Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu của ngón tay cái liên quan đến phẫu thuật 1. Xương, khớp ngón tay cái Ngón cái có 1 xương đốt bàn tay và 2 xương đốt ngón tay 1 và 2 (đốt gần và đốt xa). Xương đốt bàn ngón cái tiếp khớp với xương thang của cổ tay.
Các xương của ngón cái đều thuộc xương dài nên có một thân và hai đầu. Xương đốt bàn: thân xương hơi lõm ra trước, hình lăng trụ tam giác có 3 mặt: sau, trong và ngoài và 3 bờ: trong, ngoài và trước. Có 3 diện khớp: + Diện khớp trên, tiếp khớp với xương thang (khớp cổ tay – đốt bàn ngón cái), là khớp quan trọng nhất của ngón cái, có hình yên ngựa giúp cho ngón cái thực hiện được nhiều động tác: gấp, duỗi, xoay, dạng, đối chiếu… nhờ 5 cơ nội tại của mô cái phối hợp với 4 cơ ngoại lai (cơ duỗi dài ngón cái, duỗi ngắn ngón cái, dạng dài ngón cái, gấp dài ngón cái), cử động dạng ra phía xương quay đạt 35-700, khép đạt 100, dạng ra phía trước gan tay đạt 700 và cử động đối chiếu tư thế nghỉ đối chiếu tối đa đạt 45-600. Khớp này bình thường có bao khớp lỏng lẻo, là khớp cử động được nhiều nhất của ngón tay cái [3].
+ Diện khớp dưới (đốt bàn – ngón cái) viết tắt là khớp MP (Metacarpophalangeal) là khớp chỏm cầu, bao khớp được tăng cường bằng hai dây chằng bên, dây chằng này thường được tạo hình lại sau khi cắt ngón thừa (độ IV), cho phép thực hiện động tác gấp – duỗi 900, có trường hợp duỗi quá mức 200 - 300, khi ngón cái duỗi hoàn toàn thì xương đốt bàn 1 và đốt 1 ngón tay cái tạo nên một góc khoảng 500 [3]. + Diện khớp liên đốt ngón: viết tắt là IP (Interphalangeal) là khớp bản lề giữa chỏm xương đốt gần và nền xương đốt xa, chỉ cho động tác gấp – duỗi. Bao khớp cũng được tăng cường bằng hệ thống dây chằng bên. 4 + Đốt gần: có thân đốt cong lõm ra trước, có 2 mặt, mặt trước phẳng, mặt sau lồi và hơi tròn.
Đầu trên có diện khớp hình yên ngựa, tiếp khớp với xương thang. Đầu dưới có diện khớp ròng rọc, tiếp khớp với xương đốt xa, thực hiện động tác gấp, duỗi 90°. + Đốt xa: cũng có một thân và 2 đầu, thân đốt giống với thân đốt gần. Đầu trên tiếp khớp với đầu dưới đốt gần với diện khớp ròng rọc.
Đầu dưới (chỏm đốt) hình móng ngựa, mặt sau nhẵn, tiếp với móng tay, mặt trước gồ ghề gọi là lồi củ đốt ngón xa. Giải phẫu các xương bàn tay [14] 5 1. Cơ, gân, dây chằng liên quan đến ngón tay cái Ngón tay cái vận động được là nhờ các cơ nội tại và ngoại lai của bàn tay, bao gồm 5 cơ nội tại và 4 cơ ngoại lai (cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái, cơ dạng dài ngón cái, cơ gấp dài ngón cái) [3]. Cơ nội tại của ngón cái bao gồm: + Cơ dạng ngắn ngón cái: nguyên ủy từ hãm gân gấp, xương thuyền và xương thang tới bám tận vào mặt ngoài nền đốt gần ngón cái.
+ Cơ gấp ngắn ngón cái: nguyên ủy từ hãm gân gấp, xương thang (đầu nông), xương thê, xương cả (đầu sâu) tới bám tận vào nền đốt gần ngón cái. + Cơ đối chiếu ngón cái: nguyên ủy từ hãm gân gấp và xương thang đến bám tận vào mặt ngoài xương đốt bàn ngón cái. + Cơ khép ngón cái: có 2 bó: đầu chéo nguyên ủy từ xương cả, xương thê, đầu ngang nguyên ủy từ xương đốt bàn tay III đến bám tận mặt trong nền đốt gần ngón cái bằng một gân chứa xương vừng [1]. + Cơ gian cốt gan tay thứ nhất: xuất phát từ cạnh trong xương đốt bàn ngón cái cùng cơ khép bám tận vào nền đốt gần ngón cái.
Các động tác của ngón cái gồm: + Gấp ngón cái: do cơ gấp dài, gấp ngắn ngón cái + Duỗi ngón cái: do cơ duỗi dài, duỗi ngắn ngón cái. + Giạng ngón cái: do cơ giạng dài, giạng ngắn ngón cái. + Khép ngón cái do cơ khép ngón cái, cơ gian cốt gan tay thứ nhất, gấp ngắn ngón cái, đối chiếu ngón cái. + Đối chiếu ngón cái: cơ đối chiếu, gấp dài, gấp ngắn ngón cái [1], [5], [6].
Hệ thống cơ của ngón cái [14] 1. Mạch máu Cung động mạch gan tay sâu được tạo nên do sự tiếp nối của động mạch quay với nhánh gan tay sâu của động mạch trụ. Động mạch quay từ phía mu tay chui qua khoang gian cốt I giữa hai đầu của cơ gian cốt mu tay I, chia ra động mạch chính ngón cái và động mạch quay ngón trỏ, rồi chui qua khe giữa hai đầu của cơ khép ngón cái chạy về phía mô út để nối với nhánh sâu của động mạch trụ. Động mạch chính ngón cái tách sớm thành hai động mạch riêng ngón cái đi dọc hai bờ ngón cái (trước khi đến khớp bàn ngón cái) nuôi dưỡng cho phần gan tay.
Phần mu ngón cái được cấp máu từ các nhánh của động mạch quay tách ra ở đỉnh kẽ ngón thứ nhất [10]. Hệ thống mạch máu - thần kinh của bàn tay [14] 8 Các tĩnh mạch ở ngón tay có 2 hệ thống: hệ thống tĩnh mạch sâu đi kèm theo động mạch mặt gan, và hệ thống tĩnh mạch nông nhỏ dày đặc làm nhiệm vụ hồi lưu máu về. Thần kinh chi phối cho ngón tay cái Thần kinh chi phối vận động + Thần kinh giữa: vận động các cơ: dạng ngắn, đối chiếu, bó nông cơ gấp ngắn, gấp dài ngón cái. + Thần kinh trụ: chi phối vận động bó sâu cơ gấp ngắn, khép ngón cái, liên cốt mu tay 1.
+ Thần kinh quay: chi phối vận động cho cơ dạng dài, duỗi dài, duỗi ngắn ngón cái. Thần kinh chi phối cảm giác + Thần kinh giữa cảm giác mặt gan tay và mu đốt 2 ngón cái. + Thần kinh quay cảm giác mặt mu đốt 1 ngón cái. Các giả thuyết sinh bệnh học liên quan đến thừa ngón tay cái Các nguyên nhân gây ra dị tật này cho đến nay vẫn chưa được biết chính xác, có nhiều tác giả đã nghiên cứu và đưa ra những giả thuyết khác nhau.
Vào thời kỳ bào thai, nụ chi bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 5, dưới dạng những nụ chi hình mái chèo. Ở phôi người sau 6 tuần, ở các nụ chi hình mái chèo xuất hiện các rãnh tỏa ra như nan hoa, phác họa sự tạo ra các ngón, ngón cái phát triển từ trung mô ở phía bờ quay của nụ chi [9]. Sự biệt hóa tất cả các yếu tố của trục ngón cái hoàn thành vào tuần thứ 8. Vì vậy các hiện tượng gây ra thừa ngón cái phải diễn ra trước tuần thứ 8 của thời kỳ bào thai [43].
Một số nghiên cứu cho rằng thừa ngón cái có thể do di truyền bởi nhiễm sắc thể thường theo kiểu gen trội, có thể gặp thừa ngón ở cả một hoặc hai bàn tay. Orioli thấy 9% di truyền qua nhiễm sắc thể trội [42]. Trong nghiên cứu trên 237 bệnh nhân từ 1960 – 1981, Tada gặp 19 trường hợp (8%) có lịch sử gia đình: 3 trường hợp ở các cặp song sinh, 8 ở các anh chị em ruột, 4 ở bố mẹ 9 và 4 ở họ hàng cũng có dị tật này [47]. Gần đây, nhiều tác giả phát hiện thấy trong một số trường hợp thừa ngón cái được di truyền qua nhiễm sắc thể 7q36 [29], [37], [44].
Năm 2019, Kyriazis Z đã nghiên cứu DNA được lấy từ mẫu máu của các bệnh nhân phẫu thuật thừa ngón tay cái, ông thấy có 8 đột biến bao gồm 4 đột biến mới được phát hiện trong các gen CEP290 (1 đột biến), RPGRIP1 (2 đột biến), TMEM216 (2 đột biến), FBN1 (1 đột biến), CEP164 (1 đột biến) và gen MEGF8 (1 đột biến). Các đột biến mới được phát hiện có lẽ liên quan đến sự nhân đôi của ngón tay cái [35]. Ngoài ra, nhiều tác giả cũng đưa ra sự phát triển bất thường của ngón cái có liên quan đến một loại protein tín hiệu tên là SHH (Sonic Hedgehog) do vùng hoạt động phân cực ZPA (zone of polarizing activity) tiết ra [27], [43]. Năm 2019, Tao Wang phát hiện 2 đột biến trong gen GLI3 và gen EVC có vai trò trong đường truyền tín hiệu của SHH gây ra dị tật thừa ngón cái [51].
Đặc điểm lâm sàng thừa ngón cái bàn tay độ IV theo Wassel 1. Phân độ dị tật thừa ngón cái bàn tay Hiện nay có rất nhiều cách phân độ thừa ngón tay cái, nhưng bảng phân độ dựa trên mức độ thừa xương ngón cái của Wassel vẫn được sử dụng rộng rãi nhất vì đơn giản, dễ nhớ và áp dụng. - Phân độ thừa ngón tay cái theo tác giả Wassel (1969) Năm 1969, Wassel đưa ra bảng phân độ dị tật thừa ngón tay cái dựa trên mức độ thừa của xương ngón cái, phân chia dị tật này thành 7 độ, bao gồm: + Độ I: Đốt xa ngón cái tách đôi một phần (2%). + Độ II: Đốt xa ngón cái tách đôi hoàn toàn thành 2 đốt riêng biệt có khớp (15%).
+ Độ III: Đốt gần ngón cái tách đôi một phần, tiếp khớp với đốt xa ngón cái (6%). + Độ IV: Đốt gần ngón cái tách đôi hoàn toàn thành 2 đốt rời nhau, tiếp khớp với các đốt xa ngón cái (43%). 10 + Độ V: Đốt bàn 1, nửa xa tách rời thành hai, tiếp khớp với 1 ngón cái. Đốt bàn 1 thành chữ Y (10%).
+ Độ VI: Đốt bàn 1 tách rời thành hai đốt riêng biệt, với 2 ngón cái riêng (4%). + Độ VII: Có hai ngón cái, mỗi ngón có 3 đốt (20%) [13], [51]. Phân loại thừa ngón cái theo Wassel (1969) [11] Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về dị tật thừa ngón tay cái, hầu hết đều dựa trên phân độ của tác giả Wassel, trong đó các kết quả đều chỉ ra rằng độ IV là hay gặp nhất [12], [21]. Theo Evanson, nghiên cứu qua 60 ngón tay cái được phẫu thuật có 18% độ IV [26].
Năm 2016, Dijkman đã báo cáo qua nghiên cứu của mình dựa trên phân độ của Wassel với kết quả độ IV (45%), độ II (20%), độ VII (15%) [59]. Năm 1996, tác giả Hung L và cộng sự đã mở rộng phân độ của Wassel chia độ IV ra thành 4 độ nhỏ: + Độ IV a: ngón bờ quay thiểu sản hoặc chỉ ở dạng vết (12%). + Độ IV b: ngón bờ quay thiểu sản nhẹ, hai ngón cái có trục hướng về phía bờ trụ (64%). + Độ IV c: hai ngón cái có kích thước đều nhau (15%).