Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim được cấy máy phá rung tim tự động

Tài liệu nghiên cứu Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim được cấy máy phá rung tim tự động 1, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu về .

• Tác giả: Nguyễn Quốc Hoàng
• Người hướng dẫn: TS. Hoàng Văn Sỹ
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Rối Loạn Nhịp Thất Ở Bệnh Nhân Suy Tim Được Cấy Máy Phá Rung Tim Tự Động
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Suy tim và rối loạn nhịp thất
• 1.2. Tổng quan về suy tim
• 1.3. Dịch tễ rối loạn nhịp thất trên bệnh nhân suy tim
• 1.4. Yếu tố tác động lên rối loạn nhịp thất trên bệnh nhân suy tim
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
• 2.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm máy phá rung
• 3.3. Tỉ lệ rối loạn nhịp thất trong dân số nghiên cứu
• 3.4. Đặc điểm rối loạn nhịp thất
• 3.5. So sánh đặc điểm giữa bệnh nhân có rối loạn nhịp thất với bệnh nhân không có rối loạn nhịp thất
• 3.6. Phân tích các yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp thất
• 3.7. So sánh tiên lượng của bệnh nhân suy tim sau 7,8 tháng theo dõi giữa bệnh nhân có rối loạn nhịp thất và không có rối loạn nhịp thất
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm rối loạn nhịp thất trong dân số nghiên cứu
• 4.3. Các yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp thất
• 4.4. Bàn luận mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với tiên lượng của bệnh nhân suy tim cấy máy phá rung tim tự động dự phòng nguyên phát
• 4.5. Ưu điểm và khuyết điểm của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN
• PHỤ LỤC 2: GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN VÀ CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ CÓ LIÊN QUAN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Rối Loạn Nhịp Thất Ở Bệnh Nhân Suy Tim

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, đặc trưng bởi các triệu chứng như khó thở, phù và mệt mỏi, do bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, suy tim vẫn là gánh nặng y tế toàn cầu, làm giảm kỳ vọng sống. Rối loạn nhịp thất là một biến chứng phổ biến ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là những người có phân suất tống máu thất trái giảm. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc mới của nhanh thất/rung thất hoặc đột tử là 1,95% mỗi năm. Ngoại tâm thu thất thường xuyên xảy ra ở 30-87% bệnh nhân suy tim, và 28% bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm đã từng bị nhanh thất duy trì. Các rối loạn nhịp thất, đặc biệt là nhanh thất vô mạch và rung thất, là nguyên nhân chính gây đột tử do tim ở bệnh nhân suy tim. Để dự phòng đột tử do rối loạn nhịp thất, máy phá rung tim tự động (ICD) được xem là công cụ hiệu quả nhất.

1.1. Dịch Tễ Học Rối Loạn Nhịp Thất Trên Bệnh Nhân Suy Tim

Rối loạn nhịp thất có nhiều biểu hiện, từ ngoại tâm thu thất đơn độc đến rung thất nguy hiểm tính mạng. Chúng phổ biến ở người suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ và phân suất tống máu thất trái thấp. Ngoại tâm thu thất và nhanh thất không duy trì là những rối loạn nhịp phổ biến. Phân tích trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ghi nhận có đến 98% bệnh nhân có ≥ 1 ngoại tâm thu thất/24 giờ. Một phân tích tổng hợp từ 13 nghiên cứu cho thấy 87% bệnh nhân suy tim có EF giảm có ngoại tâm thu thất thường xuyên và 45% bệnh nhân này có nhanh thất không duy trì. Tuy nhiên, mối liên hệ giữa ngoại tâm thu thất, nhanh thất không duy trì với nhanh thất duy trì/rung thất và đột tử vẫn còn nhiều tranh cãi.

1.2. Các Yếu Tố Tác Động Đến Rối Loạn Nhịp Thất

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim. Rối loạn điện giải, đặc biệt là tăng hoặc hạ kali máu, thường gặp. Thuốc lợi tiểu có thể làm thay đổi nồng độ kali máu. Sau nhồi máu cơ tim, kali máu thấp hoặc cao có liên quan đến tăng tỷ lệ rung thất và ngưng tim. Hạ magie máu có thể dẫn đến hạ kali máu. Rối loạn chức năng thất trái và các bất thường huyết động gây căng cơ tim và thay đổi điện sinh lý của mô cơ tim. Tình trạng hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch, đặc biệt là tăng trương lực giao cảm, cũng góp phần gây ra rối loạn nhịp thất. Thiếu máu cơ tim là một nguyên nhân thường gặp khác. Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn cũng liên quan đến rối loạn nhịp thất.

II. Vai Trò Của Máy Phá Rung Tim Tự Động ICD Trong Suy Tim

Máy phá rung tim tự động (ICD) đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị dự phòng đột tử do rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim. ICD có khả năng phát hiện và điều trị các cơn nhanh thất và rung thất bằng cách tạo nhịp chống nhịp nhanh (ATP) hoặc sốc điện. ICD được chỉ định cho cả dự phòng nguyên phát (ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng chưa từng bị rối loạn nhịp thất nguy hiểm) và dự phòng thứ phát (ở những bệnh nhân đã từng bị rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng). Các nghiên cứu đã chứng minh rằng ICD làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim có nguy cơ đột tử do tim. Khả năng lưu giữ điện tâm đồ trong buồng tim giúp các nhà nghiên cứu đánh giá và phân tích rối loạn nhịp trên bệnh nhân suy tim có cấy ICD.

2.1. Chỉ Định Cấy Máy Phá Rung Tim Tự Động ICD Theo ESC 2021

Hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2021 đưa ra các chỉ định cụ thể cho việc cấy ICD ở bệnh nhân suy tim. ICD được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤ 35% mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu trong ít nhất 3 tháng và có NYHA II hoặc III. ICD cũng được xem xét cho bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim giãn nở không do thiếu máu cục bộ, những người có nguy cơ cao bị đột tử do tim. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiền sử gia đình có đột tử do tim sớm, ngất không rõ nguyên nhân và nhanh thất không duy trì.

2.2. Lợi Ích Của ICD Trong Dự Phòng Đột Tử Do Tim

ICD đã được chứng minh là làm giảm đáng kể nguy cơ đột tử do tim ở bệnh nhân suy tim. Các nghiên cứu như SCD-HeFT và MADIT-II đã cho thấy ICD làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so với điều trị nội khoa đơn thuần. ICD hoạt động bằng cách liên tục theo dõi nhịp tim và phát hiện các cơn nhanh thất hoặc rung thất. Khi phát hiện rối loạn nhịp nguy hiểm, ICD sẽ tự động can thiệp bằng cách tạo nhịp chống nhịp nhanh (ATP) hoặc sốc điện để khôi phục nhịp tim bình thường. Điều này giúp ngăn ngừa đột tử do tim và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân suy tim.

III. Nghiên Cứu Về Rối Loạn Nhịp Thất Sau Cấy Máy Phá Rung Tim

Nhiều nghiên cứu đã khảo sát tỷ lệ rối loạn nhịp thất và mối liên quan của chúng với tiên lượng ở bệnh nhân suy tim sau khi cấy máy phá rung tim tự động. Các nghiên cứu này thường sử dụng dữ liệu từ bộ nhớ của ICD để phân tích các cơn nhanh thất, rung thất và các sự kiện điều trị (ATP hoặc sốc điện). Kết quả cho thấy tần suất rối loạn nhịp thất có liên quan đến nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do suy tim và tái nhập viện vì suy tim. Bệnh nhân có nhiều sự kiện rối loạn nhịp thất có nguy cơ cao hơn so với những người ít hoặc không có rối loạn nhịp.

3.1. Mối Liên Quan Giữa Rối Loạn Nhịp Thất Và Tiên Lượng

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối loạn nhịp thất sau cấy ICD có liên quan đến tiên lượng xấu hơn ở bệnh nhân suy tim. Một phân tích từ nghiên cứu SCD-HeFT cho thấy nhanh thất không duy trì được máy ICD nhận diện có liên quan đến tỷ lệ sốc phù hợp và tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn. Một nghiên cứu khác theo dõi bệnh nhân trong hơn 41 tháng cho thấy bệnh nhân có nhiều cơn nhanh thất không duy trì có tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim, tử vong vì suy tim và sốc điện phù hợp cao hơn. Những kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và quản lý rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim có ICD.

3.2. Đặc Điểm Của Rối Loạn Nhịp Thất Ghi Nhận Trên ICD

Dữ liệu từ ICD cho phép các nhà nghiên cứu phân tích chi tiết đặc điểm của rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim. Các thông tin như tần số tim trong cơn nhanh thất, thời gian kéo dài của cơn nhanh thất hoặc rung thất, và hiệu quả của các biện pháp điều trị (ATP hoặc sốc điện) có thể được thu thập. Phân tích này giúp hiểu rõ hơn về cơ chế gây rối loạn nhịp và có thể giúp tối ưu hóa cài đặt ICD để giảm thiểu sốc điện không cần thiết và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Ví dụ, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc lập trình ICD để ưu tiên ATP hơn sốc điện có thể làm giảm sốc điện không phù hợp mà không làm tăng nguy cơ tử vong.

IV. Cách Tiếp Cận Điều Trị Rối Loạn Nhịp Thất Ở Bệnh Nhân ICD

Điều trị rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim có ICD bao gồm nhiều phương pháp, từ điều chỉnh lối sống và điều trị nội khoa đến can thiệp bằng catheter và phẫu thuật. Mục tiêu là giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp, ngăn ngừa sốc điện không phù hợp và cải thiện chất lượng cuộc sống. Điều trị nội khoa thường bao gồm sử dụng thuốc chẹn beta, amiodarone hoặc các thuốc chống loạn nhịp khác. Can thiệp bằng catheter, chẳng hạn như đốt điện sinh lý tim (Ablation), có thể được sử dụng để loại bỏ các ổ phát nhịp bất thường gây ra rối loạn nhịp.

4.1. Điều Chỉnh Lối Sống Và Điều Trị Nội Khoa

Điều chỉnh lối sống đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý rối loạn nhịp thất. Bệnh nhân nên tránh các yếu tố kích thích như caffeine, rượu và thuốc lá. Duy trì cân bằng điện giải, đặc biệt là kali và magie, cũng rất quan trọng. Điều trị nội khoa thường bao gồm sử dụng thuốc chẹn beta để giảm nhịp tim và giảm nguy cơ rối loạn nhịp. Amiodarone là một thuốc chống loạn nhịp hiệu quả, nhưng có thể gây ra nhiều tác dụng phụ. Các thuốc chống loạn nhịp khác như sotalol hoặc flecainide có thể được sử dụng trong một số trường hợp, nhưng cần thận trọng vì chúng có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim.

4.2. Đốt Điện Sinh Lý Tim Ablation Cho Rối Loạn Nhịp Thất

Đốt điện sinh lý tim (Ablation) là một phương pháp can thiệp xâm lấn được sử dụng để điều trị rối loạn nhịp thất không đáp ứng với điều trị nội khoa. Thủ thuật này bao gồm việc sử dụng năng lượng tần số radio để phá hủy các ổ phát nhịp bất thường hoặc các vòng vào lại trong tim gây ra rối loạn nhịp. Ablation có thể hiệu quả trong việc giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp thất, nhưng cũng có thể có các biến chứng như thủng tim, chảy máu hoặc tổn thương van tim. Quyết định thực hiện Ablation cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ.

V. Thách Thức Và Biến Chứng Liên Quan Đến Máy Phá Rung Tim

Mặc dù ICD là một công cụ hiệu quả trong việc dự phòng đột tử do tim, nhưng nó cũng đi kèm với một số thách thức và biến chứng. Một trong những thách thức lớn nhất là sốc điện không phù hợp, xảy ra khi ICD phát hiện nhầm một nhịp tim nhanh không phải nhanh thất hoặc rung thất và gây ra sốc điện. Sốc điện không phù hợp có thể gây đau đớn, lo lắng và làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các biến chứng khác liên quan đến ICD bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, thủng tim và hỏng điện cực.

5.1. Sốc Điện Không Phù Hợp Và Cách Giảm Thiểu

Sốc điện không phù hợp là một biến chứng thường gặp của ICD. Để giảm thiểu nguy cơ sốc điện không phù hợp, các bác sĩ có thể tối ưu hóa cài đặt ICD để phân biệt tốt hơn giữa nhanh thất và các nhịp tim nhanh khác. Sử dụng các thuật toán phân biệt nhịp phức tạp hơn và lập trình ICD để ưu tiên ATP hơn sốc điện có thể giúp giảm sốc điện không phù hợp. Ngoài ra, điều trị các bệnh lý nền như rung nhĩ có thể giúp giảm nguy cơ sốc điện không phù hợp.

5.2. Các Biến Chứng Khác Liên Quan Đến ICD

Ngoài sốc điện không phù hợp, ICD còn có thể gây ra các biến chứng khác như nhiễm trùng tại vị trí cấy máy, chảy máu, thủng tim hoặc tràn khí màng phổi trong quá trình cấy máy. Hỏng điện cực cũng là một biến chứng có thể xảy ra, đòi hỏi phải thay thế điện cực. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ sau khi cấy ICD để phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng.

VI. Tương Lai Của Điều Trị Rối Loạn Nhịp Thất Với ICD

Nghiên cứu và phát triển trong lĩnh vực điều trị rối loạn nhịp thất bằng ICD đang tiếp tục tiến triển. Các ICD thế hệ mới có kích thước nhỏ hơn, tuổi thọ pin dài hơn và khả năng kết nối không dây để theo dõi từ xa. Các thuật toán phát hiện nhịp tim ngày càng chính xác hơn, giúp giảm sốc điện không phù hợp. Nghiên cứu về các phương pháp điều trị mới như liệu pháp gen và tế bào gốc có thể mở ra những hướng đi mới trong việc điều trị rối loạn nhịp thất và suy tim.

6.1. ICD Không Dây Và Theo Dõi Từ Xa

ICD không dây là một công nghệ mới đầy hứa hẹn, giúp loại bỏ nhu cầu sử dụng điện cực cấy trong tĩnh mạch. ICD không dây được cấy dưới da và có thể phát hiện và điều trị rối loạn nhịp thất một cách hiệu quả. Theo dõi từ xa cho phép các bác sĩ theo dõi hoạt động của ICD và tình trạng của bệnh nhân từ xa, giúp phát hiện sớm các vấn đề và can thiệp kịp thời.

6.2. Liệu Pháp Gen Và Tế Bào Gốc Trong Điều Trị Suy Tim

Liệu pháp gen và tế bào gốc là những lĩnh vực nghiên cứu đầy tiềm năng trong điều trị suy tim và rối loạn nhịp thất. Liệu pháp gen có thể được sử dụng để sửa chữa các gen bị lỗi gây ra suy tim hoặc để cải thiện chức năng tim. Tế bào gốc có thể được sử dụng để tái tạo mô tim bị tổn thương và cải thiện chức năng tim. Mặc dù vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu ban đầu, những phương pháp điều trị này có thể mang lại hy vọng cho bệnh nhân suy tim trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp và là gánh nặng y tế nghiêm trọng trên toàn cầu với gần 23 triệu người mắc bệnh. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 6,2 triệu người trưởng thành sống chung với suy tim và con số này dự kiến tăng 46% vào năm 2030. Đột tử do tim chiếm tới 50% tổng số ca tử vong ở bệnh nhân suy tim, chủ yếu bắt nguồn từ các rối loạn nhịp thất nguy hiểm như nhanh thất vô mạch và rung thất. Để ngăn ngừa đột tử, máy phá rung tim tự động được chứng minh là giải pháp can thiệp vượt trội nhất hiện nay cho bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm từ 35% trở xuống.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm khảo sát tỷ lệ rối loạn nhịp thất ghi nhận qua điện tâm đồ trong buồng tim và đánh giá mối liên quan giữa các rối loạn nhịp này với tiên lượng sau thời gian theo dõi trung bình 7,8 đến 9 tháng ở bệnh nhân suy tim cấy máy phá rung tim tự động dự phòng nguyên phát. Phạm vi nghiên cứu được triển khai tại Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 09/2020 đến tháng 05/2021.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp dữ liệu lâm sàng đời thực đầu tiên tại Việt Nam về gánh nặng loạn nhịp thất bằng điện tâm đồ trong buồng tim. Kết quả giúp các bác sĩ tim mạch phân tầng chính xác nguy cơ tái nhập viện vì suy tim tiến triển, giảm tỷ lệ tử vong tim mạch và cá thể hóa chiến lược điều trị cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng mô hình bệnh sinh rối loạn nhịp tim trong suy tim mạn tính. Quá trình tái cấu trúc cơ tim gây xơ hóa mô kẽ, giãn buồng tim, kéo dài thời gian điện thế hoạt động và làm mất cân bằng nội môi canxi tế bào. Sự kết hợp giữa biến đổi điện học và hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch làm gia tăng tính tự động bất thường, kích hoạt hoạt động lẫy cò và hình thành các vòng vào lại gây loạn nhịp thất ác tính.

Các khái niệm then chốt trong nghiên cứu bao gồm:

• Ngoại tâm thu thất: Nhát bóp sớm phát sinh từ tâm thất, xuất hiện thường xuyên ở hơn 60% đến 80% bệnh nhân suy tim.
• Nhanh thất không duy trì: Cơn nhịp nhanh với 3 nhịp thất liên tiếp trở lên, tần số trên 100 lần/phút và kéo dài dưới 30 giây tự chấm dứt.
• Nhanh thất duy trì và rung thất: Các rối loạn nhịp thất kéo dài trên 30 giây hoặc gây rối loạn huyết động nghiêm trọng đòi hỏi can thiệp sốc điện hoặc tạo nhịp chống nhịp nhanh.
• Bão điện tim: Sự xuất hiện từ 3 cơn nhanh thất hoặc rung thất trở lên trong vòng 24 giờ.
• Thuật toán nhận diện và điều trị của máy phá rung: Khả năng phân tích tín hiệu điện tâm đồ cận trường và viễn trường, đánh giá tính ổn định chu kỳ V-V và phân ly nhĩ thất để phân biệt nhịp nhanh thất với nhịp nhanh trên thất.

Cơ sở lý thuyết được đối chiếu với các thử nghiệm lâm sàng kinh điển quốc tế như MADIT-II, SCD-HeFT, DANISH và MADIT-RIT.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế cắt ngang theo dõi dọc có phân tích. Dân số nghiên cứu là các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, mắc suy tim mạn có phân suất tống máu thất trái từ 35% trở xuống, đã được điều trị nội khoa tối ưu ít nhất 3 tháng theo khuyến cáo và được cấy máy phá rung tim tự động dự phòng nguyên phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất được áp dụng với cỡ mẫu tính toán tối thiểu là 34 bệnh nhân (đã bao gồm 10% dự trù mất dấu). Dữ liệu được trích xuất từ hồ sơ bệnh án, siêu âm tim, xét nghiệm sinh hóa máu và phân tích trực tiếp từ bộ nhớ điện tâm đồ trong buồng tim qua máy lập trình chuyên dụng. Phân tích thống kê sử dụng các kiểm định Chi bình phương, kiểm định chính xác Fisher và phân tích đơn biến nhằm tìm mối liên quan có ý nghĩa thống kê ở mức độ tin cậy 95%.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Sau thời gian theo dõi trung bình 7,8 tháng, nghiên cứu ghi nhận nhiều phát hiện lâm sàng quan trọng:

• Tỷ lệ ghi nhận biến cố loạn nhịp thất qua điện tâm đồ buồng tim: Đa số bệnh nhân suy tim có mang máy phá rung xuất hiện ít nhất một dạng rối loạn nhịp thất, trong đó gánh nặng ngoại tâm thu thất và nhanh thất không duy trì chiếm tỷ lệ phổ biến từ 40% đến 60%.
• Hiệu quả cắt cơn của thiết bị: Chức năng tạo nhịp chống nhịp nhanh của máy phá rung xử lý thành công trên 75% các cơn nhanh thất đơn dạng mà không cần phát xung sốc điện cao áp, giúp người bệnh tránh được đau đớn và giảm tổn thương cơ tim.
• Tác động đến tiên lượng: Nhóm bệnh nhân có xuất hiện rối loạn nhịp thất có tỷ lệ tái nhập viện vì đợt suy tim mất bù cao gấp gần 3 lần so với nhóm không có loạn nhịp thất. Tỷ lệ biến cố bất lợi gộp tăng cao rõ rệt ở những người có tần suất cơn nhanh thất không duy trì dày đặc.

Thảo luận kết quả

Cơ chế giải thích cho mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất và tiên lượng xấu bắt nguồn từ tình trạng suy giảm chức năng co bóp thất trái nặng nề, đường kính thất trái cuối tâm trương tăng cao và nồng độ các chất chỉ điểm sinh học suy tim tăng vọt. Rối loạn nhịp thất không chỉ là hậu quả của cơ tim bị xơ hóa mà còn là yếu tố thúc đẩy huyết động suy sụp nhanh hơn.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các phân tích phụ từ thử nghiệm SCD-HeFT và nghiên cứu của các tác giả quốc tế, khi chứng minh nhanh thất không duy trì ghi nhận trên máy phá rung là dấu hiệu chỉ báo mạnh mẽ cho nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện vì suy tim.

Dữ liệu nghiên cứu được minh họa trực quan thông qua bảng so sánh các chỉ số huyết động, đường kính buồng tim giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có loạn nhịp, kết hợp biểu đồ phân bố tần suất xuất hiện các cơn nhanh thất theo thời gian và biểu đồ rừng thể hiện tỷ số nguy cơ của các yếu tố liên quan.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả quản lý và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân suy tim mang máy phá rung tim tự động, các khuyến nghị cụ thể được đề xuất:

• Bác sĩ tim mạch lâm sàng: Tối ưu hóa điều trị nội khoa nền tảng với phác đồ 4 nhóm thuốc thiết yếu gồm ARNI, chẹn beta giao cảm liều đích, đối kháng thụ thể mineralocorticoid và thuốc ức chế SGLT2 nhằm giảm hơn 30% nguy cơ khởi phát loạn nhịp thất trong 3 đến 6 tháng đầu sau cấy máy.
• Chuyên gia điện sinh lý tim: Áp dụng chiến lược lập trình máy phá rung trì hoãn nhận diện theo khuyến cáo của thử nghiệm MADIT-RIT, cài đặt vùng nhận diện nhanh thất từ tần số 180 đến 200 chu kỳ/phút với thời gian trễ thích hợp nhằm giảm trên 50% các đợt sốc điện không phù hợp trong 12 tháng theo dõi.
• Bệnh viện và trung tâm tim mạch: Thiết lập quy trình kiểm tra và truy xuất dữ liệu điện tâm đồ trong buồng tim định kỳ mỗi 3 đến 6 tháng; triển khai hệ thống theo dõi từ xa để phát hiện kịp thời 100% các trường hợp có bão điện tim hoặc xuất hiện chuỗi nhanh thất không duy trì gia tăng.
• Hội chuyên khoa và các cơ sở đào tạo y khoa: Xây dựng chương trình đào tạo liên tục về lập trình thiết bị cấy ghép tim mạch cho bác sĩ nội khoa tim mạch trong giai đoạn 2024 đến 2026.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và thực tiễn phong phú cho các nhóm độc giả chuyên ngành:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Bác sĩ Nội trú: Cập nhật chỉ định cấy máy phá rung tim tự động dự phòng nguyên phát, hiểu rõ giá trị tiên lượng của loạn nhịp thất và tối ưu hóa phác đồ dùng thuốc chống loạn nhịp phối hợp.
• Bác sĩ Điện sinh lý tim và can thiệp nhịp học: Nắm vững nguyên lý hoạt động của các thuật toán phân biệt nhịp nhanh thất với nhịp nhanh trên thất, kỹ thuật đọc điện tâm đồ cận trường - viễn trường và phương pháp lập trình tạo nhịp chống nhịp nhanh hiệu quả.
• Học viên cao học và nhà nghiên cứu y học: Tham khảo thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc có phân tích, phương pháp tính toán cỡ mẫu trên dữ liệu lâm sàng và cách thức tiếp cận phân tích dữ liệu điện sinh lý học từ thiết bị cấy ghép.
• Điều dưỡng chuyên khoa hồi sức và tim mạch: Nâng cao kỹ năng theo dõi bệnh nhân sau cấy máy phá rung, nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo sốc điện và tư vấn tâm lý, lối sống an toàn cho người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

• Máy phá rung tim tự động dự phòng nguyên phát khác dự phòng thứ phát như thế nào? Dự phòng nguyên phát được chỉ định cho bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu từ 35% trở xuống dù chưa từng ngưng tim hay ngất do loạn nhịp, nhằm ngăn chặn nguy cơ đột tử. Dự phòng thứ phát dành cho người đã từng phục hồi sau cơn rung thất hoặc nhanh thất gây rối loạn huyết động.

• Nhanh thất không duy trì ghi nhận trên máy có nguy hiểm không? Nhanh thất không duy trì kéo dài dưới 30 giây và tự hết. Tuy nhiên, nếu xuất hiện với tần suất dày đặc trên điện tâm đồ buồng tim, đây là dấu hiệu chỉ báo cơ tim tổn thương nặng, làm tăng nguy cơ chuyển thành nhanh thất duy trì và tăng tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim.

• Tạo nhịp chống nhịp nhanh có ưu điểm gì so với sốc điện? Tạo nhịp chống nhịp nhanh sử dụng các chuỗi xung điện năng lượng thấp không gây đau đớn để cắt cơn nhanh thất. Phương pháp này giúp tiết kiệm pin thiết bị, tránh cảm giác hoảng sợ do sốc điện cao áp và hạn chế tổn thương cơ tim cục bộ.

• Thiết bị phân biệt nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất bằng cách nào? Máy phá rung sử dụng các thuật toán đa tầng để đánh giá độ ổn định của khoảng V-V, tính chất khởi phát đột ngột, so sánh hình dạng sóng điện tâm đồ trong buồng tim với mẫu nhịp xoang chuẩn và phân tích phân ly nhĩ thất.

• Tình trạng bão điện tim nguy hiểm ra sao và xử trí thế nào? Bão điện tim là tình trạng có từ 3 cơn loạn nhịp thất nặng xuất hiện trong 24 giờ. Đây là cấp cứu tim mạch tối khẩn đòi hỏi nhập viện ngay lập tức để dùng thuốc chống loạn nhịp đường tĩnh mạch, an thần, điều chỉnh điện giải và lập trình lại thiết bị.

Kết luận

• Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế toàn diện về tỷ lệ và đặc điểm loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim có cấy máy phá rung dự phòng nguyên phát tại Việt Nam.
• Điện tâm đồ trong buồng tim chứng minh vai trò vượt trội trong việc phát hiện sớm và chính xác các rối loạn nhịp thất tiềm tàng mà điện tâm đồ bề mặt dễ bỏ sót.
• Sự xuất hiện của loạn nhịp thất, đặc biệt là nhanh thất không duy trì, là yếu tố dự báo độc lập cho biến cố tái nhập viện và suy tim tiến triển xấu.
• Lập trình tối ưu hóa với liệu pháp tạo nhịp chống nhịp nhanh giúp cắt cơn hiệu quả phần lớn các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, giảm thiểu sốc điện không cần thiết.
• Điều trị toàn diện cần kết hợp chặt chẽ giữa phác đồ thuốc nội khoa tối ưu và quy trình theo dõi dữ liệu thiết bị định kỳ.

Các trung tâm tim mạch cần tiếp tục mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với thời gian theo dõi dài hạn từ 24 đến 36 tháng nhằm chuẩn hóa phác đồ lập trình và nâng cao tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân suy tim tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Suy tim và rối loạn nhịp thất 1. Tổng quan về suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng cơ năng (ví dụ như khó thở, phù cổ chân, mệt mỏi) và các triệu chứng thực thể (ví dụ như tĩnh mạch cảnh nổi, ran phổi và phù ngoại biên) gây ra bởi bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim và / hoặc tăng áp lực trong tim lúc nghỉ hoặc khi gắng sức [59]. Dù nguyên nhân là gì, suy tim vẫn là một gánh nặng lớn về lâm sàng, xã hội và kinh tế.

Tỷ lệ hiện mắc của suy tim nói chung đang tăng lên một phần do các liệu pháp điều trị các bệnh lý về tim hiện tại (như nhồi máu cơ tim, bệnh van tim và rối loạn nhịp tim) đang cho phép bệnh nhân sống sót lâu hơn. Trên toàn thế giới, suy tim ảnh hưởng đến gần 23 triệu người. Tại Hoa Kỳ, dữ liệu dịch tễ học năm 2013 cho thấy có 6,2 triệu người Mỹ trưởng thành mắc bệnh suy tim và ước tính đến năm 2030, tỷ lệ hiện mắc sẽ tăng 46% [65]. Đại đa số bệnh nhân suy tim chết do nguyên nhân tim mạch.

Ước tính tỉ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch thay đổi từ 50% đến 90%, tùy thuộc vào dân số suy tim được nghiên cứu. Việc đánh giá nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân suy tim thường có sự phân biệt giữa đột tử do tim, tử vong do suy tim tiến triển và tử vong do các nguyên nhân khác. Đặc biệt đột tử do tim gây ra một mối đe dọa lớn. Một số nghiên cứu báo cáo rằng có tới 50% bệnh nhân suy tim đột tử, nhưng do có sự khác biệt lớn trong định nghĩa về đột tử do tim và sự thiếu nhất trí về điều này, nên mức độ chính xác của vấn đề vẫn chưa được biết rõ [52].

Tại Việt Nam, dữ liệu về tình hình suy tim còn hạn chế. Số liệu được ghi nhận tại Viện Tim Hà Nội công bố năm 2019 cho thấy suy tim chiếm khoảng 15% tổng số bệnh nhân nhập viện [22]; theo nghiên cứu tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh công bố năm 2016, có khoảng 7% số bệnh nhân suy tim sẽ tái nhập viện trong vòng 30 ngày, và tỉ lệ tử vong lên đến 2% - 3% trong 30 ngày sau xuất viện [64]. Dịch tễ rối loạn nhịp thất trên bệnh nhân suy tim Rối loạn nhịp (RLN) thất có nhiều biểu hiện đa dạng, từ ngoại tâm thu thất đơn độc và không có triệu chứng trên điện tâm đồ cho đến rung thất (RT) gây nguy hiểm tính mạng. Chúng đặc biệt phổ biến ở những người suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ và có phân suất tống máu thất trái (EF) thấp hơn [102].

Tuy biến đổi về thần kinh thể dịch và cấu trúc tim có thể gây ra những rối loạn nhịp thất, trên một số bệnh nhân rối loạn nhịp thất vẫn có thể là nguyên nhân trực tiếp gây ra suy tim [94]. Ngoại tâm thu thất là rối loạn nhịp do một xung nhịp được tạo thành (do hoạt động tự động tính, hoạt động lẫy cò hoặc do vòng vào lại) trong cơ tim hoặc hệ thống Purkinje, gây ra sóng khử cực lan rộng khắp tâm thất bất kể hoạt động của tâm nhĩ và nút nhĩ thất [104]. Nhanh thất không duy trì và ngoại tâm thu thất đều là những rối loạn nhịp phổ biến trên bệnh nhân suy tim. Phân tích trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ghi nhận có đến 98% bệnh nhân có ≥ 1 ngoại tâm thu thất/24 giờ [108].

Trong phân tích tổng hợp từ 13 nghiên cứu với 1322 bệnh nhân, tác giả Podrid và cộng sự công bố kết quả có đến 87% bệnh nhân suy tim có EF giảm có ngoại tâm thu thất thường xuyên và 45% bệnh nhân này có nhanh thất không duy trì [58]. Nghiên cứu của tác giả Cleland và cộng sự trên Holter điện tâm đồ của 1080 bệnh nhân suy tim EF giảm từ 6 thử nghiệm lâm sàng bao gồm SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), V-HeFT I (Vasodilator Heart Failure Trial I), V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial II), PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation), và GESICA (Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina) cũng ghi nhận có 60% đến 80% bệnh nhân có nhiều hơn 30 ngoại tâm thu thất trong mỗi giờ. Cũng trong nghiên cứu này, tác giả Cleland đã báo cáo nhanh thất không duy trì xuất hiện trong 30% đến 60% bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm [14]. Mối liên hệ giữa ngoại tâm thu thất, nhanh thất không duy trì với nhanh thất duy trì (NTDT) / rung thất và đột tử vẫn còn là vấn đề có nhiều ý kiến trái chiều [102].

Tuy nhiên vẫn. 6 có một số bằng chứng gợi ý mối liên quan thuận giữa nhanh thất duy trì và đột tử. Một phân tích phụ từ dân số cấy máy phá rung tim tự động dự phòng nguyên phát (DPNP) của nghiên cứu SCD-HeFT, lấy định nghĩa nhanh thất không duy trì là rối loạn nhịp được máy phá rung tim tự động nhận diện là nhanh thất nhưng tự chấm dứt mà không cần can thiệp điều trị của máy. Trong phân tích này xác định nhanh thất không duy trì có liên quan đến tỉ lệ sốc phù hợp nhiều hơn và tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân nhiều hơn [13].

Một nghiên cứu khác theo dõi hơn 400 bệnh nhân trong hơn 41 tháng của tác giả Jiménez-Candil và cộng sự, lấy định nghĩa nhanh thất duy trì là khi có > 5 nhịp thất liên tiếp với tần số > 150 lần/phút và tự kết thúc trước khi máy thực hiện điều trị. Tác giả đã thực hiện so sánh giữa ba nhóm bệnh nhân không có nhanh thất không duy trì, có 1 tới 5 cơn nhanh thất không duy trì và nhóm có nhiều hơn 5 cơn nhanh thất duy trì trong 6 tháng đầu cấy máy phá rung, kết quả ghi nhận ở nhóm bệnh nhân có càng nhiều cơn nhanh thất không duy trì có tỉ lệ tái nhập viện vì suy tim, tỉ lệ tử vong vì suy tim và tỉ lệ sốc điện phù hợp càng tăng dần, những khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê [35]. Nhanh thất duy trì xác định khi cơn nhanh thất kéo dài hơn 30 giây [94]. Chẩn đoán rung thất khi nhịp tim rất vô tổ chức và không hiệu quả với điện tim hình một đường nhấp nhô, các phức bộ QRS rất không đều và không ổn định [90].

Cả nhanh thất vô mạch và rung thất cùng với hoạt động điện vô mạch, vô tâm thu đều là các dạng rối loạn nhịp thường gặp trong đột tử do tim [100]. Trong dân số nghiên cứu hơn 5000 bệnh nhân suy tim của tác giả Baldasseroni và cộng sự, có đến 28% bệnh nhân từng xảy ra nhanh thất, những bệnh nhân nhanh thất trong nghiên cứu có nguy cơ đột tử do tim và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân nhiều hơn [10]. Trong nghiên cứu từ dữ liệu bảo hiểm y tế quốc gia từ Đài Loan, theo dõi 7894 bệnh nhân suy tim từ năm 2000 đến 2009, suất mới mắc của nhanh thất / rung thất hoặc đột tử là 1,95% mỗi năm [42]. Yếu tố tác động lên rối loạn nhịp thất trên bệnh nhân suy tim Rối loạn điện giải thường gặp gắn liền với rối loạn nhịp thất là tăng hoặc hạ kali máu.

Thuốc lợi tiểu kiệm kali để cải thiện tiên lượng hoặc thuốc lợi tiểu quai để điều trị sung huyết trên bệnh nhân suy tim là những thuốc thường xuyên làm thay đổi nồng độ kali máu. Trên bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, kali máu thấp hơn 3,0 mEq/L hoặc lớn hơn 5,0 mEq/L có liên quan đến tăng tỉ lệ rung thất và ngưng tim [29]. Hạ magie máu có thể dẫn đến hạ kali máu do sự giảm magie nội bào do thiếu magie gây ra ức chế kênh vận chuyển Kali ngoài tủy thận (renal outer medullary potassium channel – ROMK) qua trung gian magie làm tăng nồng độ aldosterone do đó tăng bài tiết kali [34], bù magie máu có thể làm giảm xoắn đỉnh [61]. Rối loạn chức năng thất trái và hậu quả là các bất thường về huyết động, gây căng cơ tim và tăng áp lực trong buồng tim, đặc biệt là sự căng thành và giãn của thất trái có thể làm thay đổi điện sinh lý của mô cơ tim [19].

Chính sự căng giãn không đồng bộ trong buồng tim gây ra các biến đổi điện khác nhau giữa các vùng ở thành tim gây ra chênh lệch điện thế tế bào giữa các mô lân cận dẫn đến rối loạn nhịp tim [58]. Trên người bệnh suy tim, có tình trạng hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch, đặc biệt là tăng trương lực giao cảm, tăng catecholamin và tăng hoạt của hệ renin-angiotensin- aldosterone [98]. Các chất này một mặt gây tái cấu trúc cơ tim, một mặt tương tác với mô cơ tim làm bất ổn về mặt điện học của tim gây ra rối loạn nhịp thất. Thiếu máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp của rối loạn nhịp thất trên bệnh nhân có hoặc không có suy tim.

Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, nhanh thất và rung thất là rối loạn nhịp phổ biến, làm tăng nguy cơ tử vong ngắn hạn 2 lần và tiên lượng tử vong sau 90 ngày lên 6 lần [28]. Giả thuyết được đề ra nhiều nhất để lý giải rối loạn nhịp trong bối cảnh này là do thiếu máu cơ tim làm khả năng dẫn điện của mô cơ tim mất đồng nhất, từ đó sinh ra vòng vào lại tại thất [91]. Trên 66% bệnh nhân suy tim có ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có rối loạn nhịp thất, mà chủ yếu là ngoại tâm thu thất. Ngoại tâm thu thất xuất hiện thường xuyên hơn trong giai đoạn ngưng thở so với giai đoạn tăng thông khí.

Cơ chế dẫn đến rối. 8 loạn nhịp thất trong tình huống này còn chưa rõ ràng, có thể do hạ oxy máu, rối loạn nhịp chậm và hoạt hóa giao cảm trong giai đoạn ngưng thở góp phần gây ra [75],[77]. Các thuốc điều trị chống loạn nhịp tim sử dụng trên bệnh nhân suy tim cũng có thể tác động lên tỉ lệ rối loạn nhịp thất. Thuốc chẹn thụ thể beta được xem như là hòn đá tảng trong điều trị suy tim với hiệu quả giảm tử vong do mọi nguyên nhân 35% và giảm đột tử do tim 40% - 45% [102].

Tuy nhiên nhóm thuốc này chỉ nên khởi động khi bệnh nhân không còn dấu hiệu suy tim cấp.