MỞ ĐẦU Suy tim và nhồi máu cơ tim hiện nay vẫn đang là gánh nặng bệnh tật hàng đầu trên toàn thế giới.1,2 Người cao tuổi với nhiều bệnh đồng mắc, suy yếu và hội chứng lão hóa luôn là đối tượng nguy cơ cao. Bệnh nhân ≥65 tuổi lần lượt chiếm hơn 80% các đợt nhập viện vì suy tim và hơn 60% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp.3,4 Tiên lượng dài hạn ở bệnh nhân có chẩn đoán xác định suy tim rất kém, với tỉ suất sống còn 5 năm ở bệnh nhân cao tuổi là ít hơn 50%. Ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên nhập viện vì suy tim, ít hơn 25% sống sót sau 5 năm.5 Nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến nhiều biến chứng quan trọng nguy hiểm trên người cao tuổi, một trong số đó là suy tim phân suất tống máu giảm. Mặc dù tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim đã được cải thiện đáng kể trong thập niên qua, những bệnh nhân cao tuổi sống sót sau nhồi máu cơ tim này sẽ phải đối mặt với nguy cơ suy tim sau đó.6-8 Tần suất suy tim ở bệnh nhân ≥65 tuổi trong năm 2012 là 4,3% và được dự đoán sẽ tiếp tục tăng dần lên đến 8,5% vào năm 2030, với phần lớn nguyên nhân suy tim được cho là do nhồi máu cơ tim.9 Hiện tại trong nước chưa có nghiên cứu về suy tim phân suất tống máu giảm sau nhồi máu cơ tim trên người cao tuổi.
Các nghiên cứu trên thế giới về vấn đề này cũng còn hạn chế với thời gian nghiên cứu chủ yếu trước khi kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da phát triển mạnh mẽ hay dân số nghiên cứu không tập trung vào người cao tuổi cũng như người châu Á. Do đó, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là ―Tần suất suy tim phân suất tống máu giảm sau nhồi máu cơ tim ở người cao tuổi là bao nhiêu và có các yếu tố nào liên quan đến suy tim phân suất tống máu giảm sau nhồi máu cơ tim ở người cao tuổi?‖. Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ―Tần suất suy tim phân suất tống máu giảm sau nhồi máu cơ tim ở ngƣời cao tuổi‖ tại khoa Tim mạch can thiệp của BV Thống Nhất và BV Đại học Y Dược TP.HCM với các mục tiêu sau: Mục tiêu chính: Xác định tần suất suy tim phân suất tống máu giảm sau nhồi máu cơ tim ở người cao tuổi. Mục tiêu phụ: Khảo sát các yếu tố liên quan đến suy tim phân suất tống máu giảm sau nhồi máu cơ tim ở người cao tuổi.
9 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Suy tim ở ngƣời cao tuổi Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng cơ năng chính (khó thở, sưng phù mắt cá chân và mệt) và có thể đi kèm với các triệu chứng thực thể (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran phổi và phù ngoại biên) gây ra bởi bất thường chức năng và/hoặc cấu trúc tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng các áp lực trong tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức.10 Tần suất suy tim ở người cao tuổi thay đổi tùy theo dân số nghiên cứu, tuy nhiên nhìn chung suy tim hầu hết xảy ra ở người cao tuổi với tần suất và tỉ lệ mắc mới ở các nghiên cứu đều tăng dần cùng với tuổi.2 Mặc dù có sự giảm tỉ suất tử vong do bệnh mạch vành hay đột quỵ sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, cả tần suất và tỉ suất mắc mới suy tim đều vẫn đang tăng dần và được dự đoán sẽ còn tiếp tục tăng trong các thập niên tiếp theo. Tiên lượng dài hạn ở bệnh nhân có chẩn đoán xác định suy tim rất kém, với tỉ suất sống còn 5 năm ở bệnh nhân cao tuổi là ít hơn 50%. Ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên nhập viện vì suy tim, ít hơn 25% sống sót sau 5 năm.1 Phân loại suy tim theo phân suất tống máu thất trái của Hội tim mạch châu Âu 2021 Suy tim có phân suất Suy tim có phân suất tống Suy tim có phân suất tống máu giảm máu giảm nhẹ (HFmrEF) tống máu bảo tồn (HFrEF) (HFpEF) Triệu chứng cơ năng ± Triệu chứng cơ năng ± triệu Triệu chứng cơ năng ± triệu chứng thực thể chứng thực thể triệu chứng thực thể LVEF ≤ 40% LVEF 41-49% LVEF ≥ 50% 1.
Tăng nồng độ natriuretic peptides 2. Có thêm ít nhất 1 tiêu chuẩn sau: a. Bệnh tim cấu trúc liên quan (phì đại thất và/hoặc lớn nhĩ trái) b. Rối loạn chức năng tâm trương Nguồn: McDonagh TA (2021)10.
10 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ở người cao tuổi không có sự khác biệt với người trẻ. Đối với người cao tuổi cần lưu ý tiền sử bệnh mạch vành và tăng huyết áp là hai nguyên nhân chính thuộc nhóm bệnh cơ tim và bệnh về tải gây suy tim.1 trình bày lưu đồ chẩn đoán suy tim và Bảng 1.1 trình bày phân loại suy tim theo phân suất tống máu thất trái của Hội tim mạch châu Âu năm 2021. Hướng dẫn nhấn mạnh vai trò của các dấu ấn sinh học như peptide lợi niệu và siêu âm tim.1 Lưu đồ chẩn đoán suy tim theo Hội tim mạch châu Âu 2021 Nguồn: McDonagh TA (2021)10. Nhồi máu cơ tim ở ngƣời cao tuổi Người cao tuổi là đối tượng nguy cơ cao nhồi máu cơ tim.
Các nghiên cứu sổ bộ tại đơn vị săn sóc đặc biệt báo cáo bệnh nhân ≥75 tuổi chiếm lần lượt 30% và 40% nhồi máu cơ tim ST chênh lên và không ST chênh lên.11,12 Các biến đổi lão hóa ở hệ tim mạch khiến nhóm đối tượng này có một số đặc điểm khác biệt so với các nhóm dân số khác.2) Đặc biệt, quá trình lão hóa tim mạch còn gắn liền với hiện tượng rối loạn chức năng nội mô mạch máu gây ra bởi sự suy giảm chức năng của men NO synthase. Do đó, mạch vành của người cao tuổi đáp ứng tăng lưu lượng kém hơn người trẻ trước các tình trạng cần tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Chính vì vậy, người cao tuổi có xu hướng nhồi máu cơ tim típ 2 hay nhồi máu cơ tim không ST chênh lên nhiều hơn người trẻ. Ngoài ra, bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim thường có gánh nặng xơ vữa mạch vành lớn hơn, giải phẫu mạch vành phức tạp, vôi hóa nhiều hơn, mạch máu xoắn vặn nhiều, nhiều sang thương tại lỗ và thân chung hơn.2 Lão hóa hệ tim mạch Nguồn: Morici N (2021)14 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim ở người cao tuổi không khác biệt so với người trẻ, đều dựa vào Đồng thuận toàn cầu lần 4 về chẩn đoán Nhồi máu cơ tim.15 Một số đặc điểm cần lưu ý khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim ở người cao tuổi bao gồm: triệu.
12 chứng thiếu máu cơ tim cục bộ không điển hình, xu hướng nhồi máu cơ tim típ 2 hay nhồi máu cơ tim không ST chênh lên cao hơn.3 trình bày lưu đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim theo định nghĩa toàn cầu với trọng điểm ở việc xác định tình trạng tổn thương cơ tim qua các dấu ấn sinh học mới như troponin tim siêu nhạy.3 Lưu đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim dựa theo định nghĩa toàn cầu Nguồn: Damluji AA (2023)13 Theo Định nghĩa toàn cầu lần thứ 4, nhồi máu cơ tim được định nghĩa như sau:15 Có sự tăng và/hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học tim (như Troponin – cTn) với tối thiểu một giá trị trên giới hạn trên bách phân vị 99 và kèm theo ít nhất một triệu chứng sau: Triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp Thay đổi điện tim thiếu máu cục bộ mới Tiến triển của sóng Q bệnh lý Bằng chứng hình ảnh về mất sự sống của tế bào cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng mới phù hợp với tổn thương thiếu máu cục bộ. 13 Chụp mạch vành hoặc tử thiết cho thấy huyết khối trong lòng động mạch vành 1. Suy tim phân suất tống máu giảm sau nhồi máu cơ tim 1. Định nghĩa suy tim sau nhồi máu cơ tim Đến thời điểm hiện tại, vẫn chưa có một định nghĩa được thống nhất toàn cầu cho suy tim sau nhồi máu cơ tim.
Các nghiên cứu về suy tim sau nhồi máu cơ tim thường chia thành 2 mốc chính để xác định suy tim.8 Thứ nhất đó là suy tim trong thời điểm nhập viện vì nhồi máu cơ tim (có thể tại thời điểm nhập viện hay khởi phát trong quá trình nằm viện nếu không được can thiệp tái tưới máu hoặc tái tưới máu thất bại) liên quan đến biến chứng cấp của nhồi máu cơ tim, cụ thể là biến chứng suy bơm.16 Trường hợp này có liên quan chặt chẽ với phân độ Killip, nhất là Killip II và III.17 Tình huống còn lại là sự xuất hiện suy tim mới sau xuất viện từ một đợt nhập viện vì nhồi máu cơ tim (bệnh nhân được xác định không có suy tim trong thời gian nằm viện đó). Trường hợp thứ 2 này liên quan chặt chẽ đến quá trình tái cấu trúc thất xảy ra sau nhồi máu cơ tim. Sinh lý bệnh suy tim phân suất tống máu giảm sau nhồi máu cơ tim 1. Tái cấu trúc thất bất lợi sau nhồi máu cơ tim Các mô hình thử nghiệm trên động vật và các nghiên cứu theo dõi dọc trên các bệnh nhân nhồi máu cơ tim diện rộng mà không được tái tưới máu đã dẫn đến sự phát hiện một quá trình biến đổi động của cơ tim sau nhồi máu cơ tim mà các nghiên cứu này gọi là hiện tượng tái cấu trúc bất lợi hay tái cấu trúc thất (ventricular remodelling), thường tập trung vào tâm thất trái.18 Khái niệm tái cấu trúc thất đề cập đến sự thay đổi về kích thước, hình dáng, độ dày và độ đàn của tâm thất trái và/hoặc phải, bao gồm cả vùng cơ tim nhồi máu lẫn không nhồi máu, dẫn đến rối loạn chức năng co bóp thì tâm thu cục bộ hoặc toàn bộ và cả chức năng tâm trương.
Những sự thay đổi này có thể diễn tiến từ nhiều tuần đến nhiều tháng sau nhồi máu cơ tim và dẫn đến sự dãn và giảm chức năng tâm thu thất trái, triệu chứng suy tim và các biến chứng của suy tim. Hiện tại vẫn chưa có thống nhất về tiêu. 14 chuẩn chẩn đoán tái cấu trúc thất, tuy nhiên nhiều nghiên cứu về hình ảnh học tim mạch sử dụng tiêu chuẩn thể tích cuối thì tâm trương thất trái (LVEDV) tăng ≥20% vì tiêu chuẩn này có mối liên quan đến các biến cố bất lợi.19 Công trình nghiên cứu của Pfeffer và Braunwald trên động vật gặm nhắm chỉ ra mối liên quan giữa độ rộng tổn thương cơ tim và mức độ tái cấu trúc buồng tim theo thời gian.