CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học cột sống 1. Đặc điểm của cột sống Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đến đỉnh xương cụt. Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng thích ứng với chức năng của đoạn đó.
Cột sống gồm: Các đốt sống, các đĩa đệm và hệ thống các dây chằng [4], [17], [19], [38]. Giải phẫu cột sống Nguồn: Theo Atlas Giải phẫu người (2016) [23] Thang Long University Library 4 1. Chức năng của cột sống Cột sống có rất nhiều chức năng như làm trụ cột của cơ thể, chức năng vận động, chức năng bảo vệ tủy sống. Harms Jurgen [39] đã mô tả cột sống thành 2 cột trụ: - Cột trụ trước gồm có thân đốt sống và đĩa đệm, chịu lực 80%, chức năng chính là chịu lực ép theo trục dọc.
- Cột trụ sau gồm cung sau, khớp, dây chằng liên gai. Dưới tác động của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20% [4]. Đặc điểm vùng chuyển tiếp Cột sống ngực - thắt lưng (CSNTL) có đặc điểm giải phẫu học đặc biệt khiến cho vùng này bị tổn thương nhiều hơn so với vùng ngực và vùng thắt lưng cộng lại [20], [34]. CSNTL là vùng chuyển tiếp giữa cột sống ngực tương đối có biên độ cử động rất ít vì có xương sườn của lồng ngực giới hạn và cột sống thắt lưng mềm mại hơn, có biên độ vận động lớn hơn.
Chính sự khác biệt về độ mềm này làm cho cột sống dễ bị chấn thương ở đây [20], [34]. CSNTL còn là vùng chuyển tiếp từ cột sống ngực cong thành cột sống thắt lưng ưỡn nên vùng này tương đối thẳng. Vì CSNTL thẳng không nhún được nên các lực nén dọc được truyền thẳng vào thân đốt khiến cho thân đốt hay bị gãy bung thành nhiều mảnh khi người bệnh bị ngã từ trên cao. Hướng của các mặt khớp sau cũng thay đổi từ từ trong vùng chuyển tiếp [20], [34].
Tủy sống Tủy sống là một cơ quan quan trọng trong cơ thể, là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống chạy dọc bên trong xương sống, chứa các dây thần kinh được cấu tạo từ hệ não đến toàn bộ cơ thể. Tủy sống tham gia và thực hiện 3 chức năng chủ yếu là chức năng phản xạ, chức năng dẫn truyền và chức năng dinh dưỡng [21], [41]. 5 Vì vậy, khi bị chấn thương cột sống – tủy sống thường có hậu quả nặng nề, tỷ lệ tử vong cao (nhất là tổn thương tủy cổ), tàn phế nhiều, chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Cấu tạo đĩa đệm – tủy sống – rễ thần kinh Nguồn: Đặng Đỗ Thanh Cần, Nguyễn Hữu Thanh (2018) [5] 1.
Một số kiến thức về chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 1. Định nghĩa chấn thương cột sống ngực – thắt lưng Chấn thương cột sống là tình trạng cột sống hay tủy sống bị thương tổn do chấn thương gây ra. Hay nói cách khác, CTCS là những thương tổn của xương, dây chằng, đĩa điệm cột sống gây nên tình trạng tổn thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn cho người bệnh [13], [14]. CTCS được biết đến như một thương tổn có tiên lượng rất xấu, để lại nhiều di chứng nặng nề ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt của người bệnh như tàn phế, liệt hai chân, rối loạn đại tiểu tiện, loét tỳ đè, nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch chi,… là gánh nặng cho gia đình và xã hội [13], [20], [37].
CTCS ngực – thắt lưng là CTCS từ đốt sống ngực 10 (T10) đến đốt sống thắt lưng 2 (L2), thường gặp trong tai nạn lao động, giao thông và sinh hoạt. Mặc dù không nguy hiểm như CTCS cổ nhưng CTCS ngực – thắt lưng để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, đặc biệt là vấn đề tâm lý của người bệnh [34], [39]. Thang Long University Library 6 1. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 1.
Nguyên nhân Chấn thương cột sống ngày càng gia tăng chủ yếu do các tai nạn lao động (xây dựng, hầm mỏ, đào đất, thiên tai,…), tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt (TNSH), vết thương do chiến tranh [25], [33]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thạch năm 2010 trên 38 bệnh nhân bị CTCS ngực – thắt lưng có liệt điều trị tại khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức, nguyên nhân chấn thương chủ yếu là ngã cao (63,2%), TNGT (34,2%), khác (1,6%) [26]. Nghiên cứu của Nguyễn Triết Hiền tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang năm 2017 trên 25 bệnh nhân bị CTCS ngực – thắt lưng thì nguyên nhân do TNLĐ chiếm 76%, TNGT 4%, TNSH 20% [12]. Cơ chế chấn thương Trong CTCS có 2 cơ chế nổi bật: cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp.
Cơ chế trực tiếp [9], [11], [12], [15], [30]: - Bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống: bị đánh, bị đập trực tiếp hoặc ngã ngửa không quá cao, đập cột sống vào vật cứng. - Do giằng xé: lực tác động thẳng góc với cột sống, có thể từ sau ra trước, từ trái sang phải và ngược lại, làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt sống bị trật, cột sống ít bị gập gấp. - Bị té ngửa làm ưỡn quá mức hay gập quá mức cột sống. Cơ chế gián tiếp [9], [11], [12], [15], [30]: - Dồn ép theo trục cột sống từ trên xuống: trường hợp sụt lở đất, sập lò than xuống vai trong khi đào giếng, đào công sự, đào than hoặc ngã lộn đầu xuống trước, vật rơi từ trên cao đè xuống bả vai, ngã ngồi.
- Dồn ép theo trục cột sống từ dưới lên: trường hợp ngã cao đập mông hay nện 2 gót xuống trước như ngã cây, ngã giáo xây dựng, ngã lầu. - Xoay, xoắn vặn, gấp hay ưỡn cột sống quá mức 7 Thông thường hay gặp tổn thương một đốt sống nhưng cũng có khi gặp tổn thương 2 – 3 đốt sống liền nhau hoặc không liền nhau. Tỷ lệ vị trí cột sống bị chấn thương là 50% chấn thương cổ, 10% chấn thương lưng, 25% chấn thương cột sống thắt lưng, 15% chấn thương cột sống xương cùng [25]. Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng Hiện nay, có 3 hệ thống phân loại chủ yếu là phân loại theo Denis, phân loại theo Magerl [53] và phân loại theo McAfee.
Trong đó, phân loại theo Denis hay được sử dụng nhất [11], [25], [33]. Thuyết 3 trục của Denis (1983) [33], [45], [46]. Trục trước: 2/3 trước của thân đốt sống và đĩa đệm. Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm và các thành phần bao quanh ống tủy (dây chằng, chân cuống, cung sau,.
Trục sau: gai sau, dây chằng. Các trục của Denis khi xác định tình trạng mất vững Nguồn: Theo Denis. F (1983) [45], [46] Denis chia thành 2 nhóm thương tổn chính là: - Nhóm các thương tổn nhỏ (nhẹ): chủ yếu là các gãy đơn độc như gãy mỏm ngang, mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp. Những thương tổn này không làm mất vững cột sống.
- Nhóm thương tổn lớn (nặng): với 4 hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt sống, gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thương tổn 3 cột trụ. Thang Long University Library 8 1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 1. Triệu chứng lâm sàng Thời gian, tình huống và nguyên nhân tai nạn là những yếu tố quan trọng để xác định cơ chế chấn thương.
Cách sơ cứu và vận chuyển người bệnh là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh về sau, với cùng một mức độ tổn thương thì những người được sơ cứu tốt sẽ có tiên lượng tốt hơn. Nhờ tổ chức được những đội cấp cứu chuyên nghiệp, các nước Bắc Mỹ và châu Âu đã có thể tăng một cách đáng kể tỷ lệ bệnh nhân bị chấn thương tủy không hoàn toàn đến được bệnh viện [34]. Triệu chứng lâm sàng được chia ra làm các giai đoạn sau [11], [34]: Sốc tủy là tình trạng ngừng tất cả các chức năng của tủy sống ngay sau khi xảy ra tai nạn, bao gồm tình trạng liệt và bàng quang mềm hoàn toàn, mất cảm giác, mất phản xạ hoàn toàn chỉ kéo dài 48 giờ trong đa số trường hợp. Phản xạ hành hang là phản xạ tủy sống đánh dấu sự chấm dứt của giai đoạn này.
Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn: - Hội chứng tủy trung tâm: là dạng tổn thương hay gặp nhất. Biểu hiện lâm sàng: liệt không hoàn toàn hai chi dưới hay tứ chi. - Hội chứng tủy trước: liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loạn cảm giác nông, cảm giác sâu vẫn còn. - Hội chứng tủy sau: hiếm gặp, bao gồm mất cảm giác sâu, cảm giác bản thể, còn các chức năng khác của tủy bình thường.
- Hội chứng tủy bên (Hội chứng Brown – Sequart): là loại tổn thương tủy sống có khả năng phục hồi tốt nhất về thần kinh. Hội chứng tổn thương tủy hoàn toàn: - Liệt hoàn toàn: cả vận động, cảm giác dưới mức tổn thương tủy. - Phản xạ hành hang: mất trong sốc tủy và phục hồi trong vòng 48 giờ. Nếu sau giai đoạn sốc tủy, chức năng mất hoàn toàn mà phản xạ hành hang còn thì tổn thương tủy hoàn toàn 9 - Cương cứng dương vật là biểu hiện của tổn thương tủy hoàn toàn.
Trong thực hành ngoại khoa, để thuận lợi cho việc đánh giá thương tổn thần kinh, người ta thường sử dụng bảng phân loại của Frankel.1: Phân loại thương tổn chấn thương cột sống theo Frankel (1969) Frankel Biểu hiện Liệt hoàn toàn, mất chức năng cảm giác và vận động dưới vùng A tổn thương. Liệt không hoàn toàn, cảm giác còn, mất vận động dưới vùng tổn B thương. Liệt không hoàn toàn, cảm giác còn, vận động giảm (Cơ lực đạt C 2/5-3/5 điểm). Liệt không hoàn toàn, cảm giác còn, vận động giảm (Cơ lực đạt D 4/5 điểm).
E Cảm giác và vận động bình thường Nguồn: Theo Frankel H. Cận lâm sàng Chụp Xquang quy ước: cho thấy toàn cảnh cột sống, sự thẳng hàng của các đốt sống, mô tả được sự biến dạng của thân đốt sống, trật khớp và các loại gãy cột sống phức tạp [20], [37], [49], [53]. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner): cho phép đánh giá những tổn thương xương, tổn thương phần mềm cạnh cột sống, tụ máu ngoài màng cứng [62]. Chụp cộng hưởng từ (MRI): xác định chính xác và trực tiếp thương tổn phần mềm và thương tổn thần kinh [42], [48], [49], [52].
Các phương pháp điều trị chấn thương cột sống 1.