CHƯƠNG I: TỔNG QUAN I.1 Tổng quan về doạ sinh non 1.1 Định nghĩa - Phân loại Sinh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 tuần đến trước 37 tuần[3] Mã ICD 10 là O20 Phân loại: - Sinh cực non: 22- 28 tuần - Sinh rất non: từ 28 - < 32 tuần - Sinh non: từ 32 - 37 tuần - Thai gần đủ tháng: từ 37 - 38 tuần 6 ngày - Thai đủ tháng: từ 39 - 41 tuần 1. Yếu tố nguy cơ - Tiền căn sinh non - Tuổi mẹ < 17 hay > 35 - Tình trạng kinh tế xã hội thấp - Suy dinh dưỡng (BMI <18,6) - Hút thuốc, uống rượu - Đa thai, chuyển nhiều phôi trong thụ tinh ống nghiệm - Tử cung dị dạng - Viêm cổ tử cung - Hở eo tử cung, chiều dài kênh cổ tử cung ngắn 3 1. Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng - Có 4 cơn gò tử cung trong 20 phút hay 8 cơn trong 60 phút, cơn gò sờ thấy được và gây đau. - Cổ tử cung mở ≥ 2cm hoặc xóa trên 80%.
- Có sự thay đổi ở cổ tử cung được nhận định bởi một người khám trong nhiều lần khám liên tiếp. - Các dấu hiệu khác: ra nhớt hồng hoặc dịch nhầy cổ tử cung, đau thắt lưng, trằn nặng bụng. Chẩn đoán cận lâm sàng - CTG: Theo dõi tim thai, cơn gò tử cung. - Siêu âm ngả âm đạo đo chiều dài kênh cổ tử cung(<25mm).
- Có thể xét nghiệm fetalfibronectin (fFN) (theo hướng dẫn của nhà sản xuất). Dự phòng - Xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao. - Hướng dẫn sản phụ các yếu tố nguy cơ. - Chế độ ăn uống hợp lý, đầy đủ dinh dưỡng.
- Không hút thuốc uống rượu, nghỉ ngơi nhiều, giảm vận động nặng. - Hạn chế số lượng phôi chuyển ở những phụ nữ có hỗ trợ sinh sản nhầm hạn chế đa thai. - Tầm soát và điều trị viêm cổ tử cung ở tuổi thay từ 24-28 tuần. - Khâu vòng cổ tử cung hoặc dùng Pessary cổ tử cung dự phòng hoặc nếu có hở eo tử cung.
4 - Phòng ngừa bằng Progesterone (ở sản phụ có tiền căn sinh non, cổ tử cung ngắn): + Sử dụng thuốc từ 16-36 tuần. + Không tiền căn sinh non, chiều dài kênh cổ tử cung < 20mm, tuổi thai < 24 tuần có thể dùng 90mg Progesterone dạng gel hay đặt 200mg Progesteron/ ngày đến 34-36 tuần. + Tiền căn sinh non từ 20-36 tuần: tiêm 17α Hydroxy progesteron caproate 250mg/tuần hoặc đặc âm đạo 200mg Progesteron/ ngày kết hợp khâu cổ tử cung nếu chiều dài kênh cổ tử cung < 25mm và tuổi thai < 24 tuần. Điều trị Mục tiêu điều trị - Cho phép can thiệp kịp thời các trường hợp sinh non (giảm bệnh suất (bại não)và tử suất cho thai nhi).
- Đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi. - Hạn chế nhập viện các thai kỳ không có nguy cơ sinh non cao. - Có thời gian dùng đủ liều corticoid cho tuổi thai từ 24-34 tuần. Hỗ trợ phổi: + Thường quy cho thai 28-34 tuần.
+ Thai 26-28 tuần: cân nhắc tùy trường hợp. Nguyên tắc điều trị - Hướng dẫn sản phụ nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, không kích thích đầu vú và tránh giao hợp. - Ăn uống hợp lý đầy đủ và dinh dưỡng. Ăn nhiều trái cây, rau xanh, ngũ cốc để tránh táo bón.
- Dùng thuốc cắt cơn gò trong vòng 48 giờ, cố gắng trì hoãn cuộc sinh ít nhất 24 giờ. 5 - Không phối hợp nhiều loại thuốc cắt cơn gò cùng lúc. - Không điều trị dọa sinh non cho thai từ 36 tuần trở lên. - Hỗ trợ phổi thai bằng corticoid.
- Phối hợp với BS sơ sinh chuẩn bị phương tiện hồi sức và chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng. Điều trị cắt cơn gò bằng thuốc Chống chỉ định tuyệt đối - Nguy cơ cho mẹ và thai do kéo dài thai kỳ hay nguy cơ do thuốc cao hơn nguy cơ sinh non. - Thai chết trong tử cung. - Thai dị tật bẩm sinh nặng.
- Thai suy cấp. - Tiền sản giật nặng hay sản giật. - Nhiễm trùng ối. Chống chỉ định tương đối - Xuất huyết trước sinh nhiều (cân nhắc trong nhau tiền đạo).
- Thai suy dinh dưỡng nặng trong tử cung. - Đái tháo đường phụ thuộc insulin (có thể dùng Atosiban) - Đa thai (tăng thể tích huyết tương, cường aldosteron) nguy cơ thuốc tác động nặng lên tim mạch, phù phổi cấp nên không sử dụng Nifedipine và Salbutamol. - Ối vỡ non. * Liệu pháp Corticoids: 6 Chỉ có liệu pháp corticoid được xem như có cải thiện đến sự sống của thai nhi khi cho bà mẹ sinh non trong khoảng 24-34 tuần.
Những nghiên cứu cho thấy sự giảm xuất huyết não thất, suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong khi liệu pháp ít hơn 24 giờ, mặc dù thời gian hữu ích là sau 24 giờ khi điều trị [4] Chỉ định: Tuổi thai từ 24-34 tuần. Dùng thuốc 1 đợt duy nhất. - Thường quy cho thai 28-34 tuần. - Thai 26-28 tuần: cân nhắc tùy trường hợp.
Chống chỉ định sử dụng Corticoid: không thể trì hoãn hoặc không nên trì hoãn chuyển dạ trong 48 giờ hay tuổi thai > 34 tuần hay tỷ lệ Leucithin / Sphingomyelin > 2. - Betamethasone 12mg tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ - Hoặc Dexamethasone 6mg tiêm bắp 4 liều cách nhau 12 giờ. - Có thể tiêm một đợt corticosteroid lặp lại nếu đợt trước đó đã được tiêm cách đây hơn 14 ngày và có nguy cơ phải sinh trong vòng 7 ngày. * Liệu pháp giảm gò: Thuốc sử dụng trong giảm gò tử cung được dùng là Magnesium sulfat, ritodine, terbutaline, nifedipine và indomethacin.Những nghiên cứu gần đây cho thấy antocin (Atosiban ) là chất ức chế thụ cảm oxytocin là có thể có hiệu quả nhất nhưng giá thành khá cao 950USD.
Thuốc đối kháng cạnh tranh với Oxytocin: Atosiban có tác dụng cạnh tranh với Oxytocin trên các thụ thể tại màng tế bào tử cung làm giảm sự đáp ứng cơ tử cung với Oxytocin. + Liều dùng: 75mg Atosiban (10ml) pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch 24ml/ giờ, sua 3 giờ giảm xuống 8ml/ giờ. Thời gian điều trị không nên quá 48 giờ, không quá 3 đợt điều trị trong thai kỳ. + Chỉ định điều trị dọa đẻ non từ tuần 24-33 của thai kỳ.
7 + Chống chỉ định: ối vỡ non, thai suy, thai chậm phát triển, chảy máu nặng, tiền sản giật, rau tiền đạo, rau bong non. Magnesium sulfat: Khi so sánh với nhóm beta-adrenergic thì magnesium sulfat thường được sử dụng đầu tay để điều trị giảm gò vì tính hiệu quả cao và ít tác dụng phụ. + Cơ chế chống gò tử cung thì không rõ nhưng có thể liên quan đến hoạt động ức chế calci. + Liều dùng là 4-6g tiêm tĩnh mạch trong 15-30 phút.
Truyền tiếp 1-4g mỗi 1 giờ để duy trì nồng độ Magnesium là 4-6 mEq/l. Việc truyền Magnesium liên tục trong 12-24 giờ đến khi có hiệu quả. Thông thường 30 phút trước khi ngưng truyền magnesium thì dùng terbutaline 2. + Những biến chứng khi sử dụng Magnesium gồm: phù phổi, suy hô hấp, ngừng tim, nhược cơ, có thể có hạ huyết áp.
Bởi vì magnesium sulfat có thể qua hàng rào nhau thai nên có thể thai nhi cũng bị tác dụng phụ là giảm trương lực cơ, ngủ lịm. + Thuốc đối kháng với magnesium là calcium gluconate. Tác nhân Beta-Mimetic: Thuốc Beta-Mimetic thường được dùng nhất ở Mỹ là Ritodrine hoặc Terbutaline tiêm tĩnh mạch. Ritodrine hay Terbutaline kích thích lên thụ cảm beta2, kết quả là làm giãn cơ tử cung và cơ trơn của phổi cũng bị vài tác động.
+ Tiêm tĩnh mạch Ritodrine với liều ban đầu 0.1mg/phút và tăng liều cách khoảng 15 phút với 0. + Liều dùng của Terbutaline là 0.25mg tiêm dưới da mỗi 1-6 giờ. + Biến chứng khi dùng Ritodrine tĩnh mạch là hạ huyết áp nghiêm trọng, nhịp nhanh và bệnh nhân phải được theo dõi huyết áp thường xuyên. Thiếu máu cơ tim có thể xảy ra và liệu trình phải được chấp dứt tức thì nếu bệnh nhân xuất hiện đau ngực hoặc có rối loạn nhịp và ECG phải được theo dõi thường xuyên.
+ Phù phổi có thể tránh được nhờ vào hạn chế lượng dịch đưa vào khoảg 2500-3000ml/24h. Kiểm soát lượng dịch đưa vào và thải ra, cân nặng, nhịp thở 8 và dấu hiệu ứ dịch cần phải được theo dõi sát 1h/lần. Bởi vì tăng đường huyết và nhiễm toan có thể xảy ra, do vậy cần kiểm tra lượng đường huyết 12h/lần đối với bệnh nhân không vị đái tháo đường và 2h/lần đối với bệnh nhân bị đái tháo đường kèm theo. Nếu xảy ra rối loạn chuyển hóa, hạ đường huyết, rối loạn nhịp tim và hạ kali máu xảy ra, cần phải được điều trị kịp thời.
* Lựa chọn thứ hai của giảm gò Indomethacin và thuốc chẹn kênh calci là lựa chon thứ 2 để điều trị sinh non. Indomethacin là chất ức chế prostaglandin, hoạt động bởi ức chế sản xuất cytokine, là chất khởi phát nên chuyển dạ. Những nghiên cứu cho thấy Indomethacin ức chế sinh non trong vòng 48h đối với thai <32 tuần tuổi. 100mg Indomethacin nhét hậu môn và được lập lại sau 1-2 giờ nếu vẫn còn xuất hiện cơn go.
Uống 25mg mỗi 4-6 giờ duy trì nhưng không quá 48h vì những tác dụng phụ có thể gây ra cho thai nhi. Thuốc ức chế calci như Nifedipine, ức chế go cơ trơn, sẽ làm giảm go tử cung. Một số nghiên cứu cho thấy tác dụng của Nifedipine giống như Ritodrine. + Liều dùng là 30mg uống sau đó là 20mg mỗi 4-8h trong 24h.
Sau đó duy trì 10mg mỗi 8h cho đến tuần thai 35-37. + Theo dõi huyết áp, chống chỉ định nếu huyết áp < 90/50 mmHg. + Tác dụng phụ: buồn nôn, nóng bừng mặt, tụt huyết áp thoáng qua [3].1 Khuyến cáo và mức độ bằng chứng trong điều trị dọa sinh non Khuyến cáo Mức độ chứng cứ Sử dụng 1 đợt corticoid từ 24-34 tuần trong các trường hợp có nguy cơ 1 sinh trong vòng 7 ngày (ACOG – Khuyến cáo A) Sử dụng progesterone đặt âm đạo từ 16-24 tuần ở thai kỳ đơn thai ở 1 các trường hợp có tiền căn sinh non để giảm nguy cơ tái phát (ACOG – Khuyến cáo A) Nifedipin và Atosiban gây ít tác dụng phụ và có hiệu quả trì hoãn sinh 1 non đến 7 ngày và cải thiện kết quả sơ sinh (RCOG-Khuyến cáo A) Điều trị duy trì thuốc giảm co không có lợi ích và không được khuyến 1 cáo vì không có sự khác biệt rõ về bệnh suất và tử vong chu sinh (RCOG-Khuyến cáo A) Khâu CTC làm tăng nguy cơ sinh non trong song thai nên không 1 khuyến cáo khâu CTC khi chiều dài kênh CTC < 25mm trong song thai (ACOG-Khuyến cáo B) Đối với tuổi thai từ 32-34 tuần, khuyến cáo sử dụng đầu tay với 2 Nifedipine.