CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Suy tim và rối loạn nhịp thất 1. Tổng quan về suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng cơ năng (ví dụ như khó thở, phù cổ chân, mệt mỏi) và các triệu chứng thực thể (ví dụ như tĩnh mạch cảnh nổi, ran phổi và phù ngoại biên) gây ra bởi bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim và / hoặc tăng áp lực trong tim lúc nghỉ hoặc khi gắng sức [59]. Dù nguyên nhân là gì, suy tim vẫn là một gánh nặng lớn về lâm sàng, xã hội và kinh tế.
Tỷ lệ hiện mắc của suy tim nói chung đang tăng lên một phần do các liệu pháp điều trị các bệnh lý về tim hiện tại (như nhồi máu cơ tim, bệnh van tim và rối loạn nhịp tim) đang cho phép bệnh nhân sống sót lâu hơn. Trên toàn thế giới, suy tim ảnh hưởng đến gần 23 triệu người. Tại Hoa Kỳ, dữ liệu dịch tễ học năm 2013 cho thấy có 6,2 triệu người Mỹ trưởng thành mắc bệnh suy tim và ước tính đến năm 2030, tỷ lệ hiện mắc sẽ tăng 46% [65]. Đại đa số bệnh nhân suy tim chết do nguyên nhân tim mạch.
Ước tính tỉ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch thay đổi từ 50% đến 90%, tùy thuộc vào dân số suy tim được nghiên cứu. Việc đánh giá nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân suy tim thường có sự phân biệt giữa đột tử do tim, tử vong do suy tim tiến triển và tử vong do các nguyên nhân khác. Đặc biệt đột tử do tim gây ra một mối đe dọa lớn. Một số nghiên cứu báo cáo rằng có tới 50% bệnh nhân suy tim đột tử, nhưng do có sự khác biệt lớn trong định nghĩa về đột tử do tim và sự thiếu nhất trí về điều này, nên mức độ chính xác của vấn đề vẫn chưa được biết rõ [52].
Tại Việt Nam, dữ liệu về tình hình suy tim còn hạn chế. Số liệu được ghi nhận tại Viện Tim Hà Nội công bố năm 2019 cho thấy suy tim chiếm khoảng 15% tổng số bệnh nhân nhập viện [22]; theo nghiên cứu tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh công bố năm 2016, có khoảng 7% số bệnh nhân suy tim sẽ tái nhập viện trong vòng 30 ngày, và tỉ lệ tử vong lên đến 2% - 3% trong 30 ngày sau xuất viện [64]. Dịch tễ rối loạn nhịp thất trên bệnh nhân suy tim Rối loạn nhịp (RLN) thất có nhiều biểu hiện đa dạng, từ ngoại tâm thu thất đơn độc và không có triệu chứng trên điện tâm đồ cho đến rung thất (RT) gây nguy hiểm tính mạng. Chúng đặc biệt phổ biến ở những người suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ và có phân suất tống máu thất trái (EF) thấp hơn [102].
Tuy biến đổi về thần kinh thể dịch và cấu trúc tim có thể gây ra những rối loạn nhịp thất, trên một số bệnh nhân rối loạn nhịp thất vẫn có thể là nguyên nhân trực tiếp gây ra suy tim [94]. Ngoại tâm thu thất là rối loạn nhịp do một xung nhịp được tạo thành (do hoạt động tự động tính, hoạt động lẫy cò hoặc do vòng vào lại) trong cơ tim hoặc hệ thống Purkinje, gây ra sóng khử cực lan rộng khắp tâm thất bất kể hoạt động của tâm nhĩ và nút nhĩ thất [104]. Nhanh thất không duy trì và ngoại tâm thu thất đều là những rối loạn nhịp phổ biến trên bệnh nhân suy tim. Phân tích trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ghi nhận có đến 98% bệnh nhân có ≥ 1 ngoại tâm thu thất/24 giờ [108].
Trong phân tích tổng hợp từ 13 nghiên cứu với 1322 bệnh nhân, tác giả Podrid và cộng sự công bố kết quả có đến 87% bệnh nhân suy tim có EF giảm có ngoại tâm thu thất thường xuyên và 45% bệnh nhân này có nhanh thất không duy trì [58]. Nghiên cứu của tác giả Cleland và cộng sự trên Holter điện tâm đồ của 1080 bệnh nhân suy tim EF giảm từ 6 thử nghiệm lâm sàng bao gồm SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), V-HeFT I (Vasodilator Heart Failure Trial I), V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial II), PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation), và GESICA (Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina) cũng ghi nhận có 60% đến 80% bệnh nhân có nhiều hơn 30 ngoại tâm thu thất trong mỗi giờ. Cũng trong nghiên cứu này, tác giả Cleland đã báo cáo nhanh thất không duy trì xuất hiện trong 30% đến 60% bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm [14]. Mối liên hệ giữa ngoại tâm thu thất, nhanh thất không duy trì với nhanh thất duy trì (NTDT) / rung thất và đột tử vẫn còn là vấn đề có nhiều ý kiến trái chiều [102].
Tuy nhiên vẫn. 6 có một số bằng chứng gợi ý mối liên quan thuận giữa nhanh thất duy trì và đột tử. Một phân tích phụ từ dân số cấy máy phá rung tim tự động dự phòng nguyên phát (DPNP) của nghiên cứu SCD-HeFT, lấy định nghĩa nhanh thất không duy trì là rối loạn nhịp được máy phá rung tim tự động nhận diện là nhanh thất nhưng tự chấm dứt mà không cần can thiệp điều trị của máy. Trong phân tích này xác định nhanh thất không duy trì có liên quan đến tỉ lệ sốc phù hợp nhiều hơn và tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân nhiều hơn [13].
Một nghiên cứu khác theo dõi hơn 400 bệnh nhân trong hơn 41 tháng của tác giả Jiménez-Candil và cộng sự, lấy định nghĩa nhanh thất duy trì là khi có > 5 nhịp thất liên tiếp với tần số > 150 lần/phút và tự kết thúc trước khi máy thực hiện điều trị. Tác giả đã thực hiện so sánh giữa ba nhóm bệnh nhân không có nhanh thất không duy trì, có 1 tới 5 cơn nhanh thất không duy trì và nhóm có nhiều hơn 5 cơn nhanh thất duy trì trong 6 tháng đầu cấy máy phá rung, kết quả ghi nhận ở nhóm bệnh nhân có càng nhiều cơn nhanh thất không duy trì có tỉ lệ tái nhập viện vì suy tim, tỉ lệ tử vong vì suy tim và tỉ lệ sốc điện phù hợp càng tăng dần, những khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê [35]. Nhanh thất duy trì xác định khi cơn nhanh thất kéo dài hơn 30 giây [94]. Chẩn đoán rung thất khi nhịp tim rất vô tổ chức và không hiệu quả với điện tim hình một đường nhấp nhô, các phức bộ QRS rất không đều và không ổn định [90].
Cả nhanh thất vô mạch và rung thất cùng với hoạt động điện vô mạch, vô tâm thu đều là các dạng rối loạn nhịp thường gặp trong đột tử do tim [100]. Trong dân số nghiên cứu hơn 5000 bệnh nhân suy tim của tác giả Baldasseroni và cộng sự, có đến 28% bệnh nhân từng xảy ra nhanh thất, những bệnh nhân nhanh thất trong nghiên cứu có nguy cơ đột tử do tim và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân nhiều hơn [10]. Trong nghiên cứu từ dữ liệu bảo hiểm y tế quốc gia từ Đài Loan, theo dõi 7894 bệnh nhân suy tim từ năm 2000 đến 2009, suất mới mắc của nhanh thất / rung thất hoặc đột tử là 1,95% mỗi năm [42]. Yếu tố tác động lên rối loạn nhịp thất trên bệnh nhân suy tim Rối loạn điện giải thường gặp gắn liền với rối loạn nhịp thất là tăng hoặc hạ kali máu.
Thuốc lợi tiểu kiệm kali để cải thiện tiên lượng hoặc thuốc lợi tiểu quai để điều trị sung huyết trên bệnh nhân suy tim là những thuốc thường xuyên làm thay đổi nồng độ kali máu. Trên bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, kali máu thấp hơn 3,0 mEq/L hoặc lớn hơn 5,0 mEq/L có liên quan đến tăng tỉ lệ rung thất và ngưng tim [29]. Hạ magie máu có thể dẫn đến hạ kali máu do sự giảm magie nội bào do thiếu magie gây ra ức chế kênh vận chuyển Kali ngoài tủy thận (renal outer medullary potassium channel – ROMK) qua trung gian magie làm tăng nồng độ aldosterone do đó tăng bài tiết kali [34], bù magie máu có thể làm giảm xoắn đỉnh [61]. Rối loạn chức năng thất trái và hậu quả là các bất thường về huyết động, gây căng cơ tim và tăng áp lực trong buồng tim, đặc biệt là sự căng thành và giãn của thất trái có thể làm thay đổi điện sinh lý của mô cơ tim [19].
Chính sự căng giãn không đồng bộ trong buồng tim gây ra các biến đổi điện khác nhau giữa các vùng ở thành tim gây ra chênh lệch điện thế tế bào giữa các mô lân cận dẫn đến rối loạn nhịp tim [58]. Trên người bệnh suy tim, có tình trạng hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch, đặc biệt là tăng trương lực giao cảm, tăng catecholamin và tăng hoạt của hệ renin-angiotensin- aldosterone [98]. Các chất này một mặt gây tái cấu trúc cơ tim, một mặt tương tác với mô cơ tim làm bất ổn về mặt điện học của tim gây ra rối loạn nhịp thất. Thiếu máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp của rối loạn nhịp thất trên bệnh nhân có hoặc không có suy tim.
Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, nhanh thất và rung thất là rối loạn nhịp phổ biến, làm tăng nguy cơ tử vong ngắn hạn 2 lần và tiên lượng tử vong sau 90 ngày lên 6 lần [28]. Giả thuyết được đề ra nhiều nhất để lý giải rối loạn nhịp trong bối cảnh này là do thiếu máu cơ tim làm khả năng dẫn điện của mô cơ tim mất đồng nhất, từ đó sinh ra vòng vào lại tại thất [91]. Trên 66% bệnh nhân suy tim có ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có rối loạn nhịp thất, mà chủ yếu là ngoại tâm thu thất. Ngoại tâm thu thất xuất hiện thường xuyên hơn trong giai đoạn ngưng thở so với giai đoạn tăng thông khí.
Cơ chế dẫn đến rối. 8 loạn nhịp thất trong tình huống này còn chưa rõ ràng, có thể do hạ oxy máu, rối loạn nhịp chậm và hoạt hóa giao cảm trong giai đoạn ngưng thở góp phần gây ra [75],[77]. Các thuốc điều trị chống loạn nhịp tim sử dụng trên bệnh nhân suy tim cũng có thể tác động lên tỉ lệ rối loạn nhịp thất. Thuốc chẹn thụ thể beta được xem như là hòn đá tảng trong điều trị suy tim với hiệu quả giảm tử vong do mọi nguyên nhân 35% và giảm đột tử do tim 40% - 45% [102].
Tuy nhiên nhóm thuốc này chỉ nên khởi động khi bệnh nhân không còn dấu hiệu suy tim cấp.