ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh dại là bệnh nhiễm vi rút cấp tính của hệ thống thần kinh trung ƣơng do vi rút thuộc họ Rhabdoviridae, giống Lyssavirus từ động vật lây sang ngƣời bởi chất tiết, thông thƣờng là nƣớc bọt của chó bị nhiễm vi rút dại. Hầu hết các trƣờng hợp bị nhiễm vi rút dại đều qua vết cắn, vết liếm trên da, niêm mạc bị tổn thƣơng. Kể cả ngƣời và động vật khi đã bị bệnh dại đều dẫn tới tử vong.Bệnh dại thuộc nhóm B trong Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm[10], [12], [57]. Bệnh dại phổ biến trên toàn cầu, cả ở châu Âu, châu Á, châu Phi, châu Mỹ La tinh, trừ một số vùng không có bệnh dại nhƣ Vƣơng quốc Anh, Nhật Bản, vùng Bắc cực, châu Đại Dƣơng đƣợc gọi là những vùng đất “biệt lập”.
Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hàng năm có khoảng 55.000 ngƣời chết vì bệnh dại, trong đó hơn 90% đƣợc thông báo từ các nƣớc đang phát triển ở châu Phi và châu Á. Tại Việt Nam, trong nhiều năm qua bệnh dại vẫn là một vấn đề y tế công cộng gây tổn thất không nhỏ về kinh tế, xã hội và sức khoẻ con ngƣời. Tỷ lệ tử vong do bệnh dại ở Việt Nam hiện đang đứng thứ 14 trên thế giới [18]. Sau khi có Chỉ thị 92/TTg năm 1996 của Thủ tƣớng Chính phủ công tác phòng, chống bệnh dại đã đƣợc cải thiện, số ngƣời tử vong giảm rõ rệt trong giai đo ạn 1996-2005.
Tuy nhiên số ngƣời tử vong tiếp tục gia tăng trở lại, và trong 5 năm (2011-2015) bệnh dại là căn bệnh có số ca tử vong cao nhất trong các bệnh truyền nhiễm ở Việt Nam. Bệnh dại chủ yếu lƣu hành tại khu vựcMiền Bắc và tập trung tại một số tỉnh nhƣ: Phú Thọ, Yên Bái, Hà Giang, Điện Biên, Nghệ An, Tuyên Quang, Hòa Bình, Thái Nguyên, Vĩnh Phúc và Sơn La[34], [36], [64]. Công tác phòng, chống bệnh dại hiện nay đang gặp rất nhiều rào cản. Tập quán nuôi chó từ lâu đời với nhiều mục đích khác nhau nhƣng ngƣời dân còn thiếu kiến thức và chƣa có ý thức phòng bệnh, đa số đàn chó nuôi thả rông, chó không đƣợc tiêm phòng phổ biến ở cả nông thôn và thành thị là điều kiện thuận lợi cho bệnh dại lây lan trong đàn chó và từ đó truyền bệnh sang ngƣời [46], [50], [66].
2 Theo số liệu báo cáo của Sở Y tế và Sở Nông nghiệp Phát triển nông thôn (NN&PTNT) tỉnh Sơn La, trong 10 năm (2001-2010) trên địa bàn tỉnh không có trƣờng hợp nào tử vong do bệnh dại. Bệnh dại tái bùng phát từ năm 2011 và chỉ trong 3 năm (2011-2013) đã có tới 41 ngƣời tử vongdo căn bệnh này. Mặc dù ngành y tế, ngành thú y đã có nhiều cố gắng trong đáp ứng phòng, chống bệnh dại nhƣ tập huấn chuyên môn, mở rộng điểm tiêm vắc xin, tăng cƣờng truyền thông. nhƣng trên thực tế vẫn chƣa khống chế đƣợc bệnh dại một cách hiệu quả [60], [61].
Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm điển hình lây truyền từ động vật sang ngƣời, chính vì vậy công tác phòng, chống bệnh dại không chỉ là nhiệm vụ của riêng ngành y tế mà đòi hỏi phải có sự vào cuộc mạnh mẽ của chính quyền, sự hƣởng ứng của cộng đồng và đặc biệt cần đến sự phối hợp liên ngành, đa ngành. Trên thế giới những năm gần đây cách tiếp cận Một sức khỏe (One Health) trong phòng, chống dịch bệnh có nguồn gốc từ động vật với nguyên lý chủ đạo là cơ chế phối hợp liên ngành, liên cấp đang ngày càng đƣợc đánh giá cao và thừa nhận rộng rãi ở cả quy mô quốc tế, khu vực và ở từng quốc gia [1], [28], [29], [84]. Việc đánh giá đúng thực trạng bệnh dại ở ngƣời, thực trạng hoạt động phòng, chống bệnh dại và hiệu quả áp dụng cách tiếp cận Một sức khỏe trong phòng, chống một dịch bệnh nguy hiểm lây truyền từ động vật sang ngƣời, tiến tới mục tiêu kiểm soát bệnh dại một cách bền vững tại tỉnh Sơn La là rất cần thiết. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng và hiệu quả can thiệp phòng, chống bệnh dại ở ngƣời theo cách tiếp cận Một sức khỏe tại tỉnh Sơn La”với các mục tiêu sau: 1.
Mô tả thực trạng bệnh dại ở người và hoạt động phòng, chống bệnh dại tại tỉnh Sơn La, 2011-2013. Đánh giá hiệu quả can thiệp phòng, chống bệnh dại theo cách tiếp cận Một sức khỏe tại 3 xã của huyện Mai Sơn, 2014 - 2015. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH DẠI 1.
Sơ lƣợc vềlịch sử bệnh dại Bệnh dại là một trong những căn bệnh cổ xƣa nhất của động vật có thể truyền sang ngƣời một cách rủi ro khi có tiếp xúc với vi rút dại qua da hoặc niêm mạc bị tổn thƣơng. Bệnh dại (rabies) xuất phát từ chữ Latin có nghĩa là “cuồng bạo, điên rồ”. Những ngƣời Hy Lạp cổ đã mô tả bệnh dại bằng từ lyssa nghĩa là “chứng điên khùng, rồ dại”. Chính vì thế các nhà viết kịch, nhà triết học từ những thế kỷ trƣớc đã mô tả hình ảnh những con chó bị dại là nỗi ám ảnh, sợ hãi khủng khiếp đối với loài ngƣời.
Vào thế kỷ 23 trƣớc Công nguyên trong đạo luật của Babilon cổ đại đã ấn định những hình phạt nghiêm khắc đối với những ngƣời chủ nuôi để chó bị dại cắn gây chết ngƣời. Đến 200 năm sau Công nguyên, Galien đã đề xuất phƣơng pháp phẫu thuật cắt bỏ phần cơ thể bị vết cắn để ngăn ngừa sự phát bệnh dại ở ngƣời[76],[84], [87]. Bƣớc ngoặt mang tính lịch sử trong nghiên cứu bệnh dại gắn liền với tên tuổi nhà bác học Louis Pasteur (1822-1895). Ngày 06 tháng 7 năm 1885, lần đầu tiên Pasteur đã tiêm vắc xin não thỏ bất hoạt cho cậu bé Joseph Meister, 7 tuổi, bị một con chó lên cơn dại cắn nhiều vết.
Sau 13 mũi tiêm, cậu bé đã đƣợc cứu thoát khỏi bệnh dại. Trong vòng một năm sau đó có khoảng 2.500 ngƣời đƣợc điều trị bằng vắc xin này và chỉ có 12 ngƣời chết, những ngƣời khác đều đƣợc cứu sống [76]. Các hoạt động nhằm kiểm soát bệnh dại đã đƣợc triển khai mạnh mẽ ở các nƣớc phát triển từ những năm 1950-1960 (khu vực Tây Âu, Bắc Mỹ) và duy trì thành quả bền vững đến ngày nay. Còn ở các nƣớc đang phát triển (khu vực châu Mỹ La tinh, châu Phi, châu Á) hoạt động phòng, chống bệnh dại mới đƣợc Chính phủ các nƣớc quan tâm, ƣu tiên trong khoảng 15 năm trở lại đây, khi mà diễn biến bệnh dại đã trở nên phức tạp và khó kiểm soát sau một thời gian dài căn bệnh này gần nhƣ bị “lãng quên” [4], [52], [88].
Định nghĩa trƣờng hợp bệnh và chẩn đoán bệnh dại ở ngƣời 1. Định nghĩa người bị phơi nhiễm và trường hợp bệnh dại ở người Theo tài liệu hƣớng dẫn giám sát phòng, chống bệnh dại trên ngƣời (ban hành tại Quyết định số 1622/QĐ-BYT ngày 08 tháng 5 năm 2014 của Bộ Y tế), ngƣời bị phơi nhiễm với bệnh dại và trƣờng hợp bệnh dại ở ngƣời đƣợc định nghĩa nhƣ sau: Ngƣời bị phơi nhiễm với bệnh dại: “Là người bị chó, mèo, động vật mắc dại, nghi dại cắn, cào, liếm hoặc bị nước bọt dính vào niêm mạc (như mắt, miệng, niêm mạc bị trầy xước) hoặc tiếp xúc với bệnh phẩm/vi rút dại tại phòng thí nghiệm”. Trƣờng hợp bệnh dại ở ngƣời:“Ca bệnh chẩn đoán trên lâm sàng có các biểu hiện hội chứng viêm não tủy cấp tính nổi trội bởi các triệu chứng kích động như : sợ nước, sợ gió , sợ ánh sáng (thể dại điên cuồng) hoặc các triệu chứng liệt (thể dại liệt), tiến triển tới hôn mê và thường tử vong sau 7-10 ngày”. Bộ Y tế qui định trong giám sát dịch tễ bệnh dại ở ngƣời không sử dụng trƣờng hợp ca bệnh có thể, chỉ sử dụng định nghĩa cho ca bệnh nghi ngờ và ca bệnh xác định[9], [10], [12].
Chẩn đoán bệnh dại ở người Trong phân loại bệnh tật quốc tế ICD10, bệnh dại ở ngƣời đƣợc ký hiệu là ICD-10A82. Thông thƣờng thời gian ủ bệnh trên ngƣời từ 4–12 tuần tính từ khi bị phơi nhiễm với bệnh dại từ súc vật, có thể ngắn hơn(dƣới 4 tuần) hoặc kéo dài trên 1–2 năm. Đối với những trƣờng hợp có thời kỳ ủ bệnh dài, không rõ thời gian ủ bệnh vàtiền sử phơi nhiễm, ngƣời bị bệnh dại ở thể liệt thì rất khó chẩn đoán trên lâm sàng, dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm sang một bệnh viêm não khác [14]. * Chẩn đoán lâm sàng Dựa vào những dấu hiệu lâm sàng đặc trƣng và tiền sử phơi nhiễm.Thời kỳ ủ bệnh từ 1-3 tháng, có thể ngắn hoặc dài hơn.
Thời kỳ tiền triệu từ 1-4 ngày, với các triệu chứng kín đáo và thất thƣờng. Thời kỳ toàn phát với các triệu chứng viêm não, màng não: đau đầu nhiều, buồn nôn, tăng cảm giác (sợ nƣớc, sợ gió, sợ ánh sáng, sợ tiếng động…), rối loạn thần kinh thực vật (sốt, tăng tiết đờm rãi…). Bệnh nhân thƣờng tử vong trong vòng 2-7 ngày sau khi lên cơn dại [10], [74]. 5 * Chẩn đoán xét nghiệm Các xét nghiệm thƣờng quy không có giá trị chẩn đoán đặc hiệu bệnh dại (xét nghiệm máu thƣờng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng; có tăng protein niệu và có bạch cầu niệu; dịch não tuỷ biến đổi tƣơng tự nhƣ một trƣờng hợp viêm não, màng não; chẩn đoán hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hoặc cộng hƣởng từ (MRI) cho các kết quả thay đổi không đặc hiệu[15].
Xét nghiệm xác định chẩn đoán bằng phân lập vi rút vào tuần đầu của bệnh với bệnh phẩm là nƣớc bọt, mô não, dịch não tuỷ và nƣớc tiểu. Huyết thanh chẩn đoán sử dụng các kỹ thuật huỳnh quang miễn dịch hoặc miễn dịch gắn men. Hiện nay các phòng xét nghiệm tiên tiến áp dụng các kỹ thuật có độ nhạy và đặc hiệu cao nhƣ kỹ thuật kháng thể đơn dòng, kỹ thuật phản ứng khuếch đại gen (PCR). Tuy nhiên do tính chấttối nguy hiểm của bệnh dại nên khi bị súc vật nghi dại cắn ngƣời bị phơi nhiễm phải đƣợc điều trị dự phòng khẩn cấp mà không chờ chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm [10], [95], [110].
Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh dại cho cả ngƣời và động vật là vi rút dại, thuộc họ Rhabdoviridae, giống Lyssavirus. Ủy ban Quốc tế về Phân loại vi rútghi nhận 12 loài Lyssavirus, chia thành hai nhóm lớn làPhylogroup 1và Phylogroup 2[133]. Đặc điểm và tính chất sinh học Hình 1.