Thực Trạng Giám Định Bồi Thường Ngành Bảo Hiểm Sức Khỏe Tại BIC Hà Nội

Công tác giám định bồi thường được xem là “thời điểm của sự thật” trong ngành bảo hiểm, quyết định trực tiếp đến uy tín doanh nghiệp… 93 trang · BIC Hà Nội.

• Trường học: BIC Hà Nội
• Chuyên ngành: Bảo Hiểm Sức Khỏe
• Đề tài: Thực Trạng Giám Định Bồi Thường Ngành Bảo Hiểm Sức Khỏe Tại BIC Hà Nội
• Loại tài liệu: bài luận
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG I: LÝ LUẬN CHUNG VỀ NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BỒI THƯỜNG TRONG NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM SỨC KHỎE
• 1.1. Khái quát chung về bảo hiểm sức khỏe. Sự cần thiết của bảo hiểm sức khỏe
• 1.2. Đối tượng của bảo hiểm sức khỏe
• 1.3. Phạm vi của bảo hiểm sức khỏe
• 1.4. Số tiền bảo hiểm
• 1.5. Phí bảo hiểm
• 1.6. Công tác giám định và bồi thường bảo hiểm sức khỏe
• 2. CHƯƠNG II: CƠ SỞ THỰC TẾ - THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BỒI THƯỜNG NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI CÔNG TY BIC
• 2.1. Giới thiệu về công ty bảo hiểm BIC
• 2.2. Thông tin chung
• 2.2.1. Lịch sử hình thành và phát triển
• 2.2.2. Chức năng, tầm nhìn, nhiệm vụ và quyền hạn của công ty
• 2.2.3. Cơ cấu bộ máy tổ chức
• 2.2.4. Kết quả hoạt động kinh doanh giai đoạn 2013-2017
• 2.2.5. Giới thiệu về công ty bảo hiểm BIC chi nhánh Hà Nội
• 2.3. Tình trạng triển khai nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại công ty BIC chi nhánh Hà Nội
• 2.3.1. Các loại hình bảo hiểm sức khỏe đang triển khai
• 2.3.2. Kết quả thu được từ triển khai bảo hiểm sức khỏe giai đoạn 2013-2017
• 2.3.3. Doanh thu phí bảo hiểm nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe qua các năm
• 2.3.4. Chỉ bồi thường của nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe qua các năm
• 2.3.5. Công tác giám định bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe
• 2.3.5.1. Quy trình giám định bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe của BIC
• 2.3.5.2. Quy trình giám định bồi thường thông qua bảo lãnh viện phí
• 2.3.5.3. Thực trạng giám định bồi thường ở công ty bảo hiểm BIC
• 3. CHƯƠNG III: GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ
• 3.1. Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực phục vụ công tác giám định bồi thường bảo hiểm sức khỏe
• 3.2. Kiểm soát các chỉ phí trong quá trình tiến hành bồi thường bảo hiểm sức khỏe
• 3.3. Giám sát chặt chẽ dịch vụ tại các bệnh viện, phòng khám
• 3.4. Nâng cao chất lượng khai thác và cập nhật các sản phẩm bảo hiểm
• 3.5. Cải thiện nâng cao cơ sở hạ tầng về công nghệ thông tin và dự trữ dữ liệu
• 3.6. Nâng cao tuyên truyền hướng dẫn người dân
• 3.7. Đẩy mạnh các chính sách tạo hành lang pháp luật
• 3.8. Thúc đẩy và phát triển nguồn nhân lực chất lượng cao để đáp ứng nhu cầu
• 3.9. Hoàn thiện quy trình giám định bồi thường
• 3.10. Thực hiện các công tác tuyên truyền về những chính sách bảo hiểm mới
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC SƠ ĐỒ BẢNG BIỂU
• LỜI MỞ ĐẦU

Tóm tắt

I. Toàn cảnh thực trạng giám định bồi thường BIC Hà Nội

Công tác giám định bồi thường được xem là “thời điểm của sự thật” trong ngành bảo hiểm, quyết định trực tiếp đến uy tín doanh nghiệp và lòng trung thành của khách hàng. Trong bối cảnh thị trường bảo hiểm phi nhân thọ ngày càng cạnh tranh, việc phân tích thực trạng giám định bồi thường ngành bảo hiểm sức khỏe tại BIC Hà Nội mang ý nghĩa chiến lược. Đây là khâu then chốt không chỉ đảm bảo quyền lợi bảo hiểm sức khỏe BIC cho khách hàng một cách minh bạch, mà còn giúp công ty kiểm soát rủi ro tài chính, đặc biệt là phòng chống trục lợi bảo hiểm sức khỏe. Giai đoạn 2013-2017, BIC Hà Nội đã đối mặt với nhiều biến động, từ việc hoàn thiện quy trình đến xử lý các thách thức thực tiễn. Nghiên cứu của Vũ Phương Ngân (2018) chỉ ra rằng, dù đã có nhiều cải tiến, công tác này vẫn tồn tại những điểm nghẽn cần được tháo gỡ. Bài viết này sẽ đi sâu phân tích các khía cạnh của quy trình, những khó khăn gặp phải và đề xuất các giải pháp tối ưu hóa, dựa trên số liệu thực tế và cơ sở lý luận vững chắc, nhằm mang lại một góc nhìn toàn diện và chuyên sâu về hoạt động cốt lõi này.

1.1. Tầm quan trọng của công tác giám định trong bảo hiểm

Giám định bồi thường là cột sống của một doanh nghiệp bảo hiểm. Hoạt động này không chỉ là việc thực thi cam kết trong hợp đồng mà còn là cơ sở để xây dựng niềm tin. Một quy trình giám định bồi thường nhanh chóng, chính xác và công bằng sẽ tạo ra trải nghiệm tích cực, giữ chân khách hàng và biến họ thành những người quảng bá thương hiệu hiệu quả. Ngược lại, sự chậm trễ hay thiếu minh bạch có thể dẫn đến khiếu nại bồi thường bảo hiểm, làm xói mòn uy tín đã xây dựng. Về mặt tài chính, giám định giúp phát hiện và ngăn chặn các hành vi gian lận, trục lợi, bảo vệ quỹ bồi thường và đảm bảo khả năng thanh toán bền vững của công ty. Đây cũng là cơ sở để đánh giá dịch vụ BIC một cách khách quan nhất từ phía người dùng.

1.2. Sơ lược về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại BIC Hà Nội

Tại BIC Hà Nội, nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe được triển khai với các sản phẩm chủ lực như BIC Care và Health Care, hướng đến cả khách hàng doanh nghiệp và cá nhân. Theo báo cáo của công ty giai đoạn 2013-2017, mảng bảo hiểm sức khỏe và tai nạn con người chiếm tỷ trọng doanh thu quan trọng, có xu hướng tăng trưởng đều qua các năm. Cụ thể, tỷ trọng doanh thu từ nghiệp vụ này đã tăng từ 9.52% năm 2013 lên 13.52% vào năm 2017. Sự tăng trưởng này cho thấy nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao và sự tin tưởng vào các sản phẩm của BIC. Tuy nhiên, đi kèm với tăng trưởng doanh thu là áp lực ngày càng lớn lên bộ phận giám định và chi trả bồi thường.

II. Top thách thức trong giám định bồi thường sức khỏe BIC

Phân tích thực trạng giám định bồi thường ngành bảo hiểm sức khỏe tại BIC Hà Nội trong giai đoạn 2013-2017 cho thấy những thách thức đáng kể. Một trong những vấn đề nổi cộm nhất là tỷ lệ bồi thường của nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe luôn ở mức rất cao. Theo dữ liệu từ báo cáo của BIC, tỷ lệ này liên tục tăng, từ 63% năm 2013 lên đến 102% vào năm 2017, cho thấy số tiền chi trả đã vượt qua cả doanh thu phí thu về. Điều này đặt ra một bài toán lớn về quản lý rủi ro và hiệu quả kinh doanh. Bên cạnh đó, số vụ không được giải quyết cũng tăng dần, từ 4 vụ năm 2013 lên 268 vụ năm 2017, phản ánh sự phức tạp gia tăng của các hồ sơ và các nỗ lực kiểm soát trục lợi bảo hiểm sức khỏe chặt chẽ hơn. Những khó khăn trong công tác giám định không chỉ đến từ yếu tố khách quan như sự đa dạng của bệnh lý hay sự thiếu hợp tác từ cơ sở y tế, mà còn từ những yếu tố chủ quan như chất lượng hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm và năng lực của giám định viên bảo hiểm.

2.1. Phân tích tỷ lệ từ chối bồi thường và tình trạng trục lợi

Số liệu cho thấy tỷ lệ từ chối bồi thường tại BIC Hà Nội có xu hướng tăng lên. Nguyên nhân chính bao gồm: hồ sơ không đầy đủ chứng từ y tế hợp lệ, bệnh lý thuộc điều khoản loại trừ (bệnh có sẵn, bệnh đặc biệt trong thời gian chờ), và đặc biệt là các trường hợp có dấu hiệu trục lợi. Tình trạng trục lợi ngày càng tinh vi, từ việc khai báo thông tin không trung thực, thông đồng với cơ sở y tế để lập hồ sơ giả, đến việc sử dụng các dịch vụ y tế không cần thiết. Việc phát hiện và chứng minh các hành vi này đòi hỏi giám định viên bảo hiểm phải có chuyên môn sâu và kinh nghiệm dày dặn.

2.2. Khó khăn trong việc thu thập và xác minh hồ sơ y tế

Một trong những rào cản lớn nhất là quá trình thu thập và xác minh hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm. Khách hàng thường gặp khó khăn trong việc cung cấp đầy đủ giấy tờ theo yêu cầu như giấy ra viện, hóa đơn chi tiết, kết quả xét nghiệm. Nhiều trường hợp, các chứng từ y tế hợp lệ không rõ ràng, thiếu thông tin chẩn đoán hoặc có mâu thuẫn. Việc xác minh thông tin từ các bệnh viện, phòng khám cũng mất nhiều thời gian và không phải lúc nào cũng nhận được sự hợp tác, gây ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian xử lý bồi thường BIC.

III. Phương pháp giám định bồi thường sức khỏe tại BIC

Để giải quyết các thách thức, BIC Hà Nội đã chuẩn hóa quy trình giám định bồi thường một cách chi tiết, áp dụng thống nhất cho toàn hệ thống. Quy trình này được xây dựng nhằm đảm bảo tính minh bạch, nhanh chóng và chính xác, tối ưu hóa trải nghiệm cho khách hàng trong khi vẫn kiểm soát chặt chẽ rủi ro. Có hai luồng xử lý chính được áp dụng: quy trình giải quyết bồi thường không qua bảo lãnh và quy trình bảo lãnh viện phí trực tiếp. Mỗi quy trình đều có các bước rõ ràng, từ khâu tiếp nhận thông tin, kiểm tra hồ sơ, thẩm định, phê duyệt cho đến thanh toán. Việc áp dụng một quy trình chuẩn giúp các giám định viên bảo hiểm xử lý công việc một cách nhất quán, giảm thiểu sai sót và đẩy nhanh tiến độ. Đặc biệt, hệ thống phần mềm quản lý Biccare đóng vai trò trung tâm, giúp tự động hóa nhiều công đoạn, lưu trữ và truy xuất lịch sử bồi thường của khách hàng, cung cấp dữ liệu quan trọng cho việc ra quyết định. Đây là nền tảng cốt lõi trong việc cải thiện thực trạng giám định bồi thường ngành bảo hiểm sức khỏe tại BIC Hà Nội.

3.1. Quy trình xử lý hồ sơ yêu cầu bồi thường không qua bảo lãnh

Đây là quy trình truyền thống. Khách hàng tự thanh toán chi phí y tế và sau đó thu thập chứng từ để nộp cho BIC. Quy trình gồm các bước: (1) Tiếp nhận hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm và nhập thông tin lên hệ thống. (2) Kiểm tra tính hợp lệ của hợp đồng và các chứng từ y tế hợp lệ. (3) Nếu hồ sơ thiếu, gửi yêu cầu bổ sung. (4) Thẩm định, xác minh thông tin (nếu cần). (5) Lập tờ trình và phê duyệt phương án chi trả. (6) Thông báo kết quả và thực hiện thanh toán cho khách hàng. Kinh nghiệm làm bồi thường bảo hiểm cho thấy khâu kiểm tra và đối chiếu chứng từ là quan trọng nhất trong quy trình này.

3.2. Quy trình bảo lãnh viện phí trực tiếp tại cơ sở y tế liên kết

Quy trình bảo lãnh viện phí trực tiếp mang lại sự tiện lợi vượt trội cho khách hàng. Khi điều trị tại các bệnh viện có liên kết, khách hàng chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm. BIC sẽ làm việc trực tiếp với bệnh viện để xác nhận và bảo lãnh các chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm. Quy trình diễn ra như sau: (1) Bệnh viện gửi yêu cầu bảo lãnh đến BIC. (2) BIC tiếp nhận, kiểm tra thông tin và mở hồ sơ trên hệ thống. (3) Thẩm định nhanh và gửi xác nhận bảo lãnh cho bệnh viện. (4) Sau khi khách hàng xuất viện, bệnh viện gửi hồ sơ gốc về BIC để hoàn tất thủ tục thanh toán. Quy trình này giúp giảm gánh nặng tài chính tức thời cho người được bảo hiểm.

IV. Giải pháp nâng cao chất lượng giám định bồi thường BIC

Để cải thiện thực trạng giám định bồi thường ngành bảo hiểm sức khỏe tại BIC Hà Nội, việc áp dụng các giải pháp nâng cao chất lượng giám định là yêu cầu cấp thiết. Các giải pháp này cần tập trung vào ba trụ cột chính: con người, quy trình và công nghệ. Về con người, việc nâng cao năng lực chuyên môn cho đội ngũ giám định viên bảo hiểm là yếu tố then chốt. Họ không chỉ cần vững về nghiệp vụ bảo hiểm mà còn phải có kiến thức y khoa cơ bản để đánh giá tính hợp lý của các chỉ định điều trị. Về quy trình, cần liên tục rà soát để đơn giản hóa các thủ tục không cần thiết, rút ngắn thời gian xử lý bồi thường BIC mà vẫn đảm bảo kiểm soát chặt chẽ. Về công nghệ, việc đẩy mạnh ứng dụng công nghệ trong bồi thường (Insurtech) sẽ tạo ra bước đột phá, giúp tự động hóa các tác vụ lặp đi lặp lại, phân tích dữ liệu để phát hiện gian lận, và cải thiện giao tiếp với khách hàng. Sự kết hợp đồng bộ của ba yếu tố này sẽ tạo ra một hệ thống giám định hiệu quả, minh bạch và chuyên nghiệp hơn.

4.1. Nâng cao năng lực và chuyên môn của giám định viên

Con người là trung tâm của mọi hoạt động. BIC cần tổ chức các khóa đào tạo định kỳ để cập nhật kiến thức y khoa, các quy định pháp luật mới và các kỹ năng mềm cho giám định viên bảo hiểm. Việc xây dựng một bộ tiêu chuẩn năng lực rõ ràng và lộ trình phát triển sự nghiệp sẽ khuyến khích họ không ngừng học hỏi. Ngoài ra, việc tạo điều kiện để các giám định viên trao đổi kinh nghiệm làm bồi thường bảo hiểm và các tình huống phức tạp sẽ giúp nâng cao năng lực xử lý vấn đề của toàn đội ngũ.

4.2. Cách ứng dụng công nghệ thông tin để tối ưu hóa quy trình

Việc ứng dụng công nghệ trong bồi thường là xu thế tất yếu. BIC cần tiếp tục đầu tư nâng cấp hệ thống quản lý Biccare, tích hợp các công nghệ mới như AI để tự động phân loại và đánh giá sơ bộ hồ sơ, nhận dạng ký tự quang học (OCR) để trích xuất dữ liệu từ hóa đơn, chứng từ. Xây dựng một cổng thông tin (portal) hoặc ứng dụng di động cho phép khách hàng nộp hồ sơ và theo dõi tiến độ trực tuyến sẽ giúp tăng tính minh bạch và cải thiện đáng kể đánh giá dịch vụ BIC.

V. Phân tích kết quả thực tiễn giám định bồi thường BIC

Đánh giá kết quả thực tiễn cho thấy những nỗ lực cải tiến quy trình giám định bồi thường của BIC Hà Nội đã mang lại kết quả tích cực, đặc biệt về mặt thời gian xử lý. Theo số liệu thống kê giai đoạn 2013-2017, thời gian xử lý bồi thường BIC đã được rút ngắn đáng kể. Số vụ giải quyết trên 30 ngày đã giảm mạnh từ 2.104 vụ (năm 2013) xuống chỉ còn 550 vụ (năm 2017). Tương tự, số ngày chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng cũng được cải thiện rõ rệt, với số trường hợp chi trả trên 30 ngày giảm từ 819 xuống còn 74. Điều này cho thấy sự hiệu quả trong việc tối ưu hóa quy trình và ứng dụng công nghệ trong bồi thường. Tuy nhiên, như đã phân tích, thách thức về tỷ lệ bồi thường cao và phòng chống trục lợi vẫn là bài toán cần tiếp tục tìm lời giải. Kết quả này phản ánh một bức tranh hai mặt của thực trạng giám định bồi thường ngành bảo hiểm sức khỏe tại BIC Hà Nội: hiệu quả về tốc độ được nâng cao nhưng hiệu quả về tài chính cần được kiểm soát chặt chẽ hơn.

5.1. Thống kê thời gian xử lý và chi trả quyền lợi bảo hiểm

Số liệu từ Bảng 9 và Bảng 10 trong báo cáo của Vũ Phương Ngân (2018) là minh chứng rõ ràng nhất. Tỷ lệ các hồ sơ được giải quyết dưới 30 ngày luôn chiếm trên 60% tổng số vụ, và con số này ngày càng được cải thiện. Việc đẩy nhanh thời gian xử lý bồi thường BIC không chỉ giúp khách hàng sớm ổn định tài chính sau rủi ro mà còn là một lợi thế cạnh tranh quan trọng, trực tiếp nâng cao mức độ hài lòng và đánh giá dịch vụ BIC trên thị trường.

5.2. Đánh giá sự hài lòng của khách hàng qua các chỉ số

Mặc dù tài liệu không có khảo sát trực tiếp về sự hài lòng, các chỉ số gián tiếp như thời gian xử lý nhanh và tỷ lệ giải quyết bồi thường trên 90% cho thấy một mức độ hài lòng tương đối tốt. Tuy nhiên, sự gia tăng các vụ từ chối bồi thường và khiếu nại bồi thường bảo hiểm cũng là một điểm cần lưu ý. Để có đánh giá dịch vụ BIC toàn diện, công ty nên triển khai các khảo sát định kỳ để lắng nghe phản hồi của khách hàng sau mỗi lần giải quyết quyền lợi, từ đó có những điều chỉnh kịp thời.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Trong tiến trình phát triển kinh tế - xã hội và hội nhập quốc tế, nhu cầu bảo vệ sức khỏe và an toàn tài chính của người dân ngày càng gia tăng. Tuy nhiên, thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tại Việt Nam cũng đối mặt với sự cạnh tranh gay gắt giữa các doanh nghiệp trong và ngoài nước. Khác với các sản phẩm vật chất truyền thống, sản phẩm bảo hiểm mang tính vô hình và có chu kỳ kinh doanh đảo ngược: khách hàng đóng phí bảo hiểm trước khi dịch vụ thực sự phát sinh trách nhiệm. Khách hàng chỉ có thể trực tiếp trải nghiệm, đánh giá chất lượng dịch vụ và cam kết của doanh nghiệp khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra và tiến hành thủ tục bồi thường.

Thực tế thị trường cho thấy nhiều doanh nghiệp bảo hiểm thường tập trung nguồn lực vào khâu khai thác để tăng trưởng doanh thu phí mà chưa chú trọng đúng mức đến khâu giám định và giải quyết bồi thường. Điều này dẫn đến tình trạng chậm trễ trong xử lý hồ sơ, làm suy giảm niềm tin của khách hàng và ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng tái tục hợp đồng. Xuất phát từ bối cảnh đó, tác giả Vũ Phương Ngân đã thực hiện chuyên đề tốt nghiệp nhằm phân tích toàn diện công tác giám định bồi thường đối với mảng bảo hiểm sức khỏe tại đơn vị thực tập.

Nghiên cứu xác định 4 mục tiêu và nhiệm vụ cụ thể:

1. Giới thiệu tổng quan về Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Ngân hàng Đầu tư và Phát triển Việt Nam (BIC) và Công ty Bảo hiểm BIDV - BIC chi nhánh Hà Nội.
2. Hệ thống hóa các vấn đề lý luận cơ bản về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe cùng công tác giám định và giải quyết quyền lợi bồi thường trong kinh doanh bảo hiểm.
3. Phân tích, đánh giá thực trạng công tác giám định bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại BIC chi nhánh Hà Nội thông qua các dữ liệu thực tế thu thập được trong giai đoạn 2013–2017.
4. Đề xuất hệ thống các giải pháp nghiệp vụ và kiến nghị quản lý nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định bồi thường bảo hiểm sức khỏe tại chi nhánh trong giai đoạn tiếp theo.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Công tác giám định và bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại BIC chi nhánh Hà Nội.
• Phạm vi không gian: Công ty Bảo hiểm BIDV - BIC chi nhánh Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Số liệu thực tế giai đoạn 2013–2017; thời gian thực tập và hoàn thành đề tài từ tháng 09/2018 đến tháng 12/2018.
• Phạm vi nội dung: Cơ sở lý luận về bảo hiểm sức khỏe, quy trình giám định bồi thường trực tiếp và bảo lãnh viện phí, phân tích các chỉ tiêu doanh thu, chi bồi thường, tỷ lệ bồi thường, thời gian xử lý khiếu nại và các biện pháp nghiệp vụ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết của chuyên đề được xây dựng dựa trên các nền tảng học thuật và văn bản quy phạm pháp luật:

• Lý thuyết nhu cầu an toàn: Vận dụng Tháp nhu cầu của Abraham Maslow để giải thích sự cần thiết của bảo hiểm sức khỏe khi con người đã thỏa mãn các nhu cầu sinh học cơ bản và tìm kiếm sự bảo đảm trước các biến cố rủi ro y tế, tai nạn.
• Cơ sở pháp lý: Căn cứ các quy định tại Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, đặc biệt là Điều 31 về đối tượng của hợp đồng bảo hiểm con người (tuổi thọ, tính mạng, sức khỏe, tai nạn) và các quy định về xác lập quyền lợi có thể được bảo hiểm; Khoản 11 Điều 3 về phí bảo hiểm và các điều khoản liên quan đến bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm.
• Nguyên tắc định phí và cơ cấu phí: Phí bảo hiểm toàn bộ ($P$) bao gồm phí thuần ($f$) và phụ phí ($d$) theo công thức $P = f + d$, hoặc được tính theo tỷ lệ phí nhân với số tiền bảo hiểm. Phí thuần được xác định dựa trên quy luật số lớn, xác suất xảy ra rủi ro, cường độ tổn thất, thời hạn bảo hiểm và lãi suất đầu tư.
• Quy chuẩn giám định và chi trả: Làm rõ bản chất của thuật ngữ "chi trả tiền bảo hiểm" trong bảo hiểm con người phi nhân thọ thay cho thuật ngữ "bồi thường thiệt hại tài sản", đồng thời chuẩn hóa các nguyên tắc giám định: tiến hành khẩn trương, đảm bảo tính khách quan, có sự tham gia xác nhận của các bên liên quan và tuân thủ chặt chẽ các điều khoản loại trừ.

Phương pháp nghiên cứu và nguồn dữ liệu:

• Phương pháp thu thập dữ liệu: Khai thác dữ liệu thứ cấp từ các ấn phẩm của các tập đoàn tái bảo hiểm quốc tế (Swiss Re, Munich Re); các giáo trình chuyên ngành như Giáo trình Bảo hiểm và Giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm (PGS.TS. Nguyễn Văn Định - Trường Đại học Kinh tế Quốc dân), Bài giảng Quản trị rủi ro trong doanh nghiệp bảo hiểm (TS. Nguyễn Thị Hải Đường, TS. Nguyễn Thị Chính); hệ thống báo cáo thường niên, báo cáo nghiệp vụ giám định bồi thường nội bộ của Tổng Công ty BIC và BIC Hà Nội giai đoạn 2012–2017.
• Phương pháp phân tích và xử lý dữ liệu: Sử dụng phương pháp phân tích định tính kết hợp thống kê mô tả, phương pháp so sánh số liệu chuỗi thời gian qua các năm (2013–2017), phân tích cơ cấu danh mục và đối chiếu tỷ lệ bồi thường theo từng nhóm sản phẩm, kênh khai thác nhằm đưa ra các đánh giá thực tiễn.

Nội dung chính theo từng chương

Chương I: Lý luận chung về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe và công tác giám định bồi thường trong nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe

Chương I tập trung làm rõ các khái niệm mang tính nền tảng của nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ:

• Tổng quan về bảo hiểm sức khỏe: Khẳng định vai trò bảo vệ tài chính trước chi phí y tế ngày càng tăng cao. Đối tượng bảo hiểm bị giới hạn theo độ tuổi; tại thị trường Việt Nam, các doanh nghiệp thường nhận bảo hiểm cho độ tuổi từ đủ 12 tháng tuổi đến 65 hoặc 67 tuổi để kiểm soát rủi ro y tế. Phạm vi bảo hiểm bao gồm rủi ro ốm đau, bệnh tật, thai sản và tai nạn thân thể.
• Cơ chế xác định số tiền bảo hiểm và phí bảo hiểm: Số tiền bảo hiểm được xác định theo hạn mức trách nhiệm cụ thể của từng chương trình. Phí bảo hiểm phải đảm bảo nguyên tắc trang trải chi phí bồi thường (chiếm tỷ trọng lớn nhất), bù đắp chi phí quản lý hành chính, hoa hồng, chi phòng ngừa tổn thất, nộp thuế và tạo lợi nhuận cho doanh nghiệp bảo hiểm.
• Quy trình và vai trò của công tác giám định: Giám định là quá trình sử dụng các phương pháp nghiệp vụ và khoa học kỹ thuật để xác định thời gian, địa điểm, nguyên nhân tổn thất và mức độ thiệt hại thực tế. Quy trình chuẩn gồm 3 bước:
  1. Chuẩn bị giám định: Kiểm tra đơn vị bảo hiểm, hồ sơ yêu cầu, giấy ra viện, chỉ định y khoa, hóa đơn chứng từ;
  2. Tiến hành giám định: Phân loại tổn thất, xác định nguyên nhân trực tiếp, đánh giá tỷ lệ thương tật/bệnh tật và mức độ thuộc phạm vi bảo hiểm;
  3. Lập biên bản giám định: Thiết lập văn bản pháp lý ghi nhận sự việc với chữ ký xác nhận của các bên.
• Công tác chi trả tiền bảo hiểm: Thực hiện qua trình tự mở hồ sơ, xác định số tiền chi trả căn cứ vào biên bản giám định, quy tắc bảo hiểm, bảng theo dõi đóng phí và thông báo phương án chi trả (thanh toán chuyển khoản, tiền mặt hoặc giải quyết qua bảo lãnh viện phí).

Chương II: Cơ sở thực tế - Thực trạng công tác giám định bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại công ty BIC chi nhánh Hà Nội

Chương II đi sâu vào phân tích tổ chức hoạt động và số liệu kinh doanh thực tế của BIC và BIC chi nhánh Hà Nội trong giai đoạn 2013–2017:

1. Khái quát về Tổng Công ty Bảo hiểm BIDV (BIC): BIC tiền thân là Công ty Liên doanh Bảo hiểm Việt Úc (BIDV-QBE thành lập năm 1999). Tháng 01/2006, BIDV mua lại toàn bộ phần vốn góp của đối tác nước ngoài để thành lập BIC. Doanh nghiệp thực hiện tăng vốn điều lệ lên 500 tỷ đồng (năm 2007), 660 tỷ đồng (năm 2010 khi chuyển đổi sang Tổng Công ty Cổ phần) và đạt trên 762 tỷ đồng (năm 2014). Năm 2015, Tập đoàn bảo hiểm FairFax (Canada) mua 35% cổ phần và trở thành nhà đầu tư chiến lược. Đến năm 2017, vốn chủ sở hữu đạt 2.095,148 tỷ đồng. BIC được tổ chức A.M. Best xếp hạng năng lực tài chính ở mức B+ và năng lực tổ chức phát hành ở mức bbb-.

Chỉ tiêu tài chính (Đơn vị: Tỷ đồng)	2013	2014	2015	2016	2017
Vốn chủ sở hữu	-	-	-	-	2.095,148
Tổng doanh thu phí bảo hiểm	-	-	-	-	1.972,251
Phí bảo hiểm gốc	-	-	-	-	1.742,000
Phí nhận tái bảo hiểm	129,096	239,121	136,001	125,898	129,509
Doanh thu đầu tư tài chính	106,000	136,000	140,000	170,000	199,000
Lợi nhuận trước thuế	-	-	-	-	231,251

Về danh mục đầu tư tài chính giai đoạn 2013–2017: Tổng giá trị danh mục tăng từ 2.000 tỷ đồng (năm 2013) lên 3.055 tỷ đồng (năm 2017). Cơ cấu đầu tư duy trì tính an toàn cao với tiền gửi chiếm ưu thế nhưng giảm dần tỷ trọng từ 88% (2013) xuống 71% (2017); cổ phiếu chiếm 3%–5%; trái phiếu chiếm 6%–10%; hoạt động góp vốn tăng mạnh từ 2% (2013) lên 13% (2017).

Tỷ lệ bồi thường toàn hệ thống BIC giai đoạn 2013–2017 ghi nhận xu hướng cải thiện:

Năm	2013	2014	2015	2016	2017
Tỷ lệ bồi thường chung (%)	41,41	40,56	40,86	39,87	37,29

Tỷ lệ bồi thường giảm dần từ mức trên 41% xuống 37,29% vào năm 2017 cho thấy hiệu quả của việc thắt chặt quy trình kiểm soát rủi ro và giám định tổn thất tại các đơn vị thành viên.

2. Thực trạng nghiệp vụ tại BIC Chi nhánh Hà Nội: BIC Hà Nội được thành lập ngày 29/10/2007 (bắt đầu hoạt động từ 01/10/2007), đặt tại 46–48 Bà Triệu, quận Hoàn Kiếm, quy mô nhân sự 35 lao động dưới sự điều hành của Ban Giám đốc và các phòng chức năng.

Quy trình giải quyết khiếu nại bồi thường bảo hiểm sức khỏe (sản phẩm chủ lực BIC Care, bảo hiểm tai nạn 24/24...) được vận hành qua hai cơ chế:

• Cơ chế bồi thường trực tiếp (Reimbursement): Khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường trong vòng 30 ngày kể từ ngày kết thúc điều trị. Trong vòng 05 ngày làm việc kể từ khi nhận hồ sơ, cán bộ thụ lý kiểm tra tính hợp lệ; nếu thiếu chứng từ sẽ phát hành văn bản yêu cầu bổ sung. Đối với hồ sơ đầy đủ, BIC ban hành Thông báo phương án giải quyết khiếu nại (mẫu MB05-1567/QĐ-GĐBT) trong vòng 10 ngày làm việc. Số tiền bồi thường được chi trả qua tài khoản hoặc tiền mặt trong vòng 05 ngày làm việc tiếp theo.
• Cơ chế bảo lãnh viện phí (Direct Billing): Áp dụng tại hệ thống các bệnh viện, phòng khám liên kết. Cơ sở y tế gửi thông tin tiếp nhận; BIC phát hành Giấy chứng nhận bảo lãnh viện phí để xác nhận hạn mức chi trả. Khách hàng ký cam kết chuyển quyền thụ hưởng và chỉ thanh toán các chi phí ngoài phạm vi bảo hiểm. BIC thực hiện quyết toán trực tiếp với cơ sở y tế theo định kỳ.

Hệ thống biểu mẫu nghiệp vụ được chuẩn hóa chặt chẽ, bao gồm: Bảng kê tiếp nhận hồ sơ, Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm, Biên bản xác minh thông tin (mẫu MB06-3448/QĐ-GĐBT), Hướng dẫn xác minh sự kiện tử vong do bệnh tật/đột tử hoặc tai nạn sinh hoạt, văn bản yêu cầu cơ quan công an hỗ trợ kết luận điều tra và văn bản đề nghị bệnh viện cung cấp trích sao bệnh án.

Chương III: Giải pháp và kiến nghị

Dựa trên kết quả phân tích thực trạng, tác giả đưa ra hệ thống giải pháp và kiến nghị thực tiễn:

1. Các nhóm giải pháp đối với doanh nghiệp (BIC và Chi nhánh Hà Nội):

• Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực giám định bồi thường: Bồi dưỡng kiến thức y khoa cơ bản, thuật ngữ dược phẩm và chẩn đoán cận lâm sàng cho cán bộ giám định; đào tạo kỹ năng điều tra, thu thập chứng cứ và nâng cao đạo đức nghề nghiệp nhằm hạn chế sai sót chuyên môn.
• Kiểm soát chi phí và ngăn ngừa trục lợi bảo hiểm: Thiết lập cơ chế kiểm tra chéo các chi phí điều trị bất hợp lý, phát hiện các trường hợp lạm dụng chỉ định xét nghiệm, nằm viện kéo dài không cần thiết hoặc khai man bệnh có sẵn.
• Giám sát chặt chẽ dịch vụ tại cơ sở y tế liên kết: Định kỳ đánh giá chất lượng phục vụ và tính minh bạch của các phòng khám, bệnh viện trong danh mục bảo lãnh viện phí; xử lý kịp thời các trường hợp phát sinh tranh chấp viện phí.
• Nâng cấp hạ tầng công nghệ thông tin: Hoàn thiện cổng thông tin điện tử, mở rộng tính năng tra cứu "Vấn tin bồi thường" trực tuyến trên website, số hóa việc tiếp nhận hồ sơ giúp rút ngắn thời gian xử lý khiếu nại.
• Tăng cường tuyên truyền và hướng dẫn khách hàng: Xây dựng tài liệu hướng dẫn cụ thể về thủ tục thu thập chứng từ thanh toán viện phí, giúp người tham gia bảo hiểm nộp đúng và đủ hồ sơ ngay từ đầu.

2. Các kiến nghị đối với cơ quan quản lý và các bên liên quan:

• Hoàn thiện khung pháp lý: Đề nghị các cơ quan quản lý nhà nước tiếp tục rà soát, hoàn thiện các chế tài pháp luật xử lý nghiêm minh các hành vi gian lận, trục lợi bảo hiểm thương mại.
• Phát triển đào tạo chuyên môn: Đẩy mạnh liên kết đào tạo giữa các trường đại học và doanh nghiệp bảo hiểm để cung cấp nguồn nhân lực am hiểu sâu cả về tài chính bảo hiểm lẫn kỹ thuật y tế.
• Chuẩn hóa phối hợp liên ngành: Tăng cường cơ chế hợp tác, cung cấp thông tin bệnh án giữa hệ thống cơ sở y tế và các doanh nghiệp bảo hiểm nhằm đơn giản hóa thủ tục xác minh hồ sơ tử vong hoặc thương tật nặng.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu mang lại những giá trị tổng kết thực tiễn cụ thể:

• Hệ thống hóa dữ liệu kinh doanh và bồi thường: Cung cấp bức tranh toàn diện về sự tăng trưởng của BIC giai đoạn 2013–2017 với tổng doanh thu phí đạt 1.972,251 tỷ đồng năm 2017, doanh thu đầu tư tài chính đạt 199 tỷ đồng, đồng thời tỷ lệ bồi thường được kéo giảm từ 41,41% (2013) xuống 37,29% (2017).
• Mô tả chi tiết quy trình nghiệp vụ hai luồng: Tài liệu phản ánh cụ thể sự khác biệt giữa luồng xử lý hồ sơ bồi thường truyền thống (thời gian xử lý 10 ngày làm việc + 05 ngày chi trả) và luồng giải quyết bảo lãnh viện phí tại chỗ.
• Tập hợp hệ thống biểu mẫu kiểm soát rủi ro: Chuyên đề trích dẫn chi tiết các biểu mẫu hành chính - nghiệp vụ thực tế áp dụng tại BIC Hà Nội (các mẫu MB05, MB06, giấy ủy quyền thừa kế, biên bản xác minh nguyên nhân tai nạn, công văn trích sao bệnh án), tạo nguồn tư liệu trực quan cho việc nghiên cứu quy trình kiểm soát bồi thường con người.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian thực tập ngắn hạn (từ tháng 09/2018 đến tháng 12/2018), nguồn dữ liệu vi mô về chi tiết từng ca tổn thất được giới hạn trong phạm vi chi nhánh Hà Nội. Ngoài ra, việc tiếp cận các hồ sơ từ chối bồi thường phức tạp hoặc có yếu tố pháp lý tranh chấp sâu còn gặp rào cản về tính bảo mật của doanh nghiệp.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hệ thống chỉ số KPI (mà BIC hợp tác xây dựng cùng PwC từ năm 2017) áp dụng riêng cho bộ phận giám định bồi thường; phân tích sâu hơn tác động của việc ứng dụng công nghệ Insurtech và trí tuệ nhân tạo trong tự động hóa khâu thẩm định hóa đơn y tế.

Giá trị tham khảo

Báo cáo chuyên đề là tài liệu tham khảo thiết thực cho:

• Sinh viên chuyên ngành Kinh tế Bảo hiểm, Quản trị Bảo hiểm, Tài chính - Ngân hàng: Nắm bắt quy trình vận hành thực tế của một doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ tốp đầu, hiểu rõ cách thức phân tích số liệu tài chính bảo hiểm và cơ cấu danh mục đầu tư.
• Chuyên viên giám định bồi thường và cán bộ khai thác bảo hiểm con người: Tham khảo cấu trúc biểu mẫu nghiệp vụ chuẩn hóa, quy trình xác minh sự kiện bảo hiểm trong các trường hợp nghi ngờ trục lợi và cách thức thiết lập văn bản phối hợp với các cơ sở y tế, cơ quan công an.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ bồi thường chung của BIC biến động như thế nào trong giai đoạn 2013–2017?
Tỷ lệ bồi thường chung của BIC duy trì ở mức trên 40% trong giai đoạn 2013–2015 (năm 2013: 41,41%; năm 2014: 40,56%; năm 2015: 40,86%), sau đó giảm rõ rệt trong hai năm tiếp theo xuống còn 39,87% (năm 2016) và 37,29% (năm 2017).

2. Thời hạn xử lý hồ sơ bồi thường bảo hiểm sức khỏe thông thường tại BIC được quy định ra sao?
Trong vòng 05 ngày làm việc kể từ khi nhận hồ sơ, BIC thông báo bổ sung nếu thiếu chứng từ; trong vòng 10 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, BIC phát hành Thông báo phương án giải quyết; sau đó số tiền chi trả được thực hiện chuyển khoản hoặc thanh toán tiền mặt trong vòng 05 ngày làm việc.

3. Cán bộ giám định BIC phải thực hiện xác minh sự kiện bảo hiểm theo mẫu MB06-3448/QĐ-GĐBT trong những trường hợp nào?
Xác minh trực tiếp được kích hoạt khi: hồ sơ do khách hàng cung cấp không đủ cơ sở để giải quyết; doanh nghiệp nghi ngờ có dấu hiệu gian lận hoặc trục lợi bảo hiểm; hồ sơ có điểm chưa rõ ràng về chứng từ y tế hoặc các văn bản pháp lý liên quan đến sự kiện tử vong, tai nạn.

4. Kênh Bancassurance đóng góp như thế nào vào kết quả kinh doanh của BIC trong giai đoạn nghiên cứu?
Phát huy lợi thế là công ty thành viên của BIDV, kênh Bancassurance của BIC tăng trưởng 60% trong năm 2017 (năm được xác định là "năm Bancassurance" của đơn vị), trở thành một trong những kênh phân phối quan trọng thúc đẩy doanh thu phí bảo hiểm gốc.

5. Cơ cấu danh mục đầu tư tài chính của BIC giai đoạn 2013–2017 tập trung vào những kênh nào?
Tổng giá trị danh mục đầu tư tăng từ 2.000 tỷ đồng (2013) lên 3.055 tỷ đồng (2017), trong đó tiền gửi luôn chiếm tỷ trọng cao nhất (từ 71% đến 88%), tiếp theo là góp vốn liên doanh liên kết (tăng lên 13% vào năm 2017), trái phiếu (6%–10%) và cổ phiếu (3%–5%).

Kết luận

Chuyên đề tốt nghiệp của tác giả Vũ Phương Ngân đã phản ánh toàn diện cơ sở lý luận và thực tiễn công tác giám định bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại BIC chi nhánh Hà Nội giai đoạn 2013–2017. Các dữ liệu và phân tích nghiệp vụ chứng minh mối quan hệ chặt chẽ giữa việc hoàn thiện quy trình giám định, kiểm soát tỷ lệ bồi thường với năng lực duy trì hiệu quả tài chính và uy tín thương hiệu của doanh nghiệp bảo hiểm. Hệ thống giải pháp được đề xuất xuất phát trực tiếp từ các tồn tại trong thực tế vận hành, mang lại giá trị ứng dụng cụ thể cho công tác quản trị rủi ro bảo hiểm con người tại đơn vị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: Cơ sở lý luận- Lý luận chung về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe và công tác giám định, bdi thường sức khỏe Chương 2: Cơ sở thực tế - Thực trạng công tác giám định bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại công ty BIC chi nhánh Hà Nội Chương 3: Giải pháp và kiến nghị ie CHUONG I: LY LUAN CHUNG VE NGHIEP VU BAO HIEM SUC KHOE VA CONG TAC GIAM DINH BOI THUONG TRONG NGHIEP VU BAO HIEM SUC KHOE 1.Khai quat chung về bảo hiểm sức khỏe 1. Sự cần thiết của bảo hiểm sức khỏe Theo tháp nhu cầu của Maslow, sau khi thỏa mãn những nhu cầu cơ bản ( hay còn gọi là những nhu cau sinh học) như được sống, được ăn uống, được ngủ nghỉ đầy đủ, con người bắt đầu quan tâm đến nhu cầu được an toàn ( Safety need). Con người mong muốn có thé bảo vệ bản thân khỏi những điều không may, bắt trắc trong cuộc sóng, đặc biệt là những rủi ro tiềm an làm suy giảm sức khỏe. Tuy nhiên trong cuộc sống hiện đại, đâu đâu cũng có thé tiềm ẩn những rủi ro ảnh hưởng đến sức khỏe mỗi con người như nguồn thực phẩm không an toàn, môi trường không khí, môi trường nước bị ô nhiễm tram trọng bởi các chất độc hại.

May thay cùng với sự phát triển về kinh tế, xã hội, là sự tiễn bộ vượt bậc của y học cỏ thể giúp chúng ta điều trị thành cônng các bệnh lý nghiêm trọng. nhưng chỉ phí cho những lần điều trị và thuốc men là quá đắt đỏ và là nỗi bận tâm của nhiều người, đặc biệt là những người có thu nhập thấp và trung bình khá. Nếu không có sự chuẩn bị tốt cho những tình huống có thể xảy ra trong cuộc sông với sức khỏe thì chúng ta có thé bị những rủi ro đánh ngã và trở thành gánh nặng cho những người thân yêu ( đặc biệt là những người đang và sẽ là trụ cột của gia đình). Và lúc này, bảo hiểm sức khỏe là sự cần thiết, là phương pháp tối ưu dé giảm thiểu những rủi ro không lường trước được.

Ngoài lợi ích trong việc giúp chúng ta và những người thân giảm đi phan nào gành nặn tài chính khi chang may mắc phải vấn đề về sức khỏe mà nó còn là một cách thức khiến chúng ta an tâm hơn trong cuộc sông 1.2 Đối tượng của bảo hiểm sức khóe Theo điều 31 mục 2 Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 Điều 31.Đối tượng của hợp đồng bảo hiểm con nguodi.Đối tượng của hợp đồng bảo hiểm con người là tuổi tho, tính mạng, sức khỏe và tai nạn con người.Bên mua bảo hiểm chỉ có thé mua bảo hiểm cho những người sau đây: a)Bản thân bên mua bảo hiểm; b) Vợ, chong, con, cha, me của bên mua bảo hiêm; 12 c)Anh, chi, em ruột; người có quan hệ nuôi dưỡng va cap dưỡng: đ)Người khác, nếu bên mua bảo hiểm có quyền lợi có thể được bảo hiểm Theo giáo trình bảo hiểm: Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó, các công ty bảo hiểm sẽ không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuôi quá thấp hoặc quá cao. Bởi vì ở độ tuổi quá thấp hay quá cao thì tình trạng rủi ro diễn biến rất phức tạp, xác suất rủi ro cao, việc kiểm soát và quản lý rủi ro rất khó thực hiện. Có thé thấy rõ trong thực té của nước ta, các công ty bảo hiểm không chấp nhận bio fhieemr cho những em bé đưới 12 tháng tuổi và những người trên 67 tuổi. tuy nhiên ở nước anh, các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những bé dưới 3 tuổi và những người trên 65 tuổi.

Không chỉ có sự khác nhau trong mỗi công ty mà trong mỗi nghiệp vụ cũng có yêu cầu 1. Phạm vi của bảo hiểm sức khỏe Cũng giống như đối tượng bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm cũng được quy định rõ tùy theo từng công ty và tùy theo từng nghiệp vụ mà công ty đó đang triển khai. Ví dụ với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 có phạm vi bảo hiểm là những tai nạn gây chết ngưởi hoặc thương tất kể cả những trường hợp người được bảo hiểm tham gia cứu người, cứu tài sản của Nhà nước và nhận dân, tham gia các hoạt động phạm pháp. Trong khi đó, phạm vi của bảo hiêm tai nạn hành khách là các rủi ro do thiên tai, tai nạn, bất ngờ xảy ra trong suốt hành trình của hành khách, gây thiệt hại đến tính mạng và tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm 1.

Số tiền bảo hiểm Số tiền bảo hiểm trong nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ thường được quy định sẵn và có các mức khác nhau (gọi là hạn mức trách nhiệm) để người tham gia bảo hiểm dé dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của bản thân. Ví dụ tùy vào từng gói bảo hiểm, từng chương trình bảo hiểm mà số tiền bảo hiểm có thể từ 100.000 đồng cho một người trong một vụ tai nạn. Tùy vào số tiền bảo hiểm lớn hay nhỏ là một trong những yếu tố quan trọng đề xác định phí bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm 1. Phí bảo hiểm Theo khoản 11 Điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm: Phí bảo hiểm là khoản tiền mà bên mua bảo hiểm phải đóng cho doanh nghiệp bảo hiểm theo thời hạn và phương thức do các bên thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

13 Phí bảo hiểm hay còn gọi là giá cả của sản phẩm bảo hiểm là số tiền mà người tham gia bảo hiểm phải trả cho công ty bảo hiểm dé đổi lấy sự bảo đảm trước các rủi ro sẽ chuyển sang cho công ty bảo hiểm. Thuật ngữ phí bảo hiểm thường được dùng trong các công ty bảo hiểm, trong khi đó các tổ chức hay hội tương hỗ lại sử dụng thuật ngữ "mức đóng góp". Với các sản phâm bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ, phí bảo hiểm thường được đóng một lần cho doanh nghiệp bảo hiểm khi kí kết hợp đồng Thông thường cơ cấu phí bảo hiểm thường bao gồm 2 phần: Phí thuần: là khoản phí phải thu cho phép công ty bảo hiểm đảm bảo chỉ trả cho các khoản tôn thât được bảo hiêm khi nó xảy ra. Khoản phí này thường chiêm tỉ trọng lớn trong tông phí toàn bộ và được tính dựa trên các căn cứ sau: - Xác suất xảy ra rủi ro: khả năng xảy ra tốn thất phải bồi thường; Cường độ tồn that: tính khốc liệt, mức độ tram trọng của tốn that; Số tiền bảo hiểm; Thời han bảo hiểm; Lãi suất đầu tư: thông thườn đây là yếu tố chỉ phối rất nhiều đến phí thuần trong bảo hiểm nhân thọ.

Theo lý thuyết, tổng phí thuần vừa đủ để bồi thường do đó doanh nghiệp không có lãi từ phí thuân, mà chỉ có lãi từ phụ phí Phụ phí: là khoản phí cần thiết để công ty bảo hiểm đảm bảo cho các khoản chi trong hoạt động nghiệp vụ bảo hiểm: Chi hoa hồng: Chi quản lý hành chính; Chi đề phòng hạn chế tổn thất; Chi thuế nhà nước. Phí bảo hiểm thường được tính theo công thức: P=f+d Trong đó: P: phi bảo hiểm toàn bộ f: phí thuần d: phụ phí Trên thực tế, mức phí bảo hiểm toàn bộ thường được tính theo căn cứ vào số tiên bảo hiém và tỷ lệ phí theo công thức: Phí bảo hiểm = tỷ lệ phí x số tiền bảo hiểm Trong đó, tỷ lệ phí tỷ lệ phí bảo hiểm thường được xác định theo một tỷ lệ ( tỷ lệ phần trăm hoặc tỷ lệ phần ngàn). Nhìn chung phí bảo hiểm được nộp ngay khi hợp đồng bảo hiểm được ký kết. Trong trường hợp phí bảo hiểm là một khoản tiền lớn thì người tham gia bảo hiểm có thể thỏa thuận với công ty bảo hiểm để đóng làm nhiều lần.

Công ty bảo hiểm có thể thu định kì 3 tháng hoặc 6 tháng tùy theo 14 thỏa thuận. Phi bảo hiểm có thé thay đổi tăng hoặc giảm trong quá trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm nếu có sự thay đổi tăng hoặc giảm mức độ rủi ro được bảo hiém. Yêu cầu đối với việc xác định phí - Phí thu được phải bù đắp các khoản chi phí( chi phí bồi thường là chi phí lớn nhât) ; - Doanh nghiệp phải có lãi từ phi bao hiểm thu được - Phai dam bao kha nang canh tranh - De dinh phi phải dựa vào các căn cứ khách hang cụ thê rõ ran đó là quy luật thông kê, luật sô lớn 2. Công tác giám định và bồi thường bảo hiểm sức khỏe 2.

Công tác giám định 2. Khái niệm Giám định bảo hiểm là Xem xét, kết luận về tình trạng của đối tượng bảo hiểm. Giám định là việc dùng các phương pháp, cách thức áp dụng khoa học kỹ thuật tiên tiến để xác định thời gian, vị trí, nguyên nhân gây ra rủi ro, mức độ thiệt hại. Yêu cầu của giám định là phải kết luận khách quan, trung thực, chính xác, nhanh chóng đảm bảo quyền và lợi ích của người tham gia và công ty bảo hiểm.

Giám định bảo hiểm được bên bảo hiểm tiến hành trước khi kí kết hợp đồng bảo hiểm và sau khi sự kiện bảo hiểm xảy ra Căn cứ kết quả giám định (kết luận giám định) bên bảo hiểm sẽ quyết định việc chấp hành hay từ chối bảo hiểm, mức phí bảo hiểm mà bên mua bảo hiểm phải đóng hoặc quyết định bồi thường hoặc không bồi thường Thông thường. do bảo hiểm cho nhiều loại đối tượng ở nhiều lĩnh vực kinh tế, kỹ thuật nên bên bảo hiểm phải thuê chuyên gia có trình độ chuyên môn phù hợp dé giám định. Mục đích Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con người phi nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây: - Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người được bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường, chỉ trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho người được bảo hiểm.

Nguyên tắc Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thê hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thường chi trả nhanh chóng. Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định.