ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân phổ biến của các vấn đề liên quan đến thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn hoặc độc tính của thuốc thậm chí có thể đe dọa tính mạng của người bệnh [3], [26]. Tương tác thuốc chiếm 22,2- 49% số ca nhập viện liên quan đến phản ứng có hại của thuốc, gây tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện [36], [59], [66]. Các phản ứng có hại gây ra bởi tương tác thuốc có thể phòng tránh được [64]. Do đó, việc phát hiện, xử trí và quản lý tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ do tương tác thuốc gây ra.
Có nhiều cách tiếp cận khác nhau để giảm thiểu tỷ lệ gặp tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng. Một trong những cách đó là sử dụng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (Clinical Decision Support System - CDSS) cấp độ 2 đã được quy định trong thông tư 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế về việc “Ban hành Bộ tiêu chí ứng dụng công nghệ thông tin tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”. CDSS đã được nhiều bệnh viện trên thế giới sử dụng tích hợp trực tiếp vào phần mềm kê đơn điện tử (CPOE) hay phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) để đưa ra các cảnh báo tương tác thuốc cho các bác sỹ ngay tại thời điểm kê đơn, từ đó góp phần làm giảm nguy cơ gặp tương tác thuốc đặc biệt là tương tác thuốc nghiêm trọng [28], [41]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy nếu lạm dụng CDSS cảnh báo quá nhiều nội dung không có ý nghĩa lâm sàng sẽ dẫn đến hiệu quả rất thấp, gây ra sự mệt mỏi cảnh báo (alert fatigue) cho người kê đơn, dẫn đến dễ bị bỏ qua hoặc tắt hệ thống CDSS [52], [24], [31].
Để hạn chế nhược điểm này nên lựa chọn các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đưa vào CDSS và tích hợp thêm dữ liệu từ bệnh nhân để đưa ra cảnh báo cá thể hóa cho mỗi người bệnh [37], [61], [67]. Một cách tiếp cận nữa để quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng là dược sỹ lâm sàng cần sớm phát hiện, đánh giá thông tin và đề xuất biện pháp xử trí phù hợp với bác sĩ lâm sàng. Các can thiệp của dược sỹ lâm sàng về các vấn đề liên quan đến thuốc trong đó có tương tác thuốc đạt được tỷ lệ chấp thuận cao từ các bác 1 sỹ [39], [55]. Điều này có thể là do các dược sỹ có kiến thức để nhận diện các cặp tương tác thuốc đã xây dựng trước đó, tiếp cận thêm đặc điểm bệnh nhân qua bệnh án điện tử và từ đó đưa ra các khuyến cáo xử trí phù hợp.
Tuy nhiên, số lượng dược sỹ lâm sàng trong bệnh viện thường rất hạn chế và việc sàng lọc, phân tích tương tác thuốc thường tốn nhiều thời gian. Vì vậy, để nâng cao hiệu quả quản lý tương tác thuốc hoạt động dược lâm sàng nên được phối hợp với CDSS kiểm tra tương tác thuốc, CDSS sẽ tiết kiệm thời gian sàng lọc tương tác thuốc cho dược sỹ, còn dược sỹ sẽ thực hiện công việc mà CDSS không thể hoàn thành. Nghiên cứu của Moura và cộng sự đã chỉ ra tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm tới 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng kết hợp với phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [58]. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh là bệnh viện đa khoa hạng I, là tuyến cao nhất trong tỉnh khám và điều trị cho các bệnh nhân từ các bệnh viện tuyến dưới hoặc cơ sở điều trị khác chuyển đến.
Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận hàng chục nghìn lượt bệnh nhân đến khám và điều trị với nhiều mặt bệnh phức tạp, đòi hỏi phải kết hợp nhiều thuốc trong đơn nên dễ có nguy cơ gặp tương tác thuốc. Bệnh viện đang quản lý dữ liệu thông qua phần mềm kê đơn điện tử và Ban giám đốc rất mong muốn xây dựng được hệ thống CDSS cảnh báo tương tác thuốc có hiệu quả cao và có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng, từ đó phòng tránh được các tương tác thuốc nghiêm trọng có thể xảy ra, đồng thời triển khai được hoạt động dược lâm sàng theo Nghị định 131/2021-NĐ-CP tại bệnh viện. Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Triển khai hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc - thuốc bất lợi thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng tương tác thuốc - thuốc bất lợi trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc - thuốc bất lợi trên bệnh nhân nội trú thông qua phối hợp hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Khái niệm tương tác thuốc Tương tác thuốc là hiện tượng một thuốc bị thay đổi tác dụng hoặc trở nên có độc tính trên người bệnh khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, thảo dược, thức ăn, đồ uống hoặc các tác nhân hóa học trong môi trường [3], [6], [26]. Tương tác thuốc được chia thành nhiều dạng khác nhau như tương tác thuốc-thuốc, tương tác thuốc- thảo dược, tương tác thuốc-thức ăn, tương tác thuốc-đồ uống, tương tác thuốc-tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc-phản ứng dị ứng. Các nghiên cứu thường báo cáo hai loại tương tác thuốc-thuốc là tương tác thuốc-thuốc tiềm tàng và tương tác thuốc-thuốc có ý nghĩa lâm sàng.
Tương tác thuốc- thuốc tiềm tàng bao gồm những tương tác được biết đến là tiềm ẩn nguy cơ gây ra phản ứng có hại cho các bệnh nhân bị phơi nhiễm [50], [82]. Tuy nhiên, loại tương tác này gồm cả các tương tác có hậu quả ít ảnh hưởng đến lâm sàng. Tương tác thuốc- thuốc có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác có thể làm giảm hiệu quả hoặc tăng độc tính của thuốc đòi hỏi phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ, điều chỉnh liều thậm chí chống chỉ định phối hợp trong quá trình điều trị [2], [82]. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, chúng tôi tập trung vào các tương tác thuốc-thuốc có ý nghĩa lâm sàng.
Dịch tễ học tương tác thuốc Tỷ lệ tương tác thuốc (TTT) được báo cáo trong các nghiên cứu thường rất khác nhau tùy thuộc vào bối cảnh nghiên cứu (nội trú hay ngoại trú), thiết kế nghiên cứu (hồi cứu hay tiến cứu), đối tượng nghiên cứu (tất cả người bệnh hay tập trung vào đối tượng đặc biệt như người cao tuổi hoặc người mắc bệnh lý cụ thể như tim mạch, tiêu hóa, ung thư…), công cụ phát hiện TTT (sách hoặc phần mềm khác nhau), thời gian đánh giá và tiêu chí thu thập dữ liệu (TTT tiềm tàng, TTT có ý nghĩa lâm sàng hay chỉ TTT thực sự gây hại cho người bệnh). Tỷ lệ bệnh nhân nội trú gặp TTT tiềm tàng dao động 16,3-71,1% [82]. Một số khoa Nội với đặc điểm bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm, tình trạng bệnh nặng, thời gian nằm viện kéo dài, phải dùng đồng thời nhiều thuốc như Tim mạch, Hồi sức tích 3 cực (ICU), Ung bướu có tỷ lệ gặp TTT cao hơn các khoa khác. Kết quả phân tích meta của Zheng và cộng sự từ 9 bài báo được xuất bản trong giai đoạn 2000-2016 chỉ ra 67% bệnh nhân ICU gặp TTT tiềm tàng [82].
Một nghiên cứu khác trên 527 bệnh nhân tim mạch cho thấy 83,9% bệnh nhân phơi nhiễm với ít nhất một tương tác có ý nghĩa lâm sàng, các bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, suy tim, nhiễm trùng hay bệnh hô hấp gặp tương tác thường xuyên hơn [50]. Stoll và cộng sự khảo sát trên 113 bệnh nhân hóa trị liệu đã báo báo 113/113 (100%) bệnh nhân có ít nhất một TTT tiềm tàng, 46% bệnh nhân gặp TTT nghiêm trọng [72]. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có TTT tiềm tàng dao động 10,8-30,3% [47], [54], [76], [46], [68]. Tuy nhiên, tỷ lệ TTT có ý nghĩa lâm sàng ít gặp hơn.
Nghiên cứu của Janchawee và cộng sự chỉ ra tỷ lệ TTT nghiêm trọng trong 81. Một nghiên cứu khác tại Pháp khảo sát 6.910 đơn thuốc truy xuất từ hệ thống bảo hiểm y tế giai đoạn 2010-2015 báo cáo 13.169 (0,2%) đơn thuốc có tương tác chống chỉ định và 95. Aparasu và cộng sự khảo sát trong ba năm 2000-2002, ước tính có khoảng 0,63% TTT có ý nghĩa lâm sàng trong 2,26 triệu lượt khám bệnh mỗi năm tại Mỹ [25]. Người cao tuổi có nguy cơ gặp TTT đặc biệt là TTT nghiêm trọng cao hơn nhóm tuổi khác.
Pasina và cộng sự đánh giá tần suất gặp TTT ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi chỉ ra trên 2.712 bệnh nhân nhập viện có 60,5% người gặp ít nhất một TTT tiềm tàng, trong đó 18,9% gặp ít nhất một TTT nghiêm trọng; ở thời điểm xuất viện, trong số 2.314 bệnh nhân có tới 69,1% người gặp ít nhất một TTT tiềm tàng, trong đó tỷ lệ gặp ít nhất một TTT nghiêm trọng là 24,2% [65]. Nghiên cứu khác của Nobili và cộng sự trên 58.800 người trên 65 tuổi chỉ ra tần suất gặp TTT nghiêm trọng là 16%, tỷ lệ này tăng lên theo tuổi và số thuốc sử dụng [63]. Tại Việt Nam, có khá nhiều nghiên cứu tiến hành xây dựng danh mục TTT cần chú ý tại bệnh viện qua đó rà soát tần suất TTT thực tế. Ở bệnh nhân nội trú, các nghiên cứu của Lê Huy Dương ở bệnh viện Đa Khoa Hợp Lực Thanh Hóa và Nguyễn Thị Hạnh ở bệnh viện Đa khoa Kiến An Hải Phòng chỉ ra tỷ lệ bệnh án có TTT phát hiện bằng phần mềm Micromedex lần lượt là 47% và 48% [8], [10].
Tác giả Hà Minh 4 Hiền khảo sát 5001 bệnh án nội trú tại bệnh viện Vimec Times City cho thấy 3,6% bệnh án có tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng [11]. Đối với bệnh nhân ngoại trú, tác giả Nguyễn Trọng Dự khảo sát 7445 đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện E Trung Ương đã phát hiện 4,15% đơn thuốc có tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng bằng phần mềm Micromedex [7]. Tỷ lệ này cao hơn tại khoa Khám bệnh bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và bệnh viện Bạch Mai, lần lượt là 19,3% và 25,8% [13], [19]. Tỷ lệ lưu hành TTT trong quần thể các ca nhập viện khoảng 1,1%, ở người cao tuổi tỷ lệ này khoảng 2-5% [27], [36], [53].