Tổng quan luận án
Tình trạng kháng kháng sinh (KKS) của vi sinh vật đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nhận định là một trong mười mối đe dọa hàng đầu đối với sức khỏe, sự phát triển và an ninh y tế toàn cầu. Việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh không kiểm soát tại cộng đồng cũng như trong chăn nuôi nông nghiệp dẫn tới sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, kháng mở rộng và toàn kháng. Phần lớn các chương trình giám sát và nghiên cứu khoa học tại Việt Nam trước đây chủ yếu tập trung tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc tuyến tỉnh, trong khi dữ liệu dịch tễ học và sinh học phân tử về vi khuẩn kháng thuốc tại tuyến y tế cơ sở (cộng đồng) còn nhiều khoảng trống, quy mô nhỏ lẻ và chưa mang tính đại diện đa vùng miền.
Luận án tiến sĩ y tế công cộng của nghiên cứu sinh Trần Thị Mai Hưng (mã số chuyên ngành: 62 72 03 01, thực hiện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương dưới sự hướng dẫn của TS. Trần Huy Hoàng và PGS. Dương Thị Hồng) tập trung giải quyết vấn đề trên thông qua đề tài: "Thực trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp ở cộng đồng và một số yếu tố liên quan ở Việt Nam năm 2018-2019". Nghiên cứu gắn liền với Đề tài cấp Nhà nước có mã số MOST: NHQT/SPĐP/02.
Mục tiêu nghiên cứu được xác định cụ thể gồm:
- Xác định tỷ lệ và đặc điểm kháng kháng sinh của một số loại vi khuẩn thường gặp của người bệnh đến khám tại trạm y tế xã một số tỉnh Việt Nam, 2018-2019.
- Mô tả thực trạng kiến thức và sử dụng kháng sinh của người bệnh đến khám tại trạm y tế xã một số tỉnh Việt Nam, 2018-2019.
- Xác định mối liên quan kiểu gen của một số chủng vi khuẩn kháng kháng sinh phổ rộng phân lập được từ người bệnh đến khám tại trạm y tế xã một số tỉnh Việt Nam, 2018-2019.
- Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh đến khám tại các trạm y tế xã; các chủng vi khuẩn phân lập được từ mẫu bệnh phẩm của người bệnh (chủ yếu là Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae / Klebsiella spp.).
- Phạm vi không gian: Trạm y tế xã thuộc các tỉnh đại diện cho 3 miền Bắc, Trung và Nam tại Việt Nam.
- Phạm vi thời gian: Giai đoạn thu thập mẫu và dữ liệu từ năm 2018 đến năm 2019; luận án hoàn thành và bảo vệ năm 2022.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Tổng quan luận án hệ thống hóa các bằng chứng quốc tế và trong nước về gánh nặng bệnh tật, cơ chế di truyền vi sinh học và các khía cạnh hành vi y tế công cộng liên quan đến kháng kháng sinh.
Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- Gánh nặng bệnh tật: Báo cáo toàn cầu trên tạp chí Lancet (2019) ước tính có 1,27 triệu ca tử vong trực tiếp do vi khuẩn kháng thuốc và 4,95 triệu ca tử vong có liên quan đến KKS trên toàn cầu; trong đó khu vực châu Phi cận Sahara có gánh nặng cao nhất (27,3 ca tử vong trực tiếp/100.000 dân) và châu Úc thấp nhất (6,5 ca tử vong trực tiếp/100.000 dân). Sáu tác nhân gây tử vong hàng đầu gồm E. coli, S. aureus, K. pneumoniae, S. pneumoniae, A. baumannii và P. aeruginosa. Báo cáo năm 2021 của Hệ thống Giám sát Kháng thuốc Toàn cầu (GLASS - WHO) với dữ liệu từ 68 quốc gia khẳng định E. coli và K. pneumoniae là hai tác nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn huyết và có tỷ lệ đa kháng rất cao.
- Dịch tễ học vi khuẩn Gram âm sinh ESBL và Carbapenemase: Sự lan truyền của K. pneumoniae và E. coli mang các gen sinh men beta-lactamase phổ mở rộng (ESBLs) như $bla_{CTX-M}$ (đặc biệt là $bla_{CTX-M-14}$, $bla_{CTX-M-15}$, $bla_{CTX-M-27}$), $bla_{TEM}$, $bla_{SHV}$ và các men carbapenemase ($bla_{KPC}$, $bla_{NDM-1}$, $bla_{OXA-48}$) đã được ghi nhận trên khắp thế giới từ các vụ dịch bệnh viện đến cộng đồng tại Mỹ, Pháp, Đức, Thụy Điển, Hy Lạp, Ý, Trung Quốc, Ấn Độ, Thái Lan. Tại Trung Quốc, tỷ lệ các chủng mang gen KPC lên đến 63% trong các phân lập kháng carbapenem (2008–2011). Tại Ấn Độ, các nghiên cứu cộng đồng ghi nhận tỷ lệ mang $bla_{NDM-1}$ và ESBL gia tăng trong các mẫu phân và nước tiểu.
- Kiến thức và hành vi sử dụng kháng sinh: Khảo sát của WHO (2015) tại 12 quốc gia chỉ ra tỷ lệ lớn người dân hiểu sai kháng sinh có thể trị virus (viêm họng 70%, cảm cúm 64%). Tại châu Âu, dữ liệu Eurobarometer (2016, 2018) cho thấy chỉ 24% người trả lời đúng toàn bộ 4 câu hỏi cơ bản về kháng sinh. Tại các nước đang phát triển (Ấn Độ, Pakistan, Ả Rập Xê Út, Nigeria, Sudan), tỷ lệ tự mua thuốc kháng sinh không đơn dao động từ 67% đến 84%.
Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Các dữ liệu về KKS tại Việt Nam được ghi nhận qua mạng lưới giám sát VINARES (2016-2017) và các nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2011-2013: 45%; 2014-2016: 44,2%), Bệnh viện Trung ương Huế (2008), Bệnh viện 103 (2007-2009), Bệnh viện Chợ Rẫy (2010: 53,7% E. coli sinh ESBL ở người có triệu chứng và 76,4% ở mẫu phân người không nhiễm khuẩn tiêu hóa), Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ (2013: 78%), Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (2012-2013), Bệnh viện Đa khoa An Giang (2020-2021: 53,5%). Các nghiên cứu trên người khỏe mạnh tại TP.HCM (2013) cũng phát hiện tỷ lệ mang Enterobacteriaceae sinh ESBL đường tiêu hóa lên đến 53,7% - 63,1%.
Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn
Hầu hết các nghiên cứu trong nước trước đó chỉ thực hiện đơn lẻ tại các bệnh viện tuyến cuối hoặc trong phạm vi một tỉnh/thành phố, thiếu các nghiên cứu dịch tễ học thực địa đại diện cho cả ba miền Bắc - Trung - Nam tại tuyến y tế cơ sở (trạm y tế xã). Đồng thời, chưa có công trình nào kết hợp đồng bộ việc xác định kiểu hình kháng thuốc, phân tích cấu trúc di truyền phân tử sâu (WGS, MLST, plasmid replicon typing) với đánh giá kiến thức, thực hành dùng kháng sinh của người bệnh và thực trạng sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi hộ gia đình.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Khung lý thuyết
Luận án xây dựng khung phân tích dựa trên mô hình "Cây vấn đề" xác định các nhóm yếu tố tác động đến tình trạng kháng kháng sinh tại cộng đồng, bao gồm:
- Yếu tố nhân khẩu học và điều kiện sống (tuổi, giới, dân tộc, hôn nhân, quy mô gia đình, vùng sinh thái, điều kiện vệ sinh hộ gia đình).
- Yếu tố vi sinh vật và di truyền (sự biến đổi của vi khuẩn, các yếu tố di truyền di động như plasmid, transposon, integron).
- Vệ sinh môi trường và thực trạng sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi nông hộ.
- Kiến thức, thái độ của người dân về kháng sinh và kháng thuốc.
- Thực hành sử dụng kháng sinh của cá nhân và hộ gia đình (tự mua thuốc, tuân thủ đơn thuốc, dự trữ thuốc).
- Tiếp cận dịch vụ y tế và thực hành kê đơn của nhân viên y tế.
+----------------------------------------------------+
| TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH TẠI CỘNG ĐỒNG |
+----------------------------------------------------+
^
+--------------------+-----------------+--------------------+--------------------+
| | | | |
+--------------+ +---------------+ +---------------+ +----------------+ +---------------+
| Nhân khẩu & | | Vi sinh & Cơ | | Kiến thức & | | Thực hành dùng | | Chăn nuôi & |
| Điều kiện vệ | | chế di truyền | | Thái độ người | | kháng sinh & Kê| | Môi trường |
| sinh gia đình| | (Gen/Plasmid) | | dân về KS/KKS | | đơn y tế cơ sở | | nông hộ |
+--------------+ +---------------+ +---------------+ +----------------+ +---------------+
Phương pháp nghiên cứu thực tế
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang kết hợp kỹ thuật xét nghiệm vi sinh và sinh học phân tử hiện đại.
- Cỡ mẫu và thu thập số liệu:
- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong nghiên cứu dịch tễ học.
- Tổng số đối tượng tham gia khảo sát kiến thức và hành vi sử dụng kháng sinh: $n = 1.432$ người bệnh đến khám tại các trạm y tế xã thuộc 3 miền Bắc, Trung, Nam.
- Tổng số mẫu bệnh phẩm thu thập để nuôi cấy, phân lập vi khuẩn: $n = 691$ mẫu.
- Số chủng vi khuẩn phân lập và phân tích chuyên sâu: $n = 237$ chủng E. coli mang gen KKS (trong đó 104 chủng làm kháng sinh đồ chi tiết) và $n = 51$ chủng Klebsiella spp.
- Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh:
- Kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán trên thạch (Kirby-Bauer) đánh giá tính nhạy cảm theo tiêu chuẩn CLSI.
- Kỹ thuật xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và kỹ thuật que thử E-test.
- Kỹ thuật sinh học phân tử:
- Kỹ thuật PCR đa mồi (Multiplex PCR) và đơn mồi phát hiện các gen kháng beta-lactam ($bla_{TEM}$, $bla_{SHV}$, $bla_{CTX-M}$), gen kháng aminoglycosid, quinolone, colistin, carbapenemase ($bla_{KPC}$, $bla_{NDM}$, $bla_{OXA}$).
- Kỹ thuật điện di xung trường (PFGE) và Southern blot phân tích tính đa hình ADN vi khuẩn.
- Tách chiết, phân loại plasmid bằng kỹ thuật PCR-based replicon typing (PBRT) và thử nghiệm tiếp hợp chuyển giao plasmid kháng thuốc trong phòng thí nghiệm.
- Kỹ thuật phân loại trình tự đa locus (MLST) dựa trên 7 gen bảo tồn (adk, fumC, gyrB, icd, mdh, purA, recA đối với E. coli) để xác định Sequence Type (ST).
- Kỹ thuật giải trình tự toàn bộ hệ gen (Whole Genome Sequencing - WGS) trên nền tảng giải trình tự thế hệ mới (NGS) nhằm xác định toàn diện cấu trúc hệ gen kháng thuốc và dựng cây phát sinh loài.
- Phương pháp xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu:
- Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê chuyên ngành y sinh học; sử dụng kiểm định Chi-bình phương ($p < 0,05$ có ý nghĩa thống kê).
- Đề tài tuân thủ các quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học thông qua và có sự đồng thuận của người tham gia.
Cơ sở phân loại kháng sinh và hệ gen kháng thuốc
Luận án tổng hợp cấu trúc phân loại các nhóm kháng sinh chính và các gen kháng thuốc tương ứng được nghiên cứu:
| STT |
Nhóm kháng sinh |
Hoạt chất tiêu biểu |
Các gen kháng thuốc quan trọng được xác định |
| 1 |
$\beta$-lactam |
Penicillin, Cephalosporin (thế hệ 1-5), Carbapenem (Imipenem, Meropenem), Monobactam |
$bla_{TEM}$, $bla_{SHV}$, $bla_{CTX-M}$, AmpC, $bla_{KPC}$, $bla_{NDM}$, $bla_{OXA}$, $bla_{IMP}$, $bla_{VIM}$, $bla_{GES}$ |
| 2 |
Aminoglycosid |
Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, Kanamycin |
Gen methylase (armA, rmtA-D); Gen mã hóa enzyme biến đổi (AAC, ANT, APH) |
| 3 |
Quinolone / Fluoroquinolone |
Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin, Nalidixic acid |
Đột biến chromosom (gyrA, gyrB, parC, parE); Gen qua plasmid (qnrA, B, C, D, S, aac(6')-Ib-cr, qepA) |
| 4 |
Peptid / Polymyxin |
Colistin, Polymyxin B |
Gen mcr mang trên plasmid; đột biến cấu trúc màng |
| 5 |
Sulfonamid & Trimethoprim |
Co-trimoxazole, Sulfamethoxazole, Trimethoprim |
Kháng sulfonamid: sul1, sul2, sul3; Kháng trimethoprim: dfrA, dfrB, dfrK, folA |
| 6 |
Phenicol |
Chloramphenicol, Thiamphenicol |
catA, catB, cmlA, floR |
| 7 |
Cyclin |
Tetracycline, Doxycycline, Minocycline |
tetA, tetB, tetM |
Hệ thống phân loại 7 gen bảo tồn dùng trong phân tích MLST vi khuẩn E. coli được xác định cụ thể gồm:
| Tên gen bảo tồn |
Loại protein mã hóa |
Tọa độ gen trên chủng chuẩn E. coli MG1655 |
Chiều dài đoạn giải trình tự |
| adk |
Adenylate kinase |
497175 - 497819 |
450 - 500 bp |
| fumC |
Fumarate hydratase |
1685185 - 1686588 |
450 - 500 bp |
| gyrB |
ADN gyrase |
3877705 - 3880119 |
450 - 500 bp |
| icd |
Isocitrate/isopropylmalate dehydrogenase |
1195123 - 1196373 |
450 - 500 bp |
| mdh |
Malate dehydrogenase |
3383330 - 3384268 |
450 - 500 bp |
| purA |
Adenylosuccinate dehydrogenase |
4404687 - 4405985 |
450 - 500 bp |
| recA |
ATP/GTP binding motif |
2822708 - 2823769 |
450 - 500 bp |
Nội dung chính theo từng chương
Đặt vấn đề và Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương 1 làm rõ lịch sử phát hiện kháng sinh từ năm 1928 (Alexander Fleming) và lời cảnh báo sớm về đề kháng thu được. Tác giả phân tích cơ chế tác động của kháng sinh (ức chế vách tế bào, rối loạn màng nguyên tương, ức chế tổng hợp protein, acid nucleic, chất chuyển hóa) và cơ chế đề kháng (đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được qua nhiễm sắc thể, plasmid, transposon).
Chương này tổng kết dịch tễ học của K. pneumoniae và E. coli kháng thuốc, nhấn mạnh sự lan rộng của các enzyme ESBLs (từ dòng $bla_{SHV}, bla_{TEM}$ ban đầu sang dòng $bla_{CTX-M}$ chiếm ưu thế) và các carbapenemase nguy hiểm ($bla_{KPC}, bla_{NDM}, bla_{OXA-48}$). Đồng thời, tác giả tổng hợp các bằng chứng về kiến thức sử dụng kháng sinh của cộng đồng ở các nhóm quốc gia phát triển và đang phát triển, phân tích vai trò của kỹ thuật sinh học phân tử (PCR, PFGE, MLST, WGS) trong giám sát y tế công cộng.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Trình bày chi tiết địa điểm nghiên cứu tại các trạm y tế xã đại diện cho ba miền Bắc, Trung, Nam của Việt Nam. Mô tả quy trình chọn mẫu điều tra dịch tễ ($n = 1.432$) và quy trình thu thập $691$ mẫu bệnh phẩm lâm sàng (phân, nước tiểu, dịch đường hô hấp, dịch mủ vết thương). Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán, quy trình nuôi cấy, phân lập vi khuẩn, quy trình làm kháng sinh đồ theo CLSI.
Mô tả chi tiết các cặp mồi PCR, chu trình nhiệt để phát hiện các nhóm gen kháng thuốc; quy trình giải trình tự toàn bộ hệ gen (WGS); quy trình phân loại plasmid (Inc typing) và thử nghiệm tiếp hợp in vitro giữa chủng cho mang plasmid kháng thuốc và chủng nhận E. coli chuẩn phòng thí nghiệm.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ thực địa và phòng xét nghiệm:
- Thông tin nhân khẩu học và điều kiện sống: Khảo sát trên 1.432 đối tượng tại 3 miền cho thấy sự đa dạng về lứa tuổi, giới tính, học vấn và điều kiện vệ sinh hộ gia đình.
- Tỷ lệ phân lập vi khuẩn và phân bố theo bệnh phẩm: Nuôi cấy từ 691 mẫu bệnh phẩm ghi nhận sự phân bố vi khuẩn có sự khác biệt rõ rệt theo loại bệnh phẩm ($p < 0,001$). Hai tác nhân chủ đạo được phân lập là E. coli và Klebsiella spp.
- Đặc điểm kháng kháng sinh và sinh men ESBL của E. coli: Trong số các chủng E. coli phân lập ($n = 237$), tỷ lệ sinh ESBL chiếm tỷ lệ cao. Kháng sinh đồ chi tiết trên 104 chủng cho thấy tỷ lệ kháng cao với các cephalosporin thế hệ 3, aminoglycosid, fluoroquinolone và co-trimoxazole. Kiểu gen $bla_{CTX-M}$ chiếm ưu thế tuyệt đối trong các chủng sinh ESBL.
- Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella spp.: Khảo sát 51 chủng Klebsiella spp. ghi nhận mức độ đa kháng (MDR) cao, đề kháng với nhiều nhóm kháng sinh quan trọng, xuất hiện các chủng mang gen kháng carbapenem và gen ESBL.
- Đặc điểm phân tử WGS, Plasmid và Sequence Types (ST): Phân tích WGS và MLST cho thấy sự đa dạng về các kiểu trình tự ST của E. coli và Klebsiella pneumoniae. Xác định được các nhóm plasmid phổ biến mang gen kháng thuốc gồm nhóm IncF (FII, FI/FII), IncA/C, IncI, IncL/M. Thử nghiệm tiếp hợp chứng minh khả năng lan truyền ngang của các plasmid mang gen $bla_{CTX-M}$ và carbapenemase sang chủng vi khuẩn nhận.
- Thực trạng kiến thức và hành vi sử dụng kháng sinh ($n = 1.432$): Tỷ lệ người dân có hiểu biết đúng về chỉ định và tác dụng của kháng sinh còn thấp. Tỷ lệ tự mua kháng sinh không cần đơn thuốc, tự ý ngưng thuốc khi đỡ triệu chứng hoặc dùng lại đơn thuốc cũ chiếm tỷ lệ đáng kể. Trong số 259 đối tượng có sử dụng kháng sinh, cách thức sử dụng có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa 3 miền ($p < 0,001$).
- Thực trạng sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi hộ gia đình: Ghi nhận tỷ lệ cao các hộ chăn nuôi tại cộng đồng sử dụng kháng sinh trộn vào thức ăn/nước uống cho gia súc, gia cầm với mục đích phòng bệnh và kích thích tăng trưởng mà không có sự hướng dẫn của cán bộ thú y.
- Phân tích phát sinh loài và mối liên hệ di truyền: Cây phát sinh loài xây dựng từ dữ liệu WGS và MLST chỉ ra mối tương đồng di truyền chặt chẽ giữa các chủng vi khuẩn phân lập tại cộng đồng với các chủng phân lập tại bệnh viện ở Việt Nam và các chủng đang lưu hành phổ biến trên thế giới.
Chương 4: Bàn luận
Tác giả đi sâu phân tích mức độ nghiêm trọng của tình trạng vi khuẩn Gram âm sinh ESBL và đa kháng thuốc tại trạm y tế xã. Bàn luận về sự tương đồng và khác biệt giữa kết quả nghiên cứu với dữ liệu trong nước (VINARES, Chợ Rẫy, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW) và quốc tế (Trung Quốc, Ấn Độ, Thái Lan, châu Âu).
Làm rõ cơ chế lây truyền qua plasmid và sự tồn tại của các dòng vô tính (clone) nguy cơ cao tại cộng đồng. Phân tích mối tương quan giữa sự thiếu hụt kiến thức của người dân, thói quen bán thuốc không đơn của các hiệu thuốc tư nhân, việc lạm dụng kháng sinh trong chăn nuôi nông hộ với sự hình thành và lưu hành vi khuẩn kháng thuốc. Đánh giá những đóng góp của nghiên cứu, đồng thời chỉ ra các hạn chế kỹ thuật và đề xuất các hướng nghiên cứu tiếp theo.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp về mặt khoa học và lý luận
- Cung cấp bộ dữ liệu dịch tễ học và sinh học phân tử có tính đại diện đầu tiên tại Việt Nam về thực trạng KKS của hai tác nhân vi khuẩn Gram âm phổ biến (E. coli và Klebsiella spp.) tại tuyến trạm y tế xã ở cả ba miền Bắc, Trung và Nam giai đoạn 2018-2019.
- Xác định chi tiết cấu trúc hệ gen kháng thuốc, phân loại plasmid (Inc replicon), các kiểu trình tự di truyền (ST) và chứng minh thực nghiệm khả năng lan truyền ngang của các plasmid mang gen kháng thuốc phổ rộng ($bla_{CTX-M}$, carbapenemase) trong các chủng vi khuẩn phân lập từ cộng đồng.
- Củng cố bằng chứng thực nghiệm cho khung lý thuyết dịch tễ học "Một sức khỏe" (One Health), chứng minh mối liên kết giữa hành vi sử dụng kháng sinh ở người, thói quen dùng kháng sinh trong chăn nuôi gia đình và sự lưu hành các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng
- Cung cấp cơ sở khoa học xác thực cho Bộ Y tế, Cục Y tế Dự phòng và các cơ quan quản lý trong việc đánh giá thực hiện "Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020" và xây dựng "Chiến lược quốc gia về phòng, chống kháng thuốc giai đoạn 2022-2030, tầm nhìn 2045".
- Cảnh báo thực trạng vi khuẩn đa kháng và mang gen sinh ESBL không còn giới hạn trong môi trường bệnh viện mà đã lan rộng tại tuyến y tế cơ sở.
- Chỉ ra các lỗ hổng kiến thức và hành vi của người dân tại 3 miền, làm căn cứ thiết kế các chương trình can thiệp truyền thông y tế công cộng đặc thù cho từng vùng địa lý.
Khuyến nghị và giải pháp đề xuất
- Chính sách và giám sát: Thiết lập mạng lưới giám sát kháng kháng sinh thường quy mở rộng tới tuyến y tế cơ sở; lồng ghép dữ liệu giám sát cộng đồng vào hệ thống giám sát quốc gia và hệ thống GLASS của WHO.
- Quản lý dược và lâm sàng: Tăng cường kiểm tra, xử phạt nghiêm việc bán thuốc kháng sinh không có đơn của bác sĩ tại các nhà thuốc tư nhân; nâng cao năng lực xét nghiệm vi sinh tại tuyến huyện và trạm y tế xã.
- Truyền thông y tế công cộng: Triển khai các chiến dịch giáo dục sức khỏe cộng đồng về việc dùng kháng sinh đúng chỉ định, không tự ý dùng kháng sinh trị bệnh do virus, tuân thủ đủ liệu trình điều trị.
- Kiểm soát thú y và nông nghiệp: Ban hành và siết chặt các quy định cấm sử dụng kháng sinh quan trọng của người trong chăn nuôi nông hộ nhằm mục đích phòng bệnh và kích thích tăng trưởng.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế của luận án
- Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế cắt ngang tại các trạm y tế xã, đối tượng là người bệnh đến khám nên chưa phản ánh hoàn toàn quần thể người khỏe mạnh hoàn toàn trong cộng đồng dân cư.
- Cỡ mẫu một số phân nhóm bệnh phẩm lâm sàng đặc thù còn nhỏ do điều kiện thu thập tại trạm y tế cơ sở có những giới hạn nhất định.
- Chưa tiến hành phân tích sâu các mẫu nước thải môi trường và mẫu thịt/thực phẩm tại cùng địa bàn nghiên cứu để đối chiếu song song kiểu gen vi khuẩn.
Hướng nghiên cứu tiếp theo
- Triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal studies) nhằm đánh giá sự biến thiên của các dòng vô tính (clone) và plasmid kháng thuốc trong cộng đồng theo thời gian.
- Mở rộng mô hình nghiên cứu tiếp cận toàn diện theo hướng Một sức khỏe (One Health), lấy mẫu đồng thời trên người, vật nuôi, thực phẩm và môi trường nước thải tại các vùng nông thôn.
- Thử nghiệm các mô hình can thiệp thay đổi hành vi bán thuốc của dược sĩ tư nhân và hành vi sử dụng thuốc của người dân tại cộng đồng.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với nhiều nhóm đối tượng:
- Nhà hoạch định chính sách y tế và quản lý y tế công cộng: Cung cấp số liệu thực chứng phục vụ xây dựng chính sách quản lý kháng sinh, chỉ đạo mạng lưới y tế dự phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn cộng đồng.
- Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa dịch tễ học y tế công cộng và các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (WGS, MLST, PFGE, phân tích plasmid).
- Bác sĩ lâm sàng và cán bộ y tế cơ sở: Cung cấp thông tin thực tế về độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn thường gặp tại trạm y tế xã, hỗ trợ định hướng lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu hợp lý khi chưa có kết quả kháng sinh đồ.
Câu hỏi thường gặp
1. Ba mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án là gì?
Luận án xác định 3 mục tiêu chính:
- Xác định tỷ lệ và đặc điểm kháng kháng sinh của một số loại vi khuẩn thường gặp của người bệnh đến khám tại trạm y tế xã một số tỉnh Việt Nam, 2018-2019.
- Mô tả thực trạng kiến thức và sử dụng kháng sinh của người bệnh đến khám tại trạm y tế xã một số tỉnh Việt Nam, 2018-2019.
- Xác định mối liên quan kiểu gen của một số chủng vi khuẩn kháng kháng sinh phổ rộng phân lập được từ người bệnh đến khám tại trạm y tế xã một số tỉnh Việt Nam, 2018-2019.
2. Hai tác nhân vi khuẩn chủ yếu được nghiên cứu trong luận án là gì và vai trò của chúng?
Hai tác nhân chính là Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae (thuộc nhóm Klebsiella spp.). Đây là hai trực khuẩn Gram âm đường ruột phổ biến nhất gây ra các nhiễm khuẩn cộng đồng (nhiễm khuẩn tiết niệu, tiêu hóa, hô hấp, vết thương, nhiễm khuẩn huyết) và là các tác nhân mang tỷ lệ sinh men ESBL cũng như đa kháng thuốc hàng đầu hiện nay.
3. Những kỹ thuật sinh học phân tử nào đã được tác giả ứng dụng để phân tích gen kháng thuốc?
Tác giả đã ứng dụng một hệ thống các kỹ thuật sinh học phân tử bao gồm:
- Kỹ thuật phản ứng chuỗi trùng hợp (PCR) đa mồi và đơn mồi để phát hiện gen kháng thuốc.
- Kỹ thuật điện di xung trường (PFGE) và Southern blot.
- Kỹ thuật PCR-based replicon typing để phân loại plasmid và thử nghiệm tiếp hợp chuyển giao plasmid.
- Kỹ thuật phân loại trình tự đa locus (MLST) dựa trên 7 gen bảo tồn.
- Kỹ thuật giải trình tự toàn bộ hệ gen (Whole Genome Sequencing - WGS) trên hệ thống giải trình tự thế hệ mới (NGS).
4. Quy mô và địa bàn nghiên cứu của luận án được triển khai như thế nào?
Nghiên cứu được triển khai tại các trạm y tế xã thuộc các tỉnh đại diện cho 3 miền Bắc, Trung, Nam của Việt Nam trong giai đoạn 2018-2019. Quy mô khảo sát dịch tễ gồm 1.432 đối tượng người bệnh đến khám tại trạm y tế xã và thu thập nuôi cấy 691 mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn.
5. Khung lý thuyết của luận án tiếp cận vấn đề kháng kháng sinh tại cộng đồng qua những khía cạnh nào?
Khung lý thuyết tiếp cận qua mô hình Cây vấn đề tích hợp đa yếu tố, bao gồm: đặc điểm nhân khẩu học và điều kiện vệ sinh gia đình; cơ chế biến đổi di truyền vi sinh vật (gen, plasmid); kiến thức và thái độ của người dân; thực hành tự mua thuốc và tuân thủ điều trị; thực hành kê đơn và tiếp cận dịch vụ y tế; thực trạng lạm dụng kháng sinh trong chăn nuôi nông hộ.
Kết luận
Luận án tiến sĩ của tác giả Trần Thị Mai Hưng là công trình nghiên cứu toàn diện về thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn E. coli và Klebsiella spp. tại tuyến y tế cơ sở đại diện ba miền Bắc, Trung, Nam của Việt Nam giai đoạn 2018-2019. Bằng việc kết hợp chặt chẽ giữa dịch tễ học mô tả cắt ngang và các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (WGS, MLST, plasmid replicon typing), nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ mang gen kháng thuốc phổ rộng (ESBLs, carbapenemase) ở mức đáng báo động tại cộng đồng. Đồng thời, luận án đã lượng hóa rõ nét thực trạng thiếu hụt kiến thức sử dụng thuốc của người dân và thói quen lạm dụng kháng sinh trong chăn nuôi nông hộ, cung cấp các bằng chứng khoa học quan trọng cho việc hoạch định chiến lược quốc gia về phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2022-2030.
