ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp thường gặp, có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao trên thế giới, là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim [4]. Tại Việt Nam, VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi [4]. Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất trong điều trị VPCĐ. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tốn chi phí của người bệnh và gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn.
Vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này. Đặc biệt việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh thường căn cứ trên các hướng dẫn điều trị (HDĐT) ban hành. Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn đã được chứng minh giúp nâng cao tính hợp lý, an toàn trong thực hành lâm sàng nói chung và sử dụng thuốc nói riêng. Chính vì vậy, việc xây dựng, cập nhật sửa đổi HDĐT tại các nước hoặc tại các cơ sở khám chữa bệnh luôn là một hoạt động cần được chú trọng.
Các nội dung cập nhật và hướng dẫn điều trị thường căn cứ vào các nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc, đặc điểm vi khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Năm 2020 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” [4] để căn cứ vào đó và đưa ra quyết định phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý VPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh trong điều trị bệnh lý này. Trung tâm Y tế huyện Quế Phong tỉnh Nghệ An là bệnh viện hạng 3, qui mô 115 giường bệnh. Với điều kiện khí hậu và xã hội đặc thù, hàng năm bệnh viện tiếp nhận rất nhiều lượt bệnh nhân điều trị về các bệnh đường hô hấp.
Tỷ lệ bệnh nhân mắc VPCĐ điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Quế Phong là tương đối cao. 1 Tuy nhiên hiện tại TTYT chưa thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, chưa có hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng, cơ sở vật chất trang thiết bị cho khoa vi sinh chưa đầy đủ, chưa có nghiên cứu nào về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại cộng đồng ở bệnh viện. Trên cơ sở đó, Tôi thực hiện đề tài. "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Trung tâm Y tế huyện Quế Phong tỉnh Nghệ An" với hai mục tiêu: 1.
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Trung tâm Y tế huyện Quế Phong tỉnh Nghệ An. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Trung tâm Y tế huyện Quế Phong tỉnh Nghệ An. Từ đó làm rõ những vấn đề bất cập, tồn tại trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng làm cơ sở đề xuất những giải pháp nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý tại Trung tâm Y tế huyện Quế Phong tỉnh Nghệ An trong những năm tiếp theo. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1.
Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao. Dịch tễ VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới.
Tại Nhật, tỉ lệ mắc VPCĐ của người trưởng thành là 9,6/1000 người/năm [25]. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm. Trung bình, tỷ lệ mắc và tử vong ở người già cao hơn so với tỷ lệ mắc và tử vong ở người trưởng thành [19]. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn > 75 tuổi, hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên đến 28% mỗi năm [20].
Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển. Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [7].
Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do 3 viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [6].1 Nguyên nhân gây VPCĐ Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E. pneumoniae là tác nhân gây VPCĐ thường gặp nhất [24] Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, SARS - corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm. Theo nghiên cứu của Takahashi và cộng sự, tại Việt Nam H. Pneumoniae và virut cúm A là tác nhân gây bệnh chính.
[26] Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. Bệnh hô hấp mạn tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính là yếu tố dự báo độc lập của một nhiễm trùng đa vi khuẩn [17].
Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn.
Tác nhân thường gặp gây VPCĐ Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia VPCĐ mức độ nhẹ Heamophilus influenza (điều trị ngoại trú) Chlamydophila pneumonia Các virus hô hấp Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia VPCĐ mức độ trung bình Nhiễm trùng phối hợp (điều trị nội trú khoa hô hấp) Vi khuẩn Gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Các virus hô hấp Legionella spp Streptococcus pneumonia Vi khuẩn Gram âm đường ruột VPCĐ mức độ nặng Staphylococcus aureus (điều trị nội trú khoa hồi sức tích Legionella spp cực) Mycoplasma pneumonia Các virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae 1. Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây VPCĐ Trong các tác nhân gây VPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc. Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là S. 5 Nghiên cứu gần đây của châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6% căn nguyên đa kháng phân lập được từ các ca VPCĐ, trong đó phổ biến nhất là MRSA.
Vì khuyến cáo hiện nay điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng nhóm betalactam cùng nhóm macrolid hoặc nhóm quinolon, nhưng với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh phù hợp [18].aeruginosa không phải căn nguyên gây VPCĐ thường gặp nhưng ở những bệnh nhân VPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì P.aeruginosa chiếm 1,8 - 8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 - 100%. Sử dụng kháng sinh từ trước được cho là yếu tố nguy cơ đưa đến VPCĐ do P.aeruginosa đa kháng thuốc.[17] Trong hai thập kỷ gần đây, S.pneumoniae có sự gia tăng đề kháng với một số nhóm kháng sinh như cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon. Nguyên nhân là từ việc đưa vắc xin phòng S.pneumoniae vào sử dụng, dẫn đến giảm các tuýp có vắc xin phòng bệnh nhưng các tuýp trước kia hiếm gặp lại trở nên phổ biến. Tỷ lệ kháng macrolid khoảng 20% - 40% nhưng sự đề kháng này ít gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị vì macrolid đơn trị liệu thường không được khuyến cáo.
Trong nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae còn nhạy cảm cao (>70%) với penicillin tiêm. Nguyên nhân gây VPCĐ ở Việt Nam Nghiên cứu tại ba bệnh viện gồm: bệnh viện Nhiệt đới trung ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang, tiến hành trên 142 bệnh nhân VPCĐ cho thấy căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất là M.[26] 6 Và nghiên cứu khác trên 154 bệnh nhân VPCĐ tại bệnh viện Khánh Hòa lại thấy các tác nhân thường gặp là H. Còn các virus phát hiện được gồm có Influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV. Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện được các tác nhân có thể nuôi cấy được.
Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPCĐ trên những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả phân lập cho thấy nguyên nhân chủ yếu là H. Nhưng thử nghiệm PCR lại phát hiện được S.pneumoniae có tỷ lệ cao nhất (71,3%), và có 21,7% là các tác nhân virus (Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus). Đáng chú ý là những trường hợp VPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn (76,4%) các trường hợp nhiễm đa tác nhân.