Chương 1: Cơ sở lý luận- Lý luận chung về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe và công tác giám định, bdi thường sức khỏe Chương 2: Cơ sở thực tế - Thực trạng công tác giám định bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại công ty BIC chi nhánh Hà Nội Chương 3: Giải pháp và kiến nghị ie CHUONG I: LY LUAN CHUNG VE NGHIEP VU BAO HIEM SUC KHOE VA CONG TAC GIAM DINH BOI THUONG TRONG NGHIEP VU BAO HIEM SUC KHOE 1.Khai quat chung về bảo hiểm sức khỏe 1. Sự cần thiết của bảo hiểm sức khỏe Theo tháp nhu cầu của Maslow, sau khi thỏa mãn những nhu cầu cơ bản ( hay còn gọi là những nhu cau sinh học) như được sống, được ăn uống, được ngủ nghỉ đầy đủ, con người bắt đầu quan tâm đến nhu cầu được an toàn ( Safety need). Con người mong muốn có thé bảo vệ bản thân khỏi những điều không may, bắt trắc trong cuộc sóng, đặc biệt là những rủi ro tiềm an làm suy giảm sức khỏe. Tuy nhiên trong cuộc sống hiện đại, đâu đâu cũng có thé tiềm ẩn những rủi ro ảnh hưởng đến sức khỏe mỗi con người như nguồn thực phẩm không an toàn, môi trường không khí, môi trường nước bị ô nhiễm tram trọng bởi các chất độc hại.
May thay cùng với sự phát triển về kinh tế, xã hội, là sự tiễn bộ vượt bậc của y học cỏ thể giúp chúng ta điều trị thành cônng các bệnh lý nghiêm trọng. nhưng chỉ phí cho những lần điều trị và thuốc men là quá đắt đỏ và là nỗi bận tâm của nhiều người, đặc biệt là những người có thu nhập thấp và trung bình khá. Nếu không có sự chuẩn bị tốt cho những tình huống có thể xảy ra trong cuộc sông với sức khỏe thì chúng ta có thé bị những rủi ro đánh ngã và trở thành gánh nặng cho những người thân yêu ( đặc biệt là những người đang và sẽ là trụ cột của gia đình). Và lúc này, bảo hiểm sức khỏe là sự cần thiết, là phương pháp tối ưu dé giảm thiểu những rủi ro không lường trước được.
Ngoài lợi ích trong việc giúp chúng ta và những người thân giảm đi phan nào gành nặn tài chính khi chang may mắc phải vấn đề về sức khỏe mà nó còn là một cách thức khiến chúng ta an tâm hơn trong cuộc sông 1.2 Đối tượng của bảo hiểm sức khóe Theo điều 31 mục 2 Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 Điều 31.Đối tượng của hợp đồng bảo hiểm con nguodi.Đối tượng của hợp đồng bảo hiểm con người là tuổi tho, tính mạng, sức khỏe và tai nạn con người.Bên mua bảo hiểm chỉ có thé mua bảo hiểm cho những người sau đây: a)Bản thân bên mua bảo hiểm; b) Vợ, chong, con, cha, me của bên mua bảo hiêm; 12 c)Anh, chi, em ruột; người có quan hệ nuôi dưỡng va cap dưỡng: đ)Người khác, nếu bên mua bảo hiểm có quyền lợi có thể được bảo hiểm Theo giáo trình bảo hiểm: Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó, các công ty bảo hiểm sẽ không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuôi quá thấp hoặc quá cao. Bởi vì ở độ tuổi quá thấp hay quá cao thì tình trạng rủi ro diễn biến rất phức tạp, xác suất rủi ro cao, việc kiểm soát và quản lý rủi ro rất khó thực hiện. Có thé thấy rõ trong thực té của nước ta, các công ty bảo hiểm không chấp nhận bio fhieemr cho những em bé đưới 12 tháng tuổi và những người trên 67 tuổi. tuy nhiên ở nước anh, các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những bé dưới 3 tuổi và những người trên 65 tuổi.
Không chỉ có sự khác nhau trong mỗi công ty mà trong mỗi nghiệp vụ cũng có yêu cầu 1. Phạm vi của bảo hiểm sức khỏe Cũng giống như đối tượng bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm cũng được quy định rõ tùy theo từng công ty và tùy theo từng nghiệp vụ mà công ty đó đang triển khai. Ví dụ với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 có phạm vi bảo hiểm là những tai nạn gây chết ngưởi hoặc thương tất kể cả những trường hợp người được bảo hiểm tham gia cứu người, cứu tài sản của Nhà nước và nhận dân, tham gia các hoạt động phạm pháp. Trong khi đó, phạm vi của bảo hiêm tai nạn hành khách là các rủi ro do thiên tai, tai nạn, bất ngờ xảy ra trong suốt hành trình của hành khách, gây thiệt hại đến tính mạng và tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm 1.
Số tiền bảo hiểm Số tiền bảo hiểm trong nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ thường được quy định sẵn và có các mức khác nhau (gọi là hạn mức trách nhiệm) để người tham gia bảo hiểm dé dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của bản thân. Ví dụ tùy vào từng gói bảo hiểm, từng chương trình bảo hiểm mà số tiền bảo hiểm có thể từ 100.000 đồng cho một người trong một vụ tai nạn. Tùy vào số tiền bảo hiểm lớn hay nhỏ là một trong những yếu tố quan trọng đề xác định phí bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm 1. Phí bảo hiểm Theo khoản 11 Điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm: Phí bảo hiểm là khoản tiền mà bên mua bảo hiểm phải đóng cho doanh nghiệp bảo hiểm theo thời hạn và phương thức do các bên thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.
13 Phí bảo hiểm hay còn gọi là giá cả của sản phẩm bảo hiểm là số tiền mà người tham gia bảo hiểm phải trả cho công ty bảo hiểm dé đổi lấy sự bảo đảm trước các rủi ro sẽ chuyển sang cho công ty bảo hiểm. Thuật ngữ phí bảo hiểm thường được dùng trong các công ty bảo hiểm, trong khi đó các tổ chức hay hội tương hỗ lại sử dụng thuật ngữ "mức đóng góp". Với các sản phâm bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ, phí bảo hiểm thường được đóng một lần cho doanh nghiệp bảo hiểm khi kí kết hợp đồng Thông thường cơ cấu phí bảo hiểm thường bao gồm 2 phần: Phí thuần: là khoản phí phải thu cho phép công ty bảo hiểm đảm bảo chỉ trả cho các khoản tôn thât được bảo hiêm khi nó xảy ra. Khoản phí này thường chiêm tỉ trọng lớn trong tông phí toàn bộ và được tính dựa trên các căn cứ sau: - Xác suất xảy ra rủi ro: khả năng xảy ra tốn thất phải bồi thường; Cường độ tồn that: tính khốc liệt, mức độ tram trọng của tốn that; Số tiền bảo hiểm; Thời han bảo hiểm; Lãi suất đầu tư: thông thườn đây là yếu tố chỉ phối rất nhiều đến phí thuần trong bảo hiểm nhân thọ.
Theo lý thuyết, tổng phí thuần vừa đủ để bồi thường do đó doanh nghiệp không có lãi từ phí thuân, mà chỉ có lãi từ phụ phí Phụ phí: là khoản phí cần thiết để công ty bảo hiểm đảm bảo cho các khoản chi trong hoạt động nghiệp vụ bảo hiểm: Chi hoa hồng: Chi quản lý hành chính; Chi đề phòng hạn chế tổn thất; Chi thuế nhà nước. Phí bảo hiểm thường được tính theo công thức: P=f+d Trong đó: P: phi bảo hiểm toàn bộ f: phí thuần d: phụ phí Trên thực tế, mức phí bảo hiểm toàn bộ thường được tính theo căn cứ vào số tiên bảo hiém và tỷ lệ phí theo công thức: Phí bảo hiểm = tỷ lệ phí x số tiền bảo hiểm Trong đó, tỷ lệ phí tỷ lệ phí bảo hiểm thường được xác định theo một tỷ lệ ( tỷ lệ phần trăm hoặc tỷ lệ phần ngàn). Nhìn chung phí bảo hiểm được nộp ngay khi hợp đồng bảo hiểm được ký kết. Trong trường hợp phí bảo hiểm là một khoản tiền lớn thì người tham gia bảo hiểm có thể thỏa thuận với công ty bảo hiểm để đóng làm nhiều lần.
Công ty bảo hiểm có thể thu định kì 3 tháng hoặc 6 tháng tùy theo 14 thỏa thuận. Phi bảo hiểm có thé thay đổi tăng hoặc giảm trong quá trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm nếu có sự thay đổi tăng hoặc giảm mức độ rủi ro được bảo hiém. Yêu cầu đối với việc xác định phí - Phí thu được phải bù đắp các khoản chi phí( chi phí bồi thường là chi phí lớn nhât) ; - Doanh nghiệp phải có lãi từ phi bao hiểm thu được - Phai dam bao kha nang canh tranh - De dinh phi phải dựa vào các căn cứ khách hang cụ thê rõ ran đó là quy luật thông kê, luật sô lớn 2. Công tác giám định và bồi thường bảo hiểm sức khỏe 2.
Công tác giám định 2. Khái niệm Giám định bảo hiểm là Xem xét, kết luận về tình trạng của đối tượng bảo hiểm. Giám định là việc dùng các phương pháp, cách thức áp dụng khoa học kỹ thuật tiên tiến để xác định thời gian, vị trí, nguyên nhân gây ra rủi ro, mức độ thiệt hại. Yêu cầu của giám định là phải kết luận khách quan, trung thực, chính xác, nhanh chóng đảm bảo quyền và lợi ích của người tham gia và công ty bảo hiểm.
Giám định bảo hiểm được bên bảo hiểm tiến hành trước khi kí kết hợp đồng bảo hiểm và sau khi sự kiện bảo hiểm xảy ra Căn cứ kết quả giám định (kết luận giám định) bên bảo hiểm sẽ quyết định việc chấp hành hay từ chối bảo hiểm, mức phí bảo hiểm mà bên mua bảo hiểm phải đóng hoặc quyết định bồi thường hoặc không bồi thường Thông thường. do bảo hiểm cho nhiều loại đối tượng ở nhiều lĩnh vực kinh tế, kỹ thuật nên bên bảo hiểm phải thuê chuyên gia có trình độ chuyên môn phù hợp dé giám định. Mục đích Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con người phi nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây: - Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người được bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường, chỉ trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho người được bảo hiểm.
Nguyên tắc Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thê hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thường chi trả nhanh chóng. Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định.