Chương 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh hen phế quản Định nghĩa hen phế quản: Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc (Bộ Y tế) [4]. Hen phế quản gây ra các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho thay đổi theo thời gian bệnh xảy ra, tần suất và cường độ. Những triệu chứng này có liên quan đến sự biến đổi của luồng khí thở ra, nghĩa là khó khăn khi thở ra do co thắt phế quản (hẹp đường thở), dày thành đường dẫn khí và tăng chất nhầy (GINA 2016) [13].
Dịch tễ học hen phế quản Trong mấy thập kỷ gần đây, những nghiên cứu trong cộng đồng ở nhiều nơi trên thế giới cho thấy sự gia tăng nhanh chóng của HPQ nói riêng và bệnh dị ứng hô hấp nói chung. Ngoài ra, tuy số liệu không đủ song người ta cũng thấy được tỷ lệ HPQ ngày một tăng dần ở các nước đang phát triển và công nghiệp hóa [1],[97],[111]. Các quố c gia có tỷ lê ̣ mắ c HPQ thấ p như: Indonexia, Anbani, Romani, Georgia và Hy La ̣p [120]. Trong khi đó các nước có tỷ lê ̣ rấ t cao là Australia, New Zealan và Vương quố c Anh [63].215 người từ 70 quốc gia (18 đến 45 tuổi): tỷ lệ hen được chẩn đoán là 4,3%; thở khò khè là 8,6%.
Tỷ lệ hiện mắc hen tại Hàn Quốc tăng từ 1998 đến 2008 (1998: 4 0. Tại Jamaica, tác giả Lindo JL khi nghiên cứu sức khỏe của 1087 nhân viên văn phòng tại Kingston, cũng ghi nhận tỷ lệ mắc hen là 6,1% [83]. Tại Thái Lan, trong tổng số bệnh nhân mắc 4 bệnh hô hấp phổ biến (viêm mũi dị ứng, viêm mũi xoang, hen và COPD), tỷ lệ mắc hen là 23,7% [101]. Một nghiên cứu của CDC (cơ quan kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ) phân tích dữ liệu từ Hệ thống giám sát hành vi nguy cơ (Behavioral Risk Factor Surveillance System) trong 4 năm (2006-2009) từ 38 tiểu bang và quận Columbia cho thấy: Trong số những người trưởng thành mắc hen có 9% liên quan đến công việc, tỷ lệ hen phế quản liên quan đến công việc tại các bang dao động từ 4,8%-14,1%.
Tỷ lệ mắc hen liên quan đến công việc cao nhất trong nhóm tuổi từ 45-64 tuổi (12,7%); người da đen (12,5%) [44]. Cũng thông qua hệ thống giám sát hành vi nguy cơ, kết quả giám sát trong 2 năm (2009-2010) cho thấy tỷ lệ mắc hen trên người trưởng thành tại Mỹ là 8,6% [122]. Nghiên cứu của J. De Bono cũng ghi nhận 4% bệnh nhân hen khởi phát ở người trưởng thành đã được chẩn đoán hen do nghề nghiệp [64].
Nguy cơ mắc hen tăng lên ở người lao động trong các ngành công nghiệp truyền thống, lâm nghiệp, phi công nghiệp [66]. Là một đất nước nhiệt đới, tỷ lệ bệnh nhân bị HPQ quanh năm ở Việt Nam khá cao. Ô nhiễm môi trường và sự xuất hiện của những dị nguyên mới đóng vai trò tác nhân quan trọng. Kết quả điều tra năm 2007 của tác giả Dương Quý Sỹ [106] tại Đà Lạt cho thấy tỷ lệ mắc hen/có triệu chứng hen trong cộng đồng dân cư là 2,4% [106].
Theo Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Vãn Ðoàn và cộng sự (2011), khi tiến hành khảo sát tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng miền sinh thái và địa lý trong cả nước là Nam Định, Tuyên Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, Bình Dương, Gia Lai và Tiền Giang nhận thấy: độ lưu hành HPQ ở Việt nam là 3,9%, trong đó: độ lưu hành hen ở trẻ em là 3,2% và ở người trưởng thành là 4,1%. Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ 5 lệ nam/nữ ở trẻ em là 1,63 và ở người lớn là 1,24 (p<0,05). Độ lưu hành hen cao nhất ở Nghệ An (6,9%) và thấp nhất ở Bình Dương (1,5%) [15]. Một nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Lâm và CS công bố năm 2011 cũng cho thấy tỷ lệ mắc hen ở nội thành Hà Nội là 5,6% và ở Ba Vì là 3,9% [61].
Kết quả điều tra tại 2 trường tiểu học và trung học cơ sở tại Hải Phòng năm 2013 cũng cho thấy tỷ lệ học sinh được sàng lọc mắc hen là 10,6% [26]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Chính công bố năm 2017, kết quả điều tra tỷ lệ mắc hen trong cộng đồng tại huyện An Dương, thành phố Hải Phòng được tác giả xác nhận: Tỷ lệ mắc HPQ chung ở người trưởng thành là 3,80%, tỷ lệ mắc HPQ khác nhau giữa nữ và nam với 4,05% và 3,54%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 [9]. Với tỷ lệ mắc bệnh cao, dịch tễ học của HPQ đang được quan tâm rất nhiều. Song sự nắm bắt về dịch tễ học của HPQ trên thực tế rất rời rạc vì những thông tin chăm sóc sức khoẻ ban đầu đều khó tìm và ít nhiều đều bị thiếu hụt.
Trong khi đó, những nghiên cứu rộng rãi ở cộng đồng đôi khi do nhiều lý do, đã không làm test dị ứng. Vì vậy, việc chẩn đoán phân biệt HPQ và HPQ không dị ứng thường khó [1]. Nguyên nhân gây HPQ 1. Nguyên nhân của HPQ Burney P.J và cs (1995), Holgate S.T và cs (1997), Phan Quang Đoàn (2000) [11], Padmaja Sunnarao, et al (2009) [95], WAO (2015) [119], chia các căn nguyên của HPQ bao gồm: + Di truyền: 60% HPQ có yếu tố di truyền từ người mẹ do bất thường trên nhiễm sắc thể 11q13.
Các hệ HLA liên quan đến di truyền của HPQ là HLA DRB1, DRB3, DRB5, và DP1. + Các yếu tố môi trường: hoá chất, bụi, khói. [43] + Các dị nguyên: các dị nguyên gây HPQ như phấn hoa, đặc biệt là dị nguyên bụi bông trong các nhà máy dệt và mạt bụi nhà. 6 + Nhiễm virus: chủ yếu là các virus đường hô hấp (virus cúm, virus hợp bào hô hấp).
+ Khói thuốc lá: hút thuốc lá (chủ động và thụ động) gây tăng tính phản ứng phế quản và gây HPQ. + Thể tạng Atopy 1. Các yếu tố khởi phát: Các yếu tố khởi phát có thể làm trầm trọng hơn các triệu chứng hen gồm nhiễm virut, chất gây dị ứng trong nhà hoặc nghề nghiệp (ví dụ mạt bọ nhà, phấn hoa, gián), khói thuốc lá, tập thể dục và căng thẳng. Một số loại thuốc có thể gây ra hoặc kích hoạt hen (thuốc chẹn beta, aspirin) [13].
Cơ chế bệnh sinh Dị nguyên gây HPQ phối hợp cùng các yếu tố thuận lợi tác động lên một cơ địa tăng mẫn cảm gây ra cơn hen và bệnh HPQ. Có nhiều giả thiết về cơ chế bệnh sinh của HPQ, nhưng đa số các tác giả [4],[30],[89] công nhận 3 cơ chế cơ bản nhất là: Viêm mạn tính đường hô hấp do cơ chế miễn dịch; Rối loạn hệ thần kinh tự động (co thắt phế quản); Tăng tính phản ứng đường thở với các tác nhân kích thích. *) Viêm đường dẫn khí trong hen: Có nhiều loại tế bào viêm liên quan trong hen nhưng không có loại tế bào chính yếu nào là chiếm ưu thế. Khi các kháng nguyên hít vào bị bắt giữ bởi các tế bào trình diện kháng nguyên và được trình diện cho tế bào lympho T, giai đoạn viêm cấp tính xảy ra.
Các tế bào lympho T giúp đỡ loại 2 (TH2) đã được hoạt hóa kích hoạt tế bào lympho B trở thành tương bào có khả năng sản xuất kháng thể. Tương bào tiết ra kháng thể IgE đặc hiệu kháng nguyên và các kháng thể này gắn vào thụ thể IgE trên dưỡng bào (tế bào mast) để hoạt hóa dưỡng bào. Dưỡng bào hoạt hóa tiết ra histamine và histamine lại gắn vào các thụ thể trên cơ trơn phế quản, từ đó gây co thắt và làm hẹp lòng phế quản. Những đợt viêm cấp tính như thế được lặp đi lặp lại nhiều lần gây 7 ra viêm mạn tính ở đường dẫn khí với tình trạng tăng bạch cầu ái toan và/hoặc tăng bạch cầu đa nhân trung tính [117].
Quá trình viêm trong hen *) Co thắt phế quản: Co thắt phế quản là cơ chế chủ yếu gây giới hạn luồng khí thở trong hen, nhưng phù nề và sung huyết đường dẫn khí và bít tắc lòng phế quản do chất xuất tiết cũng có thể góp phần. Giới hạn luồng khí thở biểu hiện bởi giảm thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1), giảm tỉ lệ giữa FEV1 và dung tích sống gắng sức (FVC), giảm lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) và tăng sức cản đường thở. Sự đóng sớm của các phế quản nhỏ trong thì thở ra gây ứ khí phổi (bẫy khí) và tăng thể tích khí cặn, đặc biệt là trong các đợt kịch phát và trong hen nặng. Hệ thần kinh tự động tham gia vào cơ chế gây hẹp đường thở đó là hệ tiết cholin, hệ giao cảm, hệ phó giao cảm, hệ phản xạ Axon [4],[30].
Mối quan hệ giữa phơi nhiễm cao hơn các chất ô nhiễm quang hóa gắn với tỷ 8 lệ cao xuất hiện bệnh HPQ, viêm mũi dị ứng, eczema [84],[102]. *) Tăng tính phản ứng đường thở: là bất thường sinh lý đặc trưng của hen. Đây là tình trạng đáp ứng co thắt phế quản quá mức với các yếu tố kích thích đường hít mà các kích thích này là vô hại ở người bình thường. Việc tăng tinhs phản ứng đường dẫn khí liên quan đến tần suất triệu chứng hen, do đó làm giảm tình trạng này là mục tiêu điều trị quan trọng.
Phế quản co thắt khi đáp ứng với các chất kích thích trực tiếp, như histamine và methacholine, và cả các yếu tố kích thích gián tiếp, yếu tố khiến dưỡng bào tiết chất co thắt phế quản hoặc kích hoạt dây thần kinh cảm giác. Hầu hết các yếu tố kích phát triệu chứng hen dường như tác động gián tiếp. Các yếu tố này bao gồm dị nguyên, gắng sức, tăng thông khí, sương mù (bằng cách kích hoạt dưỡng bào) và bụi kích ứng, khí sulfur dioxide (qua phản xạ phó giao cảm). Cơ chế tăng tính phản ứng phế quản trong HPQ là một tình trạng bệnh lý không những đặc hiệu cho HPQ mà còn ở một số bệnh đường hô hấp khác: viêm phế quản mạn tính, viêm mũi dị ứng, bệnh tăng tiết nhầy.
Có thể nói tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở giải thích sự xuất hiện cơn HPQ do gắng sức, các loại khói bụi (khói thuốc lá, bếp than, khí thải ôtô.), không khí lạnh, các mùi hương phấn.