ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) vẫn là một trong những biến chứng ngoại khoa thường gặp, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài ngày nằm điều trị ở người bệnh phẫu thuật. Tỷ lệ NKVM tại những nước thu nhập thấp và trung bình cao hơn 2 lần - 3 lần so với những nước phát triển. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa NKVM, tuy nhiên việc tuân thủ những biện pháp này vẫn còn hạn chế. Tại Việt Nam, trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm, 5% - 10% người bệnh mắc NKVM, trong đó hơn 90% là NKVM nông và NKVM sâu.
Giám sát NKVM nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu cho các chiến lược phòng ngừa NKVM, cải thiện chất lượng chăm sóc, điều trị, bảo vệ người bệnh phẫu thuật và giảm chi phí điều trị, giảm sử dụng kháng sinh [1]. Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam là bệnh viện đa khoa hạng II, trực thuộc Bộ Y Tế được KOICA Hàn Quốc tài trợ với quy mô bước đầu năm 2011 là 450 gường, năm 2021 là 660 giường, có nhiệm vụ khám, chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho nhân dân khu vực miền Nam Trung bộ và Tây Nguyên. Trong những năm gần đây, sự gia tăng số lượng bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện đã gây nên những thách thức mới cho việc sử dụng kháng sinh. Tại khoa Ngoại Tổng hợp, việc sử dụng kháng sinh vẫn chưa được thống nhất, chưa có phác đồ kháng sinh dự phòng chung cho bệnh nhân phẫu thuật.
Tình trạng này có thể dẫn đến nhiều nguy cơ như gặp các tác dụng không mong muốn, độc tính, đề kháng kháng sinh và làm tăng chi phí điều trị. Việc sử dụng kháng sinh không đúng cách cũng có thể làm gia tăng số lượng các vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt là ở bệnh nhân thường xuyên tiếp xúc với môi trường y tế, bệnh nhân đang điều trị nhiễm trùng nặng hoặc bệnh nhân sử dụng kháng sinh lâu dài. Vì vậy, việc xây dựng phác đồ kháng sinh dự phòng phù hợp cùng với việc sử dụng kháng sinh theo đúng hướng dẫn là rất cần thiết để giảm thiểu các nguy cơ liên quan đến sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật. Hiện tại khoa Ngoại Tổng hợp cũng chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật để làm cơ sở xây dựng và triển khai chương trình kháng sinh dự phòng.
Trên cơ sở đó, chúng 1 tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam” với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh thông qua mức độ tiêu thụ tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn 2020 – 2023. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn 1/2023 - 6/2023. Chúng tôi hy vọng rằng thông tin thu được từ nghiên cứu sẽ hỗ trợ trong việc xây dựng và triển khai các giải pháp nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả tại bệnh viện.
Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật xuất hiện trong khoảng thời gian 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ ngày phẫu thuật [1], [2]. Phân loại Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [1],[2]. Nhiễm khuẩn vết mổ nông NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da.
NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong khoảng 30 ngày tính từ khi phẫu thuật (với ngày 1 là ngày phẫu thuật); - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại vị trí vết mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: ✓ Chảy mủ từ bề mặt vết mổ. ✓ Phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô lấy vô trùng từ vết mổ. ✓ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: Cảm thấy đau hoặc đau khi chạm vào vết mổ, Sưng tại chỗ Đỏ hoặc nóng và cần mở vết mổ nhưng không xét nghiệm mẫu bệnh phẩm lấy từ vết mổ. ✓ Bác sĩ chẩn đoán là NKVM nông.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ khi phẫu thuật (với ngày 1 là ngày phẫu thuật); - Xảy ra ở mô mềm sâu (ví dụ: cân, cơ) của vết mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: 3 ✓ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. ✓ Toác vết mổ tự nhiên hoặc do phẫu thuật viên chủ động mở vết mổ và có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, cảm thấy đau tại chỗ hoặc đau khi chạm, và phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô mềm sâu lấy vô trùng từ vết mổ.
✓ Áp xe hoặc có bằng chứng của NKVM sâu thông qua khám thực thể, phẫu thuật lại, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh (mô bệnh học). ✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu. Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn liên quan đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể nằm sâu hơn các lớp cân/cơ được mở hoặc thao tác khác trong quá trình phẫu thuật. NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ khi phẫu thuật (với ngày 1 là ngày phẫu thuật): - Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: ✓ Chảy mủ từ ống dẫn lưu đặt tại cơ quan/khoang phẫu thuật.
✓ Phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô lấy vô trùng từ cơ quan/khoang phẫu thuật. ✓ Áp xe hoặc có bằng chứng của NKVM sâu thông qua khám thực thể, phẫu thuật lại, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh (mô bệnh học). ✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [1], [2]. Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện trong Hình 1.
Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ❖ Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật.
Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram âm sinh β-lactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc cao như: E.
coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [2]. Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật[2] Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả S.epidermidis Phẫu thuật tim mạch, thần kinh Phẫu thuật chỉnh hình S.epidermidis 5 Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp Phẫu thuật mắt S.epidermidis, Streptococus, Bacilus Phẫu thuật phổi, mạch máu, tiêu hóa Bacilus kỵ khí, Enterococci Phẫu thuật đầu, mặt và cổ S.aureus, Streptococus, vi khuẩn kỵ khí, E.coli, Enterococci Phẫu thuật sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí Phẫu thuật tiết niệu E.coli, Kelbsialla spp, Pseudomonas spp Phẫu thuật mở bụng thăm dò Vi khuẩn kỵ khí ❖ Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.
Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.
Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp. Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định 6 cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật [2].