Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát bệnh dại và các biện pháp phòng chống 1. Ổ chứa bệnh dại Bệnh dại là một căn bệnh lây truyền từ động vật sang động vật và từ động vật sang người do vi rút dại thuộc nhóm Lyssavirus gây nên. Chó là nguồn truyền bệnh chính, chiếm 93%-98% nguyên nhân của đại đa số các trường hợp tử vong vì bệnh dại ở người tại châu Phi và châu Á.
Ngoài ra còn thấy vai trò truyền bệnh của mèo và chuột, chiếm 2% - 4% [121].Theo WHO, nguồn truyền bệnh dại ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ chủ yếu là động vật hoang dã, chiếm tỷ lệ 88%, phổ biến nhất là cáo đỏ, gấu trúc và chồn. Hai nguồn truyền bệnh khác là chó và dơi có tỷ lệ thấp hơn rất nhiều, chiếm khoảng 6% [121]. Ở Việt Nam, chó nhà là ổ chứa vi rút dại chủ yếu (chiếm 96%-97%), ổ chứa vi rút ở mèo (chiếm 3%- 4%), chưa phát hiện được vi rút dại trên các động vật khác [14]. Đường lây truyền bệnh dại sang người Đường lây truyền bệnh dại cho người chủ yếu thông qua vết cắn của con vật mắc dại.Tuy nhiên, bệnh dại cũng có thể được lây truyền thông qua vết liếm trên da tổn thương hoặc cào mà móng vuốt của động vật bị dính nước bọt nhiễm vi rút.
Gần đây, các số liệu báo cáo lây truyền bệnh dại thông qua việc giết mổ động vật, ăn thịt động vật sống hoặc uống sữa tươi không được tiệt trùng cũng đã được báo cáo [64], [65], [96]. Mặc dù hiếm, nhưng bệnh dại có thể lây truyền từ người sang người thông qua việc cấy ghép mô, phủ tạng như ghép giác mạc, gan, thận, phổi [67], [125]. Người ta cũng có thể phân lập được vi rút dại từ các dịch như nước mắt, nước tiểu, dịch não tủy của bệnh nhân bị dại. Do vậy, cần phải có 5 biện pháp phòng bệnh thích hợp khi tiếp xúc với bệnh nhân hoặc các chất tiết của bệnh nhân [125].
Lây truyền từ mẹ sang con trong quá trình mang thai cho tới nay được báo cáo với 1 trường hợp duy nhất [125;67], và một trẻ được sinh ra từ bà mẹ bị lên cơn dại đã không mắc bệnh dại sau khi được tiêm huyết thanh và vắc xin phòng dại ngay sau khi sinh [120]. Một vài trường hợp bị lây nhiễm qua các giọt chứa vi rút ở trong không khí được hình thành trong quá trình nghiền não động vật mắc dại ở phòng thí nghiệm, hoặc trong hang có dơi bị nhiễm dại cũng đã được báo cáo [60], [67], [125]. Bệnh dại ở động vật Ổ chứa thiên nhiên ban đầu của vi rút dại là ở động vật ăn thịt hoang dại sống trên cạn như chó sói, cáo, chồn, gấu trúc, cầy… và các loài dơi hút máu (Mỹ La Tinh), dơi ăn quả, dơi ăn côn trùng (châu Âu, Tây Á). Các ổ chứa động vật hoang dại đóng vai trò duy trì và lan truyền các biến thể vi rút khác nhau phân bố ở các lục địa và vùng địa lý khác nhau, một số loài động vật gần người như trâu, bò, lợn, dê, cừu, ngựa cũng có thể mắc dại.
Ở châu Á, nguồn bệnh chủ yếu và nguy hiểm đối với người là chó (95-98%) và mèo (2- 5%) [121], đặc biệt chó cung cấp cho các lò mổ bị nhiễm dại là nguy cơ mắc bệnh dại đối với người làm nghề giết mổ chó [53]. Tình hình bệnh dại trên thế giới Bệnh dại là bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh truyền nhiễm, khi xuất hiện triệu chứng bệnh ở người thì tử vong hầu như là 100%, khả năng mắc bệnh sau khi phơi nhiễm với vi rút phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như liều nhiễm (số lượng vết cắn, vết thương trầy xước), đường phơi nhiễm (vị trí bị phơi nhiễm), loài động vật phơi nhiễm, biến thể vi rút, đặc tính di truyền của vật chủ và tình trạng tiêm phòng trước hoặc sau phơi nhiễm [47]. Theo báo cáo của WHO, mỗi năm có trên 15 triệu người bị động vật nghi dại 6 cắn phải đi tiêm phòng tập trung chủ yếu ở Châu Á đặc biệt là Trung Quốc và Ấn Độ [120]. Chỉ riêng Trung Quốc mỗi năm có tới trên 5 triệu người bị chó cắn phải tiêm phòng VX [107], trong khi đó tại các nước Châu Âu, số lượng người đi tiêm phòng dại hàng năm chỉ trên 71.
Chủ yếu các trường hợp điều trị dự phòng sau phơi nhiễm chỉ tiêm VX (Châu Á 99%, Châu Âu: 94%, Châu Phi: 91%) [75].1: Lưu hành bệnh dại trên thế giới – WHO 2017 Theo các báo cáo tại Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về giám sát bệnh dại ở Châu Á được tổ chức tại Hà Nội tháng 3 năm 2001 cho thấy các nước trong khu vực Đông Nam Á, hàng năm tỷ lệ chết vì bệnh dại chiếm tới 80% số ca trên toàn thế giới [42], [12], [52]. Bệnh dại gặp ở cả hai giới, tỷ lệ tử vong do dại ở nam giới cao hơn ở nữ giới [1]. Sự chênh lệch này được giải thích là do tính chất công việc của nam giới phải hoạt động nặng và nhiều hơn nữ giới dẫn đến nguy cơ phơi nhiễm cao hơn ở nữ [1]. Bệnh dại xảy ra ở mọi lứa tuổi, trẻ em có nguy cơ mắc dại cao hơn người lớn, 40-60% người phải tiêm phòng sau phơi nhiễm là trẻ em dưới 15 tuổi, đây là lứa tuổi nhỏ hiếu động nên dễ bị động vật cắn và các vết thương thường bị nặng và nhiều [51;52], [94].
7 Tất cả các loài động vật có vú đều nhạy cảm với lyssavirus và người ta đã biết mức độ nhạy cảm khác nhau tùy theo từng loài [122]. Trong các loài động vật là ổ chứa vi rút dại, thì cáo và các động vật thuộc họ chó khá nhạy cảm với vi rút dại được thể hiện bằng tỷ lệ có kháng thể trung hòa kháng vi rút dại (rVNA) trong huyết thanh ở quần thể động vật này rất thấp, từ 0 – 5% [82], [62]. Nhưng ngược lại, loài dơi lại kém nhạy cảm đối với vi rút dại thể hiện bởi tỷ lệ kháng thể trung hòa kháng vi rút dại trong huyết thanh ở quần thể dơi rất cao, từ 5- 50% [73], [35], [57], [100]. Nghiên cứu của Crepin và CS (1998) cho thấy, chỉ phát hiện được kháng thể kháng dại trong huyết thanh của bệnh nhân lên cơn dại trong 14/68 bệnh nhân (21%) và 26/34 (76%) tương ứng trong vòng 12 ngày và trên 13 ngày sau khởi phát bệnh [43].
Mặc dù bệnh dại ở người có thời gian ủ bệnh khá dài (trung bình 3 tháng), nhưng kháng thể kháng dại lại xuất hiện khá muộn ở những bệnh nhân lên cơn dại do vi rút dại được coi là có cơ chế lẩn tránh đáp ứng miễn dịch của vật chủ thông qua việc xâm nhập, nhân lên trong tế bào cơ và thần kinh của vật chủ [67], [79]. Tuy nhiên, gần đây Gilbert và cs đã phát hiện kháng thể trung hòa kháng vi rút dại ở 6/63 người không có tiền sử tiêm phòng vắc xin dại nhưng liên tiếp bị dơi hút máu cắn và ở đó là vùng được cho rằng dơi hút máu là nguồn truyền bệnh dại [60]. Điều này gợi ý các phơi nhiễm liên tiếp với liều nhỏ có thể kích thích sản xuất kháng thể trung hòa kháng lại biến thể vi rút có nguồn gốc từ dơi trong quần thể người sống ở vùng đó. Một vài nghiên cứu gần đây báo cáo xuất hiện tỷ lệ những người có nguy cơ tiếp xúc với bệnh dại như người làm nghề giết mổ chó, bác sĩ thú y, người nuôi chó cảnh có kháng thể tự nhiên kháng các biến thể vi rút có nguồn gốc từ chó, thuộc genotype 1 trong quần thể người khỏe mạnh [59].
Một số báo cáo gần đây cho thấy chó cung cấp cho lò mổ bị nhiễm vi rút dại như tại Trung Quốc 66/2. Một số quốc gia như Philippines, Trung Quốc, Thái Lan, Việt 8 Nam, và một số nước châu Phi đã ghi nhận lây truyền bệnh dại cho người thông qua việc giết mổ và tiêu thụ thịt chó [65],[128],[92], [32], [49]. Tình trạng chó bị nhiễm vi rút dại ở các lò mổ cho thấy ở các Quốc gia có phong tục ăn thịt chó thì khả năng lây truyền bệnh dại cho người thông qua con đường này sẽ gia tăng nếu các chủ lò mổ chó không ý thức được mối nguy cơ và thực hiện các biện pháp phòng chống [120]. Hơn nữa, việc vận chuyển chó không được kiểm soát bệnh dại giữa các vùng/ quốc gia có dịch sang vùng/quốc gia không có dịch sẽ làm lan truyền bệnh dại một cách nhanh chóng.
Tình hình bệnh dại ở Việt Nam Ở Việt Nam, bệnh dại đã lưu hành từ nhiều năm nay, nguồn truyền bệnh chính từ chó mắc dại, khi bị cắn chó bình thường nên không tiêm chiếm 31,3% [5],[92].Theo số liệu thống kê của Dự án khống chế và loại trừ bệnh dại- Bộ Y tế số ca tử vong do bệnh dại trên cả nước từ năm 2013 đến tháng 10 năm 2018 có 512 ca tử vong, phân bố ở nhiều tỉnh thành trong cả nước (Bản đồ 1. Hằng năm, số ca tử vong do bệnh dại chiếm phần lớn tổng số ca tử vong của tất cả các bệnh truyền nhiễm ở Việt Nam. Số người bị chó cắn phải tiêm vắc xin dại trung bình mỗi năm là 330.000 người và hàng năm có khoảng 100 ca tử vong. Bệnh dại xảy ra trên quy mô rộng ở 40/63 tỉnh/thành phố trong cả nước, nhất là ở các tỉnh miền núi và trung du, người nghèo thường có nguy cơ cao hơn, vì giá thành điều trị sau phơi nhiễm cao nên khó có khả năng chi trả cũng như gặp phải vấn đề khó tiếp cận tới dịch vụ điều trị dự phòng.
Mặc dù mọi độ tuổi đều có thể mắc bệnh, phổ biến nhất ở trẻ em < 15 tuổi[5],[92]. Bất cứ ai có tiếp xúc thường xuyên, liên tục với nguồn bệnh thì cũng có nguy cơ mắc bệnh dại. Phân bố tử vong do bệnh dại ở Việt Nam, 2013-10/2018 (Nguồn chương trình phòng chống dại-Viện VSDT Trung ương) Miền Bắc, là khu vực có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ tiêm phòng thấp nhất trong các khu vực, ngược lại miền Nam có tỷ lệ tử vong thấp nhất và tỷ lệ tiêm vắc xin phòng dại cao nhất. Độ tuổi trung bình của nhóm tử vong là 34 tuổi.
Tỷ lệ tử vong ở lứa tuổi lao động cao nhất, ở nam giới cao hơn nữ giới (p< 0,05), nhóm dân tộc thiểu số cao hơn so với người Kinh. Hầu hết (85%) ca tử vong xảy ra ở vùng nông thôn, 100% có tiền sử phơi nhiễm với chó, 41,8% chó cắn người lúc chạy rông và bị mất tích, hầu hết chó cắn người không được tiêm phòng.