Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về sảng: 1. Định nghĩa sảng: Sảng được định nghĩa trong DSM-5 là giảm khả năng định hướng, tập trung, duy trì và di chuyển sự chú ý. Điều này đi cùng với sự thay đổi trong nhận thức, dưới dạng thiếu trí nhớ, mất phương hướng hoặc rối loạn tri giác.
Điều quan trọng là, việc mất chú ý và thay đổi nhận thức không coi là do rối loạn nhận thức thần kinh cơ bản (ví dụ, mất trí nhớ) hoặc mức độ kích thích giảm nghiêm trọng (ví dụ, dùng thuốc an thần và hôn mê). Rối loạn trạng thái tâm thần phải là sự thay đổi cấp tính so với ban đầu và dao động suốt cả ngày nhưng có thể xảy ra ngoài bệnh nền của bệnh nhân (ví dụ, sảng chồng lên sa sút trí tuệ và sảng sau đột quỵ) 3. Sảng là một hội chứng không đặc hiệu về căn nguyên, được đặc trưng bởi sự rối loạn đồng thời về ý thức, sự chú ý, nhận thức, suy nghĩ, trí nhớ, hành vi tâm lý vận động, cảm xúc và chu kỳ ngủ- thức. Sảng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phố biến nhất là sau 60 tuổi 8.
Các triệu chứng của sảng Sảng thường bắt đầu đột ngột và tiến triển trong nhiều giờ hoặc nhiều ngày. Những hành động của những người mắc sảng có thể khác nhau nhưng được tổng hợp bởi các triệu chứng sau. Mất khả năng chú ý Những người mắc sảng không thể tập trung nên họ thường gặp khó khăn khi xử lý thông tin mới và không thể nhớ lại các sự kiện gần đây. Vì vậy, bệnh nhân sảng không hiểu những gì đang xảy ra xung quanh họ và trở nên mất định hướng.
Sự nhầm lẫn đột ngột về thời gian và thường xuyên về không gian (nơi họ đang ở) có thể là dấu hiệu ban đầu của sảng. 4 Nếu sảng nghiêm trọng, mọi người có thể không biết mình hoặc người khác là ai. Suy nghĩ miên man, nói vu vơ, không liên quan, đôi khi tư duy trở nên rời rạc. Mức độ nhận thức (ý thức) của họ có thể dao động.
Nghĩa là, bệnh nhân có thể quá tỉnh táo trong giây lát sau đó lại lơ mơ và chậm chạp vào những giây tiếp theo. Các triệu chứng khác cũng thường thay đổi trong vòng vài phút và có xu hướng trầm trọng hơn vào buổi tối (hội chứng hoàng hôn) 9. Rối loạn giấc ngủ hoặc rối loạn chu kỳ ngủ - thức Các bệnh nhân sảng thường xuất hiện tình trạng mất ngủ. Trường hợp nặng có thể mất ngủ hoàn toàn.
Một số ít các bệnh nhân có thể buồn ngủ vào ban ngày hoặc không, một số khác có thể đảo ngược chu kỳ của giấc ngủ (ngủ vào ban ngày và thức tỉnh vào ban đêm). Các triệu chứng thường nặng hơn vào ban đêm 8. Rối loạn tâm thần Bệnh nhân có thể có ảo giác thị giác kỳ lạ, đáng sợ, nhìn thấy những thứ hoặc những người không có ở đó. Một số người phát triển chứng hoang tưởng (cảm giác bị bức hại không chính đáng) hoặc bị ảo tưởng (niềm tin sai lầm thường liên quan đến việc hiểu sai về nhận thức hoặc kinh nghiệm).
Nhân cách và cảm xúc có thể thay đổi. Bệnh nhân có thể trở nên trầm lặng và thu mình đến nỗi không ai nhận ra rằng họ đang sảng. Những người khác trở nên cáu kỉnh, kích động, bồn chồn và có thể chậm lại. Những người bị sảng sau khi dùng thuốc an thần có khả năng cảm thấy rất buồn ngủ và thu mình.
Những người đã dùng amphetamine hoặc những người đã ngừng dùng thuốc an thần có thể trở nên hung hăng và hiếu động. Sảng có thể kéo dài hàng giờ, hàng ngày hoặc thậm chí lâu hơn, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và nguyên nhân. Nếu nguyên nhân gây sảng không được nhanh chóng xác định và điều trị, bệnh nhân có thể ngày càng lơ 5 mơ và lãnh đạm, chỉ đáp ứng với các kích thích rất mạnh (tình trạng này gọi là sững sờ). Tình trạng sững sờ này có thể dẫn đến hôn mê hoặc tử vong 9 1.
Các dạng sảng trong ICU Trong ICU sảng có thể được chia thành 3 loại: Tăng động (trước đây được gọi là loạn thần tại ICU): Bệnh nhân hung hăng, ảo giác, hoang tưởng, kích động và/hoặc hung dữ tấn công người khác khiến các nhân viên y tế phải tập trung đối phó. Các bệnh nhân này thường được kiềm chế bằng thuốc và các biện pháp vật lý và có thể không cảm nhận được là các nhân viên y tế đang cố gắng chăm sóc để mang lại cho họ cảm giác thoải mái - Giảm động: dạng sảng thuộc loại giảm động thường gặp hơn ở các bệnh nhân nặng được đưa vào ICU 10, nhất là ở các bệnh nhân có tuổi, song tình trạng này dễ có xu hướng bị bỏ sót. Các bệnh nhân này có thể nằm yên lặng hoặc ngủ gà, giảm phản ứng, chậm các kỹ năng vận động hoặc có thể mất định hướng trầm trọng. - Hỗn hợp: là dạng sảng mà bệnh nhân có những dấu hiệu sảng tăng động và sảng giảm động.
Ở dạng sảng giảm động, bệnh nhân cần tầm soát một cách tích cực với các công cụ đánh giá sảng vì biểu hiện của sảng thường ít rõ ràng hơn về mặt lâm sàng so với trạng thái bồn chồn, kích động của cơn sảng tăng động. Theo dõi bệnh nhân dù ở dạng sảng nào cũng cần tiến hành thường quy ở tất cả các đơn vị ICU, bệnh căn của cả 2 dạng sảng này thường như nhau. Mặc dù có thể khó khăn hơn đối với các nhân viên y tế song bênh nhân thuộc dạng sảng tăng động có tiên lượng tốt hơn. Thang điểm Richmond Agitation – Sedation (RASS) 11 được sử dụng để xác định các dạng sảng12.
Đây là thang điểm 10 với điểm từ +4 đến -5. Tình trạng sảng tăng động được định nghĩa là mức độ liên tục từ +1 đến +4 6 trong tất cả các lần đánh giá. Tình trạng sảng giảm động được định nghĩa là mức độ dai dẳng từ 0 đến - 3 trong tất cả các lần đánh giá và tình trạng sảng hỗn hợp được xác định như hiện tại khi bệnh nhân có cả giá trị tăng động và giảm động. Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của sảng chưa được khẳng định rõ ràng.
Tuy nhiên có hai giả thuyết được đưa ra: giả thuyết về chất dẫn truyền thần kinh và giả thuyết viêm 18. Các giả thuyết về sinh lý bệnh của chứng sảng là suy đoán và phần lớn dựa trên nghiên cứu trên động vật. Theo giả thuyết dẫn truyền thần kinh, giảm chuyển hóa oxy hóa trong não gây ra rối loạn chức năng não do sự bất thường của các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác nhau. Giảm chức năng cholinergic, giải phóng dư thừa dopamine, norepinephrine và glutamate, đồng thời giảm và tăng hoạt động của axit gamma-aminobutyric serotonergic và gamma - aminobutyric có thể làm cơ sở cho các triệu chứng và biểu hiện lâm sàng khác nhau của sảng.
Theo giả thuyết về tình trạng viêm, sự tăng tiết cytokine trong não do một loạt các sự kiện căng thẳng về thể chất đóng một vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của sảng. Vì các cytokine có thể ảnh hưởng đến hoạt động của các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác nhau, các cơ chế này có thể tương tác với nhau. Các yếu tố nguy cơ của sảng Các yếu tố nguy cơ gây sảng được đánh giá bởi nhiều các nghiên cứu, bao gồm các biến số có bằng chứng từ trung bình đến mạnh 19, 20, 21, 22, 23. Các đã yếu tố được nghiên cứu bao gồm: - Tuổi - Tình trạng sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức nên 7 - Bệnh lý tâm thần đi kèm - Nồng độ Albumin máu thấp/ suy dinh dưỡng - Stress tâm thần (ví dụ: sau khi bị góa vợ hoặc góa chồng) - Suy giảm khả năng nghe hoặc nhìn 24 - Mất ngủ - Có nhiều vấn đề nội khoa đi kèm - Đái tháo đường - Tăng huyết áp - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 25 - Tiên lượng bệnh nhân nhập viện rất quan trọng, có nhiều hệ thống thang điểm đánh giá mức đô nặng và tiên lượng tử được áp dụng và điểm APACHE II là một thang điểm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong chủ yếu áp dụng ở bệnh nhân ICU.
Nghiên cứu của Xinghua Pei và cộng sự năm 2017 nhằm khảo sát mối tương quan giữa điểm sinh lý cấp tính và điểm APACHE II và xác suất sảng của bệnh nhân viêm phổi nặng do tuổi già đang thở máy xâm nhập đã kết luận rằng với sự gia tăng điểm APACHE II, tỷ lệ sảng tăng dần ở những bệnh nhân viêm phổi nặng do tuổi già được điều trị bằng thở máy xâm nhập 17. Điểm APACHE II đóng một giá trị lâm sàng quan trọng trong việc đánh giá xác suất sảng của những bệnh nhân này 17,18. Tiên lượng cho những bệnh nhân ICU có sảng sẽ tồi tệ hơn so với những người không sảng 19. - Năm 2012, Akhilesh Sharma và cộng sự đánh giá tỷ lệ mắc, yếu tố nguy cơ và kết quả của các bệnh nhân mắc sảng tại khoa hồi sức hô hấp cho kết quả các yếu tố nguy cơ dễ mắc phải được xác định đối với sảng trong phân tích đơn biến là tuổi cao hơn; điểm Glasgow cao hơn; APACHE II gia tăng; giảm albumin máu; sự hiện diện của nhiễm toan; tổng số thuốc đã nhận và sử dụng thuốc an thần, Steroid và Insulin cao hơn 20.
8 - Điểm SOFA (Sequential organ failure assessment score) là thang điểm đánh giá suy đa tạng liên quan đến nhiễm khuẩn huyết. Điểm SOFA cũng như điểm APACHE II được thiết kế để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng rối loạn chức năng của các cơ quan ở những bệnh nhân nặng, thường được tính trong 24h sau khi nhập ICU 26. SOFA là thang điểm đánh giá khả năng suy đa tạng liên quan đến nhiễm khuẩn huyết được phát triển vào năm 1994 nhằm cung cấp một phương tiện đánh giá khách quan về mức độ suy đa tạng theo thời giam ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân được điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực. Điểm SOFA được chấm dựa trên 6 chỉ số về: hô hấp, đông máu, gan, tim mạch, hệ thần kinh trung ương và thận.
Điểm SOFA có thể dùng để tiên lượng nguy cơ bệnh tiến triển nặng hoặc tử vong ở các bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng 22. Điểm SOFA trong một số nghiên cứu có liên quan đến việc dự đoán tình trạng sảng ở những bệnh nhân nặng, và ở một số nghiên cứu ghi nhận rằng các bệnh nhân sảng có điểm SOFA cao hơn22. Các nguyên nhân gây sảng Năm 2012 trong ấn bản quyển “Hồi sức cấp cứu.