Chương 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Định nghĩa và phân loại Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y Tế ban hành năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant). Nhiễm khuẩn vết mổ được chia thành 3 loại: (1) Nhiễm khuẩn vết mổ nông (nhiễm khuẩn da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da), (2) Nhiễm khuẩn vết mổ sâu (nhiễm khuẩn tại các lớp cân và/hoặc lớp cơ tại vị trí rạch da), (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.
Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKVM như sau:[6], [47] Nhiễm khuẩn vết mổ nông: là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ. Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ nông. - Xác định được vi khuẩn từ dịch hay mô dưới da được lấy vô trùng từ vết mổ, bằng phương pháp xét nghiệm vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng. 3 - Bác sĩ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác cần mở bung vết mổ; không thực hiện các xét nghiệm dịch/mô dưới da từ vết mổ có hoặc không nuôi cấy; và bệnh nhân có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau hoặc nhạy cảm cục bộ, sưng cục bộ, đỏ da hoặc nóng.
- Bác sĩ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép, và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ. Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ sâu. - Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do bác sĩ, phẫu thuật viên mở vết thương; và xác định được vi khuẩn từ mô mềm sâu của vết mổ bằng phương pháp xét nghiệm vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng, và bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38OC, đau hoặc nhạy cảm cục bộ.
- Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua giải phẫu bệnh tổng thể hoặc mô bệnh học, hoặc chẩn đoán hình ảnh. - Bác sĩ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác chẩn đoán NKVM sâu. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang cơ thể: Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau phẫu thuật và xảy ra ở bất kỳ nội tạng sâu hơn lớp cân, cơ, được mở hoặc thao tác trong phẫu thuật; đạt ít nhất một tiêu chuẩn nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể theo định nghĩa của CDC, và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng. - Xác định được vi khuẩn từ dịch hoặc mô của cơ quan/ khoang cơ thể bằng phương pháp xét nghiệm vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng.
- Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể qua giải phẫu bệnh tổng thể hoặc mô bệnh học, hoặc chẩn đoán hình ảnh. Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tới 43% số ca nhiễm khuẩn bệnh viện, và là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất [6], [61]. NKVM làm phức tạp khoảng 2,0 – 5,0% tất cả các ca phẫu thuật, bao gồm khoảng 2,0% ca phẫu thuật cắt tử cung. NKVM làm phát sinh chi phí kinh tế và xã hội đáng kể cho bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe, mỗi NKVM liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ tử cung ước tính làm tăng thêm 5.000 đô la chi phí cho bệnh nhân [76].
Trong phẫu thuật phụ khoa, nhiễm khuẩn vết mổ thường hay gặp bao gồm viêm mô tế bào vết mổ nông, áp xe vết mổ sâu, viêm mô tế bào ở vùng chậu/âm đạo hoặc hình thành áp xe. Trong một phân tích gộp của Chương trình Nâng cao Chất lượng phẫu thuật Quốc gia tại Hoa Kỳ năm 2005 - 2009, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông là 2,3 – 2,6% sau khi cắt tử cung toàn phần hoặc cắt cổ tử cung bằng phương pháp cắt bỏ tử cung đường bụng và 0,6 – 0,8% sau các loại khác nhau cắt tử cung nội soi. Nhiễm trùng vết mổ sâu và cơ quan/khoang cơ thể (ví dụ, viêm mô tế bào mõm cụt âm đạo, áp xe mõm cụt âm đạo, viêm phúc mạc và áp xe vùng chậu) được ghi nhận ở 0,5 – 1,2% phụ nữ phải phẫu thuật cắt tử cung bằng bất kỳ phương pháp nào [60]. Trước khi ra đời chương trình kháng sinh dự phòng, tỷ lệ nhiễm khuẩn vùng chậu sau khi cắt tử cung qua đường âm đạo cao tới 33,0% trong đó thường gặp nhất là viêm mô tế bào vùng chậu [2].
Việc triển khai rộng rãi kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, cũng như ghi nhận các yếu tố nguy cơ NKVM, đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [59]. Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về dịch tễ NKVM trong phẫu thuật phụ khoa. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc năm 2008, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5% [9]. Tiếp theo năm 2010, nghiên cứu của Phạm Thúy Trinh và cộng sự tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung tại khoa Ngoại Tổng hợp là 3,0%, trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của mổ mở là 6,0%, mổ nội soi là 1,0%, của bệnh nhân đái tháo đường 21,0% và các cơ địa khác là 2,0% [15].
Năm 2012, nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Sa Đéc, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 6,3% trong đó nhiễm khuẩn vết mổ ở khoa ngoại là 11,4%, khoa sản là 5 2,7% [7]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong nghiên cứu tại Bệnh viện Xanh Pôn qua khảo sát 591 bệnh nhân điều trị nội trú từ tháng 4/2012 đến tháng 9/2012 là 15,3% [12]. Theo Phạm Ngọc Thường khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số bệnh viện giai đoạn 2009 – 2012, tỷ lệ NKVM tại bệnh viện tuyến trung ương là 4,5% và tuyến tỉnh là 6,3% [17]. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Hầu hết các tác nhân gây NKVM có nguồn gốc nội sinh, là các vi sinh vật thường trú ngay trên cơ thể người bệnh, như ở biểu bì da, niêm mạc, trong khoang/tạng rỗng của cơ thể: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu – sinh dục,… Tác nhân gây NKVM cũng có thể có nguồn gốc ngoại sinh, là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ, bắt nguồn từ môi trường khu phẫu thuật, dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm, hay từ bàn tay, da, đường hô hấp của nhân viên kíp phẫu thuật,…[6], [85].
Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật. Với phẫu thuật sạch, các tác nhân gây bệnh thường gặp là hệ vi khuẩn gram dương, Staphylococcus spp., hệ vi khuẩn thông thường trên da. Với phẫu thuật sạch – nhiễm, các vi khuẩn chủ yếu bao gồm các loài gram âm và Enterococci ngoài hệ vi khuẩn trên da. Với phẫu thuật nhiễm, các vi khuẩn gram âm chủ yếu bao gồm E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.
Tác nhân gây ra tình trạng NKVM tại Việt Nam có sự khác biệt với các nước trên thế giới, khi vi khuẩn gram âm thường chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 54,0% – 70,0%) trong các vi khuẩn phân lập được từ vết mổ có nhiễm khuẩn [9]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 cho thấy tác nhân thường gặp là Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp. Trong phẫu thuật phụ khoa, các vi khuẩn thường phân lập được từ vết mổ nhiễm khuẩn là Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí……Đối với hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ phụ khoa, mầm bệnh phát sinh từ các vi sinh vật nội sinh trên da hoặc âm đạo của bệnh nhân. Khi da bị rạch, các mô tiếp xúc có nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn nội sinh.
Những vi khuẩn này thường là cầu khuẩn gram dương hiếu khí (ví dụ, tụ 6 cầu), nhưng có thể bao gồm vi khuẩn trong phân (ví dụ, vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn gram âm) khi rạch da gần đáy chậu hoặc bẹn. Khi mở âm đạo trong khi phẫu thuật, vùng phẫu thuật cũng sẽ tiếp xúc với một hệ vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí [18]. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Các yếu tố nguy cơ đối với NKVM có thể chia thành bốn nhóm: yếu tố thuộc về người bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật. Xác định rõ các yếu tố nguy cơ NKVM là vô cùng quan trọng để xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao, và hiểu rõ những nguy cơ thực sự tại từng cơ sở [87].
Yếu tố thuộc về người bệnh Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Bệnh nhân cao tuổi [25], [73]. - Người bệnh phẫu thuật đang có nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu và trên da [25], [73]. - Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát. - Người bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [25].
Nồng độ glucose trong máu của bệnh nhân trước phẫu thuật ≥ 180 – 200 mg/dL làm tăng nguy cơ NKVM [18]. - Người nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ [49]. Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật cư trú trên người bệnh. - Người bệnh suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch [25], [73].
Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng [49]. - Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) được trình bày ở bảng 1.