Kết quả điều trị tổn thương thần kinh mác bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Nghiên cứu kết quả điều trị tổn thương thần kinh mác bằng vi phẫu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Tìm hiểu phương pháp, đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng.

• Người hướng dẫn: Pgs. Ts. Nguyễn Mạnh Khánh
• Trường học: Đại học Thiên Kế
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị tổn thương thần kinh mác bằng kỹ thuật vi phẫu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Vi Phẫu Thần Kinh Mác tại Việt Đức

Nghiên cứu vi phẫu điều trị tổn thương thần kinh mác tại Bệnh viện Việt Đức đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Thần kinh mác, một nhánh của thần kinh tọa, chi phối vận động và cảm giác ở cẳng chân và bàn chân. Tổn thương thần kinh mác có thể dẫn đến nhiều vấn đề nghiêm trọng như yếu cơ, mất cảm giác, thậm chí là liệt. Bệnh viện Việt Đức, với đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại, đã triển khai kỹ thuật vi phẫu tiên tiến để điều trị các trường hợp này. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị và đưa ra những khuyến nghị để nâng cao hiệu quả phẫu thuật.

1.1. Vai trò của thần kinh mác và hậu quả khi tổn thương

Thần kinh mác giữ vai trò quan trọng trong chức năng vận động và cảm giác của cẳng chân và bàn chân. Tổn thương thần kinh mác dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng như yếu cơ, khó khăn khi di chuyển, mất cảm giác và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Nguyên nhân tổn thương thần kinh mác có thể do chấn thương, tai nạn, phẫu thuật, hoặc các bệnh lý khác. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời tổn thương thần kinh mác là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng lâu dài.

1.2. Ưu điểm của kỹ thuật vi phẫu trong điều trị thần kinh mác

Kỹ thuật vi phẫu mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp điều trị truyền thống trong điều trị tổn thương thần kinh mác. Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật, bác sĩ có thể thực hiện các thao tác chính xác, giảm thiểu tổn thương mô xung quanh. Vi phẫu cho phép khâu nối các sợi thần kinh bị đứt một cách tỉ mỉ, tăng khả năng phục hồi chức năng. Ngoài ra, kỹ thuật này còn giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.

II. Thách Thức Điều Trị Tổn Thương Thần Kinh Mác Bệnh Viện Việt Đức

Mặc dù vi phẫu mang lại nhiều hứa hẹn, việc điều trị tổn thương thần kinh mác vẫn đối mặt với nhiều thách thức. Mức độ tổn thương, thời gian từ khi bị thương đến khi phẫu thuật, và các bệnh lý đi kèm đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Tại Bệnh viện Việt Đức, các bác sĩ phải đối mặt với nhiều ca bệnh phức tạp, đòi hỏi trình độ chuyên môn cao và kinh nghiệm dày dặn. Nghiên cứu này sẽ đi sâu vào phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật và tìm ra các giải pháp để vượt qua những khó khăn này.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật vi phẫu

Nhiều yếu tố tác động đến kết quả cuối cùng của phẫu thuật vi phẫu điều trị tổn thương thần kinh mác. Thời gian từ lúc tổn thương đến khi phẫu thuật có vai trò quan trọng; phẫu thuật sớm thường mang lại kết quả tốt hơn. Mức độ tổn thương thần kinh, vị trí tổn thương, và các bệnh lý nền của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến khả năng phục hồi. Các yếu tố này cần được đánh giá kỹ lưỡng trước khi quyết định phương pháp điều trị.

2.2. Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh mác trước phẫu thuật

Đánh giá chính xác mức độ tổn thương thần kinh mác trước phẫu thuật là yếu tố then chốt để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và dự đoán kết quả. Các phương pháp chẩn đoán bao gồm khám lâm sàng, điện cơ (EMG), và chụp cộng hưởng từ (MRI). Khám lâm sàng giúp đánh giá chức năng vận động và cảm giác. Điện cơ đánh giá hoạt động điện của cơ và thần kinh. MRI cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc thần kinh, giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương.

2.3 Biến chứng và rủi ro có thể xảy ra khi điều trị

Việc điều trị tổn thương thần kinh mác, dù bằng phương pháp vi phẫu hay các phương pháp khác, đều tiềm ẩn những biến chứng và rủi ro nhất định. Các biến chứng có thể bao gồm nhiễm trùng vết mổ, tụ máu, đau thần kinh kéo dài, hoặc không phục hồi chức năng. Bệnh nhân cần được thông báo đầy đủ về các rủi ro này trước khi quyết định phẫu thuật. Tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn của bác sĩ sau phẫu thuật là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

III. Cách Vi Phẫu Điều Trị Tổn Thương Thần Kinh Mác tại Việt Đức

Bệnh viện Việt Đức áp dụng quy trình vi phẫu bài bản và chuyên nghiệp để điều trị tổn thương thần kinh mác. Quá trình này bao gồm chuẩn bị trước phẫu thuật, thực hiện phẫu thuật, và chăm sóc sau phẫu thuật. Các bác sĩ sử dụng kính hiển vi phẫu thuật hiện đại và các dụng cụ chuyên dụng để đảm bảo độ chính xác và an toàn. Kỹ thuật vi phẫu được thực hiện tỉ mỉ, tập trung vào việc phục hồi tối đa chức năng của thần kinh.

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi thực hiện vi phẫu thần kinh

Việc chuẩn bị kỹ lưỡng trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong sự thành công của vi phẫu thần kinh mác. Bệnh nhân sẽ được khám tổng quát, thực hiện các xét nghiệm cần thiết để đánh giá tình trạng sức khỏe. Bác sĩ sẽ giải thích chi tiết về quy trình phẫu thuật, các rủi ro có thể xảy ra, và hướng dẫn chăm sóc sau phẫu thuật. Bệnh nhân cần ngừng sử dụng các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến quá trình đông máu trước phẫu thuật.

3.2. Các bước cơ bản trong quy trình vi phẫu thần kinh mác

Quy trình vi phẫu thần kinh mác bao gồm nhiều bước tỉ mỉ. Đầu tiên, bác sĩ sẽ rạch da để tiếp cận vị trí tổn thương thần kinh. Tiếp theo, sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để phóng đại và quan sát rõ các sợi thần kinh. Các sợi thần kinh bị đứt sẽ được khâu nối lại bằng chỉ khâu chuyên dụng siêu nhỏ. Cuối cùng, vết mổ được đóng lại cẩn thận. Mục tiêu là đảm bảo sự liền mạch của thần kinh và giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh.

3.3 Phục hồi chức năng thần kinh mác sau phẫu thuật

Phục hồi chức năng là một phần không thể thiếu sau phẫu thuật vi phẫu thần kinh mác. Các bài tập vật lý trị liệu giúp tăng cường sức mạnh cơ, cải thiện khả năng vận động và cảm giác. Thời gian phục hồi có thể kéo dài từ vài tháng đến một năm, tùy thuộc vào mức độ tổn thương và sự tuân thủ của bệnh nhân. Bệnh nhân cần kiên trì thực hiện các bài tập theo hướng dẫn của chuyên gia phục hồi chức năng để đạt được kết quả tốt nhất.

IV. Đánh Giá Kết Quả Nghiên Cứu Vi Phẫu Thần Kinh Mác tại Việt Đức

Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức đánh giá kết quả điều trị tổn thương thần kinh mác bằng vi phẫu dựa trên nhiều tiêu chí, bao gồm khả năng phục hồi vận động, cảm giác, và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các dữ liệu được thu thập và phân tích một cách khoa học để đưa ra những kết luận khách quan. Nghiên cứu cũng xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật và đề xuất các biện pháp cải thiện.

4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị và phương pháp thu thập dữ liệu

Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị tổn thương thần kinh mác bao gồm phục hồi vận động (khả năng đi lại, vận động cổ chân và bàn chân), phục hồi cảm giác (khả năng nhận biết cảm giác đau, nhiệt độ, xúc giác), và chất lượng cuộc sống (đánh giá mức độ ảnh hưởng của tổn thương đến các hoạt động hàng ngày). Dữ liệu được thu thập thông qua khám lâm sàng định kỳ, đánh giá bằng các thang điểm chức năng, và phỏng vấn bệnh nhân.

4.2. Phân tích thống kê và so sánh kết quả với các phương pháp khác

Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích thống kê để đánh giá mức độ phục hồi chức năng sau vi phẫu. Kết quả sẽ được so sánh với các nghiên cứu khác sử dụng các phương pháp điều trị truyền thống hoặc các kỹ thuật vi phẫu khác. Mục tiêu là xác định ưu điểm và nhược điểm của phương pháp vi phẫu tại Bệnh viện Việt Đức so với các phương pháp khác, từ đó đưa ra khuyến nghị để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

V. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Vi Phẫu Thần Kinh Mác Tương Lai

Nghiên cứu vi phẫu điều trị tổn thương thần kinh mác tại Bệnh viện Việt Đức mang lại những kết quả tích cực, góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề cần được nghiên cứu sâu hơn để tối ưu hóa hiệu quả phẫu thuật và cải thiện quá trình phục hồi chức năng. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc ứng dụng các kỹ thuật mới và phát triển các phác đồ điều trị cá nhân hóa.

5.1. Tóm tắt kết quả chính và ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng vi phẫu là một phương pháp điều trị hiệu quả cho tổn thương thần kinh mác, giúp cải thiện đáng kể chức năng vận động và cảm giác. Tuy nhiên, kết quả điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như mức độ tổn thương và thời gian phẫu thuật. Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng để hỗ trợ việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tổn thương thần kinh mác.

5.2. Các hướng nghiên cứu tiếp theo để nâng cao hiệu quả vi phẫu

Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến như sử dụng tế bào gốc để thúc đẩy quá trình phục hồi thần kinh, phát triển các vật liệu hỗ trợ khâu nối thần kinh, và áp dụng các phương pháp điều trị bằng robot để tăng độ chính xác của phẫu thuật. Nghiên cứu về các yếu tố di truyền và sinh học có thể giúp xác định những bệnh nhân có khả năng phục hồi tốt hơn, từ đó cá nhân hóa phác đồ điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tổn thương thần kinh mác là một trong những vấn đề phức tạp trong lĩnh vực ngoại khoa, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng vận động và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Theo ước tính, tỷ lệ tổn thương thần kinh mác chiếm khoảng 5-10% trong các ca chấn thương chi dưới, đặc biệt là tại các bệnh viện tuyến trung ương như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Nghiên cứu này tập trung đánh giá kết quả điều trị tổn thương thần kinh mác bằng kỹ thuật vi phẫu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn từ năm 2020 đến 2023.

Mục tiêu chính của luận văn là xác định hiệu quả của kỹ thuật vi phẫu trong việc phục hồi chức năng thần kinh mác, đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương thần kinh mác và thực hiện phẫu thuật vi phẫu tại bệnh viện trong khoảng thời gian trên. Ý nghĩa của nghiên cứu nằm ở việc cung cấp cơ sở khoa học cho việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tổn thương thần kinh mác, góp phần nâng cao tỷ lệ phục hồi chức năng và giảm thiểu biến chứng.

Các chỉ số đánh giá bao gồm tỷ lệ phục hồi vận động, cảm giác, thời gian hồi phục trung bình và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật. Nghiên cứu cũng nhằm đề xuất các giải pháp cải tiến kỹ thuật và quy trình điều trị nhằm tối ưu hóa kết quả cho bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết về sinh lý thần kinh và mô hình phục hồi chức năng thần kinh sau tổn thương. Lý thuyết sinh lý thần kinh giải thích cơ chế tổn thương và tái tạo của dây thần kinh mác, trong đó nhấn mạnh vai trò của các tế bào Schwann và quá trình tái sinh sợi thần kinh. Mô hình phục hồi chức năng thần kinh tập trung vào các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng hồi phục như mức độ tổn thương, thời gian can thiệp và kỹ thuật phẫu thuật.

Ba khái niệm chuyên ngành được sử dụng gồm: tổn thương thần kinh mác, kỹ thuật vi phẫu thần kinh, và phục hồi chức năng thần kinh. Tổn thương thần kinh mác được định nghĩa là sự gián đoạn hoặc tổn thương cấu trúc dây thần kinh mác gây mất chức năng vận động và cảm giác. Kỹ thuật vi phẫu thần kinh là phương pháp phẫu thuật sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để nối lại các sợi thần kinh bị tổn thương với độ chính xác cao. Phục hồi chức năng thần kinh đề cập đến quá trình tái tạo và hồi phục chức năng của dây thần kinh sau phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích hồi cứu trên 120 bệnh nhân tổn thương thần kinh mác được điều trị bằng kỹ thuật vi phẫu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2023. Cỡ mẫu được chọn dựa trên tiêu chí bao gồm bệnh nhân có tổn thương thần kinh mác xác định bằng lâm sàng và cận lâm sàng, không có bệnh lý thần kinh nền khác, và đã được phẫu thuật vi phẫu.

Nguồn dữ liệu chính là hồ sơ bệnh án, kết quả khám lâm sàng, hình ảnh chẩn đoán và theo dõi sau phẫu thuật. Phương pháp phân tích bao gồm thống kê mô tả, phân tích tỉ lệ phục hồi chức năng vận động và cảm giác, so sánh kết quả theo các nhóm tuổi, mức độ tổn thương và thời gian phẫu thuật. Thời gian nghiên cứu kéo dài 4 năm, với giai đoạn thu thập dữ liệu trong 3 năm và phân tích, tổng hợp trong 1 năm.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ phục hồi vận động đạt mức độ từ trung bình trở lên sau phẫu thuật vi phẫu là 78%, trong đó 45% bệnh nhân phục hồi tốt (mức độ vận động ≥ M4 theo thang điểm MRC). Tỷ lệ này cao hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống, chỉ đạt khoảng 50-60%.

2. Thời gian trung bình để bệnh nhân bắt đầu có dấu hiệu phục hồi cảm giác là 3,5 tháng, với 65% bệnh nhân có cảm giác hồi phục rõ rệt sau 6 tháng. So với các nghiên cứu trước đây, thời gian hồi phục cảm giác được rút ngắn khoảng 1 tháng.

3. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật vi phẫu thấp, chỉ khoảng 5%, chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ và liệt dây thần kinh tạm thời. Không có trường hợp nào ghi nhận biến chứng nghiêm trọng như hoại tử hoặc tái tổn thương thần kinh.

4. Yếu tố thời gian phẫu thuật sau tổn thương có ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị: bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 2 tuần sau tổn thương có tỷ lệ phục hồi vận động tốt hơn 30% so với nhóm phẫu thuật muộn hơn.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy kỹ thuật vi phẫu thần kinh mác tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức mang lại hiệu quả điều trị vượt trội so với các phương pháp truyền thống. Nguyên nhân chính là do kỹ thuật vi phẫu cho phép nối chính xác các sợi thần kinh, giảm thiểu tổn thương phụ và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tái sinh thần kinh. So sánh với một số nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ phục hồi vận động và cảm giác của nghiên cứu này tương đương hoặc cao hơn, phản ánh trình độ chuyên môn và trang thiết bị hiện đại của bệnh viện.

Việc phát hiện thời gian phẫu thuật sớm là yếu tố quyết định giúp tăng tỷ lệ phục hồi chức năng phù hợp với lý thuyết sinh lý thần kinh về khả năng tái tạo của dây thần kinh trong giai đoạn sớm sau tổn thương. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ phục hồi vận động theo thời gian phẫu thuật, và bảng so sánh tỷ lệ biến chứng giữa các nhóm bệnh nhân.

Tỷ lệ biến chứng thấp chứng tỏ kỹ thuật vi phẫu được thực hiện an toàn, đồng thời quy trình chăm sóc hậu phẫu được tuân thủ nghiêm ngặt. Kết quả này góp phần củng cố vai trò của kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tổn thương thần kinh mác, đồng thời mở ra hướng phát triển kỹ thuật và đào tạo chuyên sâu trong lĩnh vực ngoại thần kinh.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật vi phẫu thần kinh cho các bác sĩ ngoại khoa tại các bệnh viện tuyến tỉnh nhằm nâng cao chất lượng điều trị tổn thương thần kinh mác, với mục tiêu đạt tỷ lệ phục hồi vận động trên 70% trong vòng 3 năm tới.

2. Xây dựng quy trình can thiệp phẫu thuật sớm cho bệnh nhân tổn thương thần kinh mác, ưu tiên phẫu thuật trong vòng 2 tuần sau tổn thương để tối ưu hóa kết quả phục hồi, áp dụng tại các trung tâm y tế lớn trong vòng 1-2 năm.

3. Phát triển hệ thống theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bằng phần mềm quản lý bệnh án điện tử, giúp thu thập dữ liệu chính xác và kịp thời, hỗ trợ nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật, triển khai trong 12 tháng tới.

4. Tăng cường hợp tác nghiên cứu đa trung tâm để mở rộng phạm vi nghiên cứu, so sánh hiệu quả điều trị giữa các phương pháp và kỹ thuật khác nhau, nhằm xây dựng hướng dẫn điều trị chuẩn quốc gia, thực hiện trong 3 năm tiếp theo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ ngoại khoa thần kinh và chấn thương chỉnh hình: Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và kinh nghiệm thực tiễn trong áp dụng kỹ thuật vi phẫu, giúp nâng cao kỹ năng phẫu thuật và cải thiện kết quả điều trị.

2. Nhân viên y tế và kỹ thuật viên phẫu thuật: Hiểu rõ quy trình và kỹ thuật vi phẫu thần kinh, từ đó hỗ trợ hiệu quả trong quá trình phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp dữ liệu và phân tích về hiệu quả điều trị, giúp xây dựng chính sách phát triển kỹ thuật vi phẫu và phân bổ nguồn lực hợp lý.

4. Nghiên cứu sinh và học viên cao học chuyên ngành ngoại khoa: Là tài liệu tham khảo quý giá cho các nghiên cứu tiếp theo về tổn thương thần kinh và kỹ thuật vi phẫu, đồng thời hỗ trợ phát triển đề tài nghiên cứu mới.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật vi phẫu thần kinh mác là gì?
   Kỹ thuật vi phẫu thần kinh mác là phương pháp phẫu thuật sử dụng kính hiển vi để nối lại các sợi thần kinh mác bị tổn thương với độ chính xác cao, giúp tăng khả năng phục hồi chức năng vận động và cảm giác.

2. Tại sao thời gian phẫu thuật sớm lại quan trọng?
   Phẫu thuật trong vòng 2 tuần sau tổn thương giúp giảm thiểu sự thoái hóa dây thần kinh và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tái sinh, từ đó nâng cao tỷ lệ phục hồi chức năng.

3. Tỷ lệ biến chứng của kỹ thuật vi phẫu thần kinh mác như thế nào?
   Theo nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng thấp, khoảng 5%, chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ và liệt dây thần kinh tạm thời, không có biến chứng nghiêm trọng.

4. Kết quả phục hồi chức năng được đánh giá bằng tiêu chí nào?
   Kết quả được đánh giá dựa trên thang điểm MRC về vận động, khả năng phục hồi cảm giác, thời gian hồi phục và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật.

5. Nghiên cứu này có thể áp dụng cho những bệnh viện nào?
   Nghiên cứu phù hợp với các bệnh viện có trang thiết bị vi phẫu hiện đại và đội ngũ bác sĩ được đào tạo chuyên sâu, đặc biệt là các trung tâm y tế tuyến trung ương và tuyến tỉnh.

Kết luận

• Kỹ thuật vi phẫu thần kinh mác tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đạt tỷ lệ phục hồi vận động và cảm giác cao, lần lượt là 78% và 65%.
• Thời gian phẫu thuật sớm trong vòng 2 tuần sau tổn thương là yếu tố quyết định nâng cao hiệu quả điều trị.
• Tỷ lệ biến chứng thấp, chứng tỏ kỹ thuật an toàn và quy trình chăm sóc hậu phẫu hiệu quả.
• Nghiên cứu góp phần củng cố cơ sở khoa học cho việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tổn thương thần kinh mác tại Việt Nam.
• Đề xuất tăng cường đào tạo, xây dựng quy trình phẫu thuật sớm và phát triển hệ thống theo dõi kết quả nhằm nâng cao chất lượng điều trị trong tương lai.

Để tiếp tục phát triển lĩnh vực này, các cơ sở y tế cần đẩy mạnh ứng dụng kỹ thuật vi phẫu, đồng thời phối hợp nghiên cứu đa trung tâm nhằm hoàn thiện hướng dẫn điều trị chuẩn. Hành động ngay hôm nay sẽ góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân tổn thương thần kinh mác trên toàn quốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯ ƯƠNG THẦN KINH MÁC BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣ ƣời hƣ ƣớng dẫn khoa học: PGS. TS Nguyễn Mạnh Khánh Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯ ƯƠNG THẦN KINH MÁC BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣ ƣời hƣ ƣớng dẫn khoa học: PGS. TS Nguyễn Mạnh Khánh Hà Nội – 2024 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: Thầy : PGS. TS Nguyễn Mạnh Khánh nguyên Giám đốc Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng – Tầng sinh môn Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và thầy TS.Dương Trọng Hiền Trưởng khoa Cấp cứu bụng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Phó bộ môn Ngọai Trường đại học Y dược- Đại học Quốc gia Hà Nội hai thầy đã hết lòng giúp đỡ, dìu dắt tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn thạc sĩ.

Các anh, chị, em trong Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng – Tầng sinh môn Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình của mình, những người luôn bên cạnh chia sẻ và động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! LỜI CAM ĐOAN 1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của : PGS. TS Nguyễn Mạnh Khánh 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này 123523  789 7  9 5 !" #$%&'(%)*+,-.61,89" #$:$%;<%(=>1?@A%)BCD%EFG(%)*%(HIJK691L6M #$N$%;<%(=>4OC%A=F<CD%A=567.61,899136-P QR1SC%)TUC%AOC%A=F<CD%A=567.61c̀4OC%A=F<CD%de%fgU%AhiC=%j*kC%A=F<CD%(HI41567.lr4ms4OC%A=F<CDn #$o$\$%&T@6ap.4mq9tIu #$o$o$%;<%de%E/6l_C%)B6- MPvw9w04wm9/,-.4OC%A=F<CD%yz{%A=567.I64OC%A=F<CDY #$„$%;U(%]=F<CD%]=U]%)*k34mr4OC%A=F<CD%A=567.91‰(%CŠCD%de%)*k34mr" #$„$:$%&*k34mr71Z6-0123413_4Q #$„$N$%&*k34mr0123413_4Q [-1.†69‰g%AhTCD%de%CDTe*%CFG9lk)*k34mr4OC%A=F<CD%A=567./Lj/K1#$k(O#Lj/K1#$lB#%#%j#2m97!89:7n#@&#%/<( h7o9:-[*2^+lp#$0&;%E*2%*O22\&QB#%0&B#Iq*#$%+Y&B)(5U AAr97:rs?2t*u-[*2^+lB#%#%j#2m97!89:7n9s97vrh-[*2^+ lp#$0&;%E*2%*O22\&QB#%0&B#Iq*#$%+Y&B)(H 123456waxyza{|zH} H=~2u-gh-./0123 4"5$6789,5%97:;<9,5%= >?@#9A9)#&B'CD9#&E&EF7:GHI JKL7M720/;;1N2O7PI QKR@+')+BEF7PH SKR@+')BT+BEF7PH UKR@V67FW0/;;1X0/;0YZF7PH [\]2^/0YZF7PP >89,5%927:3H >!89,5%92W_3H >4`a7M7]77:b76W3c >>`a7M7dWN2O73c 0

2346782 









!"
#$
%
&
'()*
+0,-+.,/




0

0123

$4
5

'&
6789*
0
5
:!
;-
<
=23

%>?'
;
0
@A

B
;
B$
$
C7D)E2(FGH/
IH
J=





0*
JK
=
%
L'M%$-
N5!"
5
J
;
;"
O!
P&
#
Q
*(2(?C
0
0B
@

@
"KRST82U E'23
V
<
*(WX?YH
J=/

Z[
O\




!"
#$
%

&
]!

^XE')7


_X`)*
@!
!"
OV
Q
L


^XE'
+a,-+b,/






@5
Q
"V
;

!
c'%de^
f
;
5#
6*$
4
;"
g
h$
@;"



C
3
0[
O\-
01
ij
k
5#
0lWe'%
9<
l$
V
@;"


-
Jl
L
:!
!
=$
!"
$m
18e6*$
-
JB
J3^'f
;
5#

$m
1
C
*$
4-
:"
i4-n+o,-+p,-+q,/
r(Q
O[




:
"l

$m
1s

P
$B-
4


O<
l$-
t>27C

-
"K

-
"K
WRn
Z
$m
1

$m
1
iu
@v
\
K
0
$m
1'U23
>U2C
w
x2l
./0
1
23456738292:;3<
=26<>0
1
?
>0
6@63A7B
8
2337C2933#
$
D9
90
0E
F
G2637H6789
29IJ6#K6LMN!6O763P293Q<3<

F
950R
STUVWXYZW[\]YWV^_W V`abcdefagbcdhiWjkilWmnoWpqirWjsWVlYtVWukWvlwYWVxkWyzilWukziW{|YWirl_W }kzcb~o€‚
ƒ
&9
F0R
„†‡ˆ†‰Š†‹ŒŽ‹‘†’“‘†”•–—˜†™š–†’“‘†”•–—†›œ–†–“–†‰žŸŽ¡¢£Ÿ¤Ž¡¥–† ¦Ÿ¡Ž§¨Ž‹©ª†‰«¬†›­–—†®¯†°±ª†‰ªš‰†‰²¯†³œ–†®¯œ–†´µª†–—¬†¶¯œŽ·¸™† ¹ºŽ·¨Ÿ¡Ž¤¨Ž¦»‰†¼ªŠ†®•†‘½‰†”¾†¿»ª†‰¾†ÀÁŸŽÂÃğŽ‹»ŸŽ‹©ª†‰«¬†›œ–†–“–† ‰žŸŽ¡¢£Ÿ¤Ž¡¥ŸŽ¦Ÿ¡Ž§¨Ž‹©ª†‰«¬†›­–—†®¯†°±ª†‰ªš‰†‰²¯†³œ–†®¯œ–†´µª†–—¬† ¶¯œŽ·¸™†


0

2345679  
 !"#$%&#'()(#*+
,-./389:3:;<=>3?@A3 B
CDEF
GHFD
IJK
KDLFM
NOPQ
KR
SDETUVEL
FWI
XYZFM
K[FM
I\X
]^Z
KDLFM
_`H
XDEF
GHFD
KDab
XcZ
XDaFD
XDEF
GHFD
FMdefUVeUgh
XDaFD
KDiL
DjFM
]k
X̀eUVlFD
XYJI
GDZmZ
YdeUnoepUVqerUstTuUnvUwoeUopeUxyzUT{zUwoqTuUnoiS
_aZ
FD^L
DZ|K
KDH^
}`~UoTr
B
€MLbF
‚bƒ
„ b
IJK
KDLFM
†Z
KJK
}‡H
Xh
SDEF
}^L
K‚pUTu{ToUgˆ‰`K
KJK
†b
XDEF
GHFD
XDŠgU‹‰TuUŒfUUŽ{UnTM
‘

XcZ
XDaFD’
B
“‰”TuUVeUŽ{U‹e•TU–—pT˜U

“™cF
Xh
FMLbF
‚b
X̀eUVlFD
XYJI
GDZmZ‘
XDEF
GHFD
IJK
KDLFM
FWI
XYZFM
]^Z
KDLFM
_`H
XDEF
GHFD
no{zfUVeUgh
XYZFM
KDiL
DjFM
]k
šL^
GDLb›X
FMdH
œ`F‘

x‰`eUnUožToU–—Ÿ
œ
Y^
Xh
_[FM
IjFM’

IjFM‘
XDEF
GHFD
FW~Ugˆ‰`nUnU IjFM
œ`TfU¡p—Un¢nUnUnoiL
DjFM
£
I¤L
KDLb¥F‘
YdH
šL^
Y¦FD
MH§^
MH^F
K‚
FMdH


0

23
456
7869


6
6
8
!"8
#4
$% !8&'
()*+ $$,$$%-"
7.$O)*+ 7
QBPU)*P$%/G"
J3"
7>7
:s
78Z
9-"
:agD:
4H$$0B)*+ 7
L3)$wN)*+ $D:
4H$($D:
4H$Q:
"
7V
$O($/+ "
4H$xR$,$$%/G"
6:
46
78Z;
<8
!"8
R,$O$N$,$,$%

0

23467489 9999489499

4849499 99 9!"9484949#9

$%&$
'($
$%)$
*+
,-
'($.
@A
BCD9B0DE
FG:.
:b(
$]^!d]<!-T,2!,$1!ef
&V59
JR(
cg&
&hL
JI:
&i,2!"$j,k!l
m,2!0n1H.
@b\!Q<!2p^!q1#,2!"i,2!"$j,!-<b,!rst!0nu,k!-37
q1#,2!2p^!"v&
JI:
(3.;(
@I
8wa
&V:
x:g,!rst!0nu,!q1#,2!"$y^k! 2p^!-3!0nu,!q1#,2!z{"!"$|
(3./34#564%#789#9%:4;# <=>?
@A
BCDEFGHIDJEFGK>
LM>?
NOP
P?Q>R
@S
T=>?
@A
BCDEFGHIDJEUIDEVWXE B?K>
LM>?
Y?C
TMZ>
>?[B
\
]G^EVH_M
`S
@S
T=>?
@A
B?K>
LM>?
Y?C
TMZ>
B?a
Tb
RcY
Y?dM
Bef>R
POP
BCDEFGHIDJEFGK>
LM>?
>RfgM
`Mh
ibQ
T=>?
@A
B?K>
LM>?
RMjb
k?lM
P?a>R
m>R
PC
Bbno
`S
T=>?
@A
B?K>
LM>?
Bep
qrsthqruthqr0tv

w?xDEUyzDEBCDEFGHIDJEFGK>
LM>?
NOP
P?Q>R
L?{>R
L?|h
P?}
nZQ
~b
€yEFG‚ƒE„GzƒEWƒE†DJv
wK>
Y?‡>
TM=B
BCDEFGHIDJEFGK>
LM>?
NOP
P?Q>R
`S
BCDEFGHIDJ
DGzDGEƒz]EUˆ
]‰EŠGHIDJEŠGzŠEU^‹Q
BeŒ
Y?
?ŽYv
7887845 45‘’“”•––“—˜“™š›™šœ 
ž?ON
`ŸDEUl>R
ž?{>R
~Q¡^EUHŽP
PC
P?‡>
~f
@M=FE]IE„G¢E]£DJE]GWDEF¤H_]¥E]IE]GXEF¤H_Pv
ž?{>R
~Q¡^EUHŽP
POP
>R|>
P?‡>
~f
@M=FE]z]E]IEV¢¡^E]z]EDJ‰DE]GWDEV^¥E]IE NOP
Tbh
~Q¡^EDJ‰DE]GWDE]z^EV^E€E]IEV¢¡M
POP
>R|>
P?‡>
>R¦>
k\
NQ
P?‡>ov
<S>
P?‡>
§fbn
Bef>R
@S
~f
@M=FE]IEƒz]EV^E€E]IEƒz]EDJ¦>v

ž?ON
PdN
RMOP


0

234
567
895

467
895
5
4
9
7 5
58

4
9
!
"#
5$
89
%
734
567
895
5

&
#
89
7'4
(
)*+
4,-
5.8
5$/0
12324256789:;<=8>9:;?@5AB@C5DEF5FCG@H5ACI@H5CJK@5LJK@M5 N
O 

7 5
P8Q
R
STUV8Q
W
5$
5X
Y
Z[
4,8

9\]^_`a_]8"0
W
5$
bc
83dUe5
bf
#g
7
5$
b
8h
5$
bc
i`Ue^j 
5.klmn_olmn^pi9
8h
bc
5q
rUV80
R
s67
895Q
234
567
895
7'4
89
5
5$t
7'4
7
9
8h
5$
lu9
v
4w
8h
59t
7'4
(
89
8h
xxxt
7'4
4,8
8h
xS0
N
O 

7 5
($Q
R
STUV8Q
W
5$
P8
83dUe5
bf
#g
7
5$

9\ _olmn]yz{|34
i9
55
8h
5$

9\^pi9
55
8h
5$
^_ǹ^pi`}k`^_`a_^pi9
55
8h
5$
8"
%&
7
5$/0
R
s67
895Q
734
567
895
8
89
5~4
xt
7'4
7
55
8h
xt
xx0
123225€‚9ƒ;<=8>9:„@5F†@5‡ˆD5‰K@HM5
Šd`\
5T
$7
(8
89‹#
5ŒUjpoka_Ž UY
5h
4`]nUe5
‘8
4,-
$7
(8
8’7Q
N
“”pzŽ.
6
5
&
7!
8!
2!

-
!5#09!#
:#!4
;<=>?@ABC?@DEFG?HI
#5,.B?DJK?LMN@OPB?QRF?@ABC?@DEF?BDS

*
*9!
#
!
#
'I
1!
'!
:TU
VI
'W
T5$
S
2X
#$
#
!
#
#Y>?BABC?LDZ@?@[B?DP\5

!
)
!W&
7
2]
S
^
0I#
#+:


_RN?;`?BDaF?bRN?D<7
'c:
#S:
d
5
#+:
:T
efghU
/S
2X
#$@?;`? ;<=#
'W
T5$




'i
;<=#
#5,j
#k
7!
:
&Y#
l
@D<mBC?_a
#W
\
n
#5,j
#k
:
2
#XF?;.
@ABC?><o
5p
2X
#$
#
'I
1!
'!
:T
efqhU
rstsusvwxy9z{7|}9







~p
o!
TW,
:
51
]
1!
€:
2
1!
'!-
&Y>?;d
1!
€:
)
W
D<k
I#
!*
#+:
&Y>?;d
lB?@D<mBC?bR?>J?@D.
TW,
:
k
g

f
‚
ƒ:2!9
@MNBC?;N8
5
&
„]
gU†‡ˆU
‰d
'n
lB?@D<mBC?>J?@D.5
#+:
'I
@DNZP?DJK?BRŒ?;<=#
!
0
1!
€:
#$B?@D<mBC
egŽh-efqhU
234336y‘7’“”v•–—˜”™ šT
'i
&#
0j
'7&
$
0
f
!o
':5
lB?@D<mBCG?F^!
:T
k
;N8

'i
1!
'!
!›5
:T
&7P?bR?;<=#
8B?;)
k!
:
€
'=!

!
œ;mB?b)
1!
'!ˆ
egŽhG?;5
#+:
&^!
#p!
:T
*1
!.
9
48
&d
]
BJB?HPBD?@M<k
„]
gU†žˆ
p&
!›5
#
!W
48
'=!
„Ÿ!0*4!:ˆU
/S
;5

#+:
#
!W
48
'=!
,
'i
@DAF?¡?F¢P?@M<o
8!
2!-
#‚
'i
#
08!
2


#+K?BJB?HPBD?@M<k
£?¤D¢BC?@¥F?;<=#
#1#
!*
#X
27!
&d
›
2X
#$
¦#
=L§?¨C<=#
08!-
5
!*
#XB?;<=#
&d
#$
›
¦#
=L?;.
0!j
-
#‚
'i
(
2
#$5
‚#
,-
5
‚

d
BJB?HPBD?@M<kBC?@DON?D<7
2)
¦
(
@?;J?bR?@P
4#
9
\
nBC?;<o
n
4Š
#+K?QKFPBPB?;.>0EFGHI JK1L1JK0LEM;<56=.QNpJK1LE ˆ0;i>};5>;„52‰08>h05>m.9O
9
5PQRST
(2

23U
V7
2-2
V'
23W9
29'
9X7
Y5K
Z)R[\!Q]^_` 
29#
3a
57
2 b_Q^N
4507$
c'8
dU
e!-
5
29'
9X7
.9
40n7$
opqprpCstutvwtxCuAyCIz{uC ||||||||c'8
3}8}g23
2&
2*Q~^R€R`lbe!-O
5K
g9h8
9&
87
8U2
'8
8X
29‚
9]^jkl^ \ƒ)U
29
7
+
9*
89
5K
g9h8
9&
g9m
d
29N
.9
2 
40n7O4507O4517$
Š‹Œ‹|Ž|‘’“”|•–—˜™š›œ—˜žŸ˜™š¡|¢”Ž|£’“”|¤”|| oprpopC¥¦§BC̈©ªzCu«¬C­®¯¯°±CC J},,
897
²
2MR!-
2 N
.!È&
g9h8
9
2
89MRjÂ
µ
Éh
,eg
29N
.\f49'79'7*F(4774 ijkjjmnopqmrstum‘o’sm‘o“um”uxqm‘•–—˜™š›–œm 4`94f867K1804774789BAB!46\6c'%$742%b #K180M3574b\978‰7818f6N4K1809E1BE<1 4544EB1!Nž664774e!.629/378408%6&968/598%6 &96867569/96798678 9:;:<:=:>?@AB>CD>EF>GBHI>JBIKJ> L-8.'"/90818M'59NO89P6/3568QRSTUVWXYZ 08('9684[&\6889]6/9/3^[4_`a_b6_%%964567_!8)*+c67&\68 89]d]'"[98368e67fg1hijk65985/9P67896 /3 0818.[5/59+,67,'"89&96883l m66[an/9081Z#o(0+,674567689Zpqdr#stuS68'(n 8%6&968n0818.v36[an6wxyz{wZRS|ZXdu18.4567Oa7840/38a]67840'e8 ~€‚ƒ„‚†‚‡ˆ‰‚Š‹‚Œ††‚Ž‘’‚‚ “38&”0•n–bb—b6855&08('968&\6889]6/9 “0˜™0š`a_b6)*+,67&\6889]6/94567'"[9 “0˜›œš[5v)56&8ž6298368e67'6SZm#Ÿ67&\680''8 “0˜›™š [_/30˜›gš^8b67^¡b9&8ž62¢£¢¤_¥[8 “0˜›¦š§'98&8ž8%6&9688b5l67v7)o98 “0˜›1š3['[9&8ž6298368e676776[a(98 “0˜•gš3[a_54n¨[69b_š^8a]6/6'er+58 `73a6[an/90818.#/,#012345 562375189:;<=23>9?@;2012345AB;29C;=D?3E2F9;G3H34,$IJ#)*K L*$ML,NMOP452?345Q9R5S0TU:V@WX3YZ9S52375:;2(3A[5@S '\1;]?F51^5;23_9;2`.#'a,#)_;Pbc&dNMef5V9Sg2]5?F5 E2h3;0=@S=^562375189:E2i;;j3>5;27=?kAB;29C;?3E2F9lm X,#KMNMdNMef.#F9;29C;;Gn2<52Vn]o[:pF*q9 PO3Pi1rBst$)uvttv%*+,w#4*_5H34;W]=?@Px,*qM#'a,tw# *)k9;jb12n1i1P45252R51q5r01]5;234E1y]?3E2F9;29C;Yzi1rB{j]36 M|MNM*}5656234.ŽvŒvvM|*_5H34;W]=;2„n2E ;i1?\3;D1281E„j];3n5=3†„?@156z452?3450TU‘RSp0s#'a ;j<52V’1PD56WX3;j“63ƒ]E„j];3n5=3†„?\3z452?345Q9`1;_{2]56” Š&)‹/$)•.#–;j*&/,Gn1i1Pi1rB?3E2F,'a%$),G3H34; W]=Y V3455]S:H34;W]=†@=X;;jn56r`—,MNM'\11‚;2>;2012345;2@52 ML#&,tM$c).#F9E281;GE?\3;˜†4E2™12}3;j75š›œY lžlŸlŸlm¡¢£¤¥¦§¡¨§¦©¡ª«¦¤¬­®m̄°±²m³°´µm¶­µ°mµ¯·¸­m¹­mº»µ¯m¶¼m³°½¾³m¹­m²°¿½mm À#v/#'\56pF51y]zXÁZ_ˆÂckE2F9;29C;5`3;2q5A352 56nG3P375?@62ÃE;2q5A35256nG3P375ÄÅ1ÆÇ ÈÉÊËÌÍÎÉÏË ”W2ƒ56pRS;2q5A35212Ð521y]123;2>A23Pb*8,*k91q*'1A2R9 5`3†G3Y ”o29S_,*/G5;2q5A352ÑÒ:Ó1=?@A23A2R95`3A2R95`3A2Ô561‚ r8MMIJ#)MKÕ#_,*/GÖˆ×M,#w-*'1;201234562ÃE;2q5A352Y   01  345679464 !"!#!!$%&%'()*)+*(,-* -,./0"1234/567/8298:!02;<=>? @42!AB CD=E),=/6>F,)*G6H>I/? CJ7/6K642LM/0N5<7/H2/$OPE)QR8//2K>"HS/0 ,T,U!V8TLM/0H5>/27/H2/? W-EQQX7/H2/!282$OPE)YZ)[Y\]) ^28_!? @.%6J23%KL9M9NOP)*P)0 Q54954&>?9M R9STU 7?M9  "4VFW.X68%YG 268%&9'9Z?9MB[%\!"FW. R ]454 !7406%&\ !"4^6789  A" 4M&_ 3B%B/'&-%BC,68%5%BJ F?` )P)N abcbdbebfghijkflmnfopqkfrskpfhptufopqkfrskpfkhvwsfxsfyzkhfr{fopi|ofxsfup}if ~789  \"€F?S!!"?E4V59S_&\6789   6.LMJNOBPMQJI6RJIOSMQTJIUMQJIVJMQOWRJAXJN:;<&'(G%(>?)4@ABC&'%$%H@) 9(Y,3>Z%([&(%$%H@\J]O^_JIUMQJIVJNO`;FH.o$E%6RJpJD8,fg4C)HF;q)')mbJDBC%.L& NOBPMQJIOnJIOSMQrstuc#v&&j,9(Y,9)`,f7-&'-F)wY0.57%$%(&(7,0kzz3%8&fL4,&'HK.57rs|u3rs}uc 34546454~€‚ƒ„†‚ƒ‚‡€ˆ‰Š‹!ˆŒŽŽ‘  ’)<MJMR“JIVJ”J•OBPMQJ•O–•J—–IJDG&(fg4C)>=MJDK&'>F%mH')$%.)<&>F()<,,m&(/NTJD^“JAXJ•OBPMQJ•O–•JOR“JDBC%4¡w¢&' .j;YH4F&'c 345464£4¤€‚ƒ„†‚ƒ‚¥ƒ¦§ !" ¨¨žO©nJ“J˜ªMTJIOnJN?)&70%gt9«.%(/#0%(12/%31456781%(/#0%39:;%3<*=>?@A?5B?>CDEF *+G5HC5+I+J5+KLMN67O**PQ+RQH+SQ+TQ5U578CH+E,QVWRQBCX*8* YZ1[6YZ0[6YZ\[]%^/92_%2/9:;%3147`>QSQ@VW:1%;a%2_0$%;b%_-cd̀C+?<Q*Cec fgQ=hC*PQ+RQBCA5@VDi2%3e5Wj3k2/%/9h5BQSQ@VW:C*+G5HC5+l/m1%3G, H+n5B*8.%39:QWsDt5B65VQ+u39:QScDt5B =hC5+X5BDEF*+G5HC5+5+vQVw*@VW:C=J=i2%3k2/%/9h2_%39:QQSQ@VW:C =>w*BEF*P2%./9b2_%;/p%x:C*ytQ*+G5HC5+L z{+E,@A?@VW:C*+G5HC5+I|AWQCQ,Àyc}yC5},yA`W,*,y}N~ 8CH+E0%39:;%3<*l@A?@VW:C*+G5HC5+I+J5+KL€NY\Z[6Y€[6YZ1[6YZ\[6 78CH+E,5>FH+TQc+t;%39:;%2/9:;%3147Q‚AH)*+,-*H+E,@A?5B?>CDEF*+G5 HC5+6QSQ@VW:C*+G5HC5+39:;%3k2/%/9h5B*8*6*+,-5:̀CQ+?Wj*SC*d?*+G5HC5+ WA,H+E,581]%^/92_%2/9:;%314ƒ%&'%(/„2_%3‚Q+T;%34*Sc+AC7<*QT*Q‚A+AC@V W:C=hC5+A,=>D†`>7*P2%./‡ƒ%x:C*ytQ*+G5HC5+LˆJ=-F6HC4,H+E,5>F 39:QQ+u3k5+Q+?H+E,58CDEF*+G5HC5+QV5+C‰,@VW:C=>H+CH+n5BQVWRQ QŠ2_‹%2/Œ*`>*y?5BB+c*+G5HC5+]%"#$%&'%Ž/9b2_%Ž/Ž%/1q2%.7%8'4,%/%49:;  45679< => ?@ABCDEFBBGH-IBGJ/KL(&'()#*+&*,-.2#M)#1NO:N"P/#%Q/)LR SDHT)UV5WX)U1#$%)@.
>L
"?
)M%
+'-
A"
)*
+"
%N"
#"
O13PQORSPQORTP2
U
5'-
"V$


!"
)*
+"
/W)XM
Y$"-$M
-)-MX4Z
[ \]^_àbcbdefgdhijkdlgmndopodqrdstgduivwdhgwidxyz{d GJ|8}67894E
)L
~
"V$


!"
,
*-
(
$
)L
~
"V$


!"
,
*-
+"$2
A4678989€38}€J94H;
)=
>
;‚)

+
ƒ
74*-
.
%
)%2
Å|"
"$
)X%
&Æ"
,
I878788}7ÇÈ N
)*
+"
)M-
0

Â3QÂ
)
#
ÂÉQ1
)
,
V
I878788J!
Ê"
)7
)72
1ËÌ13
I878788J!
Í>
&'(
)*
+"
#
RÌT
I878788J!
A"
)7
)78Î7Ä"
>./0120345647089696:,#6%;6&966<6&966<=9%>7 9?956?9@ABC1@1D@956E9567!;F9;F9=9%>04GHI4JKI4LMNI/O4PQ4R4 S@1T@967UV45WX95ABCYY@Z@967[6ABCDY@1D@\#6>! 5'04]PQ4R4^_Ò^aO4/bc45d5dI4eWfI/4gh34]PQC1@10@5i, 6&,ABC T@0Y@jI42MWfI/4g[6ABCD@1%&6:I42MWfI/42M6c4kM>!695AB CD@Tl&,8'57m!2KI/4kMIKI/467!6"%\I45n956d9#796o 969696967!6"#$@p#6=343.43f2qW>!6r6\9AB C@YZ%&:245n95#6>!5'7=!6r6\ABC@YYl&57#6IKI/ !6"676d9#796o9696969!6"67'sDDt( 3456789  uVk614Q61V-0v4IKg4wxww4I/M0yI43 95DY IM4IMHI45b45Wz3450E<!6r6\F96:I42MWfI/42Md9#796@995 #69956X04/06I4^{4IKg4]wxx|}00~1IM4IMHI4]{`a45Wz3450E< !6r6\577!6956d9#796@Y001€95#‚6\9'756$!F,6d9 #796%&TYZ€I/4LMWfI/4LMhL43MVcU959sDt( ƒ„†‡ˆ‰†Š‹Œ† Ž45Wz95F"95995=‘6’6d9#796959[04J045Wz6; 679ldI45d[7#69)6r6\6d9#796}“96%79YZ” '796’95 IKg4• 68#–2qW>3—4˜6V45™4I™4IM6IM43M™I/45Wz!F"95%&o6&96 2MWX95+,[7967E96%79l>9995IW>(š ,%\,@&7l7956789 %E=‘6’!6"67jI42MWfI/6d9#796959[7%7›9:*%&6m95?7 3œI/45b43\!96\245Wzn='956789 = 3žKg4^``{O4Ÿ 04¡V6I/4ŽVcU9%&šd9¢[96£6*sDt@99#8+ !6"67F,6d9#796959[7%795¤š¥)@956789 V45Wz7896&96” IKg4^`••4}YTT1%>04^¦42qWX956zL42q.I/4^w42qWX956zL45Wz342M¨.'(^!'*(_`abC(ga`(h(9JK/L07675&M7 9JK#[075615.;<=*+>,?=@*+>A=*g)=>*[WF*+hi=@*j*+>W=@*EA5;VB0130k.0;Hc3;1_K 0wxF*@>yz*EiQ.0 f¾>,¿F*Ei*F>)GÀ*ÁÂ)*ƒÂ*+>,¿F*Ei*Es   01  34567899 99 95656 ! 3"#$%&'()#*)(+#,-./9/890a9— D(+#i&(˜(cS&(D$(D#-_93f4/™g- 6B-9̀J(HP(Ql0A69š&'›(&'#JS&'(œ(Hž: Ÿ H$>-4¡ -<e64?: ‰Š‹¢£¤ 3¥$lB—@-ž–¦/-: 3’$(D#6--B--L- @-§¨¨=©6-L893 3ªž6až65679<–3./9/89«+#i&(HS&(DC&(DD#$%&'(QR(+#i&(d9—9E- -¬3­ 3®59/¯-<ž-9=g-ž6B-@-3./9/89f9<9=?-729<°-: ‰Š‹±X²!!³´µ´ 3¶$>-<e64?0¦/?7D(D#$%&'(#N©69 9D#jN(H$>&'(HJ(D#E- -569·H¸&#(+#*F(“#NjN(H-6C¹$%&'(F*+ 3º .12345678369:;1<=>1?@A1BC1D:;1<=>1EFG HIJKLMNILOPQRSTURVWXG YZ[\1]^_1;\CA1;Z`A1G ab9c96d)!*&c9efgch9ibj!klm!k#n8R o9g869 p89586qr!*s$t!jlqu9pv, YZ[\1]^_1;w_1xZy1 o6+uiz!"#$f*quq9q6{cg|}~u9€8e|9 ‚u|ciz!"#$!ƒs$99„03‚8e†9&‡!"#8zˆ96fi ‰‚u|78e, Š‹9t!)msŒ!Žj!"r!ƒb9fu9‘88e6f’!)m“”!ƒs$!*•– —_:A1xZ˜A?1™F=1š›1 3Š9qeuguœži{9Ÿ!)m# j!‡mqeug 3496¡uip8œ ¢£žz¤j!¥m¦j!ƒlm!)m“”!¥m¦j!ƒlm!*§f(eugczˆ969¨, HIJKLMNILOPQRSTUR©ªR 3£96i6dd99~*#‡!)¦l!¥m¦r!«!Žr!ƒs$!rt!‡¦‡!Žr!)lf 9Ÿ, 3Š9¤q9uci89‘8|9gu|b6cg9f¬q)­#® 99„œ|(e9f)!‡m¯!°!±!)#!)mf8§68(cz²69~5l!*s!³®608 9´jt!jml±j!µ¶!*&, 3·mŽr!¥m¦r!³„!*&8cqr!jl¦‡t!*s$!‡¸d99~ -.1¹Zº1™»1¼½AZ1?_½1D:;1<=>1™F=1¾Z¿=1;Z=À;1 ÁGÂÃÄGÅÆÇGÄÈÉÊËGÌÍÎÆGÄÍÆÏÄÐG   01  345676894 4944864!" #$%&'&()974*4+,-&'.!&D4g97 F&-F+h_CHCZ97i"CjkB76lm"^4+969497^6n6[946 4g6opLqr  s&!-tS(-uhX(/vwx97ny6zZ-{97|746[9\]4^8 }(J~g%`&X€h!h(/‚ƒ97Z97„6opqr i†r‡4ˆ97‰x%)%J cTŠ%)%J&G'&‹h(/%&(,&Œ&)7w8‚Z9746‹94Ž i0r‰‚Z%&-&(,&Œ'&(/‘97x c’ŠEZ97l4g97-(/‘97x%&(,&Œ%&g(/x g64l97 i“r‚Z974(/4+99j^\k9_!(564lB c”ŠeJ•x%–G&'&(597 s&!-tSF&-F%kB76lopqr   01   34578977 9!"!#$%&'( )*!+,-%.!/$)0123)4569278978954%/: !;<=>?7@A=!B)*!+-C%84@A=DE FGHI8*!+J84@A=! KELMNNOP QRSRTRUVWUXYZ[XUXYZUXY[\U]^U_àZU bc!!./! 012%!345#! 00! 6#$%! 718!719:! ;<=>?@>ABCDAEFG>HIJKL> M NOPQ NOPRSTUVWSTWXYSVZ[S eaVWS̀]fgh ijQbkO \]^V_S̀abcd l mhcnghcQop mhcnghcQopbcqgc eagcrqgc ijQbkO cQogrsQd 0 eatS\] u^RSvcQogrsQbwx eagc€xgc ijQbkO yogcgczg{Nc|gc rca}m~ghrc~gd ;H>=‚ƒJ>„>;†>=‡>ABCDAEFG>ˆ‰G>?ŠKL‹>HŒK>ˆ‰G>?ŠKL>ŽKI>KI‰K>=D‘’“”•D‘’–K> —E’D˜™CDC’š•DAE›J>=œ>žKL>Ÿ‚>I¡J>=IJŒ=>=¢‚>£ŽKI>Ÿ‚ŽK>¤¥J>KLI>¦‚Ž‘D§¨H©> ª mhO«¬ggczgbc­g mhO«¬ggczg€®rxQ eagcrqgc ijQbkO TW]^V_ gsghQx®rc~gh¯ys® °±b¯²Qgcc®sr̄dddd ³ NQng²´yogc NQng²´µRnOr¶ayogc eagcrqgc ijQbkO g·Q¸c®x¹STZV_SWº»¼r ½¾¿Sµ½RSTW½YS µ]Àghd̄ddÁgh®sQ ¸c®xÂbc­VSTW]^V_SÃÄ gÅ®¯bc­VSTW]^V_S bcQ̄ddd Æ NcÀQhQxgbcÀpcÇO NcÀQhQxgrɸcQrPg eagc`]fgh ijQbkO rcOÈr TW]^V_Sµ¼gÊWRSµ]fb pcÇOrcOÈrd Ë N¶QoObckgh N¶QoObckV_SÌ^SVZV_S eagcrqgc ijQbkO   01  3456785696   865 566 ! "#9 5()5$*+6,6-6+8. ")65*6+ 9:8 5665$%&% /012345 ")78 ' 50666 ; "86<566 " ")65*6 9:8  566 8 1= >?5@-AB+CDE 9,6-65 ")65*6 9:8 566 8 FGHIJKLMINOIPQRSITKQIUVWXYZ[X\]X^_WX`aXbVZXWaXcKLRIdMeRIfVgXfKhZXWijXklgmX gmngXWoRIJSpqRTIJSrRIUKRSIsQHIHSMRTIfKhZXWijXktguX\vXwmxZXWmZyWXWzvX{lgmX \vlgX|}ZXgumjX~vlJIP€‚ 1= ƒ„„„ Š„„„‡ ")65*6 9:8 †6‡56ˆ‰5$)5 56ˆ5‹Œ5$785?†+Œ 6 8 „45566 11 B6Ž†6‡56ˆ5B6Ž5$,6 ")78 9:8 335‘„ †6††6‡56ˆ58’ 569 1“ ”?86& A6-• +6–  ")65*6 9:8 5$— 10 B6˜™š›3834 œA-  8 ")65*6+ 9:8+ & œ(ˆ ")78 5?8   01  34546489   q"6'2)*†‡'†‡16ˆ†'0M&'tu'‰%†1'†1r†'2Š†'21)‹†‡'21>†'56†1'vŒ0' 01&†‡'()*0'(6?&'23'‰Ž†‡'~6'}1&'21&92'2/6'ƒ%†1'~6%†'R&' ƒ)40'„ t †‡1'‘6%2'qM021’“'v”†'26ˆ&'01&•†'tJ“'01Y†'~u'26ˆ&'01&•†' /6'23–2–'21Œ†‡'—„'†˜v'™—„—'(K†'21Œ†‡'„™'†˜v'™—™1C z60M&š"t6%&;<=71zš‹‰%†1Œ†'›&Œ'23œ†1'23†‡'vŠ'0Œ0' ‰6K†'01M†‡'~u'(Œ†1'‡6Œ'†‡“s'š“&'vŠž ƒ)40'™ 2z 6'0M&'š"'t6%&'›&Œ'23œ†1'51Œv't/6'2/6'51“'uv'vŸ2'2/'1œ†1' 1•v'v ž' ¢19}'tuv'š/01'~u'£{'t¤'š"'t6%& ƒ)40'¡ ¦|0'26ˆ&'„§¦¨'2y'(Ÿ0'(6©v'trv'šu†‡'09†'trv'šu†‡'‰%†1' †1r†'2Š†'21)‹†‡'21>†'56†1'vŒ0'(6?&'23'‰Ž†‡'~6'}1&'21&92'2/6' ƒ%†1'~6%†'R&'†‡1'‘6%2'qM0ž' ƒ)40'¥ ¦| 0'26ˆ&'™§qŒ†1'‡6Œ'5K2'›&y'~u'vw2'š"'sK&'2"'t6ˆ†'›&“†'(K†' (6?&'23'‰%†1'†1r†'2Š†'21)‹†‡'21>†'56†1'vŒ0'‰Ž†‡'~6'}1&' 21&92'2/6'ƒ%†1'~6%†'R&'†‡1'‘6%2'qM0ž   !"#$%&'()*+#,-."#$%OC QR#$%&'()*+:8S7;T+8;<=7:8>7-?-;8"7LU=!;B;BD1CVI4$+W+;X.; ;8"7LU=P8Y+C Z[\[]^_`abc]bdeabfg]hijkl]klmnok]gfp] qrs'tu'vw;7L8$=7+MO-x;y8z$+MOG+8H./0120/)2134%567-,89:7;-,8<7-=>78-?@A-!9BA-!>C) *4D&EF))GH<IJ0"K-LM-;8NK-!O#<I10P QK8R7-,SA8-!9B0TUVHI"W)XY9Z>-!R[\ ]^]_`abcde fghijfklbmcnopijijgqrifsh tuvwxyz{z|}~€|‚|ƒ~„|€~†‡|ƒˆ‰Š|‹Œ|Ž€~|€~€|ƒ€|€~Š‘€|‹’ˆ| “g”e •h–q —m˜opij™iš ›œž Ÿ 1 01 ¡  ¢1£ 00¡  ¢1£ 11¡ 1 ¤1¡ 33¡  111 ¥-¦§  1 6 13  ¨©ª« £1©011 ¬­®®­¯®° ¬0¢° “g±i²³•´|)64%5µT20/)¶·¹̧0)61Z̧· ¹̧¢)61)4º£1©011)6»|   01  1,.2 3456789:;<5=>?;@A56;B56;CD EFEGHI JKLMNEOP QRSHOTP UV!WX 1 Y-Y UZ![!%\! ] 1-1 ^Z![_\! ]` 01-̀ ab_c ]1 1`-d ef$g!%-g!%hi! ], 11-1 ajkl# Y +-m an![ Y1 ],, opqrstu![$%vw&x)y!Z![_\!$%&#'()*z{|}~r€!['%1)y ![%‚ab_ch'()*1`-d.4/& 5678 9: ;;<= 58>? @ AA<A BCDE 9@ A:: FGH!"IJ#KLMNOPQRDEOSTUOVWXOYZODEQ[NO\]DOP^SO_NDTÒaNOPbOYcOddefgh Š;<=„ ƒA<A„ BTZDTOPTˆ Œ7}€87  3ij9klminop qrH,&stuvwc7878x7yzO{M|M7}~77}€87a6€b‚cƒA<A„ †c7878x7|M7} ~€8‡78€8ˆ?86W‰€b‚cŠ;<=„‹   &   01  3454789    !"#$% &'99(" )*+,-.%34*,5%767 ‚xƒ„ Ÿx„ ¡\ ¢Y£Xw  89:;<=><?@A@BC9DE<FG<HIEJBEK9<LJMNB OPQRSTUVWVXYXYZX[\WVXYX]^_Y`a_bcdYe`fghijkfligmnojipqrispti jgpuishvXwxyYzXYc{|gi}pmif~urU€‚xƒ„  žžxž„ 11xŸ„ ¡\ ¢Y£Xw  89:;<=><?@†@B‡JˆE<‰JŠ‹EŒ<JŽ9<JB OPQRSTUVWVXYXYZX[\[Yfijgh‘fliyY’^Y“yfghi|gfijgh‘fli”•X–`x [Yfijgh‘flil—^xd˜™dw—^xš›cœ}i|gnrU€žžxž„   01  HI<J= ;0<0= £,¤)*¥,9 ¦%&$'G42  345689 3 !"#$%$%&$'()*+,-.)*EF)*'G42:HI<J=>K 3LMNO845PQ44RST48UT4VW66X YZ[\[]^_[`abcdefag mnoep\qr Ystuqvr hi_[jkll w*x*)/yz { H<H |0$}~ H0 €;<I ($} H; ‚ƒƒ „†‡:'%4$}> {<ƒ‚<J !%ˆ2}2‰$'ŠA‹5'()*+,-.JS($T@QA6(;)K($U)V%+)%W+XYYZY[\] 4^_`abac defghi!jklfmhnelo pqrnstuv wxyzu{v |}($~WU 0 €YZY ‚ƒ;$„( Y †‡Z‡ 6/./012013024562478-9:;-:</024=/>-:?02@A2@1?024BC02DE> D17A0F2D1G>H<>:I,-J+KLMN0O./01201302478--:P4Q>:-:RSTUVWXYMN0O .