Chương I TỔNG QUAN 1. Một số kiến thức về bỏng 1. Khái niệm bỏng Tổn thương mô tế bào do tác dụng trực tiếp của sức nóng, luồng điện, hoá chất, bức xạ được gọi chung là bỏng [17]. Mức nhiệt độ giới hạn gây hại cho mô tế bào cơ thể con người từ 45 0C đến 500C.
Khi mô tế bào bị nóng tới 450C sự sống của tế bào bị đe doạ. Nếu nóng tới 500C thì tổn thương có thể phục hồi, nếu nóng tới 600C các thành phần protein bị thoái biến, tổn thương không thể phục hồi [17]. Tính chất tổn thương của bỏng phụ thuộc vào nguyên nhân gây bỏng, hoàn cảnh xảy ra, vị trí cơ thể bị bỏng. Mức độ tổn thương thể hiện bằng diện tích bỏng và độ sâu bỏng.
Người bị bỏng da có thể kết hợp với bỏng một số cơ quan khác, thường là đường hô hấp, mắt… Tổn thương bỏng khi bị nặng hoặc kéo dài gây biến đổi và rối loạn các chức phận toàn thân được gọi tổng hợp là bệnh bỏng. Bệnh bỏng thường có các biến chứng cấp xuất hiện và làm nặng thêm tiến triển của bệnh, đồng thời cũng xuất hiện trong cơ thể người bị các quá trình chống đỡ, phục hồi, miễn dịch… Khi khỏi cơ thể có thể phục hồi hoàn toàn hoặc để lại các di chứng tại chỗ hoặc toàn thân [17]. Phân loại tổn thương bỏng: Hiện nay có nhiều cách phân loại khác nhau. Theo Lê Thế Trung, có 5 mức độ tổn thương bỏng [17]: Bỏng độ I (Viêm da cấp do bỏng): Da khô đỏ, đau rát.
Sau 2-3 ngày khỏi. Bỏng độ II (Bỏng biểu bì): Trên nền da viêm cấp có thấy các nốt phồng chứa dịch trong hoặc vàng nhạt. Các nốt phồng này có thể xuất hiện muộn sau 12-24 giờ bị bỏng. Sau 3-4 ngày hiện tượng viêm đỡ, tại các nốt phồng dịch cô đông lại.
-5- Bỏng độ III trung bì (bỏng trung bì nông và bỏng trung bì sâu). Bỏng độ IV: Bỏng toàn bộ da. Bỏng độ V: Bỏng da và các lớp dưới da. Bỏng độ I, II , III thuộc nhóm bỏng nông; bỏng độ IV, V thuộc nhóm bỏng sâu.
Hoàn cảnh bị bỏng Hoàn cảnh bị bỏng khá đa dạng. Bỏng do tai nạn sinh hoạt chiếm 65% số người bị bỏng chủ yếu do lửa bếp dầu, do xăng, các chất cháy nổ, nước sôi, thức ăn nóng, hơi nước, vôi tôi, axít, tai nạn điện… Những người bị mất trí giác, tâm thần, nghiện rượu, trẻ em khi tai nạn bỏng xảy ra thường không biết cách tự cứu chữa nên thường bị bỏng sâu. Quần áo có tác dụng che phủ cho da nhưng cũng có tính chất giữ nhiệt nên khi bị ngấm nước sôi hoặc bốc cháy sẽ giữ nhiệt lâu gây bỏng sâu. Bỏng do tai nạn lao động chiếm 5-10% số trường hợp bỏng, hay gặp ở các xí nghiệp luyện kim, hoá chất, xăng dầu, thuốc nổ, hầm mỏ, khí đốt, phòng thí nghiệm, nhà máy nguyên tử, các cơ sở sử dụng chất phóng xạ [17].
Bỏng do tai nạn giao thông chiếm khoảng 2% số người bị bỏng thường do cháy xe, tàu thuyền, máy bay…[17] Bỏng do tai nạn điều trị chiếm 1%. Thường do chườm nóng, đắp paraphin nóng, trị liệu bằng các tia bức xạ…[17]. Bỏng do hành vi tự sát hoặc do hành động tội ác như tạt acid để trả thù hiếm gặp nhưng thường để lại hậu quả nặng nề về sức khoẻ, tâm lý… Ngoài ra còn có một tỷ lệ nhỏ bỏng do thiên tai (nham thạch, tro nóng của núi lửa, cháy rừng…). Bỏng thường xảy ra đơn lẻ nhưng cũng có thể có những tai nạn hàng loạt gây nên thảm hoạ, nhiều người bị bỏng cùng một lúc như cháy xe, nổ ống dẫn dầu, cháy nhà… -6- 1.
Tác nhân gây bỏng Bỏng là một chấn thương hay gặp trong thời chiến tranh và thời bình. Tổn thương bỏng do sức nhiệt khô xuất hiện từ khi con người biết tạo ra lửa và dùng lửa (khoảng 500.000 năm trước công nguyên). Khoảng 5600 năm trước Công Nguyên thì con người biết làm ra đồ gốm, biết dùng nồi và ấm bằng sành để đun nấu và có thể gặp các tai nạn bỏng do sức nhiệt ướt. Những thiên tai như thạch nham và tro bụi nóng của núi lửa, sét cũng gây bỏng cho con người.
Bỏng còn do các bức xạ nhiệt mặt trời gây ra. Từ thế kỷ thứ 15-16 khi môn hoá học phát triển, bỏng còn do các hoá chất như axít, chất kiềm mạnh gây ra. Thế kỷ thứ 17- 18, điện năng được phát hiện và sử dụng, có thêm nguyên nhân bỏng do luồng điện. Trong thế kỷ 19-20 bỏng còn do các tia vật lý như tia X, tia beta, tia gamma, tia laze…[18] Tác nhân gây bỏng gồm 4 loại chính: sức nóng, luồng điện, hoá chất và bức xạ các loại.
Bỏng do sức nóng là loại bỏng hay gặp nhất, chiếm 84-93% số trường hợp bị bỏng. Khi mô tế bào bị nóng do sức nhiệt sẽ xuất hiện các tổn thương tuỳ thuộc vào nhiệt độ và thời gian tiếp xúc. Ở nhiệt độ dưới 43 0C không thấy gây tổn thương gì dù thời gian tiếp xúc kéo dài. Ở nhiệt độ 44 0C -450C (nhiệt độ giới hạn cho mô tế bào sinh vật) thì sự sống của tế bào bị đe doạ.
Nếu thời gian tiếp xúc kéo dài liên tục trong 6 giờ với mức nhiệt độ trên thì gây tổn thương tế bào.Ở nhiệt độ 460C -470C tế bào bị tổn thương nặng. Tác động của nhiệt độ 490C trong thời gian 5 phút làm tế bào bị chết. Để gây tổn thương tế bào không hồi phục được ở mức nhiệt độ 520C chỉ cần thời gian tiếp xúc từ 1 phút rưỡi đến 2 phút [18]. Tác nhân nhiệt gây bỏng được chia làm 2 nhóm: nhiệt khô và nhiệt ướt.
Bỏng do s c nóng khô (hay bỏng nhiệt khô) như lửa cháy, tia lửa điện, tiếp xúc trực tiếp với các vật nóng như bàn là, ống bô xe máy, nồi/xoong chảo nóng… Đáng chú ý khi bị lửa cháy trong các buồng, xe đóng kín cửa thì ngoài bị -7- bỏng da còn bị bỏng đường hô hấp do hít thở phải khói, khí nóng và nhiễm độc do các sản phẩm cháy gây ra [17],[18]. Bỏng do s c nóng ướt (hay còn gọi là bỏng nhiệt ướt): Nhiệt độ gây bỏng nhiều khi không cao như bỏng do sức nhiệt khô. Bỏng do nước sôi, thức ăn nóng sôi (500C - 1000C), dẫu mỡ nóng (1800C), hơi nước từ các nồi áp suất, nồi súp- de. Tuy nhiệt độ không cao nhiều nhưng nếu tác dụng kéo dài trên da, sức nhiệt ướt cũng gây bỏng sâu.
Đây là loại bỏng rất hay gặp ở trẻ em [17],[18]. Bỏng do luồng điện: Bỏng điện thường chia làm 2 loại: Bỏng điện hạ thế (điện dân dụng, hiệu điện thế dưới 1000V) và bỏng điện cao thế (hiệu điện thế cao trên 1000V, sét đánh cũng là bỏng điện cao thế lên tới hàng triệu vôn). Cơ chế tổn thương bỏng do năng lượng điện biến thành năng lượng nhiệt và do tác dụng trực tiếp của dòng điện gây hiệu ứng đục lỗ làm tổn thương mô tế bào. Mức độ tổn thương bỏng phụ thuộc vào điện lực, hiệu thế, điểm vào và điểm ra của luồng điện, thời gian bị, khu vực cơ thể chịu ảnh hưởng của luồng điện dẫn truyền.
Tổn thương tại chỗ của bỏng điện thường bỏng sâu tới cơ, xương, mạch máu…Bên cạnh bỏng còn có tổn thương toàn thân do luồng điện như choáng điện, ngừng tim, ngừng hô hấp. Hoàn cảnh bị bỏng điện thường là do sơ xuất khi tiếp xúc với nguồn điện, trẻ em thường là nạn nhân của bỏng điện khi gia đình không chú ý kiểm tra các khâu an toàn về sử dụng điện [17],[18],[15]. Bỏng do hoá chất: Bao gồm các chất oxy hoá, chất khử, chất ăn mòn, axít, kiềm mạnh, vôi tôi… Hoá chất gây bỏng bằng các phản ứng hoá học gây tổn thương da, niêm mạc và các lớp mô dưới da, dưới niêm mạc. Tổn thương bỏng do hoá chất phụ thuộc vào loại hoá chất, nồng độ và thời gian tác dụng trên da, niêm mạc.
Bỏng do hoá chất thường gặp bỏng da, bỏng mắt, bỏng thực quản (do uống phải hoá chất), bỏng hô hấp (do hít phải hoá chất). Trong những năm gần đây bỏng do hoá chất đã đứng hàng thứ hai sau bỏng nhiệt do việc sử dụng hoá chất đã khá trở nên phổ biến trong công nghệ, trong gia đình [17]. -8- Bỏng do bức xạ: Bao gồm nhiều loại, bỏng do tia hồng ngoại, tử ngoại, tia rơngen, tia gamma, beta. Các bức xạ được phát ra từ các nguồn tự nhiên hoặc nhân tạo.
Mức độ tổn thương phụ thuộc vào loại tia, mật độ chùm tia, khoảng cách từ luồng tia đến da, thời gian tác dụng. Bỏng nắng cũng là một loại bỏng do bức xạ ánh sáng gây ra [17]. Bỏng ở trẻ em 1. Một số đặc điểm bỏng ở trẻ em Bỏng thường hay gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ từ 1-4 tuổi.
Ở lứa tuổi này trẻ hay tò mò, chưa tự nhận biết được các yếu tố nguy hiểm xung quanh, các động tác tay, chân lại chưa thuần thục nên có nhiều nguy cơ bị bỏng. Nguyên nhân gây bỏng ở trẻ nhỏ chủ yếu là bỏng nhiệt ướt và nhiệt khô [36]. Ở trẻ em do một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khiến cho bệnh tiến triển nặng, việc chữa chạy phức tạp, lâu dài, tốn kém, thậm chí còn có thể gây tử vong cho trẻ hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề như sẹo, co kéo cơ hoặc da gây tàn phế suốt đời. Lớp da trẻ em có những đặc điểm giải phẫu và sinh lý khác với người lớn.
Ở tuổi nhà trẻ, mẫu giáo chiều dày của da mỏng hơn da người lớn 2,5 lần, ở lứa tuổi học tiểu học thì mỏng hơn da người lớn 1,5 lần. Lớp tế bào hạt sừng và sừng hoá rất mỏng khiến cho việc che chở bảo vệ cho lớp tế bào mầm không vững chắc, bỏng do sức nhiệt ướt cũng có thể gây bỏng sâu ở trẻ em. Tỷ lệ nước trong mô tế bào da trẻ em lại nhiều hơn người lớn do đó dễ hoại tử khô chuyển thành hoại tử ướt. Tuy nhiên khả năng biểu mô hoá từ mép da lành ở trẻ em lại tốt hơn ở người lớn nên khả năng tái tạo và phục hồi da tốt hơn [17].
Ở trẻ em diện tích da lớn hơn so với cân nặng trẻ, các cơ quan phát triển chưa hoàn chỉnh (gan, thận), sự phát triển của hệ miễn dịch cũng chưa đầy đủ nên có thể dẫn đến những hậu quả xấu như: -9- - Sốc bỏng: ở trẻ em diện tích bỏng không lớn cũng có thể xuất hiện sốc bỏng, với các em nhỏ dưới 3 tuổi chỉ với diện tích bỏng khoảng 5% đã có thể thấy các biểu hiện sốc.