ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch, trong đó tỷ lệ tử vong do biến cố tim mạch còn cao hơn sau nhồi máu cơ tim, do nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim tăng tuyến tính đến 5 năm [56], [74], [92]. Hiện nay, để ngăn ngừa tái phát HCMVC và các biến cố tim mạch sau giai đoạn cấp, các hướng dẫn thực hành điều trị dựa trên bằng chứng đã khuyến cáo sử dụng các loại thuốc phòng ngừa thứ phát bao gồm thuốc chống huyết khối, thuốc statin, thuốc chẹn beta (BB), thuốc ức chế enzym chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ACEI/ARB) [2]. Việc tuân thủ kê đơn theo hướng dẫn được chứng minh đã giúp giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và cả sau xuất viện. Trong một nghiên cứu quan sát trên gần 65.000 bệnh nhân sau HCMVC cho thấy cứ 10% sự gia tăng tuân thủ kê đơn điều trị theo hướng dẫn được khuyến nghị có liên quan đến giảm 10% tỷ lệ tử vong khi nhập viện [82].
Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn kê đơn cho bệnh nhân sau khi xuất viện vẫn chưa thực sự tối ưu, đặc biệt là ở các quốc gia có mức thu nhập thấp và trung bình (LMICs). Trong nghiên cứu ACCESS, quan sát các bệnh nhân trong 19 nước LMICs có nguy cơ tái nhập viện sau HCMVC cho thấy aspirin và statin chỉ được kê trên 90% bệnh nhân, BB là 78% còn ACEI là 68% [59]. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị không chỉ quyết định bởi việc kê đơn của bác sĩ mà phần lớn là từ hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân cả về lối sống và tuân thủ sử dụng thuốc, đặc biệt đối với bệnh nhân sau HCMVC chỉ đạt mức tuân thủ khoảng 54% đến 86% [29]. Từ đó, nhiều nghiên cứu chỉ ra, thông qua kết quả đánh giá về kiến thức, nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc của bệnh nhân cho nhận thấy có mối liên quan với việc tuân thủ điều trị [22], [51], [40].
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân HCMVC, đặc biệt trong quản lý bệnh nhân ngoại trú. Bệnh viện Tim Hà Nội là một bệnh viện chuyên khoa tim mạch tuyến cuối, đang quản lý một số lượng tương đối lớn bệnh nhân ngoại trú sau HCMVC, nên các vấn đề trong tuân thủ hướng dẫn điều trị của cả bác sĩ và bệnh nhân đều rất được quan tâm. Bệnh viện cũng đã triển khai khám chữa bệnh từ xa Telehealth, hỗ trợ các bệnh nhân trong điều trị ngoại trú, nhất là thời gian dịch bệnh bùng phát ảnh hưởng tới việc tái khám đúng quy định, tuy nhiên chưa có đánh giá nào trước đây về tình hình sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này. 1 Từ thực tế kể trên, nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội" được tiến hành với 2 mục tiêu: 1.
Phân tích đặc điểm kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú của bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Tim Hà Nội. Đánh giá kiến thức, nhận thức bệnh tật, niềm tin về thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân hội chứng vành cấp điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 1. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp 1.
Khái niệm hội chứng mạch vành cấp Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một thuật ngữ dùng để chỉ một loạt những tình trạng liên quan đến việc thiếu máu cơ tim/ nhồi máu cơ tim cấp tính, thường là do sự giảm đột ngột lưu lượng của dòng máu qua động mạch vành [10]. Hội chứng mạch vành cấp gồm: Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ và hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên. Trong đó, hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên bao gồm hai dạng bệnh cảnh: NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). Hai bệnh cảnh này không có sự khác biệt về lâm sàng và điện tâm đồ, sự phân biệt là NMCT không có ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm, còn ĐTNKÔĐ thì không có [2].
Dịch tễ Bệnh mạch vành là loại bệnh tim phổ biến nhất trên thế giới, là nguyên nhân tử vong hàng đầu và được dự đoán vẫn còn tiếp tục chiếm tỷ lệ cao trong 20 năm tới [69]. Tại Hoa Kỳ, khoảng mỗi 34 giây, sẽ có một người gặp biến cố mạch vành, và khoảng mỗi phút 24 giây, sẽ có một người tử vong do biến cố này [10]. Độ tuổi trung bình được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp là 68 tuổi (khoảng từ 56 đến 79), và tỷ lệ nam-nữ xấp xỉ 3:2 [10] Người ta ước tính rằng mỗi năm, hơn 780.000 người sẽ mắc hội chứng mạch vành cấp và khoảng 70% trong số này gặp phải là hội chứng mạch vành cấp không ST chênh. Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh thường có nhiều bệnh đi kèm, kể cả bệnh tim và không bệnh tim, hơn so với bệnh nhân NMCT cấp ST chênh [10], [58].
Tỷ lệ mắc bệnh NMCT cấp ST chênh và NMCT cấp không ST chênh tương ứng đang giảm và tăng lên [58]. Ở các quốc gia châu Âu, tỷ lệ mắc NMCT cấp ST chênh dao động từ 43- 144/100.000 người mỗi năm. Tương tự, tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo từ Hoa Kỳ giảm từ 133/100.000 vào năm 1999 xuống còn 50/100.000 vào năm 2008, trong khi tỷ lệ mắc NMCT cấp không ST chênh không đổi hoặc tăng nhẹ [68]. Có một mô hình nhất quán cho thấy NMCT cấp ST chênh tương đối phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi hơn là ở những người lớn tuổi và phổ biến hơn ở nam giới so với phụ nữ.
Hội 3 chứng mạch vành cấp xảy ra ở nam giới thường xuyên hơn 3-4 lần so với phụ nữ dưới 60 tuổi, nhưng sau 75 tuổi, bệnh nhân chiếm đa số là phụ nữ. Tỷ lệ hội chứng mạch vành cấp nhập Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chiếm 4,6% và bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB) chiếm 18,3% trong số các bệnh lý tim mạch [3]. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế của hội chứng mạch vành cấp là sự không ổn định và nứt vỡ của mảng xơ vữa. Các mảng xơ vữa phát triển chủ yếu do lắng đọng lipid, tiến triển dần trong lòng mạch, gây chèn ép lòng mạch.
Khi mảng xơ vữa nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình kết tập tiểu cầu. Các tiểu cầu ngưng kết giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch, thu hút các tiểu cầu khác và hình thành cục máu đông, gây ra lấp tắc lòng mạch. Nếu toàn bộ lòng mạch bị lấp kín sẽ dẫn đến nhồi máu cơ tim xuyên thành hay NMCT ST chênh; trong trường hợp chưa tắc hoàn toàn mạch vành thì đó là hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên. Tuy nhiên, hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên vẫn có thể diễn biến nặng và trở thành NMCT ST chênh thực sự [2].
Quản lý bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Theo hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp của Bộ Y tế, hướng dẫn của hội Tim mạch học Châu Âu (ESC), trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), bệnh nhân sau khi nhập viện được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp sẽ được quản lý cụ thể theo các giai đoạn: giai đoạn cấp cứu và điều trị nội trú, giai đoạn quản lý ngoại trú sau khi xuất viện với mục tiêu điều trị như sau: Quản lý nội trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Tại thời điểm cấp cứu và nằm viện bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cần xác định rõ mục tiêu như sau: - Đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: Giảm cơn đau thắt ngực [83] 4 - Đối với bệnh nhân NMCT cấp: nhanh chóng ngăn chặn quá trình huyết khối tiếp diễn, ly giải huyết khối đã hình thành và phục hồi sớm lưu lượng máu tới vùng thành mạch đã bị tổn thương [97]. - Ngăn chặn biến chứng và tử vong thông qua tái tưới máu nếu được chỉ định [96]. Quản lý ngoại trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp sau giai đoạn nội trú cần được đảm bảo tiếp tục theo dõi đảm bảo các mục tiêu sau: - Khôi phục lại hoạt động của bệnh nhân khi ra viện trở về mức độ bình thường nhất có thể. - Kiểm soát được các yếu tố nguy cơ tim mạch.
- Ngăn chặn NMCT tái phát và tử vong. Tổng quan về thuốc được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị ngoại trú Theo hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp của Bộ Y tế Việt Nam, ESC, ACC/AHA khuyến nghị sử dụng lâu dài các nhóm thuốc đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú hội chứng mạch vành cấp: thuốc chống huyết khối (thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông), thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể angiotensin (ACEI/ARB), thuốc statin. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu Theo hướng dẫn của Bộ y tế, ESC và ACC/AHA, 2 nhóm thuốc kháng kết tập tiểu cầu bao gồm thuốc aspirin và thuốc ức chế P2Y12 (prasugrel, clopidogrel, ticagrelor), được khuyến cáo bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp tiếp tục sử dụng kéo dài sau ra viện. Thời gian duy trì kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) và kháng kết tập tiểu cầu đơn (SAPT) theo chiến lược dựa trên đánh giá nguy cơ chảy máu và đông máu của bệnh nhân.
Theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) kéo dài 12 tháng sau bất kỳ biến cố tim mạch cấp tính nào, không phụ thuộc vào chiến lược tái thông mạch máu [10], [58], [81]. Với bệnh nhân có tiền sử chảy máu (tiêu hóa, đột quỵ, xuất huyết não,…) hoặc trong thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép có chảy máu; kèm theo thiếu máu, người già yếu, gầy gò hoặc đánh giá thang điểm PRECISE – DAPT ≥ 25… thì nên rút ngắn thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép trong 6 tháng, thậm chí 5 3 tháng, sau đó chỉ dùng 1 loại kháng kết tập tiểu cầu đơn (aspỉrin).