Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định nghĩa tăng huyết áp Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO): Một người lớn được chẩn đoán là tăng huyết áp (THA) khi có huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu - HATT) > 140 mmHg và, hoặc huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương - HATTr) > 90 mmHg hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ huyết áp hàng ngày hoặc được ít nhất 2 lần cán bộ y tế chẩn đoán là THA [26], [30], [38]. Bệnh THA không phải là một bệnh lý đơn độc mà là một rối loạn với nhiều nguyên nhân khác nhau, triệu chứng và đáp ứng điều trị đa dạng. Phân loại tăng huyết áp.
Tại Việt Nam, hiện nay cách phân loại THA dựa trên cách phân độ của WHO- ISH, hội tim mạch Việt Nam đã đưa ra bảng phân loại THA Năm 2010 [16]. Cách phân loại này tương tự như cách phân loại của Hiệp hội THA châu Âu/ Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESH/ESC) 2013 [30]. Mức độ THA theo WHO - ISH và khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2010 [16], [30] Khái niệm HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu <120 Và <80 HA bình thường <130 Và <85 HA bình thường cao 130-139 Và/hoặc 85-89 THA THA độ 1 140-159 Và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 Và/hoặc 100-109 THA độ 3 ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110 Nguồn: WHO - ISH, Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2010 [16], [30]. Nếu đối tượng có cả tăng HATT và HATTr thì phân độ THA được lấy theo mức huyết áp cao hơn [30].
Tỷ lệ tăng huyết áp Rất nhiều nghiên cứu về THA đã được công bố rộng rãi trên khắp thế giới. Ở các nước phát triển như Châu Âu, tỷ lệ các trường hợp bị THA khoảng 30 - 45% trong tổng dân số, tỷ lệ này tăng theo tuổi [30]. Năm 2013, theo báo cáo của Hiệp hội Tim và Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASH), toàn nước Mỹ có 77,9 triệu người lớn mắc THA và đến năm 2030 con số này sẽ tăng 7,2% so với thống kê năm 2013 [28]. Ở Việt Nam, Phạm Gia Khải và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh THA ở cộng đồng năm 1998 là 16,09% [11], năm 2001-2002 là 16,32% [12], Tô Văn Hải và cộng sự năm 2002 tỷ lệ mắc bệnh THA ở cộng đồng là 18,69% [7].
Tại Huế, thống kê cho thấy tỷ lệ THA tại bệnh viện Trung ương Huế năm 1980 là 1%, năm 1990 là 10%, 2007 là 21% [9]. Theo kết quả nghiên cứu của Hồ Thanh Tùng [7], tỷ lệ THA của Thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 là 20,5%. Nguyên nhân của tăng huyết áp Khoảng 90 - 95% các trường hợp bị THA là không có nguyên nhân trực tiếp (hay còn gọi là THA nguyên phát). Còn lại 5-10% các trường hợp có nguyên nhân gây lên (hay còn gọi là THA thứ phát) [14].
* Tăng huyết áp thứ phát: - Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc phải thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin, hẹp động mạch thận. - Nội tiết: Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, u sản xuất quá thừa các Corticosteroid khác (Corticosterone, desoxycortisone), sai lạc trong sinh tổng hợp Corticosteroid. Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome). Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ.
Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A. Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm cảm vòng. - Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri. Bệnh Paget xương, bệnh đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não.
Biểu hiện lâm sàng của tăng huyết áp THA thường không có triệu chứng gì. Trên thực tế có rất nhiều người bị THA mà không biết, cho đến khi đi khám bệnh hoặc bị các biến chứng nguy hiểm do THA gây ra (THA kịch phát, TBMMN, strock,…) thì mới biết mình bị THA. Theo thông tin của NNANES năm 2007, trong tất cả cả trường hợp mắc THA ở Mỹ có 81,5% người biết mình bị [26]. Đó là lý do vì sao các nhà khoa học nói THA là kẻ giết người thầm lặng.
- Triệu chứng cơ năng Đa số người bệnh tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng khác có thể gặp là hồi hộp, mệt mỏi, khó thở, mờ mắt. không đặc hiệu.
Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân hoặc biến chứng tăng huyết áp. - Triệu chứng thực thể Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số quy định. - Dấu hiệu lâm sàng Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc…).
Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái, các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ. Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động mạch chủ bụng. Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già đái đường, suy thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hơn trị số huyết áp nội mạch. Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủ thuật” Osler hay chính xác nhất là đo huyết áp trực tiếp.
Một hiện tượng khác cũng đang được cố gắng loại trừ là hiệu quả “áo choàng trắng” bằng cách sử dụng phương pháp đo liên tục huyết áp (Holter tensionnel). Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang. Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ. 6 - Cận lâm sàng Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân.
Billan tối thiểu (theo Tổ chức Y tế thế giới): Máu: Kali máu, creatinine máu, cholesterol máu, đường máu, hematocrite, acide Uric máu. Nước tiểu: Hồng cầu, protein. Nếu có điều kiện nên làm thêm soi đáy mắt, điện tim, X quang tim, siêu âm. Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định.
Ví dụ: Bệnh mạch thận: cần chụp U I V nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Saralasin. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp ở người tăng huyết áp. Biến chứng trên tim: Suy tim và bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong cao nhất đối với THA: Dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp [6]. Suy tim là kết quả của quá trình THA thường xuyên làm cho thất trái to ra, về lâu dài thất trái giãn ra làm cho sức bóp cơ tim giảm nhiều.
Lúc đầu là suy tim trái, sau là suy tim toàn bộ. Triệu chứng ban đầu của suy tim là người bệnh thấy mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, tiến triển thành khó thở thì gắng sức và giai đoạn cuối của suy tim thì khó thở ngay cả khi ngủ. Kèm theo là da xanh, niêm mạc nhợt, phù, tím tái…. - Biến chứng trên não: Tai biến mạch máu não thường để lại nhiều di chứng trên người bệnh, có khi dẫn tới tàn tật, tử vong (nhũn não, tắc mạch não, xuất huyết não).
Ngoài ra có thể gặp các cơn tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng như lú lẫn, yếu nửa người, co giật, nôn mửa, đau đầu dữ dội [6], tuy không để lại di chứng nặng nề nhưng là một trong những yếu tố của tổn thương mạch não. - Thận: Thận cũng là một trong những cơ quan chịu ảnh hưởng từ bệnh THA. Các bệnh thường gặp như xơ vữa động mạch sớm, xuất hiện albumin vi niệu, protein niệu, suy thận. Phần này sẽ được trình bày trong phần tổn thương thận trên người bệnh THA.
- Biến chứng trên mạch máu: Các tổn thương mạch máu hay gặp xơ vữa mạch máu (atherosclerosis), xơ cứng động mạch (arterosclerosis) và bệnh mạch máu ngoại 7 vi (peripheral artery diseases). Siêu âm Doppler mạch cảnh có thể thấy động mạch cảnh xơ vữa nhiều, với lớp nội trung mạc dày. Đây là các yếu tố tiên lượng TBMMN và nhồi máu cơ tim ở người bệnh THA. Người bệnh THA cũng có thể có xơ vữa hệ thống động mạch ngoại biên gây hẹp tắc động mạch.
Phình động mạch chủ và tách thành động mạch chủ thường gặp ở những đối tượng THA lâu ngày không được kiểm soát [26]. - Tổn thương võng mạc: Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương theo giai đoạn tiến triển của bệnh. Giai đoạn 1: Các mạch máu có thành sáng bóng. Giai đoạn 2: Các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Clum).
Giai đoạn 3: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc. + Giai đoạn 4: Vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị [26]. Tăng huyết áp lâu ngày có thể dẫn đến tổn thương cơ quan đích như tim , não, thận, mạch máu [6], [26], mắt… Trong đó tăng huyết áp và tổn thương thận luôn có tác động qua lại với nhau, làm nặng thêm bệnh cảnh của nhau. Điều trị tăng huyết áp THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.
Với mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. Khi điều trị đã đạt huyết áp (HA) mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [2]. Để đạt được mục tiêu điều trị này đòi hỏi người thầy thuốc phải điều chỉnh chỉ số HA và tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm để có thể điều chỉnh được. Trị số HA nên được hạ xuống đến mức dưới 140/90 mmHg.
Trị số HA ở NB có tiểu đường và những NB có nguy cơ cao hoặc nguy cơ rất cao thì nên đưa trị số HA xuống dưới mức 130/80 mmHg [11]. Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc Điều trị THA không dùng thuốc còn gọi là thay đổi lối sống nhằm đạt được mục tiêu: Phòng ngừa bệnh THA, hạ HA và giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như bệnh động mạch vành. Tất cả những NB đang dùng thuốc hạ HA đều cần được nhắc nhở thay đổi lối sống mỗi khi tái khám [6].