Tổng quan nghiên cứu

Bệnh tâm thần phân liệt là một trong những rối loạn loạn thần nặng, mạn tính và tiến triển kéo dài, gây tổn hại nghiêm trọng đến nhận thức, cảm xúc và hành vi của người bệnh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc bệnh trên toàn cầu dao động từ 0,5% đến 1,5% dân số, thường khởi phát ở độ tuổi lao động từ 18 đến 40 tuổi. Tại Việt Nam, các cuộc điều tra dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ mắc dao động từ 0,3% đến 0,8% dân số, trong đó có khoảng 98% bệnh nhân được chuyển về quản lý, điều trị và chăm sóc ngoại trú tại cộng đồng sau giai đoạn cấp tính.

Huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh có diện tích 108,2 km² với quy mô dân số năm 2014 đạt 145.250 người. Đây là địa bàn đồng bằng có tốc độ đô thị hóa nhanh, tập trung 2 khu công nghiệp và 2 cụm công nghiệp lớn, thu nhập bình quân đầu người năm 2015 đạt 60 triệu đồng. Sự chuyển dịch kinh tế - xã hội nhanh chóng cùng áp lực đời sống làm gia tăng các vấn đề sức khỏe tâm thần, với tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt tại địa phương ước tính khoảng 0,40% đến 0,43% dân số.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu trọng tâm: đánh giá kết quả hoạt động quản lý 581 bệnh nhân tâm thần phân liệt trên địa bàn huyện Tiên Du giai đoạn 2011 - 2014, đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng về nhân lực, vật lực, quy trình chuyên môn và chính sách an sinh xã hội. Ý nghĩa của công trình thể hiện ở việc cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng cho ngành y tế Bắc Ninh nhằm giảm tỷ lệ bỏ thuốc từ mức 47,9% xuống dưới 20%, nâng tỷ lệ tuân thủ điều trị đều đặn lên trên 70% và hoàn thiện mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần tuyến cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng ba khung lý thuyết và mô hình can thiệp sức khỏe công cộng:

  • Mô hình Chăm sóc Sức khỏe Tâm thần Dựa vào Cộng đồng của Tổ chức Y tế Thế giới: Khung hướng dẫn gồm 10 khuyến cáo can thiệp tuyến ban đầu, nhấn mạnh việc lồng ghép quản lý bệnh nhân tại trạm y tế xã, cung ứng thuốc sẵn có tại cơ sở và huy động gia đình tham gia giám sát điều trị.
  • Mô hình Quản lý Bệnh mạn tính: Tập trung vào sự phối hợp liên hoàn giữa bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh, trung tâm y tế tuyến huyện, cán bộ chuyên trách xã và mạng lưới cộng tác viên thôn bản nhằm duy trì điều trị liên tục.
  • Mô hình Phục hồi chức năng Tâm lý Xã hội: Hỗ trợ bệnh nhân tái hòa nhập, rèn luyện kỹ năng tự phục vụ sinh hoạt cá nhân và tham gia lao động sản xuất.

Các khái niệm then chốt trong nghiên cứu được chuẩn hóa theo Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10, mã F20):

  • Tỷ lệ mắc điểm: Tỷ lệ số bệnh nhân quản lý tại thời điểm cuối năm trên tổng dân số địa bàn (đạt từ 0,40% đến 0,43%).
  • Tuân thủ điều trị: Phân loại thành ba mức độ gồm lĩnh thuốc đều (từ 12 lần trở lên mỗi năm), lĩnh thuốc không đều (từ 1 đến 11 lần mỗi năm) và bỏ thuốc (0 lần lĩnh thuốc trong năm).
  • Phục hồi chức năng xã hội: Đánh giá qua năng lực tự vệ sinh cá nhân, tham gia lao động tạo giá trị và hòa nhập sinh hoạt đoàn thể.

Cơ sở pháp lý của đề tài gắn liền với Quyết định số 1215/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về trợ giúp xã hội và phục hồi chức năng cho người tâm thần giai đoạn 2011 - 2020, Nghị định số 13/2010/NĐ-CP về trợ cấp bảo trợ xã hội và Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 51/2010/QH12.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hài hòa giữa phương pháp định lượng và định tính:

  • Khảo sát định lượng: Thu thập toàn bộ 100% bệnh án của 449 bệnh nhân tâm thần phân liệt được quản lý liên tục từ trước năm 2011 đến thời điểm điều tra năm 2015 tại 14 xã, thị trấn của huyện Tiên Du. Tiến hành phỏng vấn và đánh giá lâm sàng trực tiếp trên toàn bộ 449 bệnh nhân này cùng 76 cộng tác viên y tế phụ trách tại các thôn bản (đạt tỷ lệ 100%). Đồng thời, khai thác hồi cứu toàn bộ số liệu báo cáo thứ cấp giai đoạn 2011 - 2014.
  • Nghiên cứu định tính: Thực hiện 2 cuộc thảo luận nhóm tập trung với 15 cán bộ chuyên trách trạm y tế xã (nhóm 1 gồm 7 cán bộ, nhóm 2 gồm 8 cán bộ); 3 cuộc thảo luận nhóm với 30 người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tại 3 xã đại diện cho 3 hình thái kinh tế (xã công nghiệp, xã làng nghề và xã thuần nông); thực hiện phỏng vấn sâu lãnh đạo Sở Y tế, Bệnh viện Tâm thần tỉnh, Trung tâm Y tế huyện, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện cùng Ủy ban nhân dân xã.

Việc lựa chọn cỡ mẫu toàn bộ trong nghiên cứu định lượng giúp loại bỏ sai số chọn mẫu, phản ánh chính xác 100% thực trạng trên toàn địa bàn huyện Tiên Du. Toàn bộ dữ liệu được làm sạch, nhập liệu hai lần bằng phần mềm Epidata và phân tích thống kê y học chuyên sâu trên phần mềm SPSS phiên bản 18.0.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu đã ghi nhận 4 phát hiện then chốt về thực trạng quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt tại huyện Tiên Du giai đoạn 2011 - 2014:

Thứ nhất, quy mô bệnh nhân quản lý có xu hướng tăng nhưng tỷ lệ phát hiện ca mắc mới sụt giảm nghiêm trọng. Tổng số bệnh nhân được quản lý tăng từ 544 người năm 2011 lên 581 người năm 2014, tương ứng tỷ lệ mắc điểm duy trì ở mức 0,40% đến 0,43% dân số. Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện ca mắc mới giảm mạnh từ 0,28‰ (38 bệnh nhân năm 2011) xuống còn 0,06‰ (9 bệnh nhân năm 2014). Nguyên nhân trực tiếp do hoạt động khám sàng lọc chuyên khoa bị cắt giảm từ 2 xã năm 2011 xuống 0 xã trong suốt giai đoạn 2012 - 2014.

Thứ hai, tỷ lệ bệnh nhân bỏ thuốc tăng cao báo động. Trong tổng số 449 bệnh nhân theo dõi dọc:

  • Tỷ lệ bệnh nhân lĩnh thuốc đều giảm từ 33,6% (151 ca năm 2011) xuống 31,8% (143 ca năm 2014).
  • Tỷ lệ lĩnh thuốc không đều giảm từ 30,5% xuống 20,3%.
  • Tỷ lệ bệnh nhân bỏ thuốc hoàn toàn tăng vọt từ 35,8% (161 ca năm 2011) lên 47,9% (215 ca năm 2014). Mặc dù 94,0% bệnh nhân đăng ký lĩnh thuốc tại trạm y tế xã nhưng việc trạm chỉ mở cấp phát cố định 2 ngày mỗi tháng đã tạo rào cản tiếp cận thuốc rất lớn.

Thứ ba, cơ cấu thuốc điều trị ngoại trú còn nghèo nàn và đơn điệu. Phác đồ đơn trị liệu chiếm tới 82,0%, trong đó thuốc an thần kinh cổ điển Aminazin chiếm áp đảo 75,1%, Levopromazin chiếm 6,5% và Haloperidol chiếm 0,4%. Phác đồ đa trị liệu chỉ chiếm 18,0%, phổ biến nhất là phối hợp Aminazin và Haloperidol (11,1%), trong khi danh mục hoàn toàn vắng bóng các thuốc chống loạn thần thế hệ mới ít tác dụng phụ.

Thứ tư, tiềm năng phục hồi chức năng lao động chưa được khai thác triệt để. Tỷ lệ bệnh nhân tự thực hiện vệ sinh cá nhân đạt 92,7% (416 ca) và 45,7% (205 ca) có thể tham gia lao động gia đình đơn giản. Tuy nhiên, chỉ có 14,9% (67 ca) tham gia sinh hoạt cộng đồng. Về chính sách, 75,9% (341 ca) đã được hưởng trợ cấp tàn tật hàng tháng, song vẫn còn 24,1% (108 ca) chưa được thụ hưởng chế độ bảo trợ xã hội.

Thảo luận kết quả

Khi phân tích mối tương quan qua các bảng thống kê diễn tiến 2011 - 2014 và biểu đồ phân bố thời gian mắc bệnh, kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh trên 20 năm chiếm tỷ trọng cao nhất. Điều này chứng minh tính chất mạn tính nặng nề của bệnh, đòi hỏi hệ thống y tế cơ sở phải duy trì hoạt động hỗ trợ liên tục suốt vòng đời người bệnh.

Tỷ lệ bỏ thuốc tăng lên 47,9% tại Tiên Du phản ánh sự suy giảm nguồn lực của chương trình mục tiêu y tế quốc gia. So sánh với các nghiên cứu trước đây tại miền Bắc, tỷ lệ uống thuốc đều sau khi có can thiệp hỗ trợ từng đạt 84,3% tại Bắc Ninh và 77,78% tại một số địa phương lân cận. Sự chênh lệch này bắt nguồn từ việc năm 2014 có 0% xã tại Tiên Du được tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ, 100% trạm y tế không được cấp phát tài liệu truyền thông mới, và thiếu vắng hoàn toàn sự thăm khám trực tiếp định kỳ của bác sĩ chuyên khoa tâm thần tuyến tỉnh tại trạm y tế xã.

Gánh nặng quản lý hiện đè nặng lên cán bộ chuyên trách tuyến xã khi trung bình mỗi cán bộ phải quản lý 32 bệnh nhân (cao nhất lên tới 56 bệnh nhân), trong khi mỗi cộng tác viên thôn quản lý trung bình 6 bệnh nhân nhưng mức phụ cấp duy trì rất hạn chế.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết quả nghiên cứu thực chứng, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp can thiệp trọng tâm:

  • Nâng cao năng lực chuyên môn và định kỳ khám sàng lọc: Sở Y tế Bắc Ninh và Bệnh viện Tâm thần tỉnh tổ chức tối thiểu 1 đợt tập huấn chuyên sâu hàng năm cho 100% cán bộ chuyên trách xã và 76 cộng tác viên thôn bản; duy trì lịch bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh về trực tiếp khám, chỉnh liều định kỳ 1 lần mỗi quý tại 14 trạm y tế xã từ năm 2016.
  • Cải tiến quy trình cấp phát và danh mục dược phẩm: Trung tâm Y tế huyện Tiên Du chỉ đạo 14 trạm y tế xã mở rộng thời gian cấp phát thuốc linh hoạt vào tất cả các ngày làm việc trong tuần; bổ sung thuốc an thần kinh thế hệ mới vào danh mục thanh toán bảo hiểm y tế ngoại trú nhằm giảm tỷ lệ bỏ thuốc xuống dưới 20% trong giai đoạn 2016 - 2018.
  • Đẩy mạnh phục hồi chức năng tâm lý xã hội và hướng nghiệp: Ủy ban nhân dân các xã phối hợp cùng Hội Phụ nữ và Đoàn Thanh niên xây dựng câu lạc bộ hỗ trợ người bệnh, triển khai các mô hình lao động trị liệu tại chỗ phù hợp với thế mạnh làng nghề truyền thống của huyện Tiên Du, phấn đấu nâng tỷ lệ bệnh nhân tham gia lao động lên 60% và tham gia hoạt động xã hội lên 30% trước năm 2020.
  • Hoàn thiện chính sách bảo trợ xã hội và giám sát liên ngành: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Tiên Du phối hợp với Ủy ban nhân dân 14 xã rà soát, hoàn tất hồ sơ trợ cấp hàng tháng theo Nghị định số 13/2010/NĐ-CP cho 24,1% số bệnh nhân chưa được hưởng chế độ; nâng mức chi trả phụ cấp trách nhiệm cho 76 cộng tác viên y tế thôn nhằm đảm bảo 100% hộ gia đình có bệnh nhân được thăm hỏi định kỳ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Cán bộ quản lý y tế và hoạch định chính sách công: Cung cấp minh chứng thực tiễn về mô hình quản lý bệnh không lây nhiễm tuyến cơ sở, hỗ trợ Sở Y tế và Trung tâm Y tế xây dựng kế hoạch phân bổ ngân sách, dược phẩm và nhân lực điều trị ngoại trú.
  • Bác sĩ chuyên khoa tâm thần và nhân viên y tế trạm: Cung cấp tài liệu tham khảo giá trị về đặc điểm lâm sàng, phác đồ hóa dược trị liệu đơn trị - đa trị và quy trình theo dõi tác dụng phụ của thuốc hướng thần tại cộng đồng.
  • Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Y tế công cộng: Cung cấp khung phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính trên cỡ mẫu toàn bộ 449 hồ sơ bệnh án.
  • Cán bộ ngành Lao động - Thương binh và Xã hội cùng các tổ chức đoàn thể: Cung cấp giải pháp thực hành về trợ cấp xã hội, phục hồi chức năng tâm lý và xóa bỏ kỳ thị đối với người bệnh tâm thần tại địa phương.

Câu hỏi thường gặp

Tỷ lệ bệnh nhân tâm thần phân liệt bỏ thuốc tại huyện Tiên Du giai đoạn 2011 - 2014 là bao nhiêu và nguyên nhân chính là gì?
Tỷ lệ bỏ thuốc tăng từ 35,8% năm 2011 lên 47,9% năm 2014 trên tổng số 449 bệnh nhân. Nguyên nhân do trạm y tế chỉ cấp thuốc 2 ngày cố định mỗi tháng, tác dụng phụ của thuốc cổ điển kéo dài, thiếu sự khám định kỳ của bác sĩ chuyên khoa và cắt giảm kinh phí truyền thông, tập huấn.

Cơ cấu thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân tại tuyến xã có đặc điểm gì nổi bật?
Phác đồ đơn trị liệu chiếm 82,0%, trong đó Aminazin chiếm chủ đạo 75,1%, Levopromazin chiếm 6,5% và Haloperidol chiếm 0,4%. Đa trị liệu chỉ chiếm 18,0% (chủ yếu là Aminazin kết hợp Haloperidol với 11,1%). Danh mục thuốc chỉ gồm 3 loại thuốc cổ điển, hoàn toàn thiếu thuốc thế hệ mới.

Mô hình quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt tại huyện Tiên Du được tổ chức như thế nào?
Mô hình tổ chức thành mạng lưới liên hoàn từ Bệnh viện Tâm thần tỉnh Bắc Ninh, Trung tâm Y tế huyện Tiên Du đến 14 trạm y tế xã/thị trấn, Ban chỉ đạo xã và 76 cộng tác viên y tế thôn phối hợp cùng người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tại gia đình.

Khả năng phục hồi chức năng và lao động của bệnh nhân tại huyện Tiên Du đạt mức độ nào?
Kết quả khảo sát 449 bệnh nhân cho thấy 92,7% tự thực hiện vệ sinh cá nhân, 45,7% có khả năng tham gia lao động gia đình đơn giản, nhưng chỉ 14,9% tham gia hoạt động xã hội và 75,9% được hưởng trợ cấp xã hội thường xuyên.

Đội ngũ cán bộ chuyên trách và cộng tác viên y tế thôn gánh vác khối lượng quản lý ra sao?
Toàn huyện có 14 cán bộ chuyên trách xã quản lý trung bình 32 bệnh nhân mỗi người (dao động từ 9 đến 56 bệnh nhân) và 76 cộng tác viên y tế thôn quản lý trung bình 6 bệnh nhân mỗi người (dao động từ 2 đến 18 bệnh nhân).

Kết luận

  • Luận văn đánh giá toàn diện công tác quản lý 581 bệnh nhân tâm thần phân liệt tại 14 xã, thị trấn của huyện Tiên Du giai đoạn 2011 - 2014 với tỷ lệ mắc điểm từ 0,40% đến 0,43%.
  • Chỉ ra thách thức lớn nhất là tỷ lệ bỏ thuốc tăng lên 47,9% và tỷ lệ mắc mới sụt giảm do thiếu hụt hoạt động khám sàng lọc chuyên khoa từ năm 2012 đến 2014.
  • Làm rõ thực trạng sử dụng thuốc với 82,0% đơn trị liệu và nhu cầu cấp thiết phải hiện đại hóa danh mục thuốc hướng thần tại tuyến y tế cơ sở.
  • Đề xuất hệ thống 4 giải pháp đồng bộ về nâng cao năng lực y tế, cải tiến lịch cấp phát thuốc, đẩy mạnh phục hồi chức năng và giải quyết chế độ trợ cấp cho 24,1% bệnh nhân còn lại.
  • Các cơ quan quản lý y tế và chính quyền địa phương cần khẩn trương đưa các khuyến nghị của luận văn vào chương trình hành động y tế công cộng giai đoạn tiếp theo để bảo vệ sức khỏe nhân dân bền vững.