Nghiên Cứu Về Vô Tinh Do Bé Tắc Mạch: Phân Tích và Kết Quả

Vô tinh do bế tắc (VTBT) là tình trạng không có tinh trùng và tế bào sinh tinh trong tinh dịch do… 167 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2008.

• Tác giả: Nguyễn Thành Như
• Người hướng dẫn: TS. Trần Văn Sáng
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Về Vô Tinh Do Bé Tắc Mạch: Phân Tích và Kết Quả
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2008
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Các từ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các hình
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các sơ đồ
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Vô tinh do bế tắc
• 1.2. Chẩn đoán vô tinh do bế tắc
• 1.3. Điều trị vô tinh do bế tắc
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Kỹ thuật mổ nối ống dẫn tinh - mào tinh
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Số bệnh nhân
• 3.2. Chẩn đoán vô tinh do bế tắc mắc phải
• 3.3. Phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Các đặc điểm bệnh lý của vô tinh do bế tắc mắc phải
• 4.2. Chẩn đoán vô tinh do bế tắc mắc phải
• 4.3. Phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: MỘT SỐ TỪ VÀ THUẬT NGỮ
• PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Vô Tinh Do Bế Tắc Mắc Phải Định Nghĩa

Vô tinh do bế tắc (VTBT) là tình trạng không có tinh trùng và tế bào sinh tinh trong tinh dịch do tắc nghẽn hoàn toàn đường dẫn tinh. Cần phân biệt với xuất tinh ngược dòng, không xuất tinh và thiểu tinh nặng. Xuất tinh ngược dòng là tình trạng tinh dịch không phóng ra ngoài mà chảy ngược vào trong bàng quang. Không xuất tinh là tình trạng tinh dịch không tiết khi có kích thích tình dục. Thiểu tinh nặng là khi chỉ có vài tinh trùng trong cặn lắng tinh dịch sau quay ly tâm. VTBT chiếm tỉ lệ đáng kể trong các nguyên nhân hiếm muộn do vô tinh nói riêng (19-43%) và hiếm muộn nói chung (3-14%). VTBT là dạng hiếm muộn nam có thể điều trị bằng phẫu thuật. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, hiếm muộn được định nghĩa là tình trạng mất khả năng thụ thai để sinh ra trẻ sống sau một năm giao hợp không kế hoạch.

1.1. Giải Phẫu Sinh Lý Đường Dẫn Tinh Cơ Sở Quan Trọng

Đường dẫn tinh bao gồm tinh hoàn, mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh và tuyến tiền liệt. Tinh hoàn là tuyến vừa ngoại tiết (tạo tinh trùng), vừa nội tiết (chế tiết testosterone). Mào tinh là nơi tinh trùng trưởng thành, đạt độ di động và khả năng thụ thai. Ống dẫn tinh dẫn tinh trùng từ mào tinh đến ống phóng tinh. Túi tinh sản xuất dịch chứa nhiều fructose và các yếu tố gây đông. Ống phóng tinh dẫn tinh trùng vào niệu đạo. Tuyến tiền liệt tiết dịch chiếm khoảng 30% thể tích tinh dịch. Sự hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của đường dẫn tinh là rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị vô tinh do bế tắc.

1.2. Phân Loại Vô Tinh Bế Tắc Không Bế Tắc và Nguyên Nhân Khác

Hiếm muộn nam có thể phân thành ba nhóm: trước tinh hoàn, tại tinh hoàn và sau tinh hoàn. Ở nguyên nhân sau tinh hoàn, bế tắc đường dẫn tinh là một trong ba nhóm lớn (hai nhóm khác là các bất thường chức năng tinh trùng và các bất thường về giao hợp). Vô tinh (vô sinh không tinh trùng trong tinh dịch) có thể do: tinh hoàn không sản xuất tinh trùng hay tinh hoàn sản xuất tinh trùng bình thường nhưng đường dẫn tinh bị tắc. Vô tinh do bế tắc có thể có nguồn gốc bẩm sinh hay mắc phải. Luận án này tập trung vào những bệnh nhân vô tinh do bế tắc mắc phải không do triệt sản, mà do sẹo viêm nhiễm cũ, chấn thương hay không rõ nguyên nhân.

II. Thách Thức Chẩn Đoán Vô Tinh Do Bế Tắc Cách Vượt Qua

Chẩn đoán vô tinh do bế tắc đòi hỏi sự kết hợp của nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm tinh dịch đồ, xét nghiệm hormone, siêu âm và chụp ống dẫn tinh. Khám lâm sàng giúp đánh giá kích thước và cấu trúc của tinh hoàn và mào tinh. Xét nghiệm tinh dịch đồ xác định sự hiện diện hoặc vắng mặt của tinh trùng. Xét nghiệm hormone (FSH, LH, testosterone) giúp đánh giá chức năng của tinh hoàn. Siêu âm bìu giúp phát hiện các bất thường ở tinh hoàn và mào tinh. Chụp ống dẫn tinh giúp xác định vị trí tắc nghẽn. Việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân và vị trí tắc nghẽn là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.1. Tinh Dịch Đồ Phân Tích Chất Lượng và Số Lượng Tinh Trùng

Tinh dịch đồ là xét nghiệm cơ bản và quan trọng nhất trong chẩn đoán vô sinh nam. Xét nghiệm này đánh giá các thông số như thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, độ di động của tinh trùng và hình dạng tinh trùng. Trong trường hợp vô tinh do bế tắc, tinh dịch đồ sẽ không có tinh trùng. Tuy nhiên, cần loại trừ các nguyên nhân khác gây vô tinh như suy tinh hoàn hoặc tắc nghẽn ống phóng tinh. Phân tích tinh dịch đồ cần được thực hiện theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) để đảm bảo độ chính xác và tin cậy.

2.2. Xét Nghiệm Hormone Sinh Dục Đánh Giá Chức Năng Tinh Hoàn

Xét nghiệm hormone sinh dục (FSH, LH, testosterone) giúp đánh giá chức năng của tinh hoàn. FSH (hormone kích thích nang trứng) và LH (hormone lutein hóa) là hai hormone do tuyến yên tiết ra, có vai trò kích thích tinh hoàn sản xuất tinh trùng và testosterone. Testosterone là hormone sinh dục nam chính, có vai trò quan trọng trong sự phát triển và duy trì các đặc tính sinh dục nam. Trong trường hợp vô tinh do bế tắc, nồng độ FSH thường bình thường hoặc hơi tăng, trong khi nồng độ testosterone thường bình thường.

2.3. Siêu Âm Bìu và Chụp Ống Dẫn Tinh Xác Định Vị Trí Tắc Nghẽn

Siêu âm bìu là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, giúp đánh giá kích thước và cấu trúc của tinh hoàn và mào tinh. Siêu âm bìu có thể phát hiện các bất thường như giãn tĩnh mạch thừng tinh, viêm mào tinh hoàn hoặc tắc nghẽn ống dẫn tinh. Chụp ống dẫn tinh là phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm lấn, giúp xác định vị trí tắc nghẽn của ống dẫn tinh. Phương pháp này thường được thực hiện trong quá trình phẫu thuật thăm dò bìu.

III. Phương Pháp Nối Ống Dẫn Tinh Mào Tinh Hướng Dẫn Chi Tiết

Phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh (Vasoepididymostomy - VEA) là phương pháp điều trị vô tinh do bế tắc tại mào tinh. Mục tiêu của phẫu thuật là tạo ra một đường thông suốt giữa ống dẫn tinh và mào tinh, cho phép tinh trùng di chuyển từ tinh hoàn ra ngoài. Phẫu thuật VEA đòi hỏi kỹ thuật vi phẫu tinh vi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật VEA phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm vị trí tắc nghẽn, kỹ thuật phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

3.1. Kỹ Thuật Vi Phẫu Nối Ống Dẫn Tinh Mào Tinh Các Bước Cơ Bản

Phẫu thuật VEA thường được thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật. Đầu tiên, phẫu thuật viên sẽ rạch da bìu và bộc lộ ống dẫn tinh và mào tinh. Sau đó, phẫu thuật viên sẽ xác định vị trí tắc nghẽn của mào tinh và cắt bỏ đoạn mào tinh bị tắc. Tiếp theo, phẫu thuật viên sẽ nối ống dẫn tinh với mào tinh bằng các mũi khâu vi phẫu. Cuối cùng, phẫu thuật viên sẽ đóng da bìu.

3.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Thành Công Phẫu Thuật Nối VEA

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật VEA phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm vị trí tắc nghẽn, kỹ thuật phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Vị trí tắc nghẽn càng gần tinh hoàn thì tỷ lệ thành công càng cao. Kỹ thuật phẫu thuật vi phẫu tinh vi giúp giảm thiểu tổn thương cho ống dẫn tinh và mào tinh, từ đó tăng tỷ lệ thành công. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo thành công của phẫu thuật.

3.3. Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật Nối Ống Dẫn Tinh Mào Tinh

Sau phẫu thuật VEA, bệnh nhân cần được chăm sóc cẩn thận để đảm bảo vết mổ lành tốt và giảm nguy cơ biến chứng. Bệnh nhân cần nghỉ ngơi đầy đủ, tránh vận động mạnh và mặc quần lót nâng đỡ bìu. Bệnh nhân cũng cần uống thuốc giảm đau và kháng sinh theo chỉ định của bác sĩ. Tinh dịch đồ sẽ được kiểm tra sau vài tháng để đánh giá kết quả phẫu thuật.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn và Kết Quả Nghiên Cứu Nối Ống VEA

Nghiên cứu về phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh (VEA) đã cho thấy hiệu quả trong việc điều trị vô tinh do bế tắc tại mào tinh. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ có tinh trùng trở lại trong tinh dịch sau phẫu thuật VEA dao động từ 50% đến 80%. Tỷ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật VEA dao động từ 20% đến 40%. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kết quả phẫu thuật VEA có thể khác nhau tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.

4.1. So Sánh Hiệu Quả Nối VEA Với Các Phương Pháp Hỗ Trợ Sinh Sản

Ngoài phẫu thuật VEA, các phương pháp hỗ trợ sinh sản như thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) cũng có thể được sử dụng để điều trị vô sinh nam. So với phẫu thuật VEA, IVF và ICSI có tỷ lệ thành công cao hơn, nhưng chi phí cũng cao hơn và có thể gây ra các biến chứng. Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm nguyên nhân gây vô sinh, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và chi phí điều trị.

4.2. Ảnh Hưởng Của Phẫu Thuật Nối VEA Đến Chất Lượng Tinh Trùng

Phẫu thuật VEA có thể cải thiện chất lượng tinh trùng ở những bệnh nhân vô tinh do bế tắc. Sau phẫu thuật, tinh trùng có thể di chuyển tự do từ tinh hoàn ra ngoài, giúp tăng mật độ tinh trùng, độ di động của tinh trùng và hình dạng tinh trùng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng chất lượng tinh trùng sau phẫu thuật VEA có thể không đạt được mức bình thường, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thương tinh hoàn hoặc mào tinh.

V. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Vô Tinh Do Bế Tắc

Vô tinh do bế tắc là một nguyên nhân quan trọng gây vô sinh nam, nhưng có thể điều trị được bằng phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh (VEA). Chẩn đoán chính xác nguyên nhân và vị trí tắc nghẽn là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Phẫu thuật VEA đòi hỏi kỹ thuật vi phẫu tinh vi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài của phẫu thuật VEA và so sánh với các phương pháp hỗ trợ sinh sản khác.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Tư Vấn Tâm Lý Cho Bệnh Nhân Vô Sinh

Vô sinh có thể gây ra những ảnh hưởng tâm lý tiêu cực cho bệnh nhân và gia đình. Tư vấn tâm lý có thể giúp bệnh nhân đối phó với căng thẳng, lo lắng và trầm cảm. Tư vấn tâm lý cũng có thể giúp bệnh nhân đưa ra quyết định sáng suốt về các phương pháp điều trị vô sinh.

5.2. Hướng Phát Triển Các Kỹ Thuật Điều Trị Vô Sinh Nam

Các kỹ thuật điều trị vô sinh nam đang ngày càng phát triển. Các kỹ thuật mới như vi phẫu thuật tinh hoàn, nuôi cấy tinh trùng và chỉnh sửa gen có thể mang lại hy vọng cho những bệnh nhân vô sinh nặng. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và an toàn của các kỹ thuật mới này.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Vô tinh do bế tắc (VTBT) là tình trạng không có tinh trùng và tế bào sinh tinh trong tinh dịch sau ly tâm do tắc nghẽn hoàn toàn đường dẫn tinh, chiếm khoảng 19–43% các trường hợp vô tinh và 3–14% tổng số các trường hợp hiếm muộn nam. Khác với các nguyên nhân do suy chức năng sinh tinh nguyên phát tại tinh hoàn, vô tinh do bế tắc là dạng bệnh lý có khả năng điều trị phục hồi bằng phẫu thuật tái tạo lưu thông đường dẫn tinh.

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Thành Như tập trung chuyên biệt vào nhóm bệnh nhân vô tinh do bế tắc mắc phải không do chủ động triệt sản (thắt ống dẫn tinh), mà xuất phát từ sẹo xơ viêm nhiễm đường sinh dục cũ, chấn thương bìu - tầng sinh môn hoặc vô căn. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, nhóm bệnh lý này chưa được quan tâm và nghiên cứu một cách hệ thống; tài liệu y văn trong nước chỉ ghi nhận một trường hợp phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh tại Bệnh viện Bình Dân năm 1965 nhưng kết quả không được theo dõi rõ ràng. Khoảng trống lâm sàng đặt ra là sự thiếu vắng một quy trình chẩn đoán phân tầng rõ ràng giữa vô tinh do bế tắc và không do bế tắc, xác định chính xác vị trí tắc trước và trong mổ, cũng như việc chuẩn hóa kỹ thuật vi phẫu thuật nối thông đường dẫn tinh tại mào tinh.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp chẩn đoán vô tinh do bế tắc mà trước đây chưa được áp dụng một cách có hệ thống tại Việt Nam.
2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh để điều trị vô tinh do bế tắc tại mào tinh, nhằm chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất trong điều kiện hiện nay.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nam giới trưởng thành được chẩn đoán vô tinh do bế tắc mắc phải không do triệt sản đến khám và điều trị tại Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh. Phạm vi nghiên cứu bao gồm đánh giá toàn diện các phương pháp chẩn đoán lâm sàng, nội tiết, mô bệnh học, chẩn đoán hình ảnh và theo dõi kết quả phục hồi lưu thông đường dẫn tinh (thông thương tinh trùng và khả năng có thai tự nhiên của người vợ) sau vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về phôi thai học, giải phẫu - sinh lý hệ sinh dục nam, nguyên nhân gây bế tắc và sự tiến hóa của các phương pháp can thiệp ngoại khoa:

• Nghiên cứu quốc tế về cơ chế bệnh sinh và mô học: Nghiên cứu kinh điển của Wong (1973) qua 20 năm theo dõi tại Los Angeles chứng minh bế tắc đường dẫn tinh không làm suy giảm chức năng sinh tinh của tinh hoàn. Schoysman (1982) và Silber (1988, 1989) làm rõ quá trình trưởng thành của tinh trùng người chỉ cần diễn ra khi tinh trùng tiếp xúc với đầu mào tinh, đồng thời mô tả hiện tượng tinh trùng ứ đọng bị thoái hóa ở đoạn xa vị trí tắc nhưng tinh trùng ở gần tinh hoàn vẫn duy trì độ di động ("hiện tượng bơi lên" - swim-up). Wood (2003) xác nhận tỷ lệ hình thái tinh trùng bình thường tại mào tinh của bệnh nhân vô tinh bế tắc tương đương tinh dịch đồ bình thường. Foresta (1995) và Islam (1993) khảo sát vai trò của các nội tiết tố sinh dục FSH, LH, testosterone và inhibin B trong chẩn đoán phân biệt vô tinh. Watanabe (1968, 1986) phát triển kỹ thuật siêu âm qua ngả trực tràng (TRUS) ứng dụng trong chẩn đoán tắc ống phóng tinh và bất thường túi tinh.
• Sự phát triển kỹ thuật phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh (ODT-MT): Từ kỹ thuật nối bên - bên không vi phẫu do Martin mô tả năm 1902 (sau đó được Hendry báo cáo năm 1981, 1994 với tỷ lệ thông thương 43% ở đuôi mào tinh và 12% ở đầu mào tinh), đến kỹ thuật vi phẫu nối tận - tận trực tiếp của Silber (1978) đạt tỷ lệ thông thương 86%, và kỹ thuật vi phẫu nối tận - bên do Thomas (1987) khởi xướng cùng các cải tiến nối lồng (intussusception) của Goldstein (1998, 2002) và Berger (1998).
• Y văn và thực tiễn tại Việt Nam: Tác giả điểm lại công trình chụp ống dẫn tinh qua chọc kim của Trần Ngọc Can (1977); các khảo sát về kháng thể kháng tinh trùng sau triệt sản nam của Trần Thị Chính (1991) và Trần Thị Trung Chiến (1996); các nghiên cứu điều trị vô sinh nam của Trần Quán Anh (1998, 2002) và Lê Văn Vệ (2000).

Vị trí của luận án là công trình chuyên khảo đầu tiên tại Việt Nam giải quyết đồng bộ khoảng trống chẩn đoán và điều trị: thiết lập phác đồ chẩn đoán nhiều bước từ không xâm hại đến xâm hại (kết hợp siêu âm trực tràng, định lượng FSH, sinh thiết tinh hoàn mở, chụp ODT và nghiệm pháp bơm chỉ thị màu indigo carmine), đồng thời triển khai vi phẫu thuật nối ODT-MT tận - bên kiểu lồng hai mũi với kẹp phẫu thuật cải tiến, mang lại giải pháp điều trị hiệu quả kinh tế so với hỗ trợ sinh sản đơn thuần.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học của hệ thống ống dẫn tinh (tinh hoàn, mào tinh dài 6m uốn khúc trong bao xơ, ống dẫn tinh dài 25–45cm, túi tinh đóng góp 65% thể tích tinh dịch, tuyến tiền liệt đóng góp 30% thể tích tinh dịch), sinh lý trục hạ đồi - tuyến yên - tinh hoàn (nhịp tiết GnRH 60 phút/lần, LH kích thích tế bào Leydig tiết testosterone, FSH kích thích tế bào Sertoli duy trì quá trình sinh tinh kéo dài 71 ngày) và cơ chế miễn dịch của hàng rào máu - tinh hoàn.

Chỉ số tinh dịch đồ	Giá trị tham khảo theo WHO (1999)
Thể tích tinh dịch	$\ge 2{,}0\text{ ml}$
pH	$\ge 7{,}2$
Mật độ tinh trùng	$\ge 20 \times 10^6\text{ tinh trùng/ml}$
Tổng số tinh trùng	$\ge 40 \times 10^6\text{ tinh trùng/lần xuất tinh}$
Độ di động	$\ge 50%\text{ di động (nhanh + chậm) hoặc } \ge 25%\text{ di động nhanh}$
Hình thể bình thường	$\ge 15%$
Tỷ lệ tinh trùng sống	$\ge 75%$
Bạch cầu	$< 1 \times 10^6\text{ tế bào/ml}$

Phương pháp nghiên cứu được thiết kế theo mô hình tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng:

1. Quy trình chẩn đoán phân tầng:

   • Xét nghiệm tinh dịch đồ: Thực hiện tối thiểu 2 lần theo tiêu chuẩn WHO (1999). Mẫu tinh dịch ly tâm 600 vòng/phút trong 15 phút để soi cặn lắng; phân tích tương quan giữa thể tích ($< 1\text{ ml}$ hay $> 1\text{ ml}$) và pH ($< 7{,}2$ hay $> 7{,}2$) để định hướng tắc đoạn xa (ống phóng tinh, bất sản túi tinh) hay tắc trong bìu.
   • Nội tiết tố: Định lượng FSH, LH, testosterone máu nhằm phân biệt tổn thương sinh tinh tại tinh hoàn với vô tinh bế tắc.
   • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm bìu đo thể tích tinh hoàn theo công thức: $$\text{Thể tích (ml)} = \text{Dài (cm)} \times \text{Rộng (cm)} \times \text{Trước-Sau (cm)} \times 0{,}52$$ kết hợp đo bằng thước Prader; siêu âm qua ngả trực tràng (đầu dò 5–7 MHz) đánh giá giãn túi tinh ($> 15\text{ mm}$), nang ống Müller, nang xoang niệu dục, vôi hóa ống phóng tinh.
   • Sinh thiết tinh hoàn: Thực hiện mở qua đường rạch nhỏ ngang bìu, cố định mẫu mô bằng dung dịch Bouin hoặc Zenker (chống chỉ định dùng Formalin do gây co rút tế bào); đánh giá mô học sinh tinh theo thang chỉ số Johnsen (10 mức độ).
   • Thám sát bìu và chụp ống dẫn tinh: Rạch da đường giữa bìu dưới mê toàn thân hoặc tê tủy sống; quan sát độ căng giãn của mào tinh; chụp ODT kiểm tra lưu thông đoạn xa bằng thuốc cản quang tan trong nước (Renographin hoặc Urographin pha loãng với dung dịch Ringer tỷ lệ 50:50) dưới máy X-quang C-Arm, hoặc bơm dung dịch nước muối sinh lý pha chất chỉ thị màu xanh indigo carmine kiểm tra màu nước tiểu qua ống thông Foley.

2. Kỹ thuật vi phẫu thuật nối ODT-MT:

   • Kỹ thuật nối tận - bên kiểu lồng hai mũi: Bộc lộ mào tinh, xác định vị trí ranh giới giữa đoạn mào tinh căng giãn phía trên và đoạn xẹp phía dưới; mở cửa sổ bao xơ mào tinh 3–4 mm, bộc lộ quai ống mào tinh căng giãn; khâu 2 mũi chỉ nylon 10-0 hai đầu kim vào thành ống mào tinh nhưng chưa siết; cắt mở ngang ống mào tinh, kiểm tra dịch hút tìm tinh trùng; luồn các đầu kim qua lòng vào thành trong ống dẫn tinh; kéo lồng ống mào tinh vào lòng ODT và cột mối chỉ; cố định bao ngoài ODT vào bao xơ mào tinh bằng 6 mũi chỉ nylon 9-0 bổ sung; sử dụng kẹp Babcock cải tiến (không có thanh ngang) để cố định mô nâng đỡ trong khi thao tác.

3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:

   • Thành công về giải phẫu (thông thương): Xuất hiện tinh trùng trong tinh dịch đồ sau mổ (thực hiện kiểm tra định kỳ 1, 3, 6, 9, 12 tháng). Phẫu thuật coi là thất bại nếu tinh dịch đồ vẫn vô tinh sau 12 đến 24 tháng theo tiêu chuẩn của Matthews và Boeckx.
   • Thành công về chức năng: Người vợ mang thai tự nhiên sau phẫu thuật.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 cung cấp nền tảng lý thuyết đầy đủ về giải phẫu, mạch máu nuôi dưỡng (vòng nối phong phú giữa động mạch tinh hoàn, động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu), sinh học phân tử và phân loại vô tinh do bế tắc:

• Bế tắc đoạn gần: Tắc trong tinh hoàn (15%), tắc tại mào tinh (49% - nguyên nhân thường gặp nhất trong VTBT, do lậu, Chlamydia trachomatis, vi khuẩn đường ruột, lao hoặc vô căn), tắc ống dẫn tinh đoạn bìu.
• Bế tắc đoạn xa: Tắc ống phóng tinh (1–3% do nang hoặc xơ chai hậu viêm), bất sản ống dẫn tinh hai bên kết hợp đột biến gen xơ nang (CFTR).
• Bế tắc chức năng: Do tổn thương thần kinh giao cảm sau nạo hạch bụng hoặc bệnh thần kinh đái tháo đường.
• Phương pháp điều trị: Tổng kết các biện pháp hỗ trợ sinh sản (TESE, TESA, MESA, PESA kết hợp ICSI) và phân tích sâu các thế hệ kỹ thuật phẫu thuật nối thông: nối bên - bên (Martin), nối tận - tận (Silber), nối tận - bên (Thomas) và các biến thể nối lồng tam giác, lồng hai mũi ngang, lồng hai mũi dọc có hoặc không dùng keo sinh học fibrin.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy chuẩn chọn mẫu và quy trình kỹ thuật:

• Đối tượng gồm các bệnh nhân vô tinh bế tắc mắc phải được thăm khám, xác định có sinh tinh bình thường và có chỉ định phẫu thuật.
• Trình bày chi tiết từng bước phẫu thuật vi phẫu nối ODT-MT tận - bên kiểu lồng hai mũi qua đường rạch giữa bìu (Hình 2.22 đến Hình 2.26).
• Giới thiệu dụng cụ kẹp Babcock cải tiến cắt bỏ thanh ngang (Hình 2.27), giúp nâng và giữ ống dẫn tinh áp sát bao xơ mào tinh mà không gây dập nát mạch máu nuôi dưỡng hay đè ép lòng ống dẫn tinh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu lâm sàng, chẩn đoán và kết quả ngoại khoa:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Thống kê phân bố tuổi bệnh nhân, tuổi vợ, nghề nghiệp, nơi cư trú, thời gian kết hôn (Bảng 3.4 – Bảng 3.8). Ghi nhận tiền căn viêm mào tinh - tinh hoàn hoặc viêm niệu đạo ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (Bảng 3.9).
• Dữ liệu chẩn đoán: Thể tích tinh hoàn trung bình và nồng độ FSH, testosterone máu trước mổ nằm trong giới hạn bình thường (Bảng 3.10, Bảng 3.11). Phân tích nguyên nhân gây tắc (Bảng 3.12, Bảng 3.13) và phân bố vị trí tắc trên đường dẫn tinh (Bảng 3.14). Mối tương quan chặt chẽ giữa vị trí tắc với thể tích và pH tinh dịch: tắc tại mào tinh có thể tích tinh dịch bình thường ($> 1\text{ ml}$) và pH kiềm ($> 7{,}0$), trong khi tắc ống phóng tinh có thể tích thấp ($< 1\text{ ml}$) và pH acid (Bảng 3.15 – Bảng 3.17, Biểu đồ 3.3, 3.4). Đánh giá giá trị chẩn đoán của siêu âm bìu (Bảng 3.18), siêu âm qua ngả trực tràng (Bảng 3.19) và kết quả chụp ODT bằng C-Arm (Bảng 3.20, Biểu đồ 3.5).
• Kết quả phẫu thuật nối ODT-MT: Đánh giá thời gian phẫu thuật trung bình (Bảng 3.20). Tỷ lệ thông thương sau mổ (có tinh trùng trong tinh dịch) và tỷ lệ người vợ có thai tự nhiên (Bảng 3.21, Bảng 3.22). Động học chất lượng tinh dịch sau mổ: mối liên quan giữa mật độ tinh trùng, tỷ lệ di động tiến tới nhanh với khả năng thụ thai (Bảng 3.23 – Bảng 3.25, Biểu đồ 3.6). Phân tích mối liên quan giữa kết quả phục hồi với vị trí thực hiện miệng nối trên mào tinh (đầu, thân hay đuôi mào tinh) và nguyên nhân gây tắc (Bảng 3.26, Bảng 3.27). Theo dõi an toàn sinh học: thể tích tinh hoàn, nồng độ FSH và testosterone máu trước và sau mổ không có sự biến đổi tiêu cực (Bảng 3.29 – Bảng 3.31).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đi sâu phân tích cơ chế và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn thế giới:

• Đặc điểm bệnh lý và chẩn đoán: Thảo luận nguyên nhân bế tắc mắc phải tại Việt Nam (Bảng 4.32), giá trị hạn chế của kháng thể kháng tinh trùng trong chỉ định mổ; phân tích độ tin cậy của sinh thiết tinh hoàn mở cố định bằng dung dịch Bouin so với chọc hút kim nhỏ FNA; vai trò định hướng của thể tích - pH tinh dịch kết hợp siêu âm trực tràng; giá trị của nghiệm pháp thử thông đường dẫn tinh đoạn xa bằng chất chỉ thị màu xanh indigo carmine giúp đơn giản hóa quy trình và giảm thiểu nhiễm xạ so với chụp cản quang C-Arm thông thường.
• Kỹ thuật và kết quả phẫu thuật vi phẫu: So sánh cơ chế, ưu - nhược điểm và hiệu quả của các kỹ thuật nối ODT-MT (Bảng 4.33). Phân tích nguyên nhân giúp kỹ thuật nối tận - bên kiểu lồng hai mũi đạt độ thông thương cao và hạn chế chảy máu. So sánh kết quả phẫu thuật của luận án với các nghiên cứu quốc tế lớn của Silber, Thomas, Hendry, Goldstein, Matthews (Bảng 4.34). Đặt lên bàn cân so sánh hiệu quả kinh tế - lâm sàng giữa phẫu thuật nối thông vi phẫu và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thụ tinh trong ống nghiệm (TTON-ICSI) (Bảng 4.35).
• Đề xuất hoàn chỉnh Sơ đồ 4.2: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị VTBT mắc phải trong điều kiện hiện nay ở Việt Nam.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận khoa học

• Luận án đã hệ thống hóa và chứng minh tính quy luật về mối tương quan giữa các thông số tinh dịch đồ cơ bản (thể tích tinh dịch và độ pH) với vị trí bế tắc trên đường dẫn tinh ở bệnh nhân vô tinh bế tắc mắc phải.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của nồng độ FSH huyết thanh kết hợp với sinh thiết tinh hoàn mở trong việc phân định chính xác giữa vô tinh bế tắc (sinh tinh bình thường) và vô tinh không bế tắc (suy sinh tinh), thiết lập căn cứ khoa học vững chắc để loại trừ việc can thiệp phẫu thuật thám sát không cần thiết.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng khẳng định việc phục hồi lưu thông mào tinh bằng vi phẫu thuật giúp tinh trùng tái lập khả năng thụ thai tự nhiên mà không làm suy giảm chức năng nội tiết hay thể tích tinh hoàn sau phẫu thuật.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xây dựng và chuẩn hóa quy trình chẩn đoán vô tinh do bế tắc có tính khả thi cao, áp dụng phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất của các bệnh viện tại Việt Nam thông qua việc phối hợp nhịp nhàng giữa siêu âm trực tràng, sinh thiết tinh hoàn tức thì và kiểm tra lưu thông ống dẫn tinh đoạn xa bằng nghiệm pháp bơm chỉ thị màu indigo carmine.
• Triển khai thành công và chuẩn hóa kỹ thuật vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh tận - bên kiểu lồng hai mũi, kết hợp sáng kiến sử dụng kẹp Babcock cải tiến giúp thao tác nối chính xác, rút ngắn thời gian mổ, hạn chế biến chứng chảy máu và xơ dính miệng nối.
• Đề xuất một sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và xử trí toàn diện, tạo cơ sở thực hành cho các bác sĩ tiết niệu và nam khoa trong việc lựa chọn giữa phẫu thuật phục hồi lưu thông tự nhiên và can thiệp hỗ trợ sinh sản (ICSI).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được triển khai tại một trung tâm ngoại khoa chuyên sâu (Bệnh viện Bình Dân), cỡ mẫu các trường hợp thực hiện nối ODT-MT dừng lại ở mức 39 ca phẫu thuật; thời gian theo dõi khả năng có thai tự nhiên tích lũy của một số bệnh nhân chưa đủ dài do điều kiện liên lạc tái khám của bệnh nhân từ các địa phương xa.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm; kéo dài thời gian theo dõi sau mổ trên 2 năm để đánh giá tỷ lệ tái bế tắc muộn; nghiên cứu sâu hơn về mối liên quan giữa sự hiện diện của kháng thể kháng tinh trùng sau mổ với chất lượng thụ tinh tự nhiên nhằm hoàn thiện các phác đồ hỗ trợ nội khoa sau vi phẫu.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao:

• Đối tượng thụ hưởng: Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu, bác sĩ Nam học, chuyên viên Hỗ trợ sinh sản, học viên sau đại học (bác sĩ nội trú, chuyên khoa 2, nghiên cứu sinh) ngành Ngoại khoa và Y học Sinh sản.
• Phần giá trị tham khảo chuyên sâu:
  • Chương 2 và Chương 4 (mục Kỹ thuật vi phẫu nối ODT-MT): Cung cấp chỉ dẫn giải phẫu và thao tác vi phẫu chi tiết, hướng dẫn chế tạo và sử dụng kẹp Babcock cải tiến.
  • Sơ đồ 4.2 (Chương 4): Cung cấp lưu đồ thực hành từng bước giúp bác sĩ lâm sàng ra quyết định chẩn đoán phân tầng và lựa chọn can thiệp ngoại khoa hoặc hỗ trợ sinh sản một cách chuẩn xác.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án định nghĩa và khu biệt đối tượng vô tinh do bế tắc mắc phải như thế nào?

Vô tinh do bế tắc mắc phải trong luận án được xác định là tình trạng không có tinh trùng trong tinh dịch sau ly tâm ở người có chức năng sinh tinh của tinh hoàn hoàn toàn bình thường, nguyên nhân bế tắc hình thành sau sinh do sẹo xơ viêm nhiễm (lậu, Chlamydia, vi khuẩn đường ruột, lao), chấn thương hoặc vô căn; luận án loại trừ các trường hợp bế tắc do chủ động thắt ống dẫn tinh để triệt sản và các dị tật bất sản bẩm sinh hệ dẫn tinh.

2. Thể tích và pH tinh dịch có vai trò định hướng vị trí bế tắc ra sao?

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán trong luận án, thể tích tinh dịch $< 1\text{ ml}$ kết hợp với pH acid ($< 7{,}0$ hoặc $< 7{,}2$) là dấu hiệu định hướng bế tắc đường dẫn tinh đoạn xa (tắc ống phóng tinh, bất sản túi tinh). Ngược lại, thể tích tinh dịch bình thường ($> 1\text{ ml}$) và pH kiềm ($> 7{,}0$) định hướng vị trí bế tắc nằm ở đoạn gần trong bìu (chủ yếu tại mào tinh).

3. Vì sao dung dịch Formalin bị chống chỉ định trong cố định mô sinh thiết tinh hoàn?

Luận án chỉ rõ dung dịch Formalin tuyệt đối không được sử dụng để cố định bệnh phẩm sinh thiết tinh hoàn vì dung dịch này làm co rút các tế bào dòng tinh và phá vỡ cấu trúc vi thể của ống sinh tinh. Bệnh phẩm bắt buộc phải được cố định bằng dung dịch Bouin hoặc Zenker để bảo tồn nguyên vẹn hình thái mô học phục vụ chấm điểm Johnsen.

4. Nghiệm pháp bơm dung dịch indigocarmine trong thám sát bìu có ý nghĩa gì?

Nghiệm pháp bơm dung dịch nước muối sinh lý pha chất chỉ thị màu xanh indigo carmine vào đầu xa ống dẫn tinh được dùng để kiểm tra tính thông suốt của đường dẫn tinh đoạn xa trước khi tiến hành nối ODT-MT. Khi nước tiểu chảy ra qua ống thông Foley có màu xanh, phẫu thuật viên khẳng định chắc chắn đoạn xa thông suốt mà không cần phải chụp X-quang cản quang bằng máy C-Arm, giúp tránh nguy cơ tổn thương xơ hẹp do chất cản quang và hạn chế nhiễm xạ cho bệnh nhân.

5. Hai tiêu chí kinh điển để đánh giá thành công của phẫu thuật nối ODT-MT là gì?

Dựa theo y văn quốc tế từ O'Conor (1948), luận án sử dụng hai tiêu chuẩn: thành công về mặt giải phẫu (khi tinh dịch đồ sau mổ xuất hiện tinh trùng sống có khả năng di động) và thành công về mặt chức năng (khi người vợ thụ thai tự nhiên sau phẫu thuật).

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Thành Như là công trình nghiên cứu chuyên khảo về chẩn đoán và điều trị ngoại khoa vô tinh do bế tắc mắc phải tại Việt Nam. Tác giả đã chuẩn hóa thành công quy trình chẩn đoán kết hợp giữa nội tiết, hình ảnh học và thám sát bìu, đồng thời làm chủ và cải tiến kỹ thuật vi phẫu nối ống dẫn tinh - mào tinh tận - bên kiểu lồng hai mũi. Công trình khẳng định tính ưu việt của phẫu thuật tái tạo lưu thông đường dẫn tinh tự nhiên về mặt lâm sàng và kinh tế, đóng góp một phác đồ tiếp cận điều trị hoàn chỉnh cho chuyên ngành Tiết niệu và Nam học trong nước.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH NGUYEÃN THAØNH NHÖ CHAÅN ÑOAÙN VOÂ TINH DO BEÁ TAÉC MAÉC PHAÛI VAØ KEÁT QUAÛ NOÁI OÁNG DAÃN TINH – MAØO TINH Chuyeân ngaønh: TIEÁT NIEÄU Maõ soá: 3 01 27 LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: 1. TRAÀN VAÊN SAÙNG 2. DÖÔNG QUANG TRÍ TP. HOÀ CHÍ MINH – 2008 LÔØI CAM ÑOAN Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi.

Caùc soá lieäu, keát quaû neâu trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc. Nguyeãn Thaønh Nhö MUÏC LUÏC Trang Trang phuï bìa Lôøi cam ñoan Muïc luïc Caùc töø vieát taét Danh muïc caùc baûng Danh muïc caùc hình Danh muïc caùc bieåu ñoà Danh muïc caùc sô ñoà MÔÛ ÑAÀU 1 Chöông 1 - TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 3 1. Voâ tinh do beá taéc 3 1. Chaån ñoaùn voâ tinh do beá taéc 15 1.

Ñieàu trò voâ tinh do beá taéc 30 Chöông 2 - ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 44 2. Ñoái töôïng nghieân cöùu 44 2. Phöông phaùp nghieân cöùu 45 2. Kyõ thuaät moå noái oáng daãn tinh - maøo tinh 48 Chöông 3 - KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 55 3.

Soá beänh nhaân 55 3. Chaån ñoaùn voâ tinh do beá taéc maéc phaûi 59 3. Phaãu thuaät noái oáng daãn tinh - maøo tinh 70 Chöông 4 - BAØN LUAÄN 85 4. Caùc ñaëc ñieåm beänh lyù cuûa voâ tinh do beá taéc maéc phaûi 85 4.

Chaån ñoaùn voâ tinh do beá taéc maéc phaûi 86 4. Phaãu thuaät noái oáng daãn tinh - maøo tinh 101 KEÁT LUAÄN VAØ KIEÁN NGHÒ 123 DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH COÂNG BOÁ CUÛA TAÙC GIAÛ TAØI LIEÄU THAM KHAÛO PHUÏ LUÏC 1: MOÄT SOÁ TÖØ VAØ THUAÄT NGÖÕ PHUÏ LUÏC 2: DANH SAÙCH BEÄNH NHAÂN CAÙC TÖØ VIEÁT TAÉT - FSH: Follicle-Stimulating Hormone - GnRH: Gonadotropin-Releasing Hormone - IBT: Immunobead Test, thöû nghieäm duøng haït mieãn dòch - ICSI: Intracytoplasmic Sperm Injection, tieâm tinh truøng vaøo baøo töông tröùng - LH: Luteinizing Hormone - MAR: Mixed Agglutination Reaction, phaûn öùng ngöng keát hoãn hôïp - MESA: Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration, vi phaãu thuaät huùt tinh truøng maøo tinh - MT: maøo tinh - ODT: oáng daãn tinh - PESA: Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration, huùt tinh truøng maøo tinh qua da - TESA: Testicular Sperm Aspiration, huùt tinh truøng tinh hoaøn qua da - TESE: Testicular Sperm Extraction, trích tinh truøng tinh hoaøn - TTON: thuï tinh trong oáng nghieäm - VTBT: voâ tinh do beá taéc DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Trang Baûng 1.1 Caùc giaù trò tham khaûo cuûa tinh dòch ñoà theo Toå Chöùc Y Teá 18 Theá Giôùi (1999) Baûng 1.2 Tình traïng hoùc-moân sinh duïc trong caùc beänh caûnh laâm 19 saøng Baûng 1.3 Chæ soá Johnsen veà moâ hoïc sinh tinh cuûa tinh hoaøn 22 Baûng 3.4 Phaân boá theo ngheà nghieäp 56 Baûng 3.5 Nôi cö truù 56 Baûng 3.6 Tuoåi cuûa vôï nhöõng beänh nhaân VTBT ñöôïc noái ODT-MT 57 Baûng 3.7 Thôøi gian töø khi laäp gia ñình ñeán khi phaãu thuaät 58 Baûng 3.8 Thôøi gian töø khi laäp gia ñình ñeán khi phaãu thuaät ôû 39 58 tröôøng hôïp ñöôïc noái ODT-MT Baûng 3.9 Vieâm tinh hoaøn - maøo tinh hay vieâm nieäu ñaïo 59 Baûng 3.10 Theå tích moãi beân tinh hoaøn 61 Baûng 3.11 FSH/maùu vaø testosteron/maùu tröôùc moå 61 Baûng 3.12 Nguyeân nhaân gaây VTBT maéc phaûi 63 Baûng 3.13 Lieân quan giöõa nguyeân nhaân vaø khaû naêng phaãu thuaät noái 63 ODT-MT Baûng 3.14 Phaân boá theo vò trí taéc 66 Baûng 3.15 Lieân quan giöõa vò trí taéc vaø theå tích tinh dòch 67 Baûng 3.16 Lieân quan giöõa vò trí taéc vaø pH tinh dòch 68 Baûng 3.17 Lieân quan giöõa vò trí taéc vôùi theå tích vaø ñoä pH tinh dòch 68 Baûng 3.18 Giaù trò chaån ñoaùn taéc maøo tinh cuûa sieâu aâm bìu 69 Baûng 3.