CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY UTDD là một trong những dạng ung thư phổ biến và gây tử vong cao trên thế giới. Nhìn chung trong 50 năm qua, tỷ lệ mới mắc UTDD giảm ổn định ở nhiều quốc gia. Tại Đài Loan, tỷ lệ mới mắc năm 1996 là 15,97/100.000 dân và giảm còn 11,57/100. Tại Mỹ, tỷ lệ mới mắc năm 1992 là 9,8/100.000 dân thì đến năm 2017 giảm còn 7,1/100.
Theo dữ liệu Globocan năm 2012, tỷ lệ mới mắc tại Nhật Bản, Hàn Quốc, Việt Nam lần lượt là 41,8, 29,9 và 16,3 (trên 100.000 dân) thì đến năm 2018 giảm còn 39,6, 27,5 và 15,9 (trên 100. Mặc dù tỷ lệ mới mắc có khuynh hướng giảm nhưng UTDD vẫn xếp hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư thường gặp và xếp thứ 3 về nguyên nhân gây tử vong do các bệnh ung thư, chỉ sau ung thư phổi và ung thư đại trực tràng. Ước tính mỗi năm trên thế giới có hơn 1.000 người được chẩn đoán UTDD và 783.000 trường hợp tử vong do bệnh này [76]. Tỷ lệ mới mắc UTDD cao nhất ở các nước châu Á, đặc biệt là Đông Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc) và các nước Mỹ Latin; thấp nhất ở Bắc Mỹ và châu Phi [76].
Tỷ lệ mắc bệnh UTDD hiệu chỉnh theo tuổi (ASR) được dùng để phân tầng nguy cơ UTDD. Những vùng nguy cơ cao khi ASR > 20/100.000 dân, nguy cơ trung bình khi ASR từ 10-20/100.000 dân và nguy cơ thấp khi ASR < 10/100. UTDD có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhìn chung vẫn là bệnh của người ở độ tuổi từ 50 đến 70 tuổi [23],[43],[77],[83]. Tần suất mắc UTDD ở nam cao hơn ở nữ, nam giới có nguy cơ UTDD ở tâm vị cao gấp 5 lần và UTDD ở vị trí khác gấp 2 lần [27].
Những nghiên cứu trong nước cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Đỗ Đình Công ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi 60-69, kế đến là 70-79 và 50-59, tuổi trung bình là 59,8 ± 12,9, tỷ lệ nam:nữ là 2,3:1 [3]. Nghiên cứu của Võ Duy Long cũng ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi 50-59, tiếp đến là 60-69 và 40-49 với tuổi trung bình là 55,3 ± 11,3, tỷ lệ nam:nữ là 1,75:1 [15]. 5 Việt Nam ở khu vực châu Á và là nước có nguy cơ UTDD trung bình.
Tỷ lệ mới mắc hằng năm là 15,9/100. Tỷ lệ tử vong chung là 13,4/100. Tại Việt Nam, UTDD là ung thư phổ biến, thường gặp xếp thứ 3 chỉ sau ung thư gan và ung thư phổi. Theo Globocan 2018, Việt Nam đứng thứ 10 thế giới về tỷ lệ mới mắc UTDD và đứng thứ 7 thế giới về tỷ lệ tử vong do UTDD [76].
Ở châu Á, Việt Nam đứng thứ 7 về tỷ lệ mới mắc và đứng thứ 6 về tỷ lệ tử vong do UTDD. Ở khu vực Đông Nam Á, Việt Nam xếp thứ nhất về cả tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTDD [41]. Điều này cho thấy UTDD là một vấn đề đáng được quan tâm ở nước ta. Nhìn chung tỷ lệ sống 5 năm sau điều trị là 10 – 30%, ngoại trừ Nhật Bản khi tỷ lệ sống 5 năm là hơn 50% [33],[85] [12],[25].
Tỷ lệ tử vong do UTDD còn cao vì bệnh nhân thường được chẩn đoán ở giai đoạn trễ. Phương pháp điều trị và tiên lượng sống còn khi UTDD được phát hiện ở giai đoạn sớm hay trễ rất khác nhau. Nếu được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, tỷ lệ sống 5 năm sau điều trị hơn 90% [46],[70]. Hơn nữa, UTDD giai đoạn sớm có thể được điều trị bằng phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi (EMR) hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) là những phương pháp nhẹ nhàng hơn, ít biến chứng hơn mà hiệu quả cũng tương đương như phẫu thuật cắt dạ dày, vốn là một phẫu thuật lớn [37],[42].
Ngược lại, nếu phát hiện UTDD ở giai đoạn trễ, tỷ lệ sống 5 năm chỉ còn trong khoảng 10% - 20% và phương pháp điều trị thường là phẫu thuật [34]. Tại Việt Nam, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ của UTDD giai đoạn sớm là 79,5% và của UTDD giai đoạn tiến triển là 21,76% [14]. Mặt khác, UTDD đang có xu hướng trẻ hóa [24],[63] và có nhiều ý kiến trong nước cho rằng tình hình UTDD ở Việt Nam cũng theo xu hướng đó. Do đó, việc phát hiện sớm UTDD là rất cần thiết.2 YẾU TỐ NGUY CƠ UTDD là kết quả của quá trình tích tụ nhiều sự thay đổi do tương tác giữa yếu tố di truyền và yếu tố môi trường [64].1 Yếu tố môi trường - Nhiễm Helicobacter pylori: năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới WHO và Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế IARC đã xác nhận H.
pylori là tác nhân gây ung thư dạ dày nhóm I [9],[33],[64]. Ước tính hơn một nửa dân số thế giới bị nhiễm H. pylori và trong số đó chỉ có khoảng 1% sẽ tiến triển thành ung thư dạ dày [9],[33],[34]. Yếu tố quyết định diễn tiến tình trạng nhiễm H.
pylori thành các bệnh lý trên lâm sàng còn tùy thuộc vào mối tương tác giữa 3 yếu tố: chủng H. pylori, đặc điểm di truyền của ký chủ và các yếu tố môi trường khác. pylori sản xuất protein CagA, VacA, BabA và SabA thường dễ gây loét dạ dày tá tràng và ung thư biểu mô tuyến dạ dày hơn những chủng khác [10]. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ việc điều trị tiệt trừ H.
pylori có thể làm giảm nguy cơ UTDD [34]. Vì vậy, để làm giảm nguy cơ UTDD, hướng dẫn của đồng thuận khu vực Châu Á – Thái Bình Dương lần thứ 2 về phòng ngừa UTDD đã khuyến cáo những vùng dân số nguy cơ UTDD cao nên sàng lọc và điều trị tiệt trừ H. pylori, tốt nhất là 10-20 năm trước khi bước vào độ tuổi thường mắc UTDD [34]. - Chế độ ăn: chế độ ăn mặn, thực phẩm có nồng độ nitrate cao hoặc sử dụng thức ăn bảo quản bằng cách ướp muối sẽ làm tăng nguy cơ UTDD.
Chế độ ăn giàu chất xơ, rau quả, trái cây sẽ làm giảm nguy cơ UTDD [34]. - Rượu và thuốc lá: cũng làm tăng nguy cơ UTDD. Những người hút thuốc lá sẽ có nguy cơ mắc UTDD gấp 1,5-3 lần so với những người không hút thuốc lá.2 Yếu tố di truyền: Sự biến đổi gen có thể chia thành 2 nhóm: gen sinh ung thư bị biến đổi và tăng cường hoạt động và gen ức chế ung thư bị biến đổi làm giảm hoặc mất hoạt tính [9]. Đột biến gen p53, p16 có trong cả UTDD típ ruột và típ lan tỏa.
Ngoài ra, đột biến gen APC, giảm biểu hiện gen p27, sự không ổn định của các tiểu vệ tinh có liên quan đến sự biến chuyển các tổn thương tiền ung thư thành UTDD típ ruột. 7 biến làm giảm hoặc mất E-Cadherin, khuếch đại gen k-sam, c-met có liên quan đến UTDD típ lan tỏa [9],[69],[85].3 CƠ CHẾ SINH BỆNH Năm 1965, Lauren [50] dựa vào những đặc điểm mô bệnh học đã phân chia UTDD thành 2 típ là típ ruột và típ lan tỏa. UTDD típ ruột có đặc trưng là những tế bào ác tính hợp nhất để hình thành cấu trúc tuyến giống như cấu trúc tuyến ở ruột. Còn những tế bào ác tính của UTDD típ lan tỏa đứng riêng rẻ, rời rạc, không hình thành cấu trúc rõ ràng [50].
Năm 1975, Correa [31] đề xuất một mô hình bệnh sinh áp dụng chủ yếu đối với UTDD típ ruột. Theo đó, UTDD típ ruột là kết quả của một quá trình kéo dài nhiều năm, trải qua nhiều giai đoạn và chịu tác động của nhiều yếu tố làm thay đổi dần niêm mạc dạ dày. Những giai đoạn chính của quá trình này đã được nhận diện gồm viêm dạ dày mạn, viêm dạ dày mạn teo, chuyển sản ruột, loạn sản và cuối cùng dẫn đến UTDD. Yếu tố môi trường, đặc biệt là chế độ ăn và nhiễm trùng có vai trò quan trọng trong típ ung thư này.
Đối với UTDD típ lan tỏa, mô hình trên không thể áp dụng khi mà diễn tiến từ viêm dạ dày mạn đến UTDD xảy ra rất nhanh, có thể không thông qua các giai đoạn trung gian viêm dạ dày mạn teo, chuyển sản ruột. Những tổn thương tiền ung thư của típ này vẫn chưa được xác định rõ. Yếu tố di truyền được cho là quan trọng hơn yếu tố môi trường trong típ ung thư này [31],[32],[33]. Mô hình của Correa đã đứng vững theo thời gian và vào năm 1983, nguyên nhân của giai đoạn đầu tiên – viêm dạ dày mạn – cuối cùng cũng được xác định với sự phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori của Warren và Marshall [33].4 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA UNG THƯ DẠ DÀY 1.1 Vị trí khối u 1.1 Vị trí khối u theo trục dọc dạ dày Dựa theo phân loại UTDD của Nhật Bản, để xác định vị trí tổn thương dạ dày theo chiều dọc, dạ dày được chia làm 3 vùng bằng cách trên bờ cong nhỏ và bờ cong lớn lần lượt lấy 2 điểm chia các bờ cong thành ba đoạn bằng nhau.
Khi nối liền điểm giữa 1/3 trên và 1/3 giữa của hai bờ cong và nối liền điểm giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới của hai bờ cong, dạ dày sẽ được chia thành ba phần theo trục dọc thứ tự từ trên xuống dưới là 1/3 trên hay cực trên, ký hiệu là U (upper), 1/3 giữa hay phần thân, ký hiệu là M (middle) và 1/3 dưới hay cực dưới, ký hiệu là L (lower). Nếu khối u vượt quá một phần, tất cả các phần có liên quan sẽ được ký hiệu theo thứ tự giảm dần kích thước phần có liên quan đến khối u. Ví dụ LM, hay UML.1: Ba phần của dạ dày theo trục dọc. U: 1/3 trên, M: 1/3 giữa, L: 1/3 dưới Nguồn: Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition [44] .2 Vị trí khối u theo trục ngắn dạ dày Để xác định vị trí khối u, bên cạnh việc xác định vị trí theo trục dọc, còn có thể xác định vị trí theo trục ngắn dựa vào mặt cắt ngang dạ dày.
Trên mặt cắt ngang, theo chu vi, dạ dày được chia thành bốn vùng gồm mặt trước, mặt sau, bờ cong nhỏ và bờ cong lớn.2: Bốn phần của dạ dày theo trục ngắn. Ant: mặt trước, Post: mặt sau, Less: bờ cong nhỏ, Gre: bờ cong lớn Nguồn: Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition [44] 1.2 Dạng đại thể của ung thư dạ dày trên nội soi UTDD được chia thành 2 nhóm là UTDD giai đoạn sớm và UTDD giai đoạn tiến triển. Theo định nghĩa, UTDD giai đoạn sớm là những khối u khu trú ở lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc bất kể di căn hạch [33].