ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tắc mạch đang là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Thuốc chống đông đường uống, đặc biệt, sau khi các thuốc chống đông tác dụng trực tiếp ra đời với chế độ liều đơn giản, tiện dụng, được sử dụng ngày càng phổ biến trong dự phòng và điều trị các bệnh lý huyết khối. Đây là nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp, được Viện thực hành sử dụng thuốc an toàn (ISMP) phân loại là một nhóm thuốc nguy cơ cao (high alert medications) do tiềm tàng nguy cơ gây hại nghiêm trọng nếu có sai sót trong sử dụng [64]. Tại Mỹ, thuốc chống đông là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới biến cố bất lợi do thuốc, chiếm khoảng hơn 30% biến cố bất lợi do thuốc cần khám cấp cứu ở người cao tuổi.
Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân cần nhập viện điều trị là 50% và tỷ lệ biến cố có khả năng phòng tránh được cũng là 50%. Do đó, việc nỗ lực cải thiện chất lượng quản lý sử dụng thuốc chống đông đường uống hết sức cần thiết. [27], [71] Mô hình quản lý và sử dụng thuốc chống đông có sự khác biệt về cách thức vận hành và chất lượng giữa các quốc gia, các vùng miền và các bệnh viện trên thế giới. Tuy nhiên, theo tổng quan hệ thống của Ababneh và cộng sự (2021), tuân thủ dùng thuốc chống đông giúp cải thiện chất lượng điều trị [19].
Tổng quan hệ thống năm 2020 của Ozaki và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ đột quỵ tăng ở bệnh nhân rung nhĩ không tuân thủ thuốc chống đông đường uống [83]. Cải thiện kiến thức giúp tăng tuân thủ dùng thuốc và hiệu quả quản lý sử dụng thuốc chống đông đường uống [69]. Bệnh viện Tim Hà Nội là một bệnh viện chuyên khoa tim mạch với số lượng lớn bệnh nhân ngoại trú sử dụng thuốc chống đông đường uống. Đối tượng bệnh nhân khá đa dạng, bao gồm bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh mắc kèm, chức năng gan thận suy giảm khiến việc chỉ định và tối ưu liều dùng cũng như hỗ trợ bệnh nhân nắm vững kiến thức về thuốc chống đông không thực sự dễ dàng.
Mặc dù quản lý sử dụng thuốc chống đông luôn là một vấn đề được quan tâm, việc triển khai chương trình quản lý sử dụng chống đông ngoại trú một cách đồng bộ, hiệu quả vẫn cần rất nhiều nỗ lực của lãnh đạo cũng như tất cả các nhân viên y tế trong nhóm chăm sóc đa ngành. Việc phát hiện và giải quyết được các vấn đề liên quan đến 1 sử dụng thuốc chống đông ngoại trú, bao gồm các vấn đề liên quan tới đơn kê và kiến thức, hành vi sử dụng thuốc sẽ mang lại lợi ích lâu dài cho người bệnh. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “Phân tích thực trạng kê đơn và kiến thức, hành vi sử dụng thuốc chống đông đường uống trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội” với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng kê đơn thuốc chống đông đường uống trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội. Mục tiêu 2: Phân tích kiến thức và hành vi sử dụng thuốc chống đông đường uống của bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội.
Tổng quan về thuốc chống đông đường uống 1. Phân loại và đặc tính của các thuốc chống đông đường uống Hiện nay, thuốc chống đông đường uống được phân chia thành hai nhóm chính bao gồm thuốc chống đông kháng vitamin K (VKAs) và thuốc chống đông có tác dụng trực tiếp (DOACs), hay còn được gọi là thuốc chống đông đường uống thế hệ mới. Thuốc chống đông đường uống đầu tiên được sử dụng trong điều trị và dự phòng các biến cố huyết khối thuyên tắc là warfarin, một thuốc chống đông kháng vitamin K. Warfarin được thử nghiệm trên người năm 1950 và chính thức được phê duyệt để sử dụng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim và đột quỵ năm 1954.
Mặc dù được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng, tới năm 1974, người ta mới tìm ra cơ chế của nhóm thuốc chống đông này. [71], [77] Mặc dù là một thuốc quan trọng trong dự phòng và điều trị huyết khối, hiệu quả và an toàn của warfarin và các thuốc chống đông kháng vitamin K chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm cả các yếu tố liên quan đến di truyền hay tương tác với thức ăn và các thuốc khác dẫn tới hạn chế của nhóm thuốc này. Năm 2008, dabigatran và rivaroxaban, thuốc chống đông đường uống thế hệ mới đầu tiên với cơ chế tác động trực tiếp trên các yếu tố đông máu (IIA, XA) được Châu Âu phê duyệt, đánh dấu kỷ nguyên của thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K. Năm 2010 và 2011, các thuốc này lần lượt được phê duyệt tại Mỹ.
Các hoạt chất khác của nhóm chống đông trực tiếp apixaban và edoxaban lần lượt được phê duyệt sau đó. Các nghiên cứu trên các chỉ định khác nhau của từng hoạt chất dần khẳng định lợi ích và vai trò của nhóm thuốc này trong điều trị. Do liều dùng cố định, không cần theo dõi thường xuyên bằng xét nghiệm, ít tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn, ít ảnh hưởng bởi cá thể hơn so với warfarin, các thuốc chống đông đường uống mới đang dần thay thế warfarin và các thuốc chống đông kháng vitamin K trong các chỉ định điều trị trên lâm sàng [77].1 tổng hợp lại đặc tính của các thuốc chống đông đường uống hiện có mặt và sử dụng phổ biến tại Việt Nam [106], [111], [113]. Đặc tính các thuốc chống đông đường uống Nhóm thuốc VKAs DOACs Hoạt chất Acenocoumarol Warfarin Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Ức chế enzym VKORC1, ức chế tổng hợp vitamin K dạng khử có hoạt tính Cơ chế tác dụng Ức chế yếu tố XA Ức chế yếu tố IIA Ức chế yếu tố XA dẫn tới ức chế tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX, X Tiền thuốc Không Không Không Tiền thuốc Không 60-80%, phụ Sinh khả dụng 60% Hấp thu hoàn toàn 50% 3-7% thuộc liều dùng Nhanh (3-4 giờ) Nhanh Nhanh Khởi phát tác dụng Chậm (24-72 giờ) Chậm (24-48 giờ) (Tmax 3-4 giờ) (Tmax 2-4 giờ) (Tmax 1-2 giờ) Chuyển hóa CYP2C9 CYP2C9 P-gp,CYP3A4 P-gp P-gp, CYP3A4 Thời gian bán thải 8 - 11 giờ 40 giờ (20-60 giờ) 12 giờ 8 - 15 giờ 7 - 11 giờ Thải trừ qua thận hầu hết ở dạng đã 27% ở dạng 80% ở dạng còn 36% ở dạng Thải trừ qua thận chuyển hóa, còn rất ít hoạt tính chống không đổi hoạt tính không đổi đông 4 Trong nhóm thuốc chống đông kháng vitamin K, warfarin hấp thu tốt hơn so với acenocoumarol và thời gian tác dụng kéo dài hơn.
Mặc dù tác dụng chống đông có thể ổn định hơn nhưng thời gian cần thiết để cơ thể trở về trạng thái bình thường sau ngừng liều đối với warfarin sẽ kéo dài hơn. Với cùng một mức liều, hiệu lực chống đông của acenocoumarol gấp khoảng 1,85 lần so với warfarin [97]. Do ức chế trực tiếp các yếu tố đông máu, DOACs có thời gian khởi phát tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn hơn so với VKAs, tạo điều kiện thuận lợi cho các xử trí cấp tính mà không cần bắc cầu thuốc chống đông đường tiêm và thời gian cần thiết để cơ thể trở về trạng thái bình thường sau ngừng liều ngắn hơn. Tuy nhiên, hiệu quả của DOACs sẽ bị ảnh hưởng nhiều hơn nếu bệnh nhân quên liều.
Trong nhóm thuốc chống đông tác dụng trực tiếp, rivaroxaban có hấp thu phụ thuộc bữa ăn ở mức liều từ 15mg trở lên, các hoạt chất khác ít hoặc không bị ảnh hưởng tới mức độ hấp thu. Dabigatran cần tránh mở nang hoặc nhai nghiền viên do khả năng tăng 75% hấp thu thuốc và tăng nguy cơ chảy máu. Apixaban là hoạt chất có tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng không đổi (còn hoạt tính) thấp nhất trong 3 thuốc. Chỉ định sử dụng các thuốc chống đông đường uống Thuốc chống đông đường uống được sử dụng trong nhiều chỉ định khác nhau để dự phòng và điều trị huyết khối.
Các chỉ định chính của thuốc chống đông đường uống được ghi nhận trong các tờ thông tin sản phẩm lưu hành tại Việt Nam và trên thế giới bao gồm dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ, dự phòng huyết khối trên bệnh nhân thay van nhân tạo hoặc sửa van tim, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi. [1], [3], [4], [5], [14], [106] Trong khuôn khổ luận văn, chúng tôi tập trung tổng quan về các chỉ định chống đông trên các bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất được đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: các khoảng R-R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn dấu hiệu của sóng P và các hoạt động bất thường của sóng nhĩ. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ và/hoặc tắc 1 mạch ngoại vi do hình thành các huyết khối trong buồng nhĩ, thường là khởi phát từ tiểu nhĩ trái [8].
Theo y văn, bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ cao gấp 4 lần so với người bình thường. Bệnh nhân rung nhĩ có hẹp van hai lá vừa đến nặng (hẹp van hai lá do thấp) có nguy cơ đột quỵ cao gấp 17 lần so với người bình thường (nhịp xoang) [84]. Hiện tại, các hướng dẫn điều trị tại Việt Nam, Châu Âu và Mỹ đều đồng thuận việc chỉ định sử dụng thuốc chống đông đường uống trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ [7], [25], [48]. Đối với rung nhĩ trên bệnh nhân có bệnh van tim bao gồm hẹp van hai lá mức độ vừa đến nặng (bệnh van hai lá do thấp), thuốc chống đông kháng Vitamin K với INR mục tiêu là 2.0 được chỉ định để dự phòng huyết khối thuyên tắc mà không cần đánh giá điểm nguy cơ [8], [7], [20], [25], [48], [47].
Đối với bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim, chiến lược dự phòng khuyết khối dựa trên các hệ thống phân tầng nguy cơ đột quỵ (thang điểm CHA2DS2-VASc). Thuốc chống đông đường uống được khuyến cáo cho tất cả nam giới có điểm CHA2DS2 -VASc ≥2 hoặc nữ giới có điểm CHA2DS2 -VASc ≥ 3. Nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1 hoặc nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 2 có thể được cân nhắc sử dụng thuốc chống đông đường uống. Nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 0 hoặc nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1 có thể không cần sử dụng thuốc chống đông đường uống.