CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Vết loét bàn chân đái tháo đường 1. Dịch tễ vết loét bàn chân đái tháo đường Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường đều có nguy cơ bị loét chân và nó là hậu quả của những biến chứng mạn của đái tháo đường. Vết loét bàn chân đái tháo đường được định nghĩa là bất kì vết thương nào ở vị trí dưới cổ chân trên bệnh nhân đái tháo đường [82].
Theo kết quả một phân tích gộp, tỉ lệ hiện mắc của vết loét bàn chân đái tháo đường trên toàn cầu là 6,3%, tỉ lệ này thay đổi tùy theo châu lục: cao nhất ở Bắc Mỹ là 13%, thấp nhất ở Châu Đại Dương là 3%, Châu Phi là 7,2%, Châu Á là 5,5%, Châu Âu là 5,1% [137]. Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thần kinh ngoại biên sẽ tiến triển đến bị loét chân 7 - 10% mỗi năm và nếu có thêm các yếu tố nguy cơ như bệnh BĐMNB, biến dạng chân, tiền căn loét chân hay tiền căn đoạn chi thì tỉ lệ này là 25 - 30% mỗi năm. Loét chân do đái tháo đường có thể dẫn đến đoạn chi, giới hạn vận động và thậm chí tử vong và là nguyên nhân chính của đoạn chi không do chấn thương gây tàn phế làm ảnh hưởng nặng nề lên chất lượng cuộc sống và cả tiên lượng sống còn của người bệnh [16]. Theo thống kê, cứ 30 giây có một người bị đoạn chi do ĐTĐ trên toàn thế giới và tỉ lệ tử vong sau 5 năm bị loét chân dao động từ 45 - 55% [17].
Mặt khác, loét chân do đái tháo đường có tỉ lệ tái phát cao đến hơn 50% sau 3 năm làm gia tăng chi phí điều trị cũng như tỉ lệ tàn tật cho người bệnh [25]. Ở Hoa Kì, chi phí điều trị các vấn đề liên quan bàn chân đái tháo đường chiếm 25% - 50% tổng chi phí chăm sóc y tế cho bệnh nhân ĐTĐ [133]. Đái tháo đường làm gia tăng nguy cơ đoạn chi lên gấp 8 lần ở bệnh nhân > 45 tuổi, gấp 12 lần ở bệnh nhân > 65 tuổi và gấp 23 lần ở bệnh nhân từ 65 - 74 tuổi [41] [66]. Đoạn chi ở bệnh nhân đái tháo đường có 85% do vết loét bàn chân diễn tiến xấu vì nhiễm trùng nặng hoặc hoại thư [15].
Khoảng gần 70% bệnh nhân có vết loét bàn chân đái tháo đường bị đoạn chi cao sẽ tử vong trong vòng 5 năm [62]. Các yếu tố nguy cơ loét chân ở bệnh nhân đái tháo đường - Bệnh thần kinh đái tháo đường: bệnh thần kinh ngoại biên được biểu hiện bằng việc mất ngưỡng bảo vệ bàn chân và là yếu tố nguy cơ quan trọng của loét chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Có mối liên quan mạnh mẽ đã được xác định giữa bệnh thần kinh ngoại biên và vết loét, nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường, cắt cụt chi, bệnh khớp Charcot và nhiễm trùng vết mổ [24]. - Bệnh động mạch ngoại biên: là hậu quả của hệ thống mạch máu bị tổn thương do bệnh đái tháo đường gây rối loạn chức năng mạch máu hoặc thiếu máu cục bộ chi dưới làm mất khả năng tự lành vết thương.
Chấn thương nhỏ có thể tiến triển thành vết thương lớn hơn vì khả năng tự lành giảm. Trong một nghiên cứu lớn trên dân số đái tháo đường hơn 50% bệnh nhân được phát hiện mất mạch bàn chân, một dấu hiệu phổ biến của suy yếu chức năng mạch máu [8]. Một nghiên cứu khác cho thấy, những bệnh nhân bị mất mạch bàn chân nguy cơ tương đối bị loét chân là 4,72 (KTC 95% 3,28 - 6,78) so với những bệnh nhân bắt được mạch ở 2 bàn chân bình thường [7]. Tỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI: ankle branch index) được sử dụng trong sàng lọc BĐNNB ở bệnh nhân đái tháo đường cho thấy những bệnh nhân đái tháo đường có ABI < 0,9 có nguy cơ tương đối phát triển loét chân được báo cáo là 1,25 (KTC 95% 1,05 - 1,47) so với bệnh nhân có ABI bình thường [23].
- Biến dạng bàn chân: đóng một vai trò quan trọng trong con đường loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh thần kinh vận động gây ra biến dạng cấu trúc của bàn chân tạo ra các vị trí tăng áp lực và ma sát làm tăng nguy cơ phát triển loét chân. Một nghiên cứu ghi nhận 63% bệnh nhân bị loét có biến dạng bàn chân cố định trước đó [102]. Trong một nghiên cứu lớn dựa trên dân số đái tháo đường, nguy cơ tương đối xuất hiện vết loét là 2,56 (KTC 95% 2,04 – 3,22) ở những bệnh nhân bị biến dạng bàn chân so với những bệnh nhân không có hoặc biến dạng bàn chân ít [7].
- Kiểm soát đường huyết kém: Các nghiên cứu cắt ngang và đoàn hệ đã xác định kiểm soát đường huyết tốt hơn có liên quan đến việc giảm nguy cơ đoạn chi. Ngoài ra, một đánh giá tổng quan về mối liên quan giữa HbA1c và đoạn chi cho thấy cứ tăng 1% HbA1c làm tăng nguy cơ tương đối của đoạn chi 1,26 lần (KTC 95% 1,16 – 1,36) [9]. Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường Vết loét bàn chân đái tháo đường là kết quả của sự tham gia phối hợp nhiều nguyên nhân, trong đó hai nguyên nhân chính là bệnh thần kinh và bệnh mạch máu. - Bệnh thần kinh đái tháo đường: là nguyên nhân hơn 60% vết loét bàn chân đái tháo đường.
Một trong những cơ chế hoạt động gây ra bệnh thần kinh ĐTĐ được mô tả phổ biến là con đường polyol. Tình trạng tăng đường huyết làm gia tăng hoạt động các enzyme aldose reductase và sorbitol dehydrogenase. Điều này dẫn đến việc chuyển đổi glucose nội bào thành sorbitol và fructose. Sự tích lũy các sản phẩm đường này làm giảm tổng hợp myoinositol của tế bào thần kinh, đây là chất cần thiết cho sự dẫn truyền tế bào thần kinh bình thường.
Ngoài ra, sự chuyển đổi hóa học của glucose gây ra cạn kiệt dự trữ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate; chất này cần thiết cho việc giải độc các loại oxy phản ứng đồng thời tổng hợp ra chất dãn mạch nitric oxide. Sự gia tăng stress oxy hóa trên tế bào thần kinh và tăng co mạch dẫn đến thiếu máu cục bộ sẽ thúc đẩy tổn thương và chết tế bào thần kinh. Tăng đường huyết và stress oxy hóa cũng góp phần vào quá trình glycation bất thường của protein tế bào thần kinh và kích hoạt protein kinase C không phù hợp dẫn đến thiếu máu cục bộ và rối loạn chức năng thần kinh. Bệnh thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường biểu hiện ở bệnh thần kinh vận động, thần kinh tự chủ và thần kinh cảm giác.
◦ Bệnh thần kinh vận động: sự tổn thương các dây thần kinh phân bố đến các cơ nội tại của bàn chân dẫn đến sự mất cân bằng giữa các cơ gập và cơ duỗi của bàn chân. Điều này gây ra biến dạng giải phẫu bàn chân tạo ra các lồi xương bất thường và các điểm áp lực, dần dần gây ra vỡ da và loét. 7 ◦ Bệnh thần kinh tự chủ dẫn đến giảm chức năng của tuyến mồ hôi. Do đó, bàn chân mất khả năng giữ ẩm tự nhiên cho da, da trở nên khô, dễ bị nứt nẻ và là ngõ vào cho sự phát triển của nhiễm trùng.
◦ Bệnh thần kinh ngoại biên gây mất cảm giác làm trầm trọng thêm sự phát triển của loét vì chấn thương xảy ra ở chi dưới, bệnh nhân thường không nhận biết được. Kết quả là nhiều vết thương không được chú ý và ngày càng xấu đi do nó vẫn tiếp tục chịu áp lực lặp đi lặp lại từ sự đi lại và yếu tố trọng lực. - Bệnh động mạch ngoại biên là một yếu tố góp phần vào sự phát triển của loét chân lên đến 50% trường hợp. Tình trạng tăng đường huyết kéo dài làm rối loạn chức năng tế bào nội mô và làm phát triển bất thường tế bào cơ trơn mạch máu, kết quả là làm giảm chất giãn mạch có nguồn gốc nội mô dẫn đến co thắt mạch.
Hơn nữa, tăng đường huyết trong đái tháo đường có liên quan đến sự gia tăng thromboxane A2 là chất gây co mạch và làm tăng kết tập tiểu cầu dẫn đến tăng nguy cơ tăng đông. Ngoài ra, hút thuốc lá, tăng huyết áp và tăng lipid máu là những yếu tố thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường cũng góp phần vào sự phát triển của BĐMNB. Tất cả các yếu tố này dẫn đến bệnh động mạch tắc nghẽn gây thiếu máu cục bộ ở chi dưới và tăng nguy cơ loét ở bệnh nhân đái tháo đường. 8 Đái tháo đường Bệnh thần kinh ngoại biên Bệnh mạch máu ngoại biên Vận động Cảm giác Thần kinh tự chủ Teo các cơ Giảm cảm giác Khô da, Shunt động nhỏ đau và cảm giác vết chai tĩnh mạch sâu Giới hạn hoạt Tăng áp lực Loét chân Suy giảm tuần động khớp bàn chân hoàn mao mạch Sơ đồ 1.
Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường Nguồn: Woo Kevin Y, (2013) [133]. Phân loại vết loét bàn chân đái tháo đường Hệ thống phân loại theo WIFI (Wound, Ischemia, and Foot Infection) sử dụng kết hợp điểm số cho vết loét dựa trên độ sâu của vết loét hoặc mức độ hoại thư, thiếu máu cục bộ dựa trên áp lực mắt cá chân, áp lực ngón chân hoặc đo phân áp oxy qua da (TcPO2) và nhiễm trùng bàn chân dựa trên tiêu chí của Nhóm làm việc quốc tế về bàn chân Đái tháo đường (IWGDF)/ Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) để cung cấp cái nhìn tổng quan về vết loét toàn diện hơn trong việc ra quyết định tái thông mạch [85]. Hệ thống phân loại WIFI Thiếu máu cục bộ Áp lực tâm thu Áp lực ngón chân,phân Chỉ số huyết áp cổ Độ cổ chân áp oxy qua da chân – cánh tay (mmHg) (mmHg) 0 ≤ 0,8 > 100 ≥ 60 1 0,6 - 0,79 70 - 100 40 - 59 2 0,4 -0,59 50 - 70 30 - 39 3 ≤ 0,39 < 50 < 30 .