ĐẶT VẤN ĐỀ Nấm gây bệnh là mối đe dọa lớn đối với sức khỏe cộng đồng, chúng ngày càng trở nên phổ biến và có khả năng kháng thuốc điều trị. Bệnh nấm thường xuất hiện ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và những người có các tình trạng suy giảm hệ miễn dịch tiềm ẩn. Những quần thể có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn cao nhất bao gồm những người bị ung thư, HIV/AIDS, cấy ghép nội tạng, người mắc bệnh hô hấp mãn tính và sau mắc lao,. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy nhiễm nấm xâm lấn đang có xu hướng gia tăng trong vòng 20 năm gần đây do sự gia tăng các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm nấm và sự đề kháng của căn nguyên gây bệnh với các thuốc chống nấm hiện có.
Itraconazol là một hợp chất triazole có phổ hoạt động rộng chống lại các tế bào nấm như Coccidioides, Cryptococcus, Candida, Histoplasma, Blastomyces, Basidiobolus và Sporotrichosis spp. bao gồm cả loài Aspergillus. Thuốc đang được sử dụng ngày càng nhiều để dự phòng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch [19]. Itraconazol được phân bố rộng rãi trong cơ thể và chuyển hóa mạnh ở gan nhờ cytochrom P450 isoenzym 3A4 (CYP3A4), một trong những chất chuyển hóa của itraconazol là hydroxyitraconazol cũng có tác dụng chống nấm [18], [27], [35].
Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, sự hấp thu itraconazol bị ảnh hưởng bởi các rối loạn tiêu hóa do bệnh tật và hóa trị liệu gây độc tế bào, ngoài ra dược động học của itraconazol có thể bị thay đổi đáng kể khi dùng chung thuốc với một số thuốc khác. Do đặc tính chuyển hóa mạnh qua gan của itraconazol, nên việc thực hiện giám sát nồng độ thuốc trong máu được khuyến cáo với itraconazol để đảm bảo hiệu quả điều trị cũng như hạn chế nguy cơ gặp độc tính, đích nồng độ đáy của itraconazol cần nằm trong khoảng 0,5 mg/L đến khoảng 5mg/L [2]. Sự thay đổi rõ rệt giữa các bệnh nhân về dược động học của thuốc và thực tế là không thể dự đoán, nồng độ trong huyết tương ở trạng thái ổn định từ liều ban đầu là những yếu tố chính che khuất mọi mối quan hệ rõ ràng giữa liều lượng, nồng độ trong huyết tương và hiệu quả lâm sàng. Vì vậy, ở những bệnh nhân bị nhiễm nấm đe dọa tính mạng được điều trị bằng thuốc itraconazol, cần theo dõi nồng độ trong huyết tương thường xuyên để đảm bảo lượng thuốc tiếp xúc đủ để có tác dụng kháng nấm [27].
Ngoài ra, hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về định lượng itraconazol trong huyết tương người được công bố. Nồng độ itraconazol trong máu thấp, nền mẫu có thành phần phức tạp có thể gây ảnh hưởng đến quá trình phân tích thuốc. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu các phương pháp định lượng itraconazol trong huyết tương: các xét nghiệm sinh học, HPLC-MS/MS, UPLC-MS/MS, LC-MS/MS, HPLC-MS [10], [14], [15], [17], [32]. Tuy nhiên, phương pháp HPLC - UV cho phép định lượng itraconazol một cách đơn giản, 1 không tốn kém, có độ nhạy, độ chính xác, độ đặc hiệu cao.
Mặt khác, đây là thiết bị phổ biến ở phòng thí nghiệm và các trung tâm kiểm nghiệm, nên nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài “Xây dựng phương pháp định lượng itraconazol trong huyết tương bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC - UV)” để có thể áp dụng trong lâm sàng phục vụ điều trị cho bệnh nhân sử dụng itraconazol với các mục tiêu: 1. Khảo sát các điều kiện HPLC và điều kiện xử lý mẫu để tách itraconazol và định lượng được trong nền mẫu huyết tương. Thẩm định phương pháp định lượng đã xây dựng theo hướng dẫn thẩm định phương pháp phân tích thuốc trong dịch sinh học của US – FDA. Tổng quan về Itraconazol 1.
Công thức cấu tạo, tính chất lý hóa của Itraconazol 1. Công thức cấu tạo C35H38Cl2N8O4 Tên khoa học: (±) cis-4-[4-[4-[4-[2-(2,4-dichlorophenyl)-2-(1H-1,2,4-triazol-1- ylmethyl)-1,3-dioxolan-4-yl] methoxy]phenyl]-1-piperazinyl]phenyl]-2,4-dihydro-2-(1- methylpropyl)-3H-1,2,4-triazol-3-on. Tính chất lý hóa Bột màu trắng hay gần như trắng, thực tế không tan trong nước hay dung dịch acid loãng, đễ tan trong methylen clorid, rất khó tan trong ethanol (96%) [3]. Điểm nóng chảy: 166,2oC.
Có tính base yếu pKa = 3,7; chỉ hòa tan trong dung dịch có pH thấp như dịch vị. Dược lý và cơ chế tác dụng của Itraconazol Itraconazol là một dẫn chất triazol tổng hợp có tác dụng chống nấm, bao gồm cả nấm mốc và nấm da. Tác dụng chống nấm của thuốc tương tự fluconazol và ketoconazol. Itraconazol có tác dụng ổn định trên lâm sàng, đặc biệt với Aspergillus spp.
Thuốc cũng có tác dụng chống lại Coccidioides, Cryptococcus, Candida, Histoplasma, Blastomyces, Basidiobolus và Sporotrichosis spp. Itraconazol ức chế hệ enzym cytochrom P450 (CYP3A4) của nấm, làm ức chế sinh tổng hợp ergosterol một sterol chủ yếu trong màng tế bào nấm, làm thay đổi tính thấm của màng tế bào nấm, ảnh hưởng đến sự sống và phát triển của tế bào nấm [1]. Chỉ định của Itraconazol Nấm Candida ở miệng - họng, âm hộ - âm đạo, lang ben Bệnh nấm da nhạy cảm với itraconazol (như bệnh do Trichophyton spp, Microsporum spp., Epidermophyton floccosum) thí dụ bệnh nấm da chân, da bẹn, da thân, da kẽ tay. Bệnh nấm móng chân, tay (Tinea unguium).
Bệnh nấm Blastomyces phổi và ngoài phổi. 3 Bệnh nấm Histoplasma bao gồm bệnh mạn tính ở khoang phổi và bệnh nấm Histoplasma rải rác, không ở màng não. Bệnh nấm Aspergillus phổi và ngoài phổi ở người bệnh không dung nạp hoặc kháng với amphotericin B. Điều trị duy trì cho những người bệnh nhiễm HIV để phòng nhiễm nấm tiềm ẩn tái phát.
Đề phòng nhiễm nấm trong thời gian giảm bạch cầu trung tính kéo dài, khi phác đồ điều trị thông thường cho thấy không hiệu quả. Điều trị chỉ được tiếp tục khi xác định rõ nấm còn nhạy cảm với thuốc [1]. Đặc điểm dược động học liên quan đến theo dõi TDM 1. Đặc điểm dược động học Dược động học của thuốc có sự thay đổi rõ rệt trong và giữa các bệnh nhân, thực tế là không thể dự đoán nồng độ thuốc trong huyết tương ở trạng thái ổn định từ liều ban đầu là những yếu tố chính che khuất bất kỳ mối quan hệ rõ ràng giữa liều và nồng độ trong huyết tương và hiệu quả lâm sàng.
Do đó, ở những bệnh nhân bị nhiễm nấm đe dọa tính mạng được điều trị bằng thuốc itraconazol, nồng độ trong huyết tương cần được theo dõi thường xuyên để đảm bảo đủ phơi nhiễm thuốc cho hoạt tính kháng nấm [27]. Hấp thu: Sinh khả dụng đường uống tuyệt đối đường uống của itraconazol là 55% [4], phụ thuộc nhiều vào dạng thuốc và thức ăn. Itraconazol dưới dạng dung dịch được hấp thu tốt nhất khi đói (pH acid). Thức ăn làm giảm tốc độ và mức độ hấp thu của thuốc ở dạng dung dịch.
Trong khi đó, itraconazol dưới dạng viên nang được hấp thu tốt và đạt nồng độ tối đa khi uống ngay sau bữa ăn hoặc uống cùng thức ăn, do thức ăn làm giảm tốc độ hấp thu nhưng làm tăng Cmax và diện tích dưới đường cong (AUC) [1]. Ở trạng thái ổn định đạt Cmax của itraconazol đạt được khoảng 2 μg/mL sau khi uống 200 mg mỗi ngày một lần [39]. Phân bố: Thuốc liên kết với protein cao tới trên 99%, chủ yếu với albumin [1]. Thuốc hòa tan tốt trong lipid, nồng độ trong các mô mỡ, cao hơn nhiều trong huyết thanh, nồng độ itraconazol trong hầu hết các dịch cơ thể bao gồm dịch não tủy và dịch mắt đều thấp hơn so với huyết tương.
Thể tích phân bố biểu kiến lớn khoảng 11L/kg [35]. Chuyển hóa: Itraconazol chuyển hóa chủ yếu ở gan nhờ cytochrom P450 isoenzym 3A4 (CYP3A4) thành nhiều chất rồi bài tiết qua mật hoặc nước tiểu [9], [17]. Chất chuyển hóa chính là hydroxy-itraconazol có tác dụng chống nấm và có nồng độ trong huyết thanh cao gấp đôi nồng độ của itraconazol ban đầu và có hoạt tính kháng nấm tương tự hoạt tính của itraconazol [17], [18], [24], [27], [35], H-ITZ tiếp tục được chuyển đổi thành KT-ITZ 4 và ND-ITZ không có hoạt tính thông qua quá trình chuyển hóa CYP3A4 [17]. Khoảng 40% liều được bài xuất ra nước tiểu dưới dạng hợp chất chuyển hóa không có hoạt tính, 3 - 18% liều uống được bài tiết qua phân dưới dạng không đổi.
Một lượng nhỏ thải trừ qua lớp sừng và tóc [1]. Itraconazol dễ bị tăng chuyển hóa bởi các thuốc cảm ứng emzym CYP3A4 vì vậy việc theo dõi nồng độ itraconazol nên được thực hiện để đảm bảo rằng có đủ thuốc trong cơ thể để phát huy tác dụng của nó [13]. Thải trừ: Nửa đời thải trừ của itraconazol sau khi uống dạng viên nang và dạng dung dịch tương ứng là 64 giờ và 39,7 giờ; của chất chuyển hóa hydroxy-itraconazol tương ứng là 56 giờ và 27,3 giờ. Thẩm tách máu không loại được itraconazol ra khỏi cơ thể [1].
Hầu hết các chất sau khi chuyển hóa được thải trừ qua mật và nước tiểu nhưng itraconazol không chuyển hóa không được phát hiện trong nước tiểu. Chỉ 3-18% liều dùng được phát hiện trong phân. Phạm vị điều trị và độc tính Phân tích meta chỉ ra rằng giới hạn dưới thích hợp cho TDM của ITZ dùng để dự phòng là 0,25 mg/L và nồng độ 0,5 mg/L nên là giới hạn dưới trong quá trình điều trị [9], [18], [38], mức đáy 1,0 mg/L có liên quan đến việc tăng độc tính với gan và các tác dụng phụ khác [11], [38]. Điều trị thất bại có thể xảy ra với nồng độ itraconazol trong huyết thanh là <0,2 μg/mL, trong khi nồng độ >0,2 μg/mL luôn liên quan đến kết quả điều trị tích cực.
Nồng độ trong huyết tương ≥250 μg/L (itraconazol) hoặc ≥750-1000 μg/L (itraconazol và chất chuyển hóa có hoạt tính) được sử dụng làm giá trị theo dõi trong điều trị dự phòng. Hiệu quả điều trị có thể được đảm bảo khi nồng độ itraconazol trong huyết tương >500 μg/L [27]. Theo Hiệp hội truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến cáo TDM sau 2 tuần điều trị với nồng độ mục tiêu trong huyết thanh >1µg/mL và <10 µg/mL. Nồng độ trong huyết thanh dưới 10 µg/mL để đảm bảo an toàn, mức trên 10 µg/mL là không cần thiết, về mặt lý thuyết có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc [26].
Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế để đảm bảo cả hiệu quả cũng như hạn chế độc tính, đích nồng độ đáy của itraconazol cần nằm trong khoảng 0,5mg/L đến khoảng 5 mg/L (định lượng bằng máy miễn dịch) [2]. Khuyến cáo theo dõi TDM ở bệnh nhân dùng Itraconazol Cần thực hiện theo dõi TDM ở bệnh nhân dùng itraconazol để giảm thiểu độc tính liên quan đến thuốc. Các tác dụng phụ liên quan đến itraconazol bao gồm rối loạn tiêu hóa, các vấn đề về thần kinh và viêm gan [9]. Các nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ nhiễm độc tăng ở nồng độ cao hơn [27].