An toàn và chất lượng: Sổ tay dựa trên bằng chứng cho điều dưỡng (AHRQ)

Hướng dẫn dựa trên bằng chứng về an toàn bệnh nhân và chất lượng dành cho y tá, cung cấp kiến thức và kỹ năng cần thiết trong chăm sóc sức khỏe.

• Đề tài: Patient Safety And Quality An Evidence Based Handbook For Nurses

Tóm tắt

I. Hướng dẫn về an toàn người bệnh chất lượng cho điều dưỡng

Cẩm nang "Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses" do Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe (AHRQ) phát hành, là một tài liệu nền tảng, cung cấp cái nhìn sâu sắc về các yếu tố quyết định chất lượng và an toàn người bệnh trong hệ thống y tế. Tài liệu này nhấn mạnh rằng an toàn người bệnh không thể tách rời khỏi việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng. Viện Y học (IOM) định nghĩa chất lượng chăm sóc là “mức độ mà các dịch vụ y tế cho cá nhân và dân số làm tăng khả năng đạt được các kết quả sức khỏe mong muốn và phù hợp với kiến thức chuyên môn hiện tại”. Trong khuôn khổ đó, an toàn được xem là trụ cột cơ bản, là điều kiện tiên quyết để xây dựng các khía cạnh khác của chất lượng, bao gồm hiệu quả, lấy người bệnh làm trung tâm, kịp thời, và công bằng. Cẩm nang này không chỉ là một tập hợp các nghiên cứu mà còn là một lời kêu gọi hành động, đặc biệt nhắm đến đội ngũ điều dưỡng. Điều dưỡng viên, với vai trò là những người tiếp xúc trực tiếp và thường xuyên nhất với bệnh nhân, giữ một vị trí trọng yếu trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe. Họ là những người có khả năng phát hiện sớm các nguy cơ, ngăn chặn sai sót y khoa và tích hợp nhiều khía cạnh chăm sóc khác nhau để đảm bảo kết quả tốt nhất cho người bệnh. Việc áp dụng thực hành dựa trên bằng chứng (EBP) là con đường tất yếu để đạt được các mục tiêu này, biến các phát hiện nghiên cứu thành những thay đổi thực tiễn trong quy trình lâm sàng hàng ngày. Tóm lại, cẩm nang này khẳng định vai trò của điều dưỡng trong an toàn người bệnh không chỉ giới hạn ở việc thực hiện y lệnh, mà còn bao gồm việc lãnh đạo các sáng kiến cải tiến chất lượng trong điều dưỡng và xây dựng một văn hóa an toàn bền vững trong toàn bộ tổ chức.

1.1. Định nghĩa chất lượng chăm sóc sức khỏe và vai trò nền tảng

Theo Viện Y học (IOM), chất lượng chăm sóc sức khỏe được định nghĩa là mức độ mà các dịch vụ y tế giúp tăng khả năng đạt được kết quả sức khỏe mong muốn và tuân thủ kiến thức chuyên môn hiện hành. Định nghĩa này nhấn mạnh hai yếu tố: kết quả và sự phù hợp với bằng chứng khoa học. Chất lượng không phải là một khái niệm trừu tượng mà được cấu thành từ sáu thành phần cốt lõi: an toàn, hiệu quả, lấy người bệnh làm trung tâm, kịp thời, hiệu suất và công bằng. Trong đó, an toàn là nền tảng, là yêu cầu cơ bản nhất. Không thể có một dịch vụ chăm sóc chất lượng nếu nó không an toàn. Điều này có nghĩa là việc phòng tránh tổn hại cho bệnh nhân trong quá trình điều trị là ưu tiên hàng đầu. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng và chỉ số chất lượng bệnh viện được xây dựng dựa trên các thành phần này để đo lường và cải thiện hiệu suất.

1.2. Mối liên hệ mật thiết giữa an toàn và vai trò của điều dưỡng

An toàn người bệnh được IOM định nghĩa là “việc phòng ngừa tổn hại cho bệnh nhân”. Điều này nhấn mạnh vào việc xây dựng một hệ thống chăm sóc có khả năng ngăn chặn sai sót, học hỏi từ các sai sót đã xảy ra và thúc đẩy một văn hóa an toàn. Vai trò của điều dưỡng trong an toàn người bệnh là không thể thiếu. Họ là tuyến phòng thủ cuối cùng, có khả năng phát hiện và ngăn chặn các sai sót trước khi chúng gây hại. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, tỷ lệ điều dưỡng có trình độ chuyên môn cao hơn có liên quan đến việc giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong. Chức năng tích hợp và giám sát liên tục của điều dưỡng giúp xác định các mối nguy tiềm ẩn và sự suy giảm tình trạng của bệnh nhân, từ đó can thiệp kịp thời. Đây chính là mắt xích quan trọng trong chuỗi sự kiện đảm bảo chất lượng.

II. Phân tích các thách thức sai sót y khoa trong ngành điều dưỡng

Môi trường chăm sóc sức khỏe hiện đại vô cùng phức tạp, tiềm ẩn nhiều nguy cơ dẫn đến sai sót y khoa. Cẩm nang "Patient Safety and Quality" chỉ rõ rằng, phần lớn các sai sót không xuất phát từ sự yếu kém của cá nhân mà là kết quả của những thất bại tiềm ẩn (latent failures) trong hệ thống. Các yếu tố như quy trình làm việc không hợp lý, thiếu hụt nhân sự, trang thiết bị lỗi thời, và áp lực công việc cao tạo ra những điều kiện thuận lợi cho sai sót xảy ra. Điều dưỡng viên thường ở “đầu nhọn” (sharp end) của hệ thống, là người trực tiếp đối mặt với hậu quả của những lỗi hệ thống này. Khi một sự cố xảy ra, xu hướng đổ lỗi cho cá nhân thường che lấp đi các nguyên nhân gốc rễ thực sự, cản trở việc học hỏi và cải tiến. Việc hiểu rõ bản chất của sai sót là bước đầu tiên trong quản lý rủi ro y tế. Cần phân biệt giữa lỗi do sơ suất (slips), lỗi do nhầm lẫn (mistakes) và các hành vi vi phạm có chủ đích. Việc áp dụng các công cụ như phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA) giúp các tổ chức y tế nhìn xa hơn các lỗi bề mặt để xác định và khắc phục các điểm yếu trong quy trình, chính sách và văn hóa tổ chức. Thách thức lớn nhất là thay đổi tư duy, chuyển từ một văn hóa đổ lỗi sang một văn hóa an toàn, nơi mọi thành viên đều được khuyến khích báo cáo sai sót và suýt soát (near misses) mà không sợ bị trừng phạt, từ đó tạo ra một chu trình học hỏi và cải tiến chất lượng trong điều dưỡng một cách liên tục và hiệu quả.

2.1. Hiểu đúng về sai sót y khoa Lỗi hệ thống và lỗi cá nhân

Một trong những thông điệp cốt lõi của báo cáo "To Err is Human" từ IOM là phần lớn các sai sót y khoa là do lỗi hệ thống, chứ không phải do lỗi của các cá nhân. Lỗi hệ thống, hay còn gọi là thất bại tiềm ẩn, bao gồm các quyết định quản lý, chính sách, quy trình và việc phân bổ nguồn lực không hợp lý. Những yếuos này tạo ra các “cái bẫy” tiềm tàng. Lỗi cá nhân, hay thất bại tích cực, thường là hành động cuối cùng trong một chuỗi sự kiện do hệ thống tạo ra. Phòng ngừa sai sót y khoa hiệu quả đòi hỏi phải tập trung vào việc thiết kế lại hệ thống để giảm thiểu cơ hội xảy ra lỗi và xây dựng các rào cản để ngăn chặn lỗi gây hại.

2.2. Điều dưỡng ở đầu nhọn Đối mặt trực tiếp với rủi ro y tế

Thuật ngữ “đầu nhọn” (sharp end) mô tả vị trí của những người làm việc trực tiếp với bệnh nhân và công nghệ, nơi hậu quả của các quyết định và lỗi hệ thống được thể hiện rõ nhất. Điều dưỡng chính là lực lượng ở “đầu nhọn”. Họ phải xử lý các tình huống phức tạp, thông tin không đầy đủ và áp lực thời gian trong một môi trường được định hình bởi các quyết định ở “đầu tù” (blunt end) của hệ thống (quản lý, nhà hoạch định chính sách). Do đó, việc quản lý rủi ro y tế hiệu quả phải bao gồm việc trao quyền và cung cấp các công cụ cần thiết cho điều dưỡng để họ có thể ứng phó linh hoạt và an toàn trong mọi tình huống.

III. Phương pháp thực hành dựa trên bằng chứng EBP trong điều dưỡng

Để nâng cao an toàn người bệnh và chất lượng chăm sóc sức khỏe, việc chuyển đổi từ thực hành dựa trên kinh nghiệm và thói quen sang thực hành dựa trên bằng chứng (EBP) là một yêu cầu cấp thiết. Cẩm nang của AHRQ dành một phần quan trọng để phân tích cách triển khai EBP một cách hiệu quả. EBP không chỉ đơn thuần là áp dụng các kết quả nghiên cứu. Đó là một quá trình tích hợp ba yếu tố: bằng chứng khoa học tốt nhất hiện có, kinh nghiệm lâm sàng của người điều dưỡng, và các giá trị, sở thích của người bệnh. Quá trình này đòi hỏi điều dưỡng viên phải có kỹ năng đặt câu hỏi lâm sàng, tìm kiếm và đánh giá phê bình các bằng chứng, sau đó áp dụng chúng vào thực tế và đánh giá kết quả. Một trong những rào cản lớn nhất là khoảng cách giữa nghiên cứu và thực hành. Cẩm nang đề xuất các chiến lược để vượt qua rào cản này, bao gồm việc xây dựng một văn hóa an toàn khuyến khích sự tò mò và học hỏi, cung cấp nguồn lực và thời gian cho điều dưỡng tham gia vào các hoạt động EBP, và vai trò của các nhà lãnh đạo điều dưỡng trong việc thúc đẩy và hỗ trợ quá trình thay đổi. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp và phổ biến bằng chứng, giúp chuẩn hóa các quy trình chăm sóc và giảm thiểu sự khác biệt không cần thiết. Cuối cùng, việc triển khai EPB thành công sẽ dẫn đến cải tiến chất lượng trong điều dưỡng một cách bền vững, đảm bảo mọi quyết định chăm sóc đều dựa trên cơ sở khoa học vững chắc nhất.

3.1. Các bước cốt lõi để triển khai thực hành dựa trên bằng chứng

Triển khai thực hành dựa trên bằng chứng (EBP) bao gồm một quy trình có hệ thống. Đầu tiên là đặt ra một câu hỏi lâm sàng rõ ràng và có thể trả lời được (thường theo định dạng PICO: Patient, Intervention, Comparison, Outcome). Tiếp theo là tìm kiếm hiệu quả các bằng chứng tốt nhất từ các nguồn đáng tin cậy. Sau đó, điều dưỡng viên phải đánh giá phê bình các bằng chứng về tính hợp lệ, độ tin cậy và khả năng áp dụng. Bước quan trọng tiếp theo là tích hợp bằng chứng với kinh nghiệm lâm sàng và sở thích của bệnh nhân để đưa ra quyết định. Cuối cùng, cần đánh giá hiệu quả của quyết định hoặc sự thay đổi trong thực hành và tìm cách cải thiện.

3.2. Vai trò của hướng dẫn thực hành lâm sàng trong EBP

Hướng dẫn thực hành lâm sàng là các khuyến nghị được phát triển một cách có hệ thống để hỗ trợ người hành nghề và bệnh nhân đưa ra quyết định về chăm sóc sức khỏe phù hợp cho các tình huống lâm sàng cụ thể. Chúng là công cụ hữu hiệu để chuyển tải kết quả nghiên cứu vào thực hành hàng ngày. Các hướng dẫn này giúp giảm sự biến thiên trong chăm sóc, đảm bảo các tiêu chuẩn chất lượng và thúc đẩy việc áp dụng các can thiệp đã được chứng minh là hiệu quả. Việc tuân thủ các hướng dẫn này là một phần quan trọng của EBP và là một trong những chỉ số chất lượng bệnh viện thường được sử dụng để đánh giá hiệu suất.

IV. Bí quyết xây dựng văn hóa an toàn và môi trường làm việc tích cực

Một trong những yếu tố quyết định đến an toàn người bệnh không phải là công nghệ hay quy trình riêng lẻ, mà là văn hóa an toàn của toàn bộ tổ chức. Cẩm nang của AHRQ nhấn mạnh rằng văn hóa an toàn là sản phẩm của các giá trị, thái độ, năng lực và hành vi của cá nhân và tập thể, quyết định sự cam kết và mức độ thành thạo trong việc quản lý sức khỏe và an toàn. Một tổ chức có văn hóa an toàn tích cực được đặc trưng bởi sự giao tiếp dựa trên tin tưởng lẫn nhau, nhận thức chung về tầm quan trọng của an toàn, và niềm tin vào hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa. Để xây dựng văn hóa này, cần có sự cam kết mạnh mẽ từ ban lãnh đạo. Lãnh đạo phải tạo ra một môi trường công bằng (just culture), nơi các sai sót không chủ ý được xem là cơ hội học hỏi thay vì bị trừng phạt. Điều này khuyến khích việc báo cáo minh bạch các sự cố và suýt soát, cung cấp dữ liệu quý giá cho việc phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA) và cải tiến hệ thống. Môi trường làm việc của điều dưỡng cũng ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng chăm sóc. Các yếu tố như khối lượng công việc hợp lý, đủ nhân sự, sự hỗ trợ từ đồng nghiệp và quản lý, và cơ hội tham gia vào việc ra quyết định là nền tảng cho một môi trường làm việc lành mạnh. Khi điều dưỡng cảm thấy được trao quyền và hỗ trợ, họ sẽ có động lực hơn để tham gia vào các hoạt động cải tiến chất lượng trong điều dưỡng và duy trì cảnh giác cao độ để đảm bảo an toàn người bệnh.

4.1. Các thành phần chính của một văn hóa an toàn hiệu quả

Một văn hóa an toàn hiệu quả bao gồm nhiều thành phần. Thứ nhất là văn hóa báo cáo, nơi mọi người sẵn sàng báo cáo lỗi và các mối nguy mà không sợ bị đổ lỗi. Thứ hai là văn hóa công bằng, phân biệt rõ ràng giữa lỗi do con người, hành vi rủi ro và hành vi bất cẩn. Thứ ba là văn hóa linh hoạt, cho phép thay đổi cấu trúc thứ bậc khi đối mặt với các tình huống khẩn cấp để khai thác kiến thức chuyên môn bất kể cấp bậc. Cuối cùng là văn hóa học hỏi, nơi tổ chức có ý chí và năng lực để rút ra những kết luận đúng đắn từ dữ liệu an toàn và sẵn sàng thực hiện những thay đổi lớn.

4.2. Tầm quan trọng của giao tiếp và làm việc nhóm trong y tế

Giao tiếp trong y tế là yếu tố sống còn. Sai sót trong giao tiếp là một trong những nguyên nhân gốc rễ phổ biến nhất của các sự cố y khoa nghiêm trọng. Các công cụ giao tiếp có cấu trúc như kỹ thuật SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) giúp đảm bảo thông tin được truyền đạt một cách rõ ràng, đầy đủ và súc tích, đặc biệt là trong các tình huống chuyển giao bệnh nhân hoặc khi cần báo cáo một vấn đề khẩn cấp. Làm việc nhóm hiệu quả, nơi các thành viên tin tưởng, tôn trọng lẫn nhau và có chung mục tiêu, giúp tăng cường khả năng giám sát chéo và hỗ trợ lẫn nhau, tạo thành một mạng lưới an toàn vững chắc.

V. Top ứng dụng thực tiễn để cải thiện an toàn sử dụng thuốc

An toàn trong quản lý và sử dụng thuốc là một lĩnh vực trọng tâm trong nỗ lực đảm bảo an toàn người bệnh. Các sai sót liên quan đến thuốc có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của quy trình, từ kê đơn, sao chép y lệnh, cấp phát cho đến sử dụng thuốc. Cẩm nang "Patient Safety and Quality" cung cấp nhiều bằng chứng và chiến lược thực tiễn để tăng cường an toàn sử dụng thuốc. Vai trò của điều dưỡng trong an toàn người bệnh ở lĩnh vực này là cực kỳ quan trọng, vì họ là người cuối cùng kiểm tra và thực hiện y lệnh thuốc cho bệnh nhân. Một trong những chiến lược cơ bản là tuân thủ quy tắc "5 Đúng" (đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời gian). Tuy nhiên, các giải pháp hệ thống mang lại hiệu quả cao hơn. Việc áp dụng công nghệ thông tin y tế, như hệ thống kê đơn điện tử (CPOE) và hệ thống quản lý thuốc có mã vạch (BCMA), đã được chứng minh là làm giảm đáng kể các loại sai sót nhất định. Một thực hành quan trọng khác là đối chiếu thuốc (medication reconciliation), một quy trình có hệ thống để tạo ra danh sách thuốc chính xác nhất mà bệnh nhân đang sử dụng và so sánh nó với y lệnh tại các thời điểm chuyển tiếp chăm sóc. Điều này giúp ngăn ngừa các lỗi do bỏ sót, trùng lặp hoặc tương tác thuốc. Ngoài ra, việc kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến đường truyền tĩnh mạch và chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, bao gồm việc giáo dục bệnh nhân về thuốc của họ, cũng góp phần không nhỏ vào việc nâng cao an toàn sử dụng thuốc.

5.1. Kỹ thuật đối chiếu thuốc và vai trò trong phòng ngừa sai sót

Đối chiếu thuốc (Medication reconciliation) là một quy trình chính thức nhằm đảm bảo việc truyền đạt thông tin về thuốc một cách chính xác và đầy đủ tại các điểm chuyển tiếp trong quá trình chăm sóc (ví dụ: khi nhập viện, chuyển khoa, hoặc xuất viện). Quy trình này giúp xác định và giải quyết các khác biệt giữa danh sách thuốc bệnh nhân đang dùng và y lệnh mới. Việc thực hiện đối chiếu thuốc một cách nhất quán là một biện pháp phòng ngừa sai sót y khoa quan trọng, giúp giảm thiểu các sự cố bất lợi liên quan đến thuốc, đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc những người sử dụng nhiều loại thuốc.

5.2. Công nghệ thông tin y tế trong việc đảm bảo an toàn thuốc

Công nghệ thông tin y tế mang lại những cơ hội to lớn để cải thiện an toàn sử dụng thuốc. Hệ thống kê đơn điện tử (CPOE) loại bỏ các lỗi do chữ viết tay không rõ ràng và có thể tích hợp các hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng để cảnh báo về liều lượng không phù hợp, tương tác thuốc hoặc dị ứng. Hệ thống quản lý thuốc có mã vạch (BCMA) đảm bảo thuốc được cấp phát cho đúng bệnh nhân bằng cách yêu cầu quét mã vạch trên vòng đeo tay của bệnh nhân và trên nhãn thuốc trước khi sử dụng. Những công nghệ này tạo ra các lớp phòng vệ quan trọng trong hệ thống.

VI. Tương lai của ngành điều dưỡng Lãnh đạo cải tiến chất lượng

Cẩm nang "Patient Safety and Quality" kết thúc bằng một thông điệp mạnh mẽ: Tương lai của việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe và an toàn người bệnh phụ thuộc rất nhiều vào vai trò lãnh đạo của ngành điều dưỡng. Với số lượng đông đảo nhất trong lực lượng lao động y tế và vị trí gần gũi nhất với bệnh nhân, điều dưỡng có một góc nhìn độc đáo và tầm ảnh hưởng to lớn. Để hiện thực hóa tiềm năng này, điều dưỡng cần được trang bị các kỹ năng và kiến thức không chỉ về lâm sàng mà còn về cải tiến chất lượng trong điều dưỡng, quản lý hệ thống và lãnh đạo. Họ phải chủ động tham gia vào việc thiết kế lại các quy trình chăm sóc, áp dụng thực hành dựa trên bằng chứng (EBP), và vận động cho một văn hóa an toàn. Các nhà lãnh đạo điều dưỡng, từ quản lý cấp khoa phòng đến giám đốc điều dưỡng, có trách nhiệm đạo đức trong việc tạo ra một môi trường làm việc hỗ trợ, nơi điều dưỡng được trao quyền để lên tiếng và hành động vì sự an toàn của bệnh nhân. Tương lai đòi hỏi một lực lượng điều dưỡng không chỉ là những người thực hành xuất sắc mà còn là những nhà nghiên cứu, nhà giáo dục và những người lãnh đạo sự thay đổi. Bằng cách tích cực tham gia vào việc tạo ra và áp dụng bằng chứng, giám sát các chỉ số chất lượng bệnh viện, và thúc đẩy chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, điều dưỡng sẽ tiếp tục là động lực chính dẫn dắt hệ thống y tế hướng tới một tương lai an toàn và chất lượng hơn cho tất cả mọi người.

6.1. Phát triển năng lực lãnh đạo cho điều dưỡng viên hiện đại

Để lãnh đạo hiệu quả các nỗ lực cải tiến, điều dưỡng viên cần phát triển các năng lực vượt ra ngoài chuyên môn lâm sàng. Các năng lực này bao gồm kỹ năng giao tiếp và hợp tác liên ngành, kiến thức về các phương pháp cải tiến chất lượng (như Plan-Do-Study-Act), khả năng phân tích dữ liệu để xác định các cơ hội cải tiến, và kỹ năng quản lý sự thay đổi. Các tổ chức y tế và các chương trình đào tạo điều dưỡng cần tích hợp những nội dung này để chuẩn bị cho thế hệ điều dưỡng viên tiếp theo sẵn sàng đảm nhận vai trò của điều dưỡng trong an toàn người bệnh ở cấp độ hệ thống.

6.2. Xu hướng tương lai trong chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm

Xu hướng chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm sẽ ngày càng trở nên quan trọng. Điều này không chỉ có nghĩa là tôn trọng sở thích của bệnh nhân mà còn là việc tích cực thu hút họ và gia đình tham gia vào quá trình chăm sóc như một thành viên của đội ngũ. Các công nghệ mới như cổng thông tin bệnh nhân và các ứng dụng sức khỏe di động sẽ trao quyền cho bệnh nhân nhiều hơn trong việc quản lý sức khỏe của mình. Điều dưỡng sẽ đóng vai trò là người hướng dẫn, người cố vấn và người kết nối, giúp bệnh nhân điều hướng hệ thống y tế phức tạp và đưa ra các quyết định sáng suốt dựa trên thông tin đầy đủ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses Agency for Healthcare Research and Quality U. Department of Health and Human Services 540 Gaither Road Rockville, MD 20850 Editor: Ronda G. AHRQ Publication No. 08-0043 April 2008 Disclaimer: The opinions expressed in this document are those of the authors and do not reflect the official position of AHRQ or the U.

Department of Health and Human Services. This document is in the public domain and may be used and reprinted without permission, except those copyrighted materials noted for which further reproduction is prohibited without specific permission of the copyright holder. Citation of the source is appreciated. Suggested Citation: Hughes RG (ed.

Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses. AHRQ Publication No. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; March 2008. ii Foreword The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) and the Robert Wood Johnson Foundation (RWJF) are pleased to have jointly sponsored the development of this handbook for nurses on patient safety and quality.

Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses examines the broad range of issues involved in providing high quality and safe care across health care settings. We know that nurses are at the center of patient care and therefore are essential drivers of quality improvement. From the Institute of Medicine’s reports, including To Err is Human and Keeping Patient’s Safe: Transforming the Work Environment of Nurses, we know that patient safety remains one of the most critical issues facing health care today and that nurses are the health care professionals most likely to intercept errors and prevent harm to patients. For us, both at AHRQ and RWJF, improving patient safety and health care quality is embedded in our mission and at the core of what we do.

We strongly believe that the safety and quality of health care in this nation is dependent upon the availability of the best research possible and on our ability to deliver the results of that research into the hands of providers, policymakers, and consumers so that all can make better decisions. We believe the result will be improved health care and safety practices, which will be manifested in measurably better outcomes for patients. Given the diverse scope of work within the nursing profession in this country, AHRQ and the RWJF expect that the research and concepts presented in the book will be used to improve health care quality by nurses in practice, nurse-educators, nurse-researchers, nursing students, and nursing leaders. The 89 contributors to this book represent a broad range of nurse-researchers and senior researchers throughout this nation.

The product of this joint effort underscores the commitment of AHRQ and the RWJF to achieving a health care system that delivers higher quality care to everyone. We believe that high-quality health care can be achieved through the use of evidence and an enabled and empowered nursing workforce. We welcome written comments on this book. They may be sent to Ronda Hughes, Agency for Healthcare Research and Quality, 540 Gaither Road, Rockville, MD 20850.

Risa Lavizzo-Mourey, M. Director President and CEO Agency for Healthcare Research Robert Wood Johnson Foundation and Quality iii [This page intentionally left blank.] iv Preface Errors pervade our lives in our homes, on the roads, and in our places of work. Each hour of each day, patients and clinicians are affected by near errors and the consequences of adverse events. The effects of health care errors and poor quality health care have impacted all our lives—sometimes directly, at other times indirectly.

Even during the writing of this book, many of the authors had firsthand experiences with near errors, adverse events, and a level of poor- quality care that should never have been presented to any patient. Given the importance of health and health care in our lives, the purpose of this book is to bring safety and quality to the forefront in nursing. Throughout these pages, you will find peer-reviewed discussions and reviews of a wide range of issues and literature regarding patient safety and quality health care. Owing to the complex nature of health care, this book provides some insight into the multiple factors that determine the quality and safety of health care as well as patient, nurse, and systems outcomes.

Each of these 51 chapters and 3 leadership vignettes presents an examination of the state of the science behind quality and safety concepts and challenges the reader to not only use evidence to change practices but also to actively engage in developing the evidence base to address critical knowledge gaps. Patient safety and quality care are at the core of health care systems and processes and are inherently dependent upon nurses. To achieve goals in patient safety and quality, and thereby improve health care throughout this nation, nurses must assume the leadership role. Despite being a relatively new field of inquiry, particularly in terms of how patient safety and quality are now defined, the need to improve the quality and safety of care is the responsibility of all clinicians, all health care providers, and all health care leaders and managers.

As clinicians, we are obligated to do our best, regardless of whether we are acting as a clinician or a patient. Just as we say there are “good patients” and “bad patients,” clinicians as patients can unfortunately be considered “bad patients” because they may know too much, ask too many questions, or are not up-to-date on the research or current practice standards. Yet that is a mindset that must end and become a part of history, not to be repeated. Instead, nurses need to ensure that they and other team members center health care on patients and their families.

All patients—whether they include ourselves, our loved ones, or the millions of our neighbors throughout this country—need to be engaged with clinicians in their care. Each of the chapters in this book is organized with a background section and analysis of the literature. At the end of each chapter, you will find two critical components. First, there is a “Practice Implications” section that outlines how the evidence can be used to inform practice changes.

Practice leaders and clinicians can use this information, based on the state of the science, to guide efforts to improve the quality and safety of delivering services to patients. Second, there is a “Research Implications” section that outlines research gaps that can be targeted by researchers and used by clinicians to inform and guide decisions for practice. Faculty and graduate students will find innumerable questions and issues that can be used to develop dissertation topics and grant applications to uncover the needed evidence. In all but a few chapters, you will find evidence tables.

These tables were developed by critically assessing the literature, when possible, and present invaluable insight as to the type and quality of research that can inform practice, clarify knowledge gaps, and drive future research. As the reader will observe, the majority of patient safety and quality research presented in the evidence tables represent cross-sectional studies. In fact, 81 percent of the studies exploring the v various aspects of safety and quality employed cross-sectional study designs, predominately representing assessments at single sites of care and using qualitative surveys. This may be the byproduct of the challenges of the research process (including sources of funding) or the challenges of engaging in collaborative research.

From this review of the literature, we can learn the importance of the need for longitudinal, multisite analyses to bring us forward into the next generation of evidence-based knowledge. Great is the importance of nurses being involved throughout the research process and collaborating with interdisciplinary teams throughout care settings. Then, too, it is critical that nursing leaders and managers, clinical leaders, and nurses across care settings engage in a lifelong pursuit of using data and information as well as research evidence to inform practice. Combined with experiential knowledge, analyses, and evidence, nurses will be challenged to continuously improve care processes and encourage our peers and interdisciplinary colleagues to make sure patients receive the best possible care, regardless of where they live, their race or gender, or their socioeconomic circumstances.

The chapters in this book are organized into six sections. Each chapter can be read independently of the others; however, some do make reference to other chapters, and a greater understanding of the breadth and depth of patient safety and quality can be better obtained by reading the book in its entirety. Highlights from the chapters are summarized by section as follows: In Section I – Patient Safety and Quality, patient safety is discussed as being foundational to quality, where nurses can be invaluable in preventing harm to patients and improving patients’ outcomes (chapter 1). Even though the quality and safety of health care is heavily influenced by the complex nature of health care and multiple other factors, nurses have been held accountable for harm to patients, even when other clinicians and health care providers and characteristics of the care system in which they work often have—almost without exception—greater roles and, in some respects, have ensured that an error would happen (chapters 2 and 3).

With the many challenges facing health care today, the Institute of Medicine’s 11-volume Quality Chasm series brings to light the multitude of issues and factors that individuals and organizations, both within and outside of nursing and health care, need to understand and to work together to overcome (chapter 4). Moving toward and securing a culture of safety throughout health care will, by definition, acknowledge the influence of human factors in all clinicians, the results of human- system interfaces and system factors, and will institutionalize processes and technology that will make near errors and errors very rare (chapter 5). This paradigm shift will enable nurses to think more critically and clinically (chapter 6), and to achieve greater insights as to how education, training, and experience are needed and can be leveraged to ultimately achieve high-quality care in every care setting and for all patients. To improve patient safety and quality, one needs to understand the state of the science at hand, as well as strategies that can be behind effective utilization of evidence and implementation of change, as discussed in Section II – Evidence-Based Practice.

It is here that one can learn that implementing evidence into practice can be accomplished though several approaches—often more than one simple intervention is possible—and by early on engaging key stakeholders to move toward adoption of change by translating research-based evidence into everyday care (chapter 7). Yet in assessing the state of the science, it becomes apparent that the majority of care afforded patients is not evidence based, emphasizing the need for health services research to examine progress toward safer and higher-quality care and to assess new and innovative practices (chapter 8). While the future of health care is uncertain, clinicians must vi continually assess, understand, and meet the needs of patients and prepare themselves to meet emerging health needs we might not expect (chapter 9). Due to innumerable pressures to improve patient safety and quality, it may be important to focus on those areas of care delivery, as discussed in Section III – Patient-Centered Care, that are significantly influenced by nursing care.

Providing health care is all about patients and their needs and meeting those care needs in settings where the majority of care is provided by clinicians—or, in certain circumstances, where loved ones and family members supplement nursing care or solely provide for the care needs of patients in community settings. Almost all the adverse events and less-than-optimal care afforded patients can be prevented, beginning by implementing research in practice. Situations in which failure to use evidence can be detected can include when preventable patients falls with injury occur (chapter 10), when illness-related complications are missed and lead to functional decline in the elderly (chapter 11), and when pressure ulcers develop in patients of any age (chapter 12).