CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn 1. Giải phẫu, sinh lý, chức năng của thận Thận là cơ quan quan trọng sống còn của cơ thể. Hai thận của người trưởng thành nặng khoảng 300g, chiếm 0,5% khối lượng cơ thể.
Thận hình hạt đậu, nằm ngoài phúc mạc, ở hai bên cột sống [16]. Mỗi thận có tới khoảng 1 – 1,5 triệu tiểu đơn vị thận (neuphron) liên kết với nhau bằng các tổ chức liên kết, mạch máu và ống thận. Hoạt động chuyển hóa của thận rất mạnh ước tính sử dụng 8 – 10% lượng oxy của cơ thể. Hàng ngày khoảng 1000 – 1500 lít máu qua thận, 10% trong số đó làm nhiệm vụ cung cấp cho thận còn lại 90% làm nhiệm vụ bài tiết.
Thận có các chức năng [17]: - Bài tiết các chất cặn bã bằng cơ chế lọc và tái hấp thu. - Tham gia điều hòa thăng bằng acid – base nhờ cơ chế bài tiết ion hydro. - Tham gia điều hòa cân bằng nước và điện giải. - Tham gia chuyển hóa các chất và tổng hợp một số chất như acid hyppuric, ucocrom.
- Chức năng nội tiết: tiết Renin và erythropoetin. Thận là cơ quan có tính thích ứng tốt, tại một thời điểm, chỉ có một số neuphron hoạt động chức năng, còn lại ở trạng thái nghỉ. Cắt bỏ một thận, thận còn lại vẫn hoàn toàn đảm bảo nhiệm vụ chức năng hằng định nước và nội môi, không có sự tích tụ các thành phần đào thải liên quan đến chức năng thận. Số cầu thận không tăng lên, nhưng mỗi cầu thận phì đại thêm khiến chức năng thận vẫn được đảm bảo [18].
Định nghĩa bệnh thận mạn Luan van 4 Theo Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ năm 2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative- KDOQI 2002) BTM được chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau [19]: (1) Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng, được chứng minh bằng những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận biểu hiện bằng: bất thường về mô bệnh học hoặc có bằng chứng tổn thương thận bao gồm những bất thường về máu, nước tiểu hoặc xét nghiệm hình ảnh học. (2) Độ lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng, kèm hoặc không kèm tổn thương thận. Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả là sự xơ hóa các neuphro chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các cơ quan trong cơ thể. Nguyên nhân có thể do khởi đầu từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, hệ mạch thận, gây xơ hóa và giảm sút các loại neuphron chức năng.
Ba nhóm nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối trên thế giới là (1) đái tháo đường (ĐTĐ), (2) tăng huyết áp (THA), (3) bệnh cầu thận. Nếu tại các nước đã phát triển, đái tháo đường vẫn chiếm ưu thế trong khi tại các nước đang phát triển, nguyên nhân hằng đầu vẫn là bệnh cầu thận (30-48%) [20]. Các giai đoạn bệnh thận mạn Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ước đoán bằng công thức ước tính mức lọc cầu thận từ creatinin huyết thanh MDRD Luan van 5 (Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độ thanh lọc creatinin có hiệu chỉnh theo diện tích cơ thể, tuổi và giới theo công thức Cockcroft Gault [19].1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI 2002 Giai đoạn Mô tả Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73 m2 da) 1 Tổn thương thận với chức năng thận ≥ 90 bình thường hoặc tăng GFR 2 Giảm nhẹ GFR 60 – 89 3 GFR giảm mức độ trung bình 30 – 59 4 GFR giảm nặng 15 – 29 5 Suy thận <15 Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V. Khi BTM tiến triển tới giai đoạn V, bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối và có chỉ định điều trị thay thế thận.
Dịch tễ học bệnh thận mạn Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý có tần suất mắc tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Suy thận mạn, đặc biệt là giai đoạn phải điều trị thay thế, thực sự là một gánh nặng bệnh tật của xã hội [19]. Ở Mỹ tỷ lệ bệnh thận giai đoạn 1 - 4 tăng từ 10% từ giai đoạn năm 1988 - 1994 lên 13,1% giai đoạn 1999 – 2004 [21].
Một điều tra cắt ngang ở Trung Quốc vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở Trung Quốc là 10,8% Luan van 6 tương đương 119,5 triệu người, trong đó tỷ lệ có suy thận mạn là 1,7% [22]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính, chủ yếu là các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một vùng cụ thể. Tác giả Võ Tam năm 2004 cho thấy tỷ lệ suy thận mạn ở tỉnh Thừa Thiên Huế chiếm 0,92% trong số người trong cộng đồng được khảo sát [23]. Các phương pháp điều trị bệnh thận mạn Điều trị bệnh thận mạn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh với mục tiêu: điều trị nguyên nhân nếu có thể, làm chậm tiến triển của BTM, điều trị các biến chứng nếu có.
Các bước cụ thể [19]: Bước 1: Làm chậm tiến triển của BTM. Bước 2: Phát hiện và điều trị các bệnh kèm theo. Bước 3: Phát hiện và điều trị các biến chứng BTM (thiếu máu, dinh dưỡng.) Bước 4: Chuẩn bị tinh thần và thể lực cho điều trị thay thế. Điều trị bảo tồn: khống chế tăng huyết áp, chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ loét hoại tử hoặc xuất huyết, chống thiếu máu do suy thận.
Điều trị thay thế trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối thường sử dụng các phương pháp: - Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc): vận chuyển các chất qua màng bụng bao gồm 3 quá trình xảy ra đồng thời: khuếch tán, siêu lọc và hấp phụ. Có 4 phương thức chính trong lọc màng bụng: Lọc màng bụng liên tục ngoại trú, lọc màng bụng chu kỳ liên tục, lọc màng bụng gián đoạn về đêm, lọc màng bụng tự động. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm về điều trị và chi phí, nhưng phụ Luan van 7 thuộc nhiều vào tình trạng màng bụng, không duy trì được sau vài năm, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và không cải thiện được chức năng nội tiết. - Thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK): Dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo cùng các dụng cụ tiêu hao đi kèm để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể.
Số lần lọc máu trong tuần phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và tình trạng đáp ứng của người bệnh. Phương pháp này có chỉ định rộng rãi, duy trì được nhiều năm nhưng nhiều nhược điểm: nhiều biến chứng, chi phí đắt đỏ, bệnh nhân phải phụ thuộc hoàn toàn vào các trung tâm lọc máu, cần thêm người chăm sóc, thao tác kĩ thuật khó, chất lượng cuộc sống suy giảm, không điều chỉnh được chức năng nội tiết của thận - Ghép thận: là phương pháp mới nhất và duy nhất có thể điều chỉnh được cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận. Tổng quan về ghép thận Lịch sử ghép tạng bắt bắt đầu từ ghép thận. Ghép thận là sự lựa chọn tốt nhất cho BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối, ghép thận có những đặc điểm ưu việt hơn lọc máu chu kỳ về chất lượng cuộc sống, giá trị kinh tế và thời gian sống thêm của BN.
Thời gian sống thêm của bệnh nhân phụ thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc, sự phù hợp HLA (Human Leucocyte Antigen – Kháng nguyên bạch cầu người), thời gian thiếu máu lạnh và các biến chứng thải ghép, thuốc ƯCMD sau ghép. Có thể ghép thận của người sống cùng huyết thống hay không cùng huyết thống, của người đã chết não. Tất cả các kiểu ghép thận đều cần điều trị bằng thuốc ƯCMD lâu dài để chống thải ghép [24]. Ưu điểm: - Tỷ lệ thành công cao, cứu sống được người bệnh.
- Sau khi ghép thận, bệnh nhân cảm thấy khỏe mạnh gần như người bình thường do cải thiện được cả chức năng nội tiết và ngoại tiết. Luan van 8 - Không phải quá kiêng khem trong ăn uống nhiều như trước. Hạn chế: - Phụ thuộc vào nguồn thận hiến. - Phải sử dụng thuốc chống thải ghép lâu dài.
- Chi phí ghép thận cao. - Chi phí chống thải ghép cao. Ca ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ) bởi Murray và Meril, sau đó, rất nhiều quốc gia đã tiến hành phương pháp này và đạt hiệu quả tốt [2]. Tính đến năm 2004 đã có tới 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép thận với các trình độ khác nhau.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World Health Organization), cho đến 1/11/2016, ở Mỹ, có khoảng 100791 người bệnh nằm trong danh sách chờ ghép thận, khoảng 3000 người bệnh mới được thêm vào danh sách này mỗi tháng, năm 2014, 17107 người bệnh được thực hiện ghép thận [25]. Ở Việt Nam, ngày 2/2/1991 bộ Y tế đã thành lập Ban chỉ đạo ghép thận quân dân y, ngày 4/6/1992 ca ghép thận đầu tiên tại Việt Nam đã được thực hiện thành công tại Bệnh viện 103 – Học viện Quân y, với sự giúp đỡ của chuyên gia Đài Loan và sự tham gia của các bệnh viện khác như Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Trung ương Huế. Ngày 28 và 29/12/1992 hai ca ghép thận đầu tiên ở phía Nam cũng được thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy [26]. Đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép thận trên nhiều khía cạnh khác nhau như kỹ thuật ngoại khoa, miễn dịch ghép, điều trị sau ghép, ứng dụng các thuốc thải ghép mới., quy trình ghép thận ngày càng được hoàn thiện.
Năm 2006, Bộ Y tế đã ra quy trình kỹ thuật ghép thận từ người hiến sống. Chỉ định và chống chỉ định của ghép thận 1.Chỉ định ghép thận - Suy thận mạn giai đoạn cuối có nguyện vọng được ghép thận [1],[2]. - Tuổi không phải là một chống chỉ định cho việc ghép thận. Ghép thận cải thiện sống còn và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân trẻ mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, nhưng vẫn còn nhiều tranh luận về việc ghép thận cho bệnh nhân lớn tuổi.