Luận án tiến sĩ thực trạng nguy cơ mắc bệnh dại ở người làm nghề giết mổ chó và hiệu quả can thiệp tại một số quận huyện của thành phố hà nội

Luận án tiến sĩ phân tích thực trạng nguy cơ mắc bệnh dại ở người làm nghề giết mổ chó và hiệu quả can thiệp tại một số quận, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Vũ Hoàng Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Kiều Anh
• Trường học: Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Thực Trạng Nguy Cơ Mắc Bệnh Dại Ở Người Làm Nghề Giết Mổ Chó Và Hiệu Quả Can Thiệp Tại Một Số Quận Huyện Của Thành Phố Hà Nội, 2016 - 2018
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát bệnh dại và các biện pháp phòng chống
• 1.1.1. Ổ chứa bệnh dại
• 1.1.2. Đường lây truyền bệnh dại sang người
• 1.1.3. Bệnh dại ở động vật
• 1.1.4. Tình hình bệnh dại trên thế giới
• 1.1.5. Tình hình bệnh dại ở Việt Nam
• 1.1.6. Vi rút bệnh dại và đáp ứng miễn dịch
• 1.1.7. Các phương pháp chẩn đoán phòng thí nghiệm vi rút dại
• 1.1.8. Các biện pháp phòng chống bệnh dại
• 1.1.9. Điều trị dự phòng bệnh dại ở người
• 1.1.10. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh dại ở người
• 1.1.10.1. Nguy cơ mắc dại liên quan nghề nghiệp
• 1.1.10.2. Nguy cơ mắc bệnh dại đối với tình trạng miễn dịch
• 1.1.10.3. Nguy cơ mắc bệnh dại liên quan tới lưu hành bệnh dại ở động vật
• 1.1.10.4. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ mắc bệnh dại ở người
• 1.1.11. Truyền thông thay đổi hành vi trong phòng chống bệnh dại
• 1.1.11.1. Mô hình lập kế hoạch truyền thông
• 1.1.11.2. Hiệu quả truyền thông phòng chống bệnh dại
• 1.1.12. Mô tả tóm tắt về địa bàn nghiên cứu
• 1.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.2.1.1. Người làm nghề giết mổ chó
• 1.2.1.2. Chó tại các lò mổ
• 1.2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 1.2.3. Thời gian nghiên cứu
• 1.2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 1.2.4.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang
• 1.2.4.2. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng
• 1.2.5. Phương pháp chọn mẫu
• 1.2.6. Nghiên cứu mô tả
• 1.2.7. Nghiên cứu can thiệp
• 1.2.8. Các kỹ thuật thu thập thông tin
• 1.2.9. Các kỹ thuật xét nghiệm
• 1.2.10. Công cụ và phương pháp điều tra kiến thức, thực hành phòng chống bệnh dại của người làm nghề giết mổ chó
• 1.2.11. Khái niệm sử dụng trong luận án
• 1.2.12. Sai số và cách khắc phục
• 1.2.13. Phân tích số liệu
• 1.2.14. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng nguy cơ mắc bệnh dại ở người làm nghề giết mổ chó tại một số quận huyện ở Hà Nội và các yếu tố có liên quan
• 3.1.1. Tình trạng kháng thể trung hòa kháng vi rút dại và nhiễm dại ở chó tại các lò giết mổ tại 6 quận huyện Hà Nội năm 2016-2017
• 3.1.2. Tỷ lệ chó bị nhiễm vi rút dại tại 84 lò mổ nhỏ phân bố theo địa dư
• 3.1.3. Kết quả điều tra và xét nghiệm kháng thể kháng vi rút dại ở 406 người làm nghề giết mổ chó tại 7 quận/huyện của Hà Nội năm 2016-2017
• 3.1.4. Kiến thức, thực hành phòng chống bệnh dại của người mổ chó
• 3.1.5. Hiệu quả biện pháp can thiệp truyền thông ở người giết mổ chó
• 3.1.5.1. Kết quả các hoạt động truyền thông tại cộng đồng
• 3.1.5.2. Hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi kiến thức của người làm nghề giết mổ chó trong 2 năm 2017-2018
• 3.1.5.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành phòng chống bệnh dại
• 3.1.5.4. Hiệu quả can thiệp tăng tỷ lệ đối tượng tiêm vắc xin phòng dại
• 3.1.6. Thực trạng nguy cơ mắc bệnh dại ở người làm nghề giết mổ chó và một số yếu tố liên quan
• 3.1.7. Thực trạng chó có kháng thể kháng dại và chó nhiễm vi rút dại tại các lò giết mổ chó
• 3.1.8. Tình trạng có kháng thể kháng dại ở người giết mổ chó tại các địa điểm nghiên cứu
• 3.1.9. Kiến thức, thực hành của người làm nghề giết mổ chó
• 3.1.10. Hiệu quả can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao kiến thức, thực hành ở người làm nghề giết mổ chó
• 3.1.11. Một số hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC CÁC BẢNG
• 2. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 3. DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢN ĐỒ
• 4. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Thực trạng nguy cơ mắc bệnh dại ở người giết mổ chó

Nghiên cứu tập trung vào nguy cơ mắc bệnh dại ở nhóm đối tượng người giết mổ chó tại Hà Nội. Kết quả cho thấy, tỷ lệ chó nhiễm vi rút dại tại các lò mổ là 2/100, điều này đặt ra nguy cơ cao cho những người tham gia giết mổ. Nguy cơ lây nhiễm không chỉ từ vết cắn mà còn từ việc tiếp xúc với nước bọt, máu, hoặc các chất tiết khác của chó nhiễm bệnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, người giết mổ chó chuyên nghiệp và không chuyên nghiệp đều có nguy cơ mắc bệnh tương đương, do thiếu hiểu biết và thực hành phòng ngừa đúng cách.

1.1. Tình hình nhiễm bệnh dại ở chó

Kết quả xét nghiệm cho thấy, tỷ lệ chó nhiễm vi rút dại tại các lò mổ ở Hà Nội là 2/100. Điều này cho thấy sự lưu hành của bệnh dại trong đàn chó, đặc biệt là chó nhập lậu không được kiểm dịch. Động vật nhiễm dại là nguồn lây truyền chính, đặc biệt là chó, chiếm 96%-97% các trường hợp lây nhiễm ở Việt Nam.

1.2. Nguy cơ lây nhiễm ở người giết mổ chó

Nguy cơ lây nhiễm bệnh dại ở người giết mổ chó không chỉ từ vết cắn mà còn từ việc tiếp xúc với nước bọt, máu, hoặc các chất tiết khác của chó nhiễm bệnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, người giết mổ chó chuyên nghiệp và không chuyên nghiệp đều có nguy cơ mắc bệnh tương đương, do thiếu hiểu biết và thực hành phòng ngừa đúng cách.

II. Hiệu quả can thiệp truyền thông phòng chống bệnh dại

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua các hoạt động truyền thông phòng bệnh nhằm nâng cao kiến thức và thực hành phòng ngừa bệnh dại. Kết quả cho thấy, sau can thiệp, tỷ lệ người giết mổ chó có kiến thức đúng về phòng chống bệnh dại tăng đáng kể. Tiêm phòng dại cũng được cải thiện, với tỷ lệ người tiêm vắc xin tăng từ 20% lên 60% sau 2 năm can thiệp.

2.1. Thay đổi kiến thức và thực hành

Sau can thiệp, tỷ lệ người giết mổ chó có kiến thức đúng về phòng chống bệnh dại tăng từ 30% lên 80%. Các hoạt động truyền thông phòng bệnh đã giúp nâng cao nhận thức về nguy cơ lây nhiễm và các biện pháp phòng ngừa như sử dụng đồ bảo hộ, rửa tay sau khi tiếp xúc với chó.

2.2. Tăng tỷ lệ tiêm phòng

Tỷ lệ người giết mổ chó tiêm vắc xin phòng dại tăng từ 20% lên 60% sau 2 năm can thiệp. Điều này cho thấy hiệu quả can thiệp trong việc thúc đẩy người dân thực hiện các biện pháp phòng ngừa chủ động.

III. Đề xuất chính sách và quản lý bệnh dại

Nghiên cứu đề xuất các chính sách y tế và quản lý bệnh dại hiệu quả hơn, bao gồm tăng cường kiểm soát chó nhập lậu, thực hiện tiêm phòng đại trà cho đàn chó, và nâng cao nhận thức cộng đồng. Kiểm soát bệnh dại cần được thực hiện đồng bộ từ cấp trung ương đến địa phương, với sự tham gia của các cơ quan y tế, thú y, và cộng đồng.

3.1. Kiểm soát chó nhập lậu

Đề xuất tăng cường kiểm soát bệnh dại bằng cách kiểm soát chặt chẽ việc nhập khẩu chó, đặc biệt là chó nhập lậu không được kiểm dịch. Điều này giúp giảm nguy cơ lây lan bệnh dại từ các vùng khác vào Hà Nội.

3.2. Tiêm phòng đại trà cho đàn chó

Nghiên cứu đề xuất thực hiện tiêm phòng dại đại trà cho đàn chó, đặc biệt là chó tại các lò mổ. Đây là biện pháp hiệu quả để giảm nguy cơ lây nhiễm bệnh dại từ chó sang người.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh dại (Rabies) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút dại gây viêm não tủy ở động vật có vú và người. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh có tỷ lệ tử vong xấp xỉ 100% một khi các biểu hiện lâm sàng xuất hiện, gây ra khoảng 50.000 trường hợp tử vong hàng năm trên toàn cầu, tập trung chủ yếu tại các nước nhiệt đới thuộc châu Phi và châu Á. Tại Việt Nam, bệnh dại là bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ tử vong hàng đầu và đứng thứ 14 trên thế giới. Giai đoạn 2008 – 2013, cả nước ghi nhận 497 ca tử vong do dại, trong đó 95,6% (475 ca) lây qua vết cắn của chó và 4,4% (22 ca) phơi nhiễm trực tiếp trong quá trình giết mổ chó. Đáng chú ý, trong số các ca tử vong liên quan đến giết mổ, 50% là người làm nghề chuyên nghiệp và 50% là người mổ chó không chuyên nghiệp. Mỗi năm Việt Nam tiêu thụ khoảng 5 triệu con chó, nguồn cung từ nội địa và nhập lậu qua biên giới không qua kiểm dịch thú y, tạo ra nguy cơ lan truyền mầm bệnh rất lớn tại các lò mổ và khu dân cư.

Khoảng trống nghiên cứu thực tế cho thấy, các nghiên cứu chuyên sâu về mối liên quan giữa tập quán giết mổ, buôn bán thịt chó và sự lây truyền vi rút dại sang người tại khu vực châu Á và Việt Nam còn hạn chế; đặc biệt chưa có đánh giá đầy đủ về thực trạng miễn dịch tự nhiên, tỷ lệ lưu hành mầm bệnh trong lò mổ, cũng như hiệu quả của các can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trên nhóm đối tượng làm nghề giết mổ chó. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Vũ Hoàng Anh (chuyên ngành Dịch tễ học, mã số 62.17, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, 2020) được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Thị Kiều Anh và PGS. Hoàng Văn Tân nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu

1. Mô tả thực trạng nguy cơ mắc bệnh dại và một số yếu tố liên quan ở người làm nghề giết mổ chó tại một số quận huyện của thành phố Hà Nội năm 2016.
2. Đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp truyền thông làm giảm nguy cơ mắc bệnh dại ở những người làm nghề giết mổ chó tại một số quận huyện của thành phố Hà Nội năm 2017 – 2018.

Câu hỏi nghiên cứu

• Nguy cơ phơi nhiễm với vi rút dại ở người làm nghề giết mổ chó chuyên nghiệp diễn ra như thế nào?
• Những yếu tố nào ảnh hưởng đến nguy cơ phơi nhiễm với vi rút dại ở nhóm đối tượng này?
• Vai trò và hiệu quả của các giải pháp truyền thông giáo dục sức khỏe trong việc thay đổi kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống bệnh dại ở người làm nghề giết mổ chó như thế nào?

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu:
  • Người làm nghề giết mổ chó tại các lò mổ chuyên nghiệp và cơ sở giết mổ nhỏ lẻ (406 đối tượng tham gia điều tra mô tả cắt ngang năm 2016 – 2017 và 292 đối tượng tham gia nghiên cứu can thiệp theo dõi năm 2017 – 2018).
  • Đàn chó đưa vào các lò mổ (mẫu mô não và huyết thanh chó tại các lò mổ).
  • Cán bộ y tế, thú y và mạng lưới cộng tác viên tham gia hoạt động truyền thông.
• Phạm vi không gian: Một số quận/huyện thuộc thành phố Hà Nội có hoạt động giết mổ tập trung và nhỏ lẻ, bao gồm các làng nghề và lò mổ lớn tại xã Đức Giang (huyện Hoài Đức), xã Dương Nội (quận Hà Đông) và các lò mổ nhỏ lẻ tại 6 – 7 quận, huyện trên địa bàn.
• Phạm vi thời gian: Toàn bộ công trình nghiên cứu thu thập dữ liệu và can thiệp được triển khai từ năm 2016 đến năm 2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ học bệnh dại, đặc điểm ổ chứa, phương thức truyền nhiễm, đáp ứng miễn dịch và các chiến lược can thiệp:

Tổng quan các nghiên cứu quốc tế

• Đặc điểm ổ chứa và đường truyền bệnh: WHO (2017) chỉ ra chó là ổ chứa chính chiếm 93% – 98% nguyên nhân tử vong do dại tại châu Á và châu Phi, trong khi động vật hoang dã (cáo, gấu trúc, chồn) chiếm 88% tại châu Âu và Bắc Mỹ. Mèo và chuột chiếm khoảng 2% – 4%. Khả năng nhiễm dại qua niêm mạc, tổn thương da tiếp xúc nước bọt, mô thần kinh hoặc qua xử lý xác động vật và dịch cơ thể đã được chứng minh.
• Tình trạng phơi nhiễm qua giết mổ tại châu Phi và châu Á:
  • Tại Nigeria: Nghiên cứu của Bệnh viện Đại học Calabar (2012) ghi nhận 8/9 ca bệnh dại liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến buôn bán, giết mổ chó. Tại bang Plateau (2012), khảo sát 203 con chó giết thịt cho thấy sự hiện diện của kháng nguyên dại và ghi nhận 79 người làm nghề giết mổ không có kháng thể trung hòa (rVNA). Tại bang Abia, 94,7% người mổ chó từng bị cắn nhưng 72,7% chỉ dùng thuốc đông y và thiếu trang bị bảo hộ cá nhân.
  • Tại Trung Quốc: Khảo sát dịch tễ xác định 3/64 bệnh nhân mắc dại do trực tiếp giết mổ, chế biến hoặc ăn thịt chó; đồng thời phát hiện tỷ lệ chó tại các lò mổ nhiễm vi rút dại.
  • Tại Philippines: Bệnh viện San Lazaro (Manila, giai đoạn 1987 – 2006) ghi nhận 25/1.839 ca tử vong do dại (1,14%) do giết mổ chó mắc dại. Tháng 1/2008, 30 người phải tiêm phòng sau khi tiêu thụ thịt chó dại.
• Đặc tính miễn dịch và đáp ứng kháng thể: Crepin và cộng sự (1998) nhận thấy kháng thể chỉ xuất hiện ở 21% bệnh nhân trong 12 ngày đầu và 76% sau ngày thứ 13 kể từ khi phát bệnh. Gilbert và cộng sự (2012) phát hiện kháng thể rVNA tự nhiên ở 6/63 người không tiêm vắc xin nhưng bị dơi cắn nhiều lần. Nghiên cứu cũng ghi nhận sự xuất hiện kháng thể rVNA tự nhiên ở người tiếp xúc nghề nghiệp nguy cơ cao như bác sĩ thú y, người nuôi chó, người giết mổ chó đối với vi rút kiểu gen 1 (Genotype 1).
• Mô hình can thiệp truyền thông và quản lý đàn: Nghiên cứu tại Bohol (Philippines) chứng minh hiệu quả của mô hình truyền thông lồng ghép trường học và cộng đồng kết hợp tiêm phòng đại trà cho đàn chó, nâng tỷ lệ hiểu biết bệnh dại lên 94% và hỗ trợ loại trừ bệnh dại tại 15 hòn đảo/địa phương.

Tổng quan các nghiên cứu tại Việt Nam

• Báo cáo Chương trình quốc gia phòng chống bệnh dại cho thấy giai đoạn 2013 – 2018 có 512 ca tử vong trên cả nước, phân bố ở 40/63 tỉnh thành. Miền Bắc ghi nhận tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ tiêm vắc xin thấp nhất. Đa số ca tử vong ở nam giới (trung bình 34 tuổi), 85% ở nông thôn, 98% tử vong do không tiêm vắc xin sau phơi nhiễm (54% do chủ quan, 23% do thiếu hiểu biết).
• Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương (NIHE) công bố các phát hiện quan trọng: năm 2007 ghi nhận 4/10 bệnh nhân dại không có tiền sử chó cắn (3 người mổ chó ốm, 1 người ăn thịt); kiểm tra lò mổ tại Hà Nội năm 2007 phát hiện 2/10 chó ốm dương tính với vi rút dại; giai đoạn 2007 – 2009 có 22% trong 23 bệnh nhân dại tử vong liên quan đến giết mổ, tiêu thụ thịt chó mèo.
• Năm 2011, xét nghiệm mô não chó lò mổ xác định tỷ lệ nhiễm vi rút dại là 2,0% ở các tỉnh phía Bắc và 16,4% ở các tỉnh phía Nam. Về mặt phân loại phân tử, vi rút dại lưu hành tại Việt Nam thuộc kiểu gen 1, gồm hai phân nhóm chính: 1A (tương đồng với các chủng tại Myanmar, Lào, Philippines, Trung Quốc) và 1B (lưu hành ở miền Bắc Việt Nam và miền Nam Trung Quốc).
• Tại Hà Nội, giai đoạn 2003 – 2013 có 46 ca tử vong (tỷ lệ 0,07/100.000 dân); giai đoạn 2014 – 10/2018 có 14 ca tử vong, tập trung ở các huyện ngoại thành, 73,9% là nam giới và 100% nguồn lây xác định là do chó.

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết

Luận án tập trung giải quyết bài toán dịch tễ học chuyên biệt tại các điểm nóng giết mổ thịt chó ở Hà Nội:

• Xác định tỷ lệ lưu hành vi rút dại và tình trạng mang kháng thể trên đàn chó tại các lò mổ quy mô lớn và nhỏ lẻ.
• Xác định tỷ lệ mang kháng thể trung hòa kháng vi rút dại (rVNA) ở người làm nghề giết mổ (cả nhóm có và không có tiền sử tiêm vắc xin phòng dại), phân tích mối liên hệ với thời gian làm nghề, vị trí công việc, quy mô giết mổ.
• Đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) và kiểm định hiệu quả của mô hình can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi trực tiếp và gián tiếp trên nhóm nguy cơ cao này.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Lý thuyết dịch tễ học bệnh truyền nhiễm: Đánh giá mối tương tác giữa nguồn truyền nhiễm (đàn chó lò mổ, chó nhập lậu), đường truyền nhiễm (tiếp xúc dịch tiết, nước bọt, mô não qua da trầy xước, vết thương do dao cắt, vết cắn) và khối cảm thụ (người làm nghề giết mổ).
• Lý thuyết truyền thông thay đổi hành vi (BCC): Vận dụng mô hình truyền thông 6 thành phần (Nguồn phát, Nội dung, Kênh truyền thông, Người nhận, Hiệu quả hành vi, Thông tin phản hồi) và 4 cấp độ can thiệp (hộ gia đình, cộng đồng, cơ sở y tế, chính sách).
• Mô hình lập kế hoạch truyền thông 6 bước: (1) Phân tích đối tượng và nguồn lực; (2) Thiết kế chiến lược; (3) Xây dựng, thử nghiệm tài liệu thông điệp; (4) Quản lý, thực hiện và giám sát; (5) Đánh giá tác động; (6) Lập kế hoạch duy trì.

+-----------------------------------------------------------------------------+
|                            MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU                               |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 1. ĐIỀU TRA MÔ TẢ CẮT NGANG (2016 - 2017)                                   |
|    - 406 người làm nghề giết mổ chó (Hà Nội): Xét nghiệm rVNA & KAP          |
|    - Đàn chó tại 84 lò mổ (6 quận/huyện): Xét nghiệm kháng thể & vi rút dại |
+-----------------------------------------------------------------------------+
                                     |
                                     v
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 2. THIẾT KẾ CAN THIỆP TRUYỀN THÔNG GDSK (2017 - 2018)                       |
|    - Tập huấn cán bộ y tế, thú y, cộng tác viên                             |
|    - Truyền thông trực tiếp (thăm hộ, thảo luận nhóm) & gián tiếp           |
+-----------------------------------------------------------------------------+
                                     |
                                     v
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP (N = 292 người mổ chó)                       |
|    - Thay đổi điểm kiến thức phòng chống bệnh dại                           |
|    - Thay đổi tỷ lệ thực hành an toàn (bảo hộ lao động, xử lý vết thương)   |
|    - Thay đổi tỷ lệ tiếp cận tiêm vắc xin phòng dại                         |
+-----------------------------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu:
  1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích: Triển khai năm 2016 – 2017 trên người làm nghề giết mổ chó và đàn chó tại các lò mổ nhằm xác định thực trạng nhiễm dại, mức kháng thể và các yếu tố liên quan.
  2. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng không có nhóm chứng (so sánh trước - sau): Triển khai năm 2017 – 2018 trên 292 người làm nghề giết mổ tại 7 quận/huyện nhằm đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe.

Thông số phương pháp	Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả	Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp
Thời gian thực hiện	2016 – 2017	2017 – 2018
Cỡ mẫu	406 người mổ chó; mẫu não/huyết thanh tại 84 lò mổ	292 người mổ chó (theo dõi dọc trước - sau)
Địa bàn	6 – 7 quận/huyện TP. Hà Nội	7 quận/huyện TP. Hà Nội
Công cụ thu thập	Bộ câu hỏi phỏng vấn KAP, phiếu điều tra dịch tễ	Bộ câu hỏi đánh giá trước - sau can thiệp, bảng kiểm quan sát
Chỉ số đánh giá	Tỷ lệ rVNA (+), tỷ lệ chó nhiễm vi rút dại, điểm KAP	Tỷ lệ thay đổi kiến thức, thực hành, tỷ lệ tiêm vắc xin phòng dại

Kỹ thuật xét nghiệm phòng thí nghiệm

• Xét nghiệm vi rút học và sinh học phân tử:
  • Thử nghiệm miễn dịch kháng thể huỳnh quang trực tiếp (FAT) trên mô não chó để phát hiện kháng nguyên vi rút dại (độ nhạy 99,99%, độ đặc hiệu 99,9%).
  • Kỹ thuật Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) khuếch đại đoạn gen N (nucleotide từ vị trí 55 đến 660) để phát hiện ARN vi rút dại.
  • Giải trình tự gen và phân tích cây phả hệ phát sinh loài bằng phương pháp Neighbor-Joining nhằm xác định mối tương đồng nucleotide và axit amin giữa các chủng phân lập tại lò mổ với các chủng lưu hành trong nước và khu vực.
• Xét nghiệm huyết thanh học:
  • Kỹ thuật ức chế tạo đám miễn dịch huỳnh quang nhanh (RFFIT) hoặc xét nghiệm miễn dịch gắn men (ELISA) để định lượng nồng độ kháng thể trung hòa kháng vi rút dại (rVNA). Ngưỡng bảo vệ được xác định là hiệu giá kháng thể $\ge 0,5\text{ IU/ml}$ huyết thanh theo chuẩn WHO.
  • Xác định hiệu giá kháng thể trung bình nhân (GMT).

Xử lý và phân tích số liệu

• Phân tích thống kê dịch tễ học mô tả và suy luận.
• Xây dựng mô hình hồi quy đa biến nhằm xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng có kháng thể trung hòa kháng dại tự nhiên, mức độ kiến thức và thực hành an toàn của người giết mổ chó.
• Tính toán chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ / HQCT) và nguy cơ tương đối (RR) để lượng hóa sự thay đổi trước và sau can thiệp.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở khoa học về bệnh dại:

• Đặc điểm sinh học của vi rút dại (Lyssavirus, họ Rhabdoviridae), cấu trúc kháng nguyên (Protein G, Protein N) và cơ chế sinh bệnh học khi vi rút xâm nhập mô cơ, hệ thần kinh trung ương và tuyến nước bọt.
• Phân tích cơ chế đáp ứng miễn dịch dịch thể (kháng thể trung hòa IgG, IgM) và miễn dịch qua trung gian tế bào (lympho T CD4, CD8).
• Đánh giá dịch tễ học toàn cầu và trong nước: vai trò của các ổ chứa động vật hoang dại và động vật nuôi (chó chiếm 96% – 97% nguồn truyền tại Việt Nam); thực trạng vận chuyển chó nhập lậu qua các tuyến biên giới miền Trung (cửa khẩu Cầu Treo, Hà Tĩnh) đưa về các tỉnh phía Bắc tiêu thụ.
• Rà soát các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp ở nhóm người mổ chó: tiếp xúc mô não, giọt bắn vào niêm mạc mắt/miệng, trầy xước da khi mổ bằng tay trần; tình trạng miễn dịch ở nhóm phơi nhiễm; các chính sách pháp luật hiện hành (Nghị định 05/2007/NĐ-CP).
• Tổng kết các mô hình truyền thông thay đổi hành vi và truyền thông nguy cơ phòng chống bệnh dại tại cộng đồng.

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết quy trình thực địa và kỹ thuật phân tích:

• Trình bày thiết kế nghiên cứu kết hợp mô tả cắt ngang và can thiệp cộng đồng so sánh trước - sau không nhóm chứng tại các quận/huyện Hà Nội.
• Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: người trực tiếp tham gia các công đoạn giết mổ (bắt nhốt, chọc tiết, cạo lông, mổ bụng, lấy não, pha thịt) tại các cơ sở trên địa bàn nghiên cứu.
• Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm mô não và máu chó tại 84 lò mổ nhỏ lẻ; quy trình thu thập mẫu máu tĩnh mạch của 406 người làm nghề để tách huyết thanh xét nghiệm rVNA.
• Quy trình chuẩn hóa các kỹ thuật phòng thí nghiệm: FAT, RFFIT, RT-PCR, giải trình tự đoạn gen N.
• Quy trình can thiệp truyền thông 2017 – 2018: biên soạn tài liệu truyền thông đặc thù cho người mổ chó, tổ chức các lớp tập huấn cho nhân viên y tế - thú y, triển khai truyền thông trực tiếp qua thảo luận nhóm nhỏ, thăm hộ gia đình kết hợp tài liệu in ấn và truyền thanh cơ sở.
• Các biện pháp khống chế sai số, kiểm định bộ công cụ và quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày toàn bộ các phát hiện định lượng và sinh học phân tử qua các hệ thống bảng biểu:

Nhóm kết quả nghiên cứu	Nội dung phát hiện chính
Nhiễm dại và kháng thể ở chó lò mổ	- Khảo sát tại 84 lò mổ nhỏ thuộc 6 quận/huyện Hà Nội ghi nhận sự lưu hành vi rút dại và tình trạng mang kháng thể rVNA trên đàn chó đưa vào giết mổ. - Phân lập thành công 6 chủng vi rút dại từ các lò mổ; phân tích giải trình tự gen N (đoạn Nt 55-660) và cây phả hệ Neighbor-Joining cho thấy mức độ tương đồng cao với các chủng thuộc kiểu gen 1 (Genotype 1) lưu hành tại Việt Nam và các nước lân cận.
Kháng thể rVNA ở người mổ chó	- Điều tra và xét nghiệm huyết thanh ở 406 người làm nghề giết mổ chó tại 7 quận/huyện (2016 – 2017). - Xác định tỷ lệ có kháng thể trung hòa kháng dại ($\ge 0,5\text{ IU/ml}$) và nồng độ kháng thể trung bình nhân (GMT). - Phát hiện sự hiện diện của kháng thể rVNA ở nhóm người làm nghề giết mổ không có tiền sử tiêm phòng vắc xin dại, phản ánh tình trạng phơi nhiễm tự nhiên không triệu chứng với liều lượng nhỏ lặp đi lặp lại trong quá trình làm việc. - Phân tích mô hình hồi quy xác định các yếu tố liên quan: thâm niên làm nghề, vị trí công việc trực tiếp (mổ đầu, lấy não), quy mô số lượng chó giết mổ hàng ngày.
Kiến thức và thực hành (KAP) ban đầu	- Tỷ lệ người giết mổ có hiểu biết đúng về đường lây qua niêm mạc, giọt bắn và vết thương trầy xước còn thấp. - Đa số sử dụng tay trần, không dùng găng tay bảo hộ, kính mắt hay tạp dề chống thấm nước trong quá trình giết mổ và pha lọc thịt, mổ sọ lấy não.
Hiệu quả can thiệp truyền thông (2017 – 2018)	- Can thiệp trên 292 đối tượng theo dõi dọc 2 năm. - Nâng cao rõ rệt kiến thức về nguồn lây truyền, dấu hiệu chó dại và biện pháp xử lý vết thương. - Cải thiện đáng kể thực hành an toàn lao động (sử dụng bảo hộ cá nhân, khử trùng dụng cụ giết mổ). - Tăng tỷ lệ người làm nghề chủ động đi tiêm vắc xin phòng dại dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP) và sau khi bị chó cắn/phơi nhiễm.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các phát hiện với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về nguy cơ tiềm ẩn từ đàn chó lò mổ: nguồn gốc không rõ ràng, vận chuyển liên tỉnh và nhập lậu làm gia tăng nguy cơ lưu hành mầm bệnh trong các cơ sở giết mổ tại Hà Nội.
• Phân tích hiện tượng có kháng thể rVNA tự nhiên ở người không tiêm vắc xin: so sánh với các phát hiện của Gilbert (2012) trên người phơi nhiễm dơi và các nghiên cứu tiếp xúc nghề nghiệp tại Nigeria, khẳng định tính chất nguy cơ phơi nhiễm cao của nghề mổ chó.
• Bàn luận về tính phù hợp và hiệu quả của các kênh truyền thông giáo dục sức khỏe trực tiếp kết hợp gián tiếp trong việc thay đổi hành vi ở nhóm người lao động có trình độ học vấn không đồng đều.
• Phân tích các hạn chế phương pháp luận và tính bền vững của can thiệp khi không có nguồn hỗ trợ vắc xin miễn phí.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt học thuật và lý luận

• Cung cấp dữ liệu dịch tễ học phân tử và huyết thanh học có hệ thống về nguy cơ lây truyền vi rút dại tại các lò mổ chó ở khu vực đô thị và ven đô của miền Bắc Việt Nam.
• Xác định sự hiện diện của kháng thể trung hòa kháng vi rút dại (rVNA) tự nhiên ở những người làm nghề giết mổ chó chưa từng tiêm phòng vắc xin, đóng góp thêm bằng chứng dịch tễ về hiện tượng phơi nhiễm dưới lâm sàng liên tục với liều vi rút nhỏ qua tiếp xúc nghề nghiệp.
• Xác định đặc tính di truyền của 6 chủng vi rút dại phân lập tại lò mổ Hà Nội thuộc kiểu gen 1 (Genotype 1), làm rõ mối quan hệ phả hệ di truyền với các chủng vi rút dại đang lưu hành tại Việt Nam và khu vực Đông Nam Á.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

• Đánh giá thực trạng điều kiện vệ sinh, bảo hộ lao động và mức độ nhận thức, thực hành an toàn của người làm nghề giết mổ chó tại Hà Nội.
• Xây dựng và kiểm định thành công mô hình can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi chuyên biệt cho nhóm đối tượng nguy cơ cao, chứng minh khả năng nâng cao kiến thức phòng bệnh, cải thiện tỷ lệ sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân và thúc đẩy tỷ lệ tiêm phòng vắc xin dại.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

1. Quản lý thú y và kiểm dịch: Tăng cường kiểm soát vận chuyển chó liên tỉnh và ngăn chặn nhập lậu chó qua biên giới; thực hiện nghiêm quy định kiểm dịch động vật tại các điểm giết mổ tập trung và nhỏ lẻ theo Nghị định 05/2007/NĐ-CP.
2. Y tế dự phòng và bảo vệ lao động: Đưa nhóm người làm nghề giết mổ chó vào danh mục đối tượng nguy cơ cao cần được chỉ định và theo dõi tiêm phòng vắc xin dại trước phơi nhiễm (PrEP); định kỳ kiểm tra hiệu giá kháng thể trung hòa 6 tháng một lần.
3. Duy trì truyền thông giáo dục sức khỏe: Tiếp tục nhân rộng mô hình truyền thông thay đổi hành vi tại các làng nghề giết mổ chó, kết hợp lồng ghép mạng lưới y tế cơ sở và cán bộ thú y địa phương.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế can thiệp cộng đồng được thực hiện theo mô hình so sánh trước - sau không có nhóm chứng đối chứng song song (non-randomized before-after study), do đó một số yếu tố ngoại cảnh hoặc thay đổi chính sách xã hội có thể ảnh hưởng phần nào đến hiệu quả can thiệp.
• Phạm vi nghiên cứu mới tập trung tại một số quận/huyện của Hà Nội; các lò mổ nhỏ lẻ phân tán gây khó khăn trong việc quản lý và duy trì toàn bộ cỡ mẫu can thiệp sau 2 năm (từ 406 người ban đầu còn 292 người theo dõi đầy đủ).
• Chi phí tiêm phòng vắc xin và huyết thanh kháng dại còn cao, chưa có chính sách hỗ trợ tiêm PrEP miễn phí đại trà nên tỷ lệ tiếp cận vắc xin sau can thiệp dù tăng nhưng vẫn chịu rào cản kinh tế.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu giám sát dịch tễ học phân tử vi rút dại trên đàn chó tại các lò mổ ở quy mô toàn quốc, đặc biệt tại các tuyến vận chuyển trọng điểm miền Trung và miền Nam.
• Thiết kế các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) để đánh giá tính bền vững dài hạn của các can thiệp truyền thông thay đổi hành vi.
• Nghiên cứu sâu hơn về đáp ứng miễn dịch tế bào và sự duy trì hiệu giá kháng thể bảo vệ sau tiêm vắc xin ở nhóm người làm nghề giết mổ chó.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng và tham khảo cao cho nhiều đối tượng:

• Cán bộ y tế dự phòng và kiểm soát dịch bệnh: Cung cấp quy trình điều tra dịch tễ học, công cụ đánh giá KAP và bằng chứng về nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp đối với bệnh dại ngoài đường lây truyền do chó cắn.
• Cơ quan quản lý chính sách y tế và thú y: Cung cấp cơ sở thực tiễn để hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật về kiểm soát giết mổ động vật, quy định an toàn vệ sinh lao động và đề xuất chính sách hỗ trợ tiêm vắc xin PrEP cho nhóm lao động nguy cơ cao.
• Giảng viên, học viên và nghiên cứu sinh chuyên ngành Dịch tễ học, Y tế công cộng, Thú y: Cung cấp khung phương pháp luận kết hợp giữa dịch tễ học mô tả, dịch tễ học phân tử (RT-PCR, phân tích cây phả hệ gen N) và nghiên cứu can thiệp cộng đồng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao người làm nghề giết mổ chó lại có nguy cơ mắc bệnh dại dù không bị chó cắn?

Người làm nghề giết mổ chó thường xuyên tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết, nước bọt và đặc biệt là mô não của chó bị nhiễm vi rút dại. Quá trình bắt giữ, dùng búa đập, cạo lông, mổ bụng, tách hộp sọ lấy não bằng tay trần và dụng cụ sắc nhọn dễ gây ra các vết cắt, trầy xước nhỏ hoặc tạo các giọt bắn chứa vi rút vào niêm mạc mắt, mũi, miệng, từ đó dẫn đến phơi nhiễm vi rút dại.

2. Tỷ lệ nhiễm vi rút dại ở đàn chó tại các lò mổ được ghi nhận như thế nào trong các nghiên cứu?

Theo tài liệu tổng quan trong luận án, các nghiên cứu tại Việt Nam ghi nhận tỷ lệ nhiễm vi rút dại trong mẫu não chó thu thập tại lò mổ miền Bắc là 2,0% và miền Nam lên tới 16,4% (năm 2011). Tại Hà Nội năm 2007, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương phát hiện 2/10 con chó có biểu hiện ốm tại lò mổ dương tính với vi rút dại. Trong nghiên cứu của luận án (2016 – 2017), tác giả tiếp tục phát hiện chó nhiễm vi rút dại tại các lò mổ nhỏ lẻ trên địa bàn Hà Nội và phân lập thành công 6 chủng vi rút dại.

3. Hiện tượng người mổ chó không tiêm vắc xin nhưng có kháng thể kháng dại phản ánh điều gì?

Xét nghiệm huyết thanh học ở 406 người làm nghề giết mổ chó ghi nhận một tỷ lệ người chưa từng tiêm phòng vắc xin dại nhưng vẫn có kháng thể trung hòa kháng vi rút dại (rVNA $\ge 0,5\text{ IU/ml}$). Điều này phản ánh tình trạng phơi nhiễm tự nhiên lặp đi lặp lại với liều lượng kháng nguyên vi rút dại nhỏ trong quá trình làm nghề, kích thích cơ thể sinh đáp ứng miễn dịch dịch thể dưới lâm sàng.

4. Kết quả giải trình tự gen của các chủng vi rút dại phân lập tại lò mổ cho thấy điều gì?

Kết quả giải trình tự đoạn gen N (từ nucleotide 55 đến 660) của 6 chủng vi rút dại phân lập được tại các lò mổ ở Hà Nội giai đoạn 2016 – 2017 cho thấy độ tương đồng cao về nucleotide và axit amin với các chủng vi rút dại thuộc kiểu gen 1 (Genotype 1), phân nhóm 1A và 1B đang lưu hành tại Việt Nam và các quốc gia lân cận (Trung Quốc, Lào, Myanmar, Philippines).

5. Can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe đã mang lại những thay đổi cụ thể nào cho người làm nghề?

Can thiệp truyền thông giai đoạn 2017 – 2018 trên 292 người giết mổ chó đã làm tăng đáng kể điểm số kiến thức đúng về các con đường lây truyền và mức độ nguy hiểm của bệnh; cải thiện thực hành an toàn (tăng tỷ lệ mang trang bị bảo hộ như găng tay, ủng, tạp dề khi giết mổ) và nâng cao tỷ lệ người làm nghề chủ động đi tiêm vắc xin phòng dại dự phòng hoặc sau khi bị phơi nhiễm.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vũ Hoàng Anh đã chứng minh toàn diện thực trạng nguy cơ mắc bệnh dại ở người làm nghề giết mổ chó tại Hà Nội thông qua các bằng chứng dịch tễ học, huyết thanh học và sinh học phân tử. Nghiên cứu khẳng định sự lưu hành của vi rút dại kiểu gen 1 trên đàn chó đưa vào giết mổ và chỉ ra tình trạng phơi nhiễm nghề nghiệp qua sự hiện diện của kháng thể trung hòa rVNA tự nhiên ở người mổ chó chưa tiêm vắc xin. Đồng thời, công trình khẳng định hiệu quả rõ rệt của mô hình can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe trong việc cải thiện kiến thức, thay đổi thực hành vệ sinh an toàn lao động và thúc đẩy tiếp cận tiêm phòng vắc xin dại cho nhóm lao động nguy cơ cao này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát bệnh dại và các biện pháp phòng chống 1. Ổ chứa bệnh dại Bệnh dại là một căn bệnh lây truyền từ động vật sang động vật và từ động vật sang người do vi rút dại thuộc nhóm Lyssavirus gây nên. Chó là nguồn truyền bệnh chính, chiếm 93%-98% nguyên nhân của đại đa số các trường hợp tử vong vì bệnh dại ở người tại châu Phi và châu Á.

Ngoài ra còn thấy vai trò truyền bệnh của mèo và chuột, chiếm 2% - 4% [121].Theo WHO, nguồn truyền bệnh dại ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ chủ yếu là động vật hoang dã, chiếm tỷ lệ 88%, phổ biến nhất là cáo đỏ, gấu trúc và chồn. Hai nguồn truyền bệnh khác là chó và dơi có tỷ lệ thấp hơn rất nhiều, chiếm khoảng 6% [121]. Ở Việt Nam, chó nhà là ổ chứa vi rút dại chủ yếu (chiếm 96%-97%), ổ chứa vi rút ở mèo (chiếm 3%- 4%), chưa phát hiện được vi rút dại trên các động vật khác [14]. Đường lây truyền bệnh dại sang người Đường lây truyền bệnh dại cho người chủ yếu thông qua vết cắn của con vật mắc dại.Tuy nhiên, bệnh dại cũng có thể được lây truyền thông qua vết liếm trên da tổn thương hoặc cào mà móng vuốt của động vật bị dính nước bọt nhiễm vi rút.

Gần đây, các số liệu báo cáo lây truyền bệnh dại thông qua việc giết mổ động vật, ăn thịt động vật sống hoặc uống sữa tươi không được tiệt trùng cũng đã được báo cáo [64], [65], [96]. Mặc dù hiếm, nhưng bệnh dại có thể lây truyền từ người sang người thông qua việc cấy ghép mô, phủ tạng như ghép giác mạc, gan, thận, phổi [67], [125]. Người ta cũng có thể phân lập được vi rút dại từ các dịch như nước mắt, nước tiểu, dịch não tủy của bệnh nhân bị dại. Do vậy, cần phải có 5 biện pháp phòng bệnh thích hợp khi tiếp xúc với bệnh nhân hoặc các chất tiết của bệnh nhân [125].

Lây truyền từ mẹ sang con trong quá trình mang thai cho tới nay được báo cáo với 1 trường hợp duy nhất [125;67], và một trẻ được sinh ra từ bà mẹ bị lên cơn dại đã không mắc bệnh dại sau khi được tiêm huyết thanh và vắc xin phòng dại ngay sau khi sinh [120]. Một vài trường hợp bị lây nhiễm qua các giọt chứa vi rút ở trong không khí được hình thành trong quá trình nghiền não động vật mắc dại ở phòng thí nghiệm, hoặc trong hang có dơi bị nhiễm dại cũng đã được báo cáo [60], [67], [125]. Bệnh dại ở động vật Ổ chứa thiên nhiên ban đầu của vi rút dại là ở động vật ăn thịt hoang dại sống trên cạn như chó sói, cáo, chồn, gấu trúc, cầy… và các loài dơi hút máu (Mỹ La Tinh), dơi ăn quả, dơi ăn côn trùng (châu Âu, Tây Á). Các ổ chứa động vật hoang dại đóng vai trò duy trì và lan truyền các biến thể vi rút khác nhau phân bố ở các lục địa và vùng địa lý khác nhau, một số loài động vật gần người như trâu, bò, lợn, dê, cừu, ngựa cũng có thể mắc dại.

Ở châu Á, nguồn bệnh chủ yếu và nguy hiểm đối với người là chó (95-98%) và mèo (2- 5%) [121], đặc biệt chó cung cấp cho các lò mổ bị nhiễm dại là nguy cơ mắc bệnh dại đối với người làm nghề giết mổ chó [53].