ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) hiện đang gia tăng nhanh chóng trên thế giới và Việt Nam. Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF), từ năm 2000 đến năm 2021, tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ ước tính ở người trưởng thành từ 20 - 79 tuổi đã tăng hơn gấp ba lần, từ ước tính 151 triệu người (4,6% dân số toàn cầu vào năm 2020) lên 537 triệu người (tỉ lệ lưu hành là 10,5%) vào năm 2021, trong đó bệnh ĐTĐ típ 2 chiếm hơn 90% tổng số bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới [1]. Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong của gần 80% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [2], đồng thời, bệnh nhân ĐTĐ cũng có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn gấp 2 - 4 lần [3-5]. Gánh nặng bệnh ĐTĐ ngày càng tăng có thể sẽ kéo theo gánh nặng bệnh tim mạch ngày càng tăng.
Một cách tiếp cận toàn diện sẽ giúp giảm thiểu các nguy cơ biến chứng vi mạch, thận, thần kinh và tim mạch. Kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid, cũng như việc kết hợp các liệu pháp có bằng chứng lợi ích trên tim mạch được coi là yếu tố cơ bản để giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ. Thuốc ức chế SGLT2/thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (SGLT2i/GLP-1 RA), thuốc ức chế men chuyển/thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ACEI/ARB), statin và thuốc chống kết tập tiểu cầu là các liệu pháp đã được chứng minh về lợi ích trên tim mạch, và được khuyến cáo mạnh mẽ trong các phác đồ điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhằm dự phòng biến cố tim mạch, đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân đã mắc bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMXV). Mặc dù vậy, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng có một khoảng cách rất lớn giữa thực hành lâm sàng với các hướng dẫn điều trị trong việc ngăn ngừa các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2, cũng như việc đạt được mục tiêu kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch vẫn còn rất thấp [6-8].
Bệnh viện Hữu Nghị quản lý một số lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú, hầu hết là bệnh nhân cao tuổi, mắc kèm nhiều bệnh, là các đối tượng có nguy cơ gặp biến cố tim mạch cao. Tuy nhiên, tại bệnh viện, chưa có nghiên cứu nào phân tích về đặc điểm nguy cơ tim mạch cũng như việc sử dụng các thuốc kiểm soát nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2, đặc biệt là các liệu pháp có bằng chứng về lợi ích trên tim mạch. Do đó, để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời làm cơ sở cho hoạt động dược lâm sàng, đề tài “Phân tích thực trạng 1 sử dụng thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị” được tiến hành với hai mục tiêu: 1. Phân tích đặc điểm nguy cơ tim mạch và tỉ lệ đạt đích kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị.
Phân tích đặc điểm kê đơn các thuốc kiểm soát nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị, tập trung vào các nhóm thuốc có bằng chứng về lợi ích trên tim mạch, bao gồm: SGLT2i, ACEI/ARB, statin và thuốc chống kết tập tiểu cầu. Tổng quan về đái tháo đường và mục tiêu điều trị 1. Khái niệm Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020) của Bộ Y tế, bệnh ĐTĐ được định nghĩa là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [9].
Dịch tễ Theo IDF, năm 2021, toàn thế giới ước tính có 537 triệu người (trong độ tuổi 20 - 79) bị bệnh ĐTĐ, chiếm 10,5% dân số thế giới trong độ tuổi này. Nếu không có biện pháp đầy đủ để giải quyết tình hình, IDF dự đoán 643 triệu người sẽ mắc bệnh ĐTĐ vào năm 2030 (11,3% dân số). Nếu xu hướng này tiếp tục, con số này sẽ tăng lên mức đáng kinh ngạc là 783 triệu (12,2%) vào năm 2045. Số trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh ĐTĐ tăng hàng năm.
Năm 2021, có hơn 1,2 triệu trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh ĐTĐ típ 1. Các số liệu cũng cho thấy tăng đường huyết trong thai kỳ ảnh hưởng đến khoảng 1/6 ca mang thai. Một nguyên nhân khác đáng báo động là tỉ lệ người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán luôn ở mức cao (45%), mà phần lớn là ĐTĐ típ 2. Chi phí y tế trực tiếp do bệnh ĐTĐ đã gần một nghìn tỷ USD và sẽ vượt quá con số này vào năm 2030 [1].
Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, như bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi [9]. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn thế giới. Không bao gồm các rủi ro tử vong liên quan đến đại dịch COVID-19, ước tính có khoảng 6,7 triệu người trưởng thành trong độ tuổi từ 20 – 79 đã tử vong do bệnh ĐTĐ hoặc do các biến chứng của ĐTĐ vào năm 2021. Con số này tương ứng với 12,2% tổng số ca tử vong toàn cầu do mọi nguyên nhân trong nhóm tuổi này.
Điều này khẳng định rằng bệnh ĐTĐ là một trong những trường hợp khẩn cấp về sức khỏe toàn cầu đang phát triển nhanh nhất trong thế kỷ 21 [1]. 3 Năm 1990, ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở Hà Nội), 2,52% (ở Hồ Chí Minh), 0,96% (ở Huế), nhưng đến năm 2012, theo một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỉ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%. Theo dữ liệu của IDF, năm 2021, Việt Nam có 6,0% người từ 20 - 79 tuổi mắc ĐTĐ, và số ca tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ ở người trưởng thành là 57. Mục tiêu điều trị Các hướng dẫn điều trị đều cho rằng trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2, ngoài việc kiểm soát đường huyết, cần đặt mục tiêu kiểm soát tốt nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, bao gồm cả mục tiêu đường huyết, huyết áp và lipid máu.
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, mục tiêu điều trị ĐTĐ được hướng dẫn cụ thể như sau [9]: Bảng 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53 mmol/mol) Glucose lúc đói 80 - 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L) * Đỉnh glucose huyết tương < 180 mg/dL (10 mmol/L) * mao mạch sau ăn 1-2 giờ Huyết áp < 140/90 mmHg. Huyết áp Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp < 130/80 mmHg. LDL-C < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch.
LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L), nếu đã có BTMXV, hoặc có thể thấp hơn < 50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ Lipid máu xơ vữa cao. Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L). HDL-C > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau.
4 - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. - Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh ĐTĐ đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. - Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c. Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi Glucose huyết lúc Glucose Tình trạng sức Cơ sở để HbA1c Huyết áp đói hoặc lúc đi ngủ khỏe chọn lựa (%) mmHg trước ăn (mg/dL) (mg/dL) Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 90-130 90-150 < 140/90 Nhiều bệnh, sức Kỳ vọng sống < 8,0% 90-150 100-180 < 140/90 khỏe trung bình trung bình Nhiều bệnh phức tạp hoặc bệnh Không còn < 8,5% 100-180 110-200 < 150/90 nguy kịch/sức sống lâu khỏe kém 1.
Tổng quan về nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 1. Nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 1. Định nghĩa bệnh tim mạch Bệnh tim mạch bao gồm một nhóm các rối loạn về tim và mạch máu: bệnh tim mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, suy tim, … [10]. Các bệnh lý tim mạch có thể chia thành 2 nhóm chính: bệnh tim mạch do xơ vữa mạch máu (hoặc liên quan đến xơ vữa) như bệnh động mạch vành, mạch não, mạch ngoại vi và các vi mạch,.
và bệnh tim mạch không do xơ vữa (bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim liên quan đến nhiễm trùng,. Trong hai nhóm trên, bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa động mạch đang trở thành nhóm bệnh lý chiếm tỉ lệ cao nhất và thường gặp nhất trong cộng đồng [11]. Tỉ lệ mắc bệnh tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Dữ liệu về tỉ lệ mắc các bệnh động mạch vành và đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy tỉ lệ này tương đối dao động, với 14,3 biến cố tim mạch trên 1000 người mỗi năm trong một nghiên cứu từ Hồng Kông đến 46,9 biến cố tim mạch trên 1000 người mỗi năm trong một nghiên cứu từ Brazil. Tuổi trung bình của các quần thể được nghiên cứu dao động từ 57 – 64 tuổi [3].
Ở châu Âu và Tây Thái Bình Dương, tỉ lệ mắc bệnh dao động từ 1,8 biến cố nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực và suy tim trên 1000 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mỗi năm trong một nghiên cứu ở Thụy Điển. Tỉ lệ mắc bệnh bị ảnh hưởng bởi độ tuổi của quần thể nghiên cứu, với tuổi trung bình của quần thể nghiên cứu từ 62 - 69 tuổi [3]. Ở châu Âu, Tây Thái Bình Dương và châu Mỹ, tỉ lệ mắc đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 dao động từ 1,7 biến cố đột quỵ trên 1000 người mỗi năm ở những người trên 30 tuổi trong một nghiên cứu ở Anh, đến 17,7 biến cố đột quỵ trên 1000 người mỗi năm ở người trên 41 tuổi trong một nghiên cứu ở Brazil.