Tổng quan nghiên cứu

Huyết khối tắc mạch là nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật và tử vong toàn cầu, với thuốc chống đông đường uống đóng vai trò then chốt trong dự phòng và điều trị. Tại Việt Nam, đặc biệt tại Bệnh viện Tim Hà Nội, số lượng bệnh nhân ngoại trú sử dụng thuốc chống đông đường uống ngày càng tăng, trong đó có cả nhóm thuốc chống đông kháng vitamin K (VKAs) và thuốc chống đông tác dụng trực tiếp (DOACs). Tuy nhiên, việc quản lý kê đơn, kiến thức và hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân còn nhiều hạn chế, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và an toàn người bệnh. Nghiên cứu được thực hiện nhằm phân tích thực trạng kê đơn thuốc chống đông đường uống và đánh giá kiến thức, hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội trong giai đoạn từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2022, với mục tiêu nâng cao chất lượng quản lý sử dụng thuốc chống đông, giảm thiểu biến cố huyết khối và chảy máu. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc xây dựng các chương trình tư vấn, can thiệp nhằm cải thiện tuân thủ và hiệu quả điều trị, góp phần giảm gánh nặng bệnh tật tim mạch tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai nhóm thuốc chống đông đường uống chính: thuốc chống đông kháng vitamin K (VKAs) và thuốc chống đông tác dụng trực tiếp (DOACs). VKAs như warfarin và acenocoumarol có cơ chế ức chế enzym VKORC1, ảnh hưởng đến tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX, X, với phạm vi điều trị hẹp và yêu cầu theo dõi INR thường xuyên để đảm bảo hiệu quả và an toàn. DOACs gồm apixaban, dabigatran, rivaroxaban có cơ chế ức chế trực tiếp các yếu tố đông máu (IIA, XA), có ưu điểm liều dùng cố định, ít tương tác thuốc và thức ăn, không cần theo dõi INR thường xuyên. Khung lý thuyết còn bao gồm các thang điểm đánh giá nguy cơ huyết khối và chảy máu như CHA2DS2-VASc, HAS-BLED, VTE-BLEED, giúp xác định chỉ định và hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp. Ngoài ra, nghiên cứu áp dụng các mô hình đánh giá tuân thủ dùng thuốc như PDC (Proportion of Days Covered) và bộ câu hỏi đánh giá kiến thức AKT để phân tích mối liên hệ giữa kiến thức, hành vi và hiệu quả điều trị.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu gồm hai phần: (1) nghiên cứu hồi cứu trên bệnh án điện tử của 385 bệnh nhân ngoại trú sử dụng thuốc chống đông tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2022, thu thập dữ liệu về đặc điểm bệnh nhân, kê đơn thuốc, chỉ định, liều dùng, xét nghiệm INR, biến cố huyết khối và chảy máu; (2) nghiên cứu cắt ngang phỏng vấn trực tiếp 199 bệnh nhân trong khoảng thời gian từ tháng 12/2022 đến tháng 2/2023 để đánh giá kiến thức và hành vi sử dụng thuốc chống đông. Mẫu được chọn ngẫu nhiên đơn từ danh sách bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn, với cỡ mẫu tính toán theo công thức chuẩn cho tỷ lệ, sai số 5%, mức ý nghĩa 5%. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê, đánh giá tỷ lệ, trung bình, so sánh nhóm và phân tích hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ. Kiến thức được đánh giá qua bộ câu hỏi AKT với điểm tối đa 21 (DOACs) hoặc 29 (VKAs), tuân thủ dùng thuốc được đo bằng chỉ số PDC dựa trên phỏng vấn bệnh nhân về số lần quên thuốc và thay đổi liều dùng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Thực trạng kê đơn thuốc chống đông: Trong 385 bệnh nhân, 93,7% sử dụng VKAs, chủ yếu acenocoumarol (81,6%), 6,3% sử dụng DOACs. Tỷ lệ đơn kê DOACs phù hợp về liều dùng chỉ đạt khoảng 70%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân sử dụng VKAs có thời gian INR nằm trong khoảng điều trị (TTR) >65% là 44,1%. Khoảng 34% đơn kê DOACs không phù hợp, chủ yếu do liều dùng thấp hơn hướng dẫn (21,6% apixaban, 23,4% dabigatran, 21,9% rivaroxaban). Biến cố chảy máu xảy ra ở 13,4% bệnh nhân, biến cố huyết khối chiếm tỷ lệ thấp hơn.

  2. Kiến thức về thuốc chống đông: Điểm trung bình kiến thức của bệnh nhân là 65,7%, trong đó nhóm sử dụng VKAs có điểm cao hơn nhóm DOACs (73% so với 66%). Khoảng 51,4% bệnh nhân VKAs và 58,3% bệnh nhân DOACs có kiến thức tốt. Các khía cạnh kiến thức về tác dụng thuốc, tầm quan trọng của INR và dấu hiệu biến cố được đánh giá thấp hơn.

  3. Hành vi sử dụng thuốc và tuân thủ: Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc cao, với 98,4% bệnh nhân có PDC ≥80%. Tuy nhiên, vẫn có khoảng 15% bệnh nhân thừa nhận quên thuốc ít nhất một lần trong tháng. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ gồm trình độ học vấn, thời gian sử dụng thuốc, và sự tư vấn của nhân viên y tế.

  4. So sánh với các nghiên cứu khác: Tỷ lệ TTR >65% tại Bệnh viện Tim Hà Nội thấp hơn mức trung bình toàn cầu (khoảng 64%), tương tự các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Tỷ lệ kê đơn DOACs không phù hợp tương đương hoặc thấp hơn một số nghiên cứu quốc tế, phản ánh sự cần thiết cải thiện đào tạo và hướng dẫn kê đơn. Mối liên hệ tích cực giữa kiến thức và tuân thủ được khẳng định, phù hợp với các tổng quan hệ thống.

Thảo luận kết quả

Việc tỷ lệ TTR >65% chỉ đạt 44,1% cho thấy kiểm soát VKAs còn nhiều khó khăn do đặc tính thuốc có phạm vi điều trị hẹp và ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tương tác thuốc, chế độ ăn, và tuân thủ bệnh nhân. Tỷ lệ kê đơn DOACs không phù hợp cao phản ánh sự thiếu đồng bộ trong áp dụng hướng dẫn điều trị và hiệu chỉnh liều, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc có bệnh lý kèm theo. Kiến thức bệnh nhân chưa đồng đều, nhất là về các dấu hiệu biến cố và tầm quan trọng của tuân thủ, làm tăng nguy cơ biến cố bất lợi. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố TTR, tỷ lệ kê đơn phù hợp theo loại thuốc và bảng điểm kiến thức phân nhóm theo loại thuốc sử dụng. Kết quả nhấn mạnh vai trò của tư vấn y tế và giáo dục bệnh nhân trong nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời cần cải tiến quy trình kê đơn và theo dõi điều trị tại bệnh viện.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường đào tạo và cập nhật kiến thức cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo định kỳ về hướng dẫn kê đơn thuốc chống đông, đặc biệt về hiệu chỉnh liều DOACs và quản lý VKAs, nhằm nâng cao tỷ lệ kê đơn phù hợp trong vòng 6 tháng tới. Chủ thể thực hiện: Ban lãnh đạo bệnh viện phối hợp khoa Dược và Tim mạch.

  2. Xây dựng chương trình tư vấn và giáo dục bệnh nhân: Phát triển tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông dễ hiểu, tổ chức tư vấn cá nhân và nhóm cho bệnh nhân ngoại trú, tập trung vào kiến thức về tác dụng thuốc, tầm quan trọng của INR, dấu hiệu biến cố và tuân thủ dùng thuốc. Mục tiêu tăng điểm kiến thức trung bình lên trên 75% trong 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Dược sĩ lâm sàng và nhân viên y tế tại khoa khám bệnh.

  3. Áp dụng hệ thống theo dõi và nhắc nhở tuân thủ: Sử dụng công nghệ thông tin để nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc đúng liều, đúng giờ qua tin nhắn hoặc ứng dụng điện thoại, giảm tỷ lệ quên thuốc dưới 5% trong 1 năm. Chủ thể thực hiện: Phòng công nghệ thông tin phối hợp khoa Dược.

  4. Tăng cường theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị: Thực hiện kiểm tra INR định kỳ cho bệnh nhân VKAs với tần suất phù hợp, áp dụng phương pháp tính TTR chuẩn để đánh giá và điều chỉnh phác đồ kịp thời, phấn đấu tăng tỷ lệ TTR >65% lên trên 60% trong 1 năm. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ lâm sàng và phòng xét nghiệm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch và lâm sàng: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về kê đơn và hiệu quả sử dụng thuốc chống đông, giúp cải thiện quyết định điều trị và quản lý bệnh nhân ngoại trú.

  2. Dược sĩ lâm sàng và nhân viên y tế: Thông tin về kiến thức, hành vi sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ giúp xây dựng chương trình tư vấn hiệu quả, nâng cao chất lượng chăm sóc.

  3. Nhà quản lý bệnh viện và chính sách y tế: Kết quả nghiên cứu hỗ trợ hoạch định chính sách quản lý sử dụng thuốc chống đông, phát triển các chương trình đào tạo và giám sát chất lượng điều trị.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên y dược: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và đánh giá thực trạng sử dụng thuốc chống đông trong bối cảnh thực tế Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

  1. Thuốc chống đông đường uống gồm những loại nào?
    Thuốc chống đông đường uống gồm hai nhóm chính: thuốc chống đông kháng vitamin K (VKAs) như warfarin, acenocoumarol và thuốc chống đông tác dụng trực tiếp (DOACs) như apixaban, dabigatran, rivaroxaban. VKAs cần theo dõi INR thường xuyên, DOACs có liều cố định và ít tương tác hơn.

  2. Tại sao cần theo dõi INR khi dùng VKAs?
    INR giúp đánh giá hiệu quả chống đông và nguy cơ chảy máu. Mức INR trong khoảng điều trị (thường 2.0-3.0) đảm bảo thuốc phát huy tác dụng tối ưu, giảm biến cố huyết khối và chảy máu. Tỷ lệ thời gian INR nằm trong khoảng điều trị (TTR) >65% được coi là kiểm soát tốt.

  3. Làm thế nào để đánh giá tuân thủ dùng thuốc chống đông?
    Tuân thủ được đánh giá qua các phương pháp như phỏng vấn bệnh nhân, đếm thuốc, theo dõi lịch sử mua thuốc hoặc đo nồng độ thuốc trong máu. Chỉ số PDC (Proportion of Days Covered) là phương pháp phổ biến, tính tỷ lệ ngày bệnh nhân dùng thuốc đúng hướng dẫn.

  4. Kiến thức của bệnh nhân ảnh hưởng thế nào đến hiệu quả điều trị?
    Kiến thức tốt giúp bệnh nhân hiểu rõ tác dụng, cách dùng thuốc và tầm quan trọng của tuân thủ, từ đó giảm nguy cơ quên thuốc, sai liều và biến cố bất lợi. Nghiên cứu cho thấy mối tương quan thuận giữa điểm kiến thức và tỷ lệ tuân thủ.

  5. Có những yếu tố nào ảnh hưởng đến kê đơn thuốc chống đông phù hợp?
    Yếu tố bao gồm trình độ chuyên môn của bác sĩ, sự cập nhật hướng dẫn điều trị, đặc điểm bệnh nhân như tuổi, chức năng thận, bệnh lý kèm theo và tương tác thuốc. Việc thiếu đồng bộ trong áp dụng hướng dẫn dẫn đến tỷ lệ kê đơn không phù hợp còn cao.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã phân tích thực trạng kê đơn thuốc chống đông và đánh giá kiến thức, hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội, ghi nhận tỷ lệ kê đơn phù hợp và kiểm soát INR còn hạn chế.
  • Kiến thức bệnh nhân về thuốc chống đông chưa đồng đều, ảnh hưởng đến tuân thủ và hiệu quả điều trị.
  • Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc cao nhưng vẫn tồn tại tình trạng quên thuốc và sai liều, cần có biện pháp hỗ trợ.
  • Các yếu tố như tư vấn y tế, trình độ học vấn và thời gian sử dụng thuốc có ảnh hưởng tích cực đến tuân thủ.
  • Đề xuất các giải pháp đào tạo nhân viên y tế, tư vấn bệnh nhân, áp dụng công nghệ nhắc nhở và tăng cường theo dõi INR nhằm nâng cao chất lượng quản lý sử dụng thuốc chống đông.

Next steps: Triển khai các chương trình đào tạo và tư vấn, xây dựng hệ thống nhắc nhở tuân thủ, đánh giá hiệu quả can thiệp trong 12 tháng tới.

Call-to-action: Các chuyên gia y tế và nhà quản lý cần phối hợp để áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn, nâng cao hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông đường uống.