CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM CHUNG 1. Thiếu năng lượng trường diễn ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Thiếu năng lượng trường diễn (Chronic energy deficiency - CED) là khái niệm phân loại chỉ số khối cơ thể khi ở ngưỡng dưới 18,5 kg/m2 [16]. Chỉ số BMI được tính bằng cân nặng chia cho chiều cao bình phương và được sử dụng để đánh giá TTDD ở người trưởng thành.
Khi chỉ số BMI dưới 18,5 kg/m2 là biểu hiện của tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian dài hay còn gọi là thiếu năng lượng trường diễn (CED). Tình trạng CED ở PNTSĐ được coi là một trong các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả thai nghén như tăng cân thai kỳ thấp, SDD bào thai hoặc sinh con nhẹ cân [2, 17] 1. Tăng cân thai kỳ ở phụ nữ có thai Tăng cân thai kỳ là mức gia tăng cân nặng kể từ khi bắt đầu mang thai đến ngay trước khi sinh. Tăng cân thai kỳ phụ thuộc vào các yếu tố như TTDD của người mẹ trước khi mang thai; quá trình chăm sóc dinh dưỡng cũng như tình trạng bệnh tật, sức khỏe của người mẹ trong suốt thai kỳ, tình trạng phát triển của thai nhi [2, 17].
Theo khuyến cáo của Viện IOM (Institute of Medicine), bà mẹ khi mang thai cần đạt được ngưỡng tăng cân phù hợp với tình trạng BMI trước khi mang thai. Khuyến cáo của Viện IOM về mức tăng cân thai kỳ được tóm tắt trong bảng sau [18]. Mức tăng cân theo tình trạng dinh dưỡng trước khi mang thai Tình trạng dinh dưỡng trước mang thai Mức tăng cân khuyến nghị Thiếu năng lượng trường diễn (BMI <18,5) 12,5 – 18 kg TTDD bình thường (BMI 18,5- 24,9) 11,5 -16 kg Thừa cân (BMI 25- 29,9) 7-11,5 kg Béo phì (BMI =>30) 5-9 kg 1. Suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi Đánh giá TTDD ở trẻ dưới 5 tuổi dựa vào các chỉ số nhân trắc chính, bao gồm tuổi, cân nặng, chiều cao, số đo vòng đầu, vòng cánh tay.
Kết quả về các số đo nhân trắc được đánh giá, phân loại dựa vào sự so sánh với một bộ số liệu tham khảo có tính chất đại diện, chuẩn xác, đáng tin cậy. Từ năm 2006, quần thể WHO được khuyến cáo sử dụng là quần thể chuẩn. Cân nặng, chiều cao của trẻ từ 0 - 60 tháng tuổi được so sánh với trẻ cùng tuổi, cùng giới của quần thể chuẩn WHO 2006. Phân loại TTDD của trẻ dưới 5 tuổi theo các dạng: cân nặng theo tuổi thấp (SDD nhẹ cân); chiều cao theo tuổi thấp (SDD thấp còi) và cân nặng theo chiều cao thấp (SDD gầy còm) [19].
Phát triển tâm vận động ở trẻ Khái niệm về tâm vận động ở trẻ Theo khái niệm của các nhà y học, tâm lý - giáo dục học, tâm vận động mô tả quá trình phát triển tương quan giữa hệ thần kinh, nhận thức, tâm lý và các cơ quan vận động của trẻ [20]. Quá trình này diễn biến song song với sự trưởng thành của hệ thần kinh, đặc biệt là sự hoàn thiện và phát triển của vỏ não, của các giác quan và của hệ cơ- xương - khớp. Phát triển tâm vận động bị 6 ảnh hưởng một phần bởi các yếu tố bên ngoài như đặc điểm nuôi dưỡng, đặc điểm về tình trạng sức khỏe, tình trạng dinh dưỡng, môi trường sống [21, 22]. Các thang đo lường phát triển tâm vận động cơ bản: Tác giả Sutton Hailton (2005), trong bài tổng quan đánh giá về các thang đo lường hay còn gọi là test đánh giá tâm vận động ở trẻ đã khái quát về đặc tính cơ bản của một số thang đo lường tâm vận động được sử dụng phổ biến hiện nay [23]: test PED (viết tắt của Parents’ Evaluation of develop-mental Status) có cấu trúc gồm 2 câu hỏi mở và 8 câu hỏi đóng, test có thể thực hiện được bởi bố mẹ trẻ.
Test này ra đời từ năm 1997 và sử dụng trên đối tượng trẻ 0 – 8 tuổi. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test lần lượt là 75% và 74%. Bộ test được xây dựng bởi 2 tác giả là Bricker và Squires cùngcác cộng sự thuộc trường đại học Oregon. Theo cấu trúc ban đầu, bộ test gồm 19 câu hỏi được thiết kế cho trẻ từ 4 tháng đến 5 tuổi, đo lường phát triển của trẻ trên 5 lĩnh vực: giao tiếp, vận động tinh, vận động thô, kỹ năng giải quyết vấn đề và cá nhân – xã hội.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của test lần lượt là 72% và 86% [23]. - Test Bayley (tên tiếng Anh là Bayley Infant Neurodevelopmental Screener- BINS), được Nancy Baley phát triển từ năm 1969, ban đầu test sử dụng trên đối tượng trẻ 3- 24 tháng tuổi để đánh giá về phát triển của các kỹ năng liên quan đến hệ thần kinh. Việc thực hiện test phức tạp hơn vì đòi hỏi trực tiếp tương tác với trẻ. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test lần lượt là 75% và 86% [23],[24] Sau này test được cải tiến thành Bayley Scales of Infants Developmen II và áp dụng trên trẻ 1 tháng đến 42 tháng.
Test Denver được áp dụng lần đầu tiên vào 7 năm 1967, được tiêu chuẩn hoá trên 20 quốc gia và đã áp dụng cho hơn 50 triệu trẻ trên toàn thế giới [24]. Năm 1992 test Denver II được phát triển từ test Denver với số lượng items nhiều hơn (Denver II gồm 125 items, Denver I có 105 items) và có một số cải tiến nhằm nâng cao độ nhạy của test. Test Denver II được sử dụng để đánh giá mức độ phát triển tâm lý - vận động ở trẻ nhỏ từ sơ sinh đến 72 tháng tuổi. Test Denver II có tính chất sàng lọc nhằm phân loại những trẻ phát triển bình thường và phát hiện sớm những trẻ nghi ngờ chậm phát triển tâm vận động so với tuổi trên 4 lĩnh vực là cá nhân-xã hội, vận động tinh, vận động thô và ngôn ngữ.
Thời gian hoàn thành test vào khoảng 30 phút [23, 25, 26]. Theo đánh giá của một số chuyên gia, test Denver II là thang đo lường phát triển tâm vận động phổ biến nhất, đặc biệt là ở các quốc gia đang phát triển bao gồm Hàn Quốc, Srilanka, Nhật Bản, Singapoore. Ưu điểm của Denver II là có độ nhạy cao (83%), thuận tiện, dễ sử dụng trên cộng đồng do việc thực hiện test chủ yếu dựa vào quan sát và tương tác trực tiếp với trẻ [23]. Tại Việt Nam, test Denver đã được áp dụng đầu tiên tại Khoa thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội từ năm 1977.
Từ năm 2000, Khoa Tâm thần, Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp tục nghiên cứu và chuẩn hoá bộ test Denver II và từ đó đến nay test Denver II đã được triển khai trong nhiều nghiên cứu trên lĩnh vực tâm lý- giáo dục, nhi khoa, dinh dưỡng [27, 28]. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI, SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG. Tình trạng dinh dưỡng của PNCT Thiêu năng lượng trường diễn: Trên thế giới, CED ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (BMI<18,5 kg/m2) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến ở các nước đang phát triển, đặc biệt là ở châu Á và châu Phi. Banglades và Ấn Độ là hai 8 quốc gia có tỷ lệ CED cao nhất, lần lượt là 30 và 36%.
Uganda, Tanzania, Kenya, Nigeria, Congo và Nigeria có tỷ lệ CED ở mức vừa (10-19%) [29]. Tại Việt Nam, tỷ lệ CED ở PNTSĐ đã giảm với tốc độ trung bình là 0,83%/năm kể từ năm 2000 đến 2014, tỷ lệ CED hiện nay là 15,1% [30]. Phân bố tỷ lệ CED ở PNTSĐ Việt Nam khác nhau theo từng nhóm tuổi, thấp nhất ở nhóm tuổi 35-49 tuổi (9,5% ), tăng lên 11,4% ở nhóm tuổi 25-34 tuổi và cao nhất ở nhóm 15-24 tuổi (19,1%) [30]. Tình trạng thiếu máu và thiếu vi chất dinh dưỡng của PNCT 1.1 Thiếu máu ở phụ nữ có thai Theo công bố gần đây của WHO, có tới 38,2%, tương đương với 114 triệu PNCT trên toàn cầu bị thiếu máu; trong đó số PNCT bị thiếu máu nặng là 0,8 triệu [4].
Tỷ lệ thiếu máu phân bố không đều, chủ yếu tập trung ở khu vực các nước đang phát triển, nước nghèo. Thiếu máu ở PNCT khu vực châu Phi chiếm tỷ lệ cao nhất (44,6%), tiếp theo là khu vực châu Á (39,2%). Thiếu máu ở PNCT các nước khu vực Bắc Mỹ và châu Âu vào khoảng 17% và 24,5%. Các quốc gia có tỷ lệ PNCT bị thiếu máu cao trong khu vực châu Á phải kể đến Ấn Độ (54%); Bangladesh (48%), Campuchia (51%), Bhutan (46%), Nepal (44%) [4].
Tại Việt Nam, số liệu mới nhất từ cuộc tổng điều tra vi chất tiến hành năm 2014 - 2015 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT trên phạm vi toàn quốc đã giảm được 4% so với 2012, xuống còn 32,8%, và vẫn thuộc mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [6]. Giai đoạn 3 tháng đầu của thai kỳ, tỷ lệ thiếu máu là 28,9%, đến 3 tháng giữa tỷ lệ này tăng lên 32% và tăng lên 37% ở 3 tháng cuối [6]. Phân bố về tình trạng thiếu máu ở PNCT có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng sinh thái và tuổi thai. Tuổi thai càng lớn thì tỷ lệ thiếu máu càng cao và PNCT khu vực núi Tây bắc, Tây nguyên, Nam miền trung có tỷ lệ thiếu máu cao nhất trên toàn quốc (56%) [31].
Nghiên cứu tại Đăklăk của Đặng Oanh 9 và cộng sự năm 2008 cũng chỉ ra tỷ lệ thiếu máu của PNCT tại địa phương này là 50,1%; tỷ lệ này tăng theo tuổi thai và đến 3 tháng cuối 62% phụ nữ bị thiếu máu [32]. Trong khi đó, tại thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu của Trần Thị Hạnh và cộng sự năm 2007 cho thấy có 17,5% PNCT bị thiếu máu và 42,7% bị thiếu sắt. Tỷ lệ thiếu sắt ở 3 tháng cuối cao gấp 3 lần 3 tháng giữa [33]. Thiếu kẽm ở phụ nữ có thai Trên thế giới, thiếu kẽm đang là vấn đề ảnh hưởng đến sức khỏe của PNCT nhiều quốc gia.
Tỷ lệ thiếu kẽm cao ở các vùng như Nam Á, các tiểu vùng Sahara châu Phi, các vùng Trung và Nam Mỹ. Điều tra trên 1165 PNCT ở Nepal cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm là vào khoảng 61% [34]. Một nghiên cứu khác tiến hành năm 2007 trên PNCT tại Ethiopia cho thấy rằng 100% khẩu phần ăn của đối tượng không đáp ứng đủ nhu cầu về kẽm, và tỷ lệ thiếu kẽm là 77% [5]. Tại Việt Nam, nghiên cứu trên19 tỉnh thành năm 2010 cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là 67,2%, đối với PNCT tỷ lệ này là 90% [35].
Một nghiên cứu tại Tp HCM cho thấy 39,6% PNCT bị thiếu kẽm (40% ở 3 tháng đầu; 37,6% ở 3 tháng giữa và 40,5% ở 3 tháng cuối) [7].