CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1. Bệnh thận mạn tính và phân chia giai đoạn Theo Hội thận học Mỹ - NKF/DOQI 2002 (National Kidney Foundation/Disease Outcomes Quality Initiative), bệnh thận mạn tính (BTMT) được định nghĩa khi có tổn thương thận hoặc mức lọc cầu thận (MLCT) dưới 60 ml/phút/1,73 m2 ít nhất 3 tháng. Tổn thương thận được định nghĩa như là những bất thường giải phẫu bệnh hoặc các dấu hiệu của tổn thương, bao gồm những bất thường trong xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc các nghiên cứu hình ảnh.
Phân loại giai đoạn dựa trên MLCT (Bảng 1. Năm 2012, Hội thận học quốc tế - KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơn như sau: BTMT là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân và BTMT được phân loại dựa trên nguyên nhân, MLCT, và albumin niệu (Bảng 1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo NKF 2002 Giai MLCT Mô tả đoạn (ml/phút) 1 ≥ 90 Tổn thương thận với MLCT bình thường hoặc tăng 2 60 - 89 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 3 30 - 59 MLCT giảm trung bình 4 15 - 29 MLCT giảm nặng 5 < 15 (hoặc TNT) BTMT *Nguồn: Theo National Kidney foundation (2002) [21] luan an 4 Bảng 1. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012 Giai đoạn MLCT (ml/phút) Mô tả 1 ≥ 90 MLCT bình thường hoặc cao 2 60 - 89 MLCT giảm nhẹ 3a 45 - 59 MLCT giảm nhẹ tới trung bình 3b 30 - 44 MLCT giảm trung bình tới nặng 4 15 - 29 MLCT giảm nặng 5 < 15 BTMT giai đoạn cuối * Nguồn: Theo Kidney Disease Improving Global Outcomes CKD Work Group (2013) [22] Như vậy, BTMT giai đoạn 5 được xác định khi MLCT < 15 ml/phút/1,73 m2 có hoặc không có biện pháp thay thế thận.
Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là giai đoạn BTMT đòi hỏi phải được điều trị thay thế thận bằng lọc máu (lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo chu kỳ-TNT) hoặc ghép thận để duy trì sự sống. Do đó, BTMT giai đoạn 5 và bệnh thận giai đoạn cuối không đồng nhất, bởi vì không phải tất cả bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 đều nhận điều trị thay thế thận, một số bệnh nhân giai đoạn 4 không có triệu chứng (MLCT 15 đến 29 ml/phút/1,73 m2) có thể nhận điều trị thay thế thận. Nguyên nhân bệnh thận mạn tính Nguyên nhân dẫn tới BTMT rất đa dạng, tùy theo từng khu vực, châu lục, điều kiện kinh tế, sự phát triển y học từng nước mà nguyên nhân nào chiếm ưu thế bao gồm các nguyên nhân phổ biến: viêm cầu thận mạn tính, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý thận đa nang, viêm thận bể thận mạn tính, bệnh thận ghép, bệnh lý miễn dịch và các nguyên nhân khác [1],[2]. Theo NKF/KDOQI 2002 [21], BTMT được chia thành: - Bệnh thận do đái tháo đường luan an 5 - Bệnh thận không do đái tháo đường: bao gồm bệnh cầu thận (nguyên phát), do thuốc, ung thư, bệnh miễn dịch; bệnh mạch máu; bệnh ống kẽ thận; bệnh nang thận.
- Bệnh thận ghép: thải ghép mạn tính, ngộ độc thuốc, bệnh thận tái phát trên thận ghép. Theo báo cáo thường niên 2015 của hệ thống dữ liệu thận Mỹ (The United States Renal Data System - USRDS) [2] gần 77% số nước trong bản báo cáo cung cấp thông tin về tỷ lệ BTMT được điều trị với đái tháo đường là nguyên nhân chủ yếu, một nguyên nhân quan trọng tới gánh nặng toàn cầu của BTMT giai đoạn cuối. Ở Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một nghiên cứu đầy đủ trên cả nước về phân bố các nguyên nhân gây BTMT. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh và cộng sự tại Bệnh viện Quân y 103 từ 2007 đến 2010 thấy rằng viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn tính là hai nguyên nhân thường gặp nhất [23].
Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối - Điều trị nội khoa + Điều chỉnh khẩu phần ăn (KPA) + Tăng huyết áp: điều trị tăng huyết áp bằng các nhóm thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, thuốc lợi tiểu, ức chế β, ức chế canxi và các loại khác. + Thiếu máu: bù sắt, thuốc kích thích tạo hồng cầu + Điều chỉnh cân bằng kiềm toan, điện giải + Chuyển hóa khoáng chất xương: bổ sung canxi, vitamin D [1]. - Điều trị thay thế thận suy Hiện nay, có ba phương pháp để điều trị thay thế thận: TNT, lọc màng bụng và ghép thận. Trong đó, TNT là phương pháp điều trị thay thế thận phổ luan an 6 biến nhất ở tất cả các nước [2].
Đây là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, sau đó máu được dẫn trở lại cơ thể. Quá trình lọc máu dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán riêng phần và siêu lọc, cùng với cơ chế dòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong quá trình lọc [1]. + Hoạt động của TNT: Để tiến hành lọc máu bằng TNT, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc (đường động mạch), máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnh mạch). Quá trình này cần heparin để chống đông (Hình 1.
+ Bộ lọc nhân tạo: bao gồm một màng bán thấm (màng lọc), được làm bằng các chất liệu khác nhau (cellulose, cellulose tổng hợp, chất liệu tổng hợp như polysulfone), diện tích khác nhau (0,4 đến 1,6 m2 trung bình 1,2 ± 0,3 m2); Có nhiều kiểu bộ lọc khác nhau (tấm, cuộn, sợi rỗng), hiện nay chủ yếu dùng sợi rỗng. Tốc độ dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 250 ml/phút, tốc độ dòng dịch lọc trung bình 500 - 800 ml/phút, điều chỉnh bằng bơm máu và bơm dịch. Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo * Nguồn: Theo Liu K. và cs (2012) [24] luan an 7 + Dịch lọc: gồm hai loại dịch lọc: dịch acetate và dịch bicarbonate.
Nước phải được xử lý để không có vi khuẩn, được loại bỏ các ion và làm mềm (thường xử lý theo nguyên lý thẩm thấu ngược RO - Reverse osmolality). Nước được pha với dịch lọc theo một tỷ lệ nhất định và được làm ấm lên 37 0C. Với bệnh nhân TNT, mỗi tuần cần lọc 9 đến 12 giờ, thường chia thành 3 lần lọc. Đánh giá hiệu quả lọc máu của TNT dựa vào hai phương pháp: tỷ lệ giảm urê máu và chỉ số Kt/V, hiệu quả lọc máu được gọi là tốt khi giá trị Kt/V trong khoảng 1,2 - 1,4.
Phương pháp TNT chỉ thay thế được cho chức năng bài tiết của thận, không thay thế được chức năng nội tiết của thận. Do vậy, vẫn phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn bao gồm: điều chỉnh huyết áp, điều chỉnh thiếu máu, điều chỉnh thiếu hụt vitamin D, và điều chỉnh KPA. SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1. Khái niệm suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization-WHO) thì suy dinh dưỡng (SDD) là trạng thái thiếu, thừa, hoặc mất cân bằng về năng lượng và/hoặc các chất dinh dưỡng của một người.
Tuy nhiên, trong phạm vi đề tài này chúng tôi đề cập tới SDD như là trạng thái thiếu năng lượng và/hoặc các chất dinh dưỡng. Hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa Thận Quốc tế (International Society of Renal Nutrition & Metabolism - ISRNM) [12] định nghĩa SDD là trạng thái giảm dự trữ protein và năng lượng cơ thể (khối protein và chất béo cơ thể). Trong SDD, chất dinh dưỡng trong KPA thực sự thường thấp hơn so với nhu cầu dinh dưỡng, cuối cùng dẫn tới những bất thường chuyển hóa khác nhau, giảm chức năng các mô, và mất khối nạc cơ thể. Hơn nữa, SDD là một tình trạng thường có liên quan với nhiều bệnh khác, vì thế nó có thể là thứ phát luan an 8 hoặc là nguyên nhân của một bệnh tiềm ẩn.
Nó cũng thường có liên quan với giảm khả năng thực hiện chức năng liên quan với stress chuyển hóa. - Tần suất suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Các bằng chứng cho thấy SDD là phổ biến ở bệnh nhân BTMT điều trị bảo tồn, TNT, hoặc lọc màng bụng. SDD ở đối tượng này có thể do bệnh nhân có chế độ dinh dưỡng không đầy đủ giai đoạn trước lọc máu. Hơn nữa, điều trị lọc máu lâu dài thường gây biến chứng SDD và biến chứng này có liên quan tới tăng bệnh tật và tử vong trong quá trình lọc máu.
[25] thống kê thấy rằng tần suất cao SDD khoảng từ 16 đến 54% trong các thông báo khác nhau, trung bình khoảng 40% ở cả bệnh nhân TNT chu kỳ và lọc màng bụng, khoảng 1/3 là SDD nhẹ đến trung bình, và khoảng 6 đến 8% là SDD nặng. Dữ liệu từ một nghiên cứu cắt ngang ở bệnh nhân lọc màng bụng ở Châu Âu và Bắc Mỹ cho thấy SDD trung bình và nặng tương ứng 32.6% và 8% quần thể [26]. Trong một loạt nghiên cứu Châu Âu trên hơn 7.000 bệnh nhân, albumin, prealbumin và nPNA (Protein nitrogen Appearance) dưới ngưỡng 35 g/l, 300 mg/l và 1 g/kg/ngày lần lượt là 20%, 36% và 35% [27]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Suy dinh dưỡng là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của BTMT và là một thách thức cho quá trình điều trị [12],[25],[28].
Hơn nữa, SDD thường cùng tồn tại với những yếu tố nguy cơ bệnh kèm theo như đái tháo đường, viêm và xơ vữa mạch máu có liên quan chặt với tử vong. Có nhiều nguyên nhân của SDD ở bệnh nhân TNT bao gồm: dinh dưỡng KPA thấp, tăng chuyển hóa, acid hóa máu, viêm, thiếu máu, stress oxy hóa, thay đổi đáp ứng với các hóc môn đồng hóa, tăng giữ chất độc hại, mất luan an 9 chất dinh dưỡng trong lọc máu, và những bệnh kèm theo. Có những cơ chế độc lập, chồng chéo, bổ sung hoặc đối kháng hoạt động làm khó khăn cho gỡ rối các ảnh hưởng của chúng lên chuyển hóa protein, cân bằng năng lượng [14],[25]. - Dinh dưỡng khẩu phần không đủ: đây có lẽ là nguyên nhân quan trọng nhất của SDD, và chán ăn là nguyên nhân quan trọng nhất của dinh dưỡng KPA giảm và trực tiếp góp phần làm giảm chất lượng cuộc sống [29],[30].
Ngoài ra, các bệnh kèm theo có thể làm khả năng ăn/uống của bệnh nhân kém hơn.