - “Góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe và tái phân phối thu thập”. “Với số lƣợng nhiều ngƣời đóng góp, mỗi ngƣời tham gia 10 BHYT sẽ đƣợc hƣởng lợi tối đa nếu không may gặp rủi ro, cho dù mức đóng góp của mỗi cá nhân rất bé”.3 Chủ thể của chính sách BHYT toàn dân “Chủ thể ban hành chính sách bảo hiểm y tế toàn dân là cơ quan có thẩm quyền ra các văn bản chỉ đạo, quy định, tổ chức thực hiện, thanh tra, kiểm tra, đánh giá và điều chỉnh chính sách”.
“Theo cách hiểu đó, Quốc hội và Chính phủ cùng tham gia vào quá trình ban hành chính sách BHYT toàn dân, trong đó Quốc hội là chủ thể cao nhất, ban hành những định hƣớng, những quy định chung về BHYT và phân cấp thẩm quyền cho Chính phủ trong việc tổ chức các giải pháp, biện pháp thực thi chính sách BHYT, tiến tới lộ trình BHYT toàn dân”. “Bộ Y tế, với chức năng và nhiệm vụ của mình đƣợc tham gia vào quá trình ban hành chính sách BHYT toàn dân thể hiện ở việc nghiên cứu, xây dựng và trình các văn bản pháp lý, các đề án, chủ trƣơng về BHYT cho Chính phủ, Quốc hội xem xét, thông qua và phê duyệt, ban hành; đồng thời Bộ cũng ban hành các Thông tƣ, chỉ thị, quyết định về BHYT toàn dân trong phạm vi thẩm quyền của mình, phù hợp với và nhằm triển khai các quy định của cấp cao hơn về BHYT toàn dân”. “BHXH Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ”: “BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp; BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện (gọi chung là bảo hiểm y tế) theo quy định của pháp luật. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chịu sự quản lý nhà nƣớc của Bộ Lđộng Thƣơng binh và Xã hội về BHXH, của Bộ Y tế về BHYT, của Bộ Tài chính về chế độ chính sách đối với các quỹ bảo hiểm xã hội, BHYT”.
“Ở địa phƣơng, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh căn cứ vào các quy định 11 pháp luật của các cơ quan cấp trên sẽ ban hành các Quyết định làm cơ sở để tổ chức thực hiện chính sách BHYT toàn dân phù hợp với yêu cầu, điều kiện của ngƣời dân và tình hình phát triển kinh tế - xã hội địa phƣơng”. “Các Sở Y tế đóng vai trò là cơ quan tham mƣu cho Ủy ban nhân dân cấp tỉnh trong việc ban hành chính sách BHYT toàn dân ở phạm vi cấp tỉnh”. “Các cơ quan tham mƣu của Quốc hội phối hợp với Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc giám sát thực hiện chính sách, pháp luật của Nhà nƣớc về bảo hiểm y tế, đánh giá kết quả, hiệu lực thực thi chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và việc thực hiện lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân”. “Chính phủ ban hành các văn bản chỉ đạo các cấp, bộ, ngành và kiểm tra, đôn đốc việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, coi đây là một trong những nhiệm vụ trọng tâm trong thực hiện chính sách, pháp luật về an sinh xã hội”.
“Hàng năm, Hội đồng nhân dân các cấp cần xây dựng Nghị quyết về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại các địa phƣơng, đƣa chỉ tiêu thực hiện bảo hiểm y tế thành chỉ tiêu bắt buộc về kinh tế - xã hội của mỗi địa phƣơng”. “Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng phải đƣa mục tiêu, kế hoạch thực hiện lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân vào các chƣơng trình phát triển kinh tế - xã hội của tỉnh, thành phố, thực hiện nghiêm túc tiêu chí phát triển bảo hiểm y tế trong chƣơng trình phát triển nông thôn mới; chỉ đạo các Phòng, ban, ngành, Ủy ban nhân dân cấp huyện, xã trong phạm vi nhiệm vụ quyền hạn của mình thực hiện nghiêm túc, đầy đủ các quy định của Luật bảo hiểm y tế”. “Các đoàn thể, các tổ chức xã hội theo chức năng, nhiệm vụ tuyên truyền, vận động các hội viên tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời tăng cƣờng huy động các nguồn lực của xã hội, của mỗi cá nhân để hỗ trợ cộng đồng tham gia bảo hiểm y tế”.