ĐẶT VẤN ĐỀ Theo nghiên cứu của Tổ chức dị ứng thế giới cập nhật năm 2014 [65], biến cố bất lợi liên quan đến dị ứng thuốc là tương đối ít phổ biến, chiếm dưới 10% trong các báo cáo ADR. Dị ứng thuốc xảy ra ở 1% đến 2% của tất cả các ca vào viện và 3% đến 5% bệnh nhân nhập viện tương ứng. Mọi loại thuốc đều có thể gây ra những phản ứng dị ứng [24]. Những năm gần đây, trên thế giới, gánh nặng về dị ứng mọi kháng nguyên ngày càng gia tăng [23].
Đặc biệt, dị ứng thuốc ngày càng gia tăng và trở nên phổ biến [56]. Dị ứng thuốc được coi là một vấn đề quan trọng và mục tiêu của mọi tuyến y tế là cần biện pháp phòng tránh tối đa nguy cơ gây dị ứng khi bệnh nhân đến khám và chữa bệnh. Hiện nay, Bộ y tế đã ban hành Quyết định số 29/QĐ-BYT, ngày 5/1/2022 về việc ban hành hướng dẫn giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám chữa bệnh. Quyết định này đã nhanh chóng được các cơ sở y tế trong cả nước áp dụng, thực hiện chuyên sâu vào việc quản lý, phòng tránh ADR (trong đó có dị ứng thuốc) như: phát thẻ dị ứng cho các bệnh nhân để đến mọi cơ sở y tế có thể trình thẻ hoặc đeo vòng tay xác nhận bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc.
Mặc dù, trong thực hành lâm sàng các phương pháp này đã giúp phòng tránh khá nhiều trường hợp dị ứng xảy ra. Song, thực tế vẫn bắt gặp bệnh nhân quên thẻ dị ứng, không mang khi đi khám bệnh, làm mất thẻ, bác sỹ không khai thác tiền sử đầy đủ, bỏ sót các thông tin liên quan. Do đó, rất cần thêm có các biện pháp khác nhằm phát hiện sớm những bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc, từ đó giảm thiểu tối đa nguy cơ xảy ra sốc phản vệ do dị ứng thuốc [33]. Những năm gần đây, để phòng tránh các vấn đề về dị ứng thuốc thì một trong các phương pháp được bổ sung mới là ứng dụng công nghệ thông tin trực tiếp vào phần mềm kê đơn hay phần mềm quản lý bệnh viện để đưa ra các cảnh báo dị ứng thuốc cho bệnh nhân có nguy cơ ngay tại thời điểm bệnh nhân nhập viện và thời điểm bác sỹ ra y lệnh (hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng, CDSS).
Tuy nhiên, để cơ sở dữ liệu về tiền sử dị ứng thuốc có thể hỗ trợ cảnh báo sớm, cơ sở y tế cần thêm các biện pháp tầm soát, quản lý tổng thể các biến cố bất lợi đã xảy ra trên bệnh nhân nhằm đưa ra cảnh báo dị ứng thuốc trên mỗi bệnh nhân khi chỉ định thuốc. 1 Tại Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm, là một bệnh viện tuyến huyện, hạng II, với quy mô 250 giường bệnh, hiện số đầu thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào khoản 66.000 thẻ, số lượt khám chữa bệnh hàng năm khoản 146. Đối tượng bệnh nhân khám và điều trị chủ yếu là các Bệnh nhân có thẻ BHYT trên địa bàn. Nên tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT tái khám lại chiếm tỷ lệ rất cao, khoảng 90-95%.
Hiện tại, Bệnh viện đã triển khai việc cấp thẻ dị ứng cho các bệnh nhân có nguy cơ liên quan đến dị ứng. Bao gồm cả các trường hợp biến cố liên quan dị ứng từ báo cáo tự nguyện hoặc phát hiện trong quá trình kê đơn, cấp thuốc điều trị. Tuy nhiên, thực tế tại Bệnh viện đã không ít lần bệnh nhân xảy ra biến cố bất lợi liên quan đến dị ứng thuốc, nhiều nguyên nhân là bệnh nhân bị bỏ sót do không khai thác, ghi nhận và cảnh báo tiền sử dị ứng thuốc. Từ đó, bác sỹ vẫn thực hiện y lệnh trên phần mềm kê đơn.
Chính vì vậy, cần thiết phải khảo soát, đánh giá lại toàn bộ hồ sơ bệnh án có liên quan đến dị ứng thuốc tại Bệnh viện. Chúng tôi nhận thức rõ tầm quan trọng của việc tầm soát, quản lý các biến cố đối với các bệnh nhân bị dị ứng. Đồng thời, luôn chủ động đưa ra các biện pháp cảnh báo và phòng tránh nhằm hạn chế tối đa các trường hợp tái lại các biến cố bất lợi liên quan đến dị ứng thuốc. Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Triển khai hoạt động nhằm phòng tránh các biến cố bất lợi liên quan đến dị ứng thuốc trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm” với các mục tiêu cụ thể sau: 1.
Khảo sát đặc điểm các biến cố liên quan đến dị ứng thuốc đã được báo cáo trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm giai đoạn 2019 - 2021. Phân tích hiệu quả hoạt động báo cáo tăng cường, cảnh báo và phòng tránh biến cố liên quan đến dị ứng thuốc thông qua ứng dụng công nghệ thông tin trên bệnh nhân khám và điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm. DỊ ỨNG THUỐC 1. Định nghĩa về dị ứng thuốc Dị ứng thuốc (Drug allergy) là phản ứng quá mức [27], [40] bất thường, có hại cho cơ thể người khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc.
Theo Luật Dược (2016), phản ứng có hại của thuốc là những phản ứng không mong muốn có hại đến sức khỏe, có thể xuất hiện ở liều dùng bình thường [3]. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (2002), phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction - ADR) là một phản ứng độc hại, không mong muốn, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người với mục đích phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý của cơ thể. Định nghĩa này không bao gồm những phản ứng xảy ra do dùng sai thuốc, dùng thuốc ở liều cao vô tình hoặc có chủ đích. Phản ứng có hại của thuốc thường được phân ra hai loại cơ bản là ADR typ A và ADR typ B.
Trong đó, ADR typ A tiên lượng được và thường phụ thuộc liều dùng [5]. Ngược lại, ADR typ B không đoán trước được và không liên quan đến đặc tính dược lý đã biết của thuốc. Bên cạnh typ A và typ B, còn có ADR typ C (liên quan đến liều dùng và thời gian sử dụng thuốc), ADR typ D (phản ứng xuất hiện muộn), ADR typ E (liên quan đến ngừng sử dụng thuốc, phản ứng cai thuốc) và ADR typ F (thất bại trong điều trị) Dị ứng thuốc [13] là ví dụ điển hình cho ADR typ B. Theo định nghĩa của Từ điển Bách khoa Dược học (1999) [40], dị ứng thuốc là một loại phản ứng phụ của thuốc xảy ra thông qua hệ miễn dịch của cơ thể.
Cơ chế dị ứng thuốc có thể thông qua trung gian IgE (phản ứng tức thì) hoặc không qua trung gian IgE (phản ứng muộn). Dị ứng thuốc không phụ thuộc vào liều lượng thuốc, có tính mẫn cảm chéo và có một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng đặc trưng, thường có biểu hiện ngoài da và rất ngứa. Nếu dùng lại thuốc đã gây dị ứng hoặc cùng nhóm dược lý với thuốc này thì phản ứng dị ứng sẽ xảy ra nặng hơn, có thể gây tử vong. Phân loại dị ứng thuốc Dị ứng thuốc có thể phân loại theo diễn biến lâm sàng của phản ứng hoặc theo cơ chế miễn dịch [53].
Phân loại dị ứng thuốc theo lâm sàng Căn cứ trên diễn biến lâm sàng, dị ứng thuốc cũng có nhiều cách phân loại khác nhau như dựa trên tốc độ xuất hiện và diễn biến của phản ứng hoặc dựa trên tổn thương cơ quan đích và thời gian xảy ra phản ứng dị ứng [1]. Căn cứ trên tốc độ xuất hiện và diễn biến của phản ứng: Phân loại dị ứng thuốc thành 3 nhóm: Phản ứng dị ứng cấp tính: các phản ứng phát triển trong vòng 1 giờ sau khi uống hoặc tiêm thuốc vào cơ thể. Kiểu phản ứng gồm: sốc phản vệ, mày đay cấp, phù Quincke, cơn hen phế quản, thiếu máu tan huyết cấp, giảm bạch cầu hạt. Phản ứng dị ứng bán cấp: các phản ứng phát sinh trong ngày đầu sau khi uống hoặc tiêm thuốc.
Kiểu phản ứng dị ứng này gồm: chứng mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu. Phản ứng dị ứng muộn: các phản ứng phát triển trong vòng vài ngày hoặc vài tuần sau khi dùng thuốc. Kiểu phản ứng này gồm: viêm mạch dị ứng và ban xuất huyết, các quá trình viêm khớp và hạch bạch huyết, nội tạng khác (viêm gan dị ứng, viêm thận…) Căn cứ trên tổn thương cơ quan đích và thời gian xảy ra phản ứng dị ứng: Phân loại dị ứng thuốc thành 4 nhóm: [25] Phản ứng quá mẫn loại hình sốc phản vệ [30]: kiểu phản ứng này gồm: ban đỏ, bọng nước dẫn tới dạng tinh hồng nhiệt, mày đay toàn thân, phù Quincke, tuy lành tính nhưng có thể trở nên nguy hiểm khi kèm theo phù thanh môn, biểu hiện dạng hen. Phản ứng độc tế bào: kiểu phản ứng này liên quan chủ yếu đến các tai biến dị ứng - miễn dịch trên máu.
Phản ứng nửa muộn: kiểu phản ứng này gồm các tai biến dị ứng-miễn dịch xảy ra trên ống thận - kẽ thận, có thể chỉ có protein niệu hoặc đái máu nhưng cũng có thể phát triển thành vô niệu, nhiều khi bệnh rất nặng. 4 Phản ứng muộn: kiểu phản ứng này là biểu hiện của miễn dịch trung gian tế bào và trên lâm sàng, chủ yếu thể hiện ở viêm da tiếp xúc. Phân loại theo cơ chế của quá trình miễn dịch Căn cứ trên cơ chế miễn dịch, Gell và Coombs phân loại dị ứng thuốc thành 4 typ [25] như sau: Typ I: Phản ứng quá mẫn tức thì: Là loại phản ứng nhanh, xảy ra tức thì ngay sau khi tiếp xúc với kháng nguyên gây ra do trung gian IgE [29], [36] kích hoạt các tế bào mast và bạch cầu ưa bazơ. Phản ứng có thể xuất hiện ở đường tiêu hóa (viêm miệng, lưỡi, tiêu chảy), trên đường hô hấp (viêm mũi, hen), da (mày đay, viêm da tróc vảy, ngứa sẩn), trên mạch máu (choáng phản vệ, trụy mạch).
Các thuốc có thể gây dị ứng typ I bao gồm: kháng sinh nhóm beta-lactam [32], rifampicin… Typ II: Phản ứng kháng thể gây độc tế bào: Là những phản ứng muộn, xảy ra qua trung gian kháng thể IgG và IgM, phức hợp kháng nguyên - kháng thể gây hoạt hóa hệ thống bổ thể và làm vỡ tế bào. Mô đích là các tế bào máu, thiếu máu do tan máu, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt. Các thuốc có thể gây dị ứng: primaquin, quinidin, co-trimoxazol… Typ III: Phản ứng phức hợp miễn dịch: Là những phản ứng muộn, xảy ra qua trung gian kháng thể IgG [37].