Tổng quan luận án

Vô sinh và hiếm muộn là vấn đề sức khỏe sinh sản đáng lưu tâm tại cả các quốc gia phát triển lẫn đang phát triển. Trong cơ cấu nguyên nhân gây vô sinh nữ, tổn thương vòi tử cung chiếm từ 20% đến 25% tổng số các trường hợp vô sinh nói chung và chiếm trên 70% các trường hợp vô sinh thứ phát ở nữ giới. Các tổn thương thực thể bao gồm tình trạng viêm dính, tắc nghẽn hoặc ứ nước ở một hoặc cả hai bên vòi tử cung.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tế: mối liên quan giữa các yếu tố thuộc tiền sử sản phụ khoa (tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục, tiền sử nạo phá thai, tiền sử tránh thai bằng dụng cụ tử cung, tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung) với vô sinh do vòi tử cung vẫn còn nhiều tranh cãi trong y văn. Hơn nữa, tại Việt Nam nói chung và tỉnh Thanh Hóa nói riêng, số lượng công trình nghiên cứu đi sâu vào vô sinh do tổn thương vòi tử cung còn rất hạn chế. Đặc biệt, các nghiên cứu tiếp cận đồng thời cả góc độ dịch tễ học lâm sàng nhằm xác định yếu tố nguy cơ phòng ngừa lẫn góc độ xã hội học nhằm đánh giá những tác động toàn diện của bệnh lý này lên đời sống người phụ nữ vẫn chưa được thực hiện đầy đủ. Đề tài "Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng của vô sinh do vòi tử cung đến phụ nữ tại Thanh Hóa" được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

  1. Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ trong tiền sử sản phụ khoa với vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung.
  2. Đánh giá những ảnh hưởng tác động đến cuộc sống của phụ nữ bị vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung tại Thanh Hóa.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu định lượng bao gồm 190 phụ nữ bị vô sinh do tổn thương cả hai vòi tử cung (nhóm bệnh) và 190 phụ nữ mang thai tự nhiên đến khám thai định kỳ (nhóm chứng), được ghép cặp theo nhóm tuổi (sai lệch không quá 2 tuổi). Nghiên cứu định tính thực hiện trên 10 phụ nữ thuộc nhóm bệnh của giai đoạn định lượng, được lựa chọn có chủ đích theo độ tuổi, hoàn cảnh kinh tế và kết quả điều trị.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Hỗ trợ sinh sản và Khoa Khám bệnh thuộc Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa.
  • Phạm vi thời gian: Toàn bộ quá trình nghiên cứu diễn ra từ tháng 8/2007 đến tháng 5/2010. Trong đó, giai đoạn nghiên cứu định lượng tiến hành thu thập số liệu từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2009; giai đoạn nghiên cứu định tính phỏng vấn sâu thực hiện từ tháng 12/2009 đến tháng 5/2010.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến bệnh lý vòi tử cung và tác động của tình trạng vô sinh:

  • Tần suất vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [137], vô sinh do vòi tử cung chiếm tỷ trọng lớn trong vô sinh thứ phát ở nữ giới. Các nghiên cứu quốc tế tại châu Phi như Nigeria, Nam Phi, Ai Cập ghi nhận tỷ lệ này dao động từ 42% đến 77% [67], [84], [87], [120]. Tại Hoa Kỳ, tổn thương vòi tử cung chiếm khoảng 30% vô sinh nữ [66], [90]; tại Đan Mạch chiếm 14,2% tổng số vô sinh [126]; nghiên cứu của Spyros và cộng sự tại Anh ghi nhận tỷ lệ 31,4% [123]. Tại Việt Nam, các thống kê tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương qua các năm 1992, 1995 và 1998 ghi nhận tỷ lệ vô sinh do vòi tử cung lần lượt là 43%, 43,8% và 46,7% [13], [14]. Tác giả P.N. Thảo ghi nhận tỷ lệ tắc vòi tử cung chiếm 58,6% vô sinh nữ [30]; T.H. Dũng xác định tỷ lệ tắc vòi tử cung chiếm 61,6% các trường hợp vô sinh thứ phát [6]; khảo sát của N.T. Thảo tại Thanh Hóa cho thấy trên 70% vô sinh thứ phát do nguyên nhân vòi tử cung [27].
  • Yếu tố nhiễm khuẩn đường sinh dục: Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vùng chậu không do thai nghén được nhiều tác giả khẳng định gồm Chlamydia trachomatis và lậu [51], [98], [138]. Trong đó, Chlamydia là tác nhân gây tổn thương vòi tử cung âm thầm nhưng để lại hậu quả xơ dính vĩnh viễn [53], [83], [107], [114]. Nhiễm lao sinh dục được các tác giả tại Ấn Độ ghi nhận chiếm 39% ở phụ nữ tắc vòi tử cung [122], trong khi tại Việt Nam tỷ lệ này ở mức 2,5% [11].
  • Tiền sử can thiệp liên quan đến thai nghén và nạo phá thai (NPT): Nghiên cứu của Cheong Y. và cộng sự tại Trung Quốc chỉ ra NPT là yếu tố nguy cơ cao [52]; ngược lại, Luisa và cộng sự tại Mexico không tìm thấy mối liên quan trực tiếp giữa NPT và vô sinh vòi tử cung mà nhấn mạnh yếu tố quan hệ tình dục sớm cùng viêm vùng chậu [129]. Tại Việt Nam, P.H. Tuân công bố NPT làm tăng nguy cơ vô sinh thứ phát do vòi tử cung với tỷ suất chênh OR = 2,5 (95% KTC: 1,6 - 3,9) [32]; T.H. Dũng ghi nhận 29,8% phụ nữ vô sinh vòi tử cung có tiền sử NPT [6]; H.T. Tâm (2006) chỉ ra băng huyết sau sinh làm tăng nguy cơ vô sinh 2,8 lần và nhiễm trùng sau sinh làm tăng nguy cơ 8,7 lần [25].
  • Tiền sử đặt dụng cụ tử cung (DCTC) và phẫu thuật tiểu khung: Tác giả Grimes chứng minh DCTC không làm tăng nguy cơ tổn thương vòi tử cung nếu không kèm theo nhiễm khuẩn sẵn có [80]. Về phẫu thuật vùng chậu, Saraswat và cộng sự khẳng định mổ lấy thai không phải yếu tố nguy cơ gây vô sinh vòi tử cung thứ phát (OR = 1,27; 95% KTC: 0,9 - 1,78; p = 0,16) [116]; T.H. Dũng ghi nhận phẫu thuật tiểu khung góp phần vào 7,4% trường hợp tắc vòi tử cung [6].
  • Ảnh hưởng tâm lý - xã hội của vô sinh: Cousineau và cộng sự tổng hợp 24 nghiên cứu và nhận định hai phần ba số công trình ghi nhận sang chấn tâm lý rõ rệt ở các cặp vợ chồng vô sinh [54]. Umezulike tại Nigeria chỉ ra 66,7% phụ nữ vô sinh cảm thấy buồn chán, 92,9% tức giận và thất vọng, 10% có ý định tự tử [130]. Nghiên cứu của Boivin và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tiếp cận điều trị vô sinh trung bình chỉ đạt 56,1% ở các nước phát triển và 51,1% ở các nước đang phát triển [45].

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết: Luận án tập trung làm rõ vai trò thực sự của từng yếu tố tiền sử sản phụ khoa bằng mô hình hồi quy đa biến nhằm kiểm soát triệt để các yếu tố gây nhiễu, phân định rõ tác động của việc nạo phá thai có hay không có tai biến, phương pháp can thiệp, địa điểm can thiệp, cũng như xác định ảnh hưởng đa diện về mặt kinh tế, sức khỏe và định kiến xã hội đối với người phụ nữ vô sinh tại địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết của nghiên cứu được tích hợp từ hai mô hình (Sơ đồ 1.1 trong luận án):

  • Mô hình các yếu tố nguy cơ trong Module 12 của Trường Đại học Johns Hopkins [131], dùng để phân tích các yếu tố tiền sử bệnh tật, can thiệp y tế, thói quen và môi trường sống tác động đến cơ chế tắc dính vòi tử cung.
  • Mô hình sinh thái về các mối quan hệ tương tác, dùng để phân tích tác động nhiều tầng nấc của tình trạng vô sinh lên người phụ nữ, bao gồm áp lực cá nhân, gia đình, cộng đồng và các định chế văn hóa, tôn giáo.

Phương pháp nghiên cứu thực tế: Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp hai giai đoạn:

  1. Giai đoạn 1 - Nghiên cứu định lượng: Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng (case-control study) có ghép cặp cơ bản theo nhóm tuổi với tỷ lệ 1 bệnh : 1 chứng.
  • Cỡ mẫu: Tính theo công thức nghiên cứu bệnh chứng của Schlesselman [49] với tỷ suất chênh kỳ vọng OR = 2; tỷ lệ vô sinh do vòi tử cung trong quần thể p = 0,5; tỷ lệ bệnh/chứng r = 1; hệ số tin cậy mức 95% ($Z_{\alpha/2} = 1,96$); lực mẫu 90% ($Z_\beta = 1,2816$). Cỡ mẫu tính toán ra 385, làm tròn thành 380 đối tượng (190 ca bệnh và 190 ca chứng sau khi đã dự phòng 10% trường hợp thiếu thông tin).
  • Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh: Phụ nữ đến điều trị vô sinh tại Khoa Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, được chẩn đoán tắc, dính hoặc ứ nước cả hai vòi tử cung trên phim chụp tử cung - vòi tử cung (TC-VTC) và được khẳng định lại qua phẫu thuật nội soi ổ bụng.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng: Phụ nữ mang thai tự nhiên đến khám thai tại Khoa Khám bệnh, cùng thời điểm, có cùng độ tuổi (sai số $\pm 2$ tuổi) với ca bệnh tương ứng.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng mắc rối loạn tâm thần, bệnh nội ngoại khoa cấp tính, có tiền sử phẫu thuật trực tiếp trên vòi tử cung (mổ chửa ngoài tử cung, triệt sản thắt vòi tử cung, tạo hình vòi tử cung) hoặc dị dạng sinh dục bẩm sinh.
  • Kỹ thuật thu thập số liệu: Khám phụ khoa lâm sàng bằng mỏ vịt; xét nghiệm soi tươi dịch âm đạo; xét nghiệm test nhanh tìm kháng nguyên Chlamydia trachomatis bằng phương pháp miễn dịch sắc ký; siêu âm tử cung và hai phần phụ; thu thập dữ liệu chẩn đoán hình ảnh từ phim chụp TC-VTC (sử dụng thuốc cản quang tan trong nước Telebrix hystero-hexabris 320) và biên bản phẫu thuật nội soi (đánh giá mức độ tổn thương theo phân loại của Mage và Bruhat [74]); phỏng vấn trực tiếp 100% đối tượng theo bộ câu hỏi cấu trúc tại phòng tư vấn riêng. Bộ công cụ đã được thử nghiệm tính giá trị bề mặt (face-validity) trên 20 ca bệnh và 10 ca chứng trước khi thu thập chính thức.
  • Kỹ thuật phân tích định lượng: Nhập và làm sạch dữ liệu, xử lý thống kê bằng phần mềm Stata 10. Phân tích đơn biến xác định tỷ suất chênh thô (OR) và khoảng tin cậy 95% (95% KTC). Phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy logistic (sử dụng phương pháp ước lượng hợp lý cực đại - maximum likelihood estimation và kiểm định tỷ số hợp lý - likelihood ratio test) để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và xác định các yếu tố nguy cơ độc lập với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.
  1. Giai đoạn 2 - Nghiên cứu định tính: Thiết kế phỏng vấn sâu (in-depth interview).
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có mục đích (purposive sampling) gồm 10 phụ nữ từ nhóm bệnh của giai đoạn 1, đại diện cho các nhóm tuổi, tình trạng kinh tế, nghề nghiệp và kết quả điều trị khác nhau (gồm người đã mang thai, người đang tiếp tục điều trị, người bỏ điều trị, người theo đuổi hoặc không theo đuổi thụ tinh trong ống nghiệm).
  • Kỹ thuật thu thập: Tiến hành phỏng vấn sâu cá nhân theo hướng dẫn bán cấu trúc trong phòng kín, đảm bảo tính riêng tư, không có sự hiện diện của người thứ ba. Thời gian phỏng vấn trung bình kéo dài 70 phút (cuộc ngắn nhất 55 phút, dài nhất 95 phút).
  • Phân tích định tính: Các cuộc phỏng vấn được ghi âm với sự đồng thuận của đối tượng, gỡ băng nguyên văn và mã hóa dữ liệu theo hệ thống cây chủ đề (tree nodes) bằng phần mềm N-Vivo.

Nguồn tư liệu và dữ liệu: Số liệu gốc thu nhận từ hồ sơ bệnh án, kết quả thăm khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, biên bản phẫu thuật và băng ghi âm phỏng vấn thực tế tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa từ tháng 8/2007 đến tháng 5/2010.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày các khái niệm cơ bản về vô sinh theo định nghĩa của WHO (cặp vợ chồng quan hệ tình dục thường xuyên, không dùng biện pháp tránh thai sau 12 tháng không có thai; đối với phụ nữ từ 35 tuổi trở lên là 6 tháng, từ 40 tuổi trở lên là 3 tháng). Tác giả phân loại vô sinh thành nguyên phát (vô sinh I) và thứ phát (vô sinh II); phân loại theo nguyên nhân (nguyên nhân do nam chiếm 30%, do nữ chiếm 30%, phối hợp cả hai chiếm 20%, không rõ nguyên nhân chiếm 20%); và phân loại theo tiên lượng phòng ngừa (nguyên nhân bẩm sinh không phòng ngừa được chiếm 5%, nguyên nhân mắc phải có thể phòng ngừa được chiếm 95%).

Về giải phẫu vòi tử cung, văn bản mô tả chiều dài trung bình 10-12 cm, chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ (dài 1-1,5 cm, đường kính 0,2-0,5 mm, mở vào buồng tử cung bằng lỗ vòi 1 mm), đoạn eo (dài 2 cm, đường kính 2-4 mm), đoạn bóng (dài 5-8 cm, đường kính 8-9 mm) và đoạn loa (hình phễu, lỗ mở ổ bụng đường kính 2-3 mm, có 10-15 riềm loa dài 10-15 mm, riềm Richard dài 20-30 mm). Tổn thương bệnh lý được phân chia thành tắc đoạn gần (do viêm mạn, khối viêm u SIN, lạc nội mạc tử cung, polyp, u xơ) và tắc đoạn xa/đoạn giữa (do viêm nhiễm vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung hoặc dính sau mổ).

Chương 1 cũng tổng quan các phương pháp chẩn đoán: chụp TC-VTC (độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 83%), mổ nội soi kết hợp bơm xanh methylen (tiêu chuẩn vàng để quan sát hình thái và đánh giá tổn thương theo thang điểm Mage & Bruhat gồm 4 giai đoạn từ dính nhẹ đến ứ nước xơ cứng thành vòi). Các can thiệp điều trị được tổng thuật gồm phẫu thuật nội soi gỡ dính, tạo hình loa vòi, phẫu thuật nối vòi tử cung, nong vòi tử cung qua cổ tử cung và thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). Cuối chương, tác giả tổng thuật các gánh nặng kinh tế (chi phí mổ nội soi khoảng 7 triệu đồng, làm TTTON dao động từ 25-50 triệu đồng/chu kỳ tại Thanh Hóa) cùng những tổn thương thể chất, khủng hoảng tâm lý kéo dài và áp lực ly hôn, bạo hành gia đình do định kiến giới đè nặng lên người phụ nữ vô sinh.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết thiết kế và quy trình triển khai hai giai đoạn nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa. Tác giả trình bày sơ đồ tuyển chọn đối tượng nghiên cứu định lượng (Sơ đồ 2.1) với 190 ca bệnh và 190 ca chứng, các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể.

Quy trình thu thập số liệu lâm sàng và cận lâm sàng được chuẩn hóa theo từng bước: khám mỏ vịt, khám tay, soi tươi tìm nấm và tạp khuẩn, test nhanh miễn dịch sắc ký tìm Chlamydia, siêu âm đầu dò, chụp TC-VTC và phẫu thuật nội soi. Các biến số độc lập được định nghĩa rõ ràng gồm: nhóm tuổi, trình độ học vấn, nơi cư trú (thành thị, nông thôn, miền núi), nghề nghiệp, dân tộc, điều kiện kinh tế; tiền sử viêm nhiễm sinh dục (số đợt, thời gian mắc); tiền sử sản khoa (số lần mang thai, tiền sử NPT, tuổi thai khi phá, phương pháp phá thai, cơ sở thực hiện, tai biến sau can thiệp, dùng kháng sinh); tiền sử đặt DCTC (số lần, thời gian lưu, người đặt); tiền sử phẫu thuật tiểu khung (mổ lấy thai, mổ ruột thừa viêm, mổ u buồng trứng, mổ lạc nội mạc tử cung).

Quy trình phỏng vấn sâu ở giai đoạn 2 được thiết kế chặt chẽ theo sơ đồ phân nhóm bệnh nhân (Sơ đồ 2.2 và Sơ đồ 2.3), phỏng vấn bằng hướng dẫn bán cấu trúc tại phòng riêng biệt. Chương này cũng giải trình việc sử dụng phần mềm Stata 10 để chạy hồi quy đơn biến và đa biến logistic, việc sử dụng phần mềm N-Vivo để phân tích định tính gỡ băng, cùng các cam kết đạo đức nghiên cứu y sinh học (bảo mật danh tính, tham gia tự nguyện, quyền từ chối cung cấp thông tin).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ hai giai đoạn nghiên cứu:

  1. Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu bệnh chứng (n = 380): Độ tuổi trung bình của mẫu là 30,6 (SD = 5,4); trong đó nhóm bệnh là 30,7 (SD = 5,4) và nhóm chứng là 30,5 (SD = 5,3). Phân bố nhóm tuổi: <25 tuổi chiếm 13,9%; 25-34 tuổi chiếm 60,3%; 35-39 tuổi chiếm 21,3%; $\ge 40$ tuổi chiếm 4,5%. Về địa bàn cư trú: thành thị chiếm 31,1%, nông thôn chiếm 53,9%, miền núi chiếm 15,0%. Về nghề nghiệp: cán bộ công chức chiếm 36,8%, nông dân chiếm 36,6%, nghề khác chiếm 26,6%. Trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên chiếm 70,3%. Dân tộc Kinh chiếm 92,4%, dân tộc thiểu số chiếm 7,6%. Tỷ lệ hộ nghèo chiếm 11,3%.
Đặc điểm nhân khẩu học Nhóm bệnh (n=190) Tần suất (%) Nhóm chứng (n=190) Tần suất (%) Chung (n=380) Tần suất (%)
Độ tuổi trung bình 30,7 (SD = 5,4) 30,5 (SD = 5,3) 30,6 (SD = 5,4)
Nhóm tuổi
< 25 tuổi 26 (13,7) 27 (14,2) 53 (13,9)
25 - 34 tuổi 113 (59,5) 116 (59,5) 229 (60,3)
35 - 39 tuổi 43 (22,6) 38 (20,0) 81 (21,3)
$\ge$ 40 tuổi 8 (4,2) 9 (4,7) 17 (4,5)
Nơi cư trú
Thành thị 55 (28,9) 63 (33,2) 118 (31,1)
Nông thôn 99 (52,1) 106 (55,8) 205 (53,9)
Miền núi 36 (18,9) 21 (11,1) 57 (15,0)
Nghề nghiệp
Cán bộ công chức 68 (35,8) 72 (37,9) 140 (36,8)
Nông dân 75 (39,8) 64 (33,7) 139 (36,6)
Nghề khác 47 (24,7) 54 (28,4) 101 (26,6)
Trình độ học vấn
Không biết chữ 1 (0,5) 2 (1,0) 3 (0,8)
Tiểu học 10 (5,3) 8 (4,2) 18 (4,7)
Trung học cơ sở 56 (29,5) 50 (26,3) 106 (27,9)
THPT và cao hơn 123 (64,7) 130 (68,4) 253 (70,3)
Dân tộc
Dân tộc Kinh 170 (89,5) 181 (95,3) 351 (92,4)
Dân tộc thiểu số 20 (10,5) 9 (4,7) 29 (7,6)
Điều kiện kinh tế
Hộ nghèo 23 (12,1) 20 (10,5) 43 (11,3)
Bình thường và khá 167 (87,9) 170 (89,5) 337 (88,7)
  1. Phân tích mối liên quan đơn biến giữa các nhóm yếu tố nguy cơ và vô sinh do vòi tử cung:
  • Tiền sử đặt DCTC: Tỷ lệ có đặt DCTC ở nhóm bệnh là 33,7% (64 ca) và nhóm chứng là 36,8% (70 ca), OR thô = 0,9 (95% KTC: 0,57 - 1,32; p = 0,52), không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, khi xét số lần đặt, phụ nữ đặt DCTC $\ge 2$ lần có nguy cơ cao hơn (OR = 2,2; 95% KTC: 1,13 - 4,62; p = 0,04).
  • Tiền sử phẫu thuật tiểu khung: Tiền sử mổ lạc nội mạc tử cung làm tăng nguy cơ vô sinh vòi tử cung (OR = 4,6; 95% KTC: 1,2 - 25,4; p = 0,01). Tiền sử mổ lấy thai có mối liên quan nghịch (OR = 0,3; 95% KTC: 0,2 - 0,6; p < 0,0001). Mổ viêm phúc mạc ruột thừa (OR = 4,1; p = 0,05) và mổ u buồng trứng (OR = 0,4; p = 0,05) có ý nghĩa ở ranh giới.
  • Tiền sử nạo phá thai (NPT): Phụ nữ có tiền sử NPT có nguy cơ vô sinh vòi tử cung cao gấp 2,2 lần nhóm không có tiền sử NPT (OR = 2,2; 95% KTC: 1,45 - 3,48; p = 0,0001). Nguy cơ tăng rõ ở tuổi thai phá từ 9-12 tuần (OR = 4,2; 95% KTC: 2,37 - 7,52; p < 0,0001); phá thai không phải bằng phương pháp hút (OR = 2,8; 95% KTC: 1,69 - 4,70; p < 0,0001); thực hiện tại phòng khám tư nhân (OR = 3,4; 95% KTC: 1,91 - 6,11; p < 0,0001); người làm thủ thuật không phải bác sĩ (OR = 3,6; 95% KTC: 1,84 - 6,94; p = 0,0001); không dùng kháng sinh sau NPT (OR = 7,9; 95% KTC: 3,51 - 18,00; p < 0,0001); và có xảy ra tai biến sau thủ thuật (OR = 4,9; 95% KTC: 2,34 - 10,17; p < 0,0001).
  • Tiền sử viêm nhiễm sinh dục (VSD): Tiền sử VSD làm tăng nguy cơ với OR = 2,1 (95% KTC: 1,36 - 3,25; p = 0,0006); tiền sử nhiễm Chlamydia làm tăng nguy cơ với OR = 8,1 (95% KTC: 1,77 - 36,56; p = 0,001); thời gian mắc VSD kéo dài >1 năm có OR = 2,4 (p = 0,0001); số đợt VSD $\ge 3$ đợt có OR = 3,2 (p < 0,0001).
  • Tình trạng thực tế khi khám: Tỷ lệ viêm sinh dục hiện tại ở nhóm bệnh là 80% (152/190), nhóm chứng là 61,1% (116/190). Tỷ lệ nhiễm Chlamydia qua test nhanh hiện tại ở nhóm bệnh là 8,9% (17 ca), nhóm chứng là 2,6% (5 ca). Đánh giá qua mổ nội soi cho thấy tổn thương điển hình do Chlamydia chiếm 29,5% các trường hợp tổn thương vòi tử cung.
  1. Mô hình hồi quy đa biến logistic kiểm định đồng thời các yếu tố nguy cơ: Bảng phân tích hồi quy đa biến cuối cùng (Bảng 3.13 trong văn bản) xác định các biến số duy trì ý nghĩa thống kê độc lập:
Các yếu tố nguy cơ OR hiệu chỉnh 95% KTC Giá trị p
Phụ nữ sống ở thành thị 2,8 1,41 - 5,54 0,003
Tiền sử mổ lấy thai 0,3 0,17 - 0,64 0,001
Tiền sử mổ lạc nội mạc tử cung 4,6 1,11 - 19,13 0,04
Tiền sử đặt DCTC 1 lần 0,5 0,27 - 0,91 0,02
NPT không có tai biến 5,7 2,38 - 13,90 < 0,0001
NPT có tai biến 28,3 8,27 - 96,71 < 0,0001
NPT bằng phương pháp hút thai 0,4 0,15 - 0,81 0,01
Có dùng kháng sinh sau NPT 0,2 0,06 - 0,38 < 0,0001
Tiền sử VSD > 1 năm 4,8 2,61 - 8,91 < 0,0001
Tiền sử VSD < 3 đợt 0,4 0,24 - 0,77 0,004
Tiền sử nhiễm Chlamydia 9,4 1,88 - 47,51 0,006
  1. Kết quả phân tích nghiên cứu định tính (10 trường hợp phỏng vấn sâu):
  • Mẫu phỏng vấn gồm 5 người $\ge 35$ tuổi; 6 người có trình độ từ THPT trở lên; 9 người có điều kiện kinh tế nghèo hoặc trung bình; 6 cán bộ công chức, 2 nông dân, 2 buôn bán nhỏ/nội trợ; 3 người sống ở thành thị, 7 người sống ở nông thôn/miền núi; 100% từng mổ nội soi, 7 người từng làm TTTON (có trường hợp làm đến lần thứ 3), nhưng mới chỉ có 2 người có thai (trong đó 1 ca bị tai biến).
  • Áp lực kinh tế: 9/10 phụ nữ bị kiệt quệ tài chính. Thu nhập từ lương công chức (khoảng 1 triệu đồng/tháng) hoặc bán lúa, trâu bò không đủ bù đắp chi phí điều trị. Toàn bộ tiền tích lũy đều dồn vào chữa trị; các khoản vay mượn chủ yếu từ gia đình bên ngoại vì nguyên nhân vô sinh xuất phát từ người vợ. Người bệnh còn chịu chi phí đi lại, ăn ở tại các trung tâm lớn và bị mất thu nhập do phải nghỉ việc kéo dài, mất cơ hội thăng tiến.
  • Tâm lý tuyệt vọng và nhận thức về điều trị: Bệnh nhân tiếp cận điều trị qua nhiều phương thức trung gian tốn kém, không đúng phác đồ. Một số người bệnh ví quá trình điều trị hiếm muộn như việc "đánh số đề" vì chi phí quá cao nhưng xác suất thành công rất thấp.

Kết quả và những đóng góp mới

Các đóng góp mới về mặt dịch tễ học và lâm sàng:

  • Luận án đã xác lập mô hình định lượng phân định rõ các yếu tố nguy cơ độc lập gây tổn thương vòi tử cung dẫn đến vô sinh ở phụ nữ. Phát hiện thực nghiệm quan trọng nhất là tiền sử nạo phá thai có tai biến làm nguy cơ vô sinh vòi tử cung tăng vọt lên gấp 28,3 lần ($aOR = 28,3$; 95% KTC: 8,27 - 96,71; p < 0,0001), trong khi nạo phá thai không có tai biến làm tăng nguy cơ gấp 5,7 lần ($aOR = 5,7$; p < 0,0001).
  • Xác định rõ vai trò gây bệnh nghiêm trọng của Chlamydia trachomatis với nguy cơ tăng gấp 9,4 lần ($aOR = 9,4$; 95% KTC: 1,88 - 47,51; p = 0,006) và thời gian viêm nhiễm sinh dục kéo dài trên một năm làm tăng nguy cơ gấp 4,8 lần ($aOR = 4,8$; p < 0,0001). Tiền sử phẫu thuật lạc nội mạc tử cung cũng được khẳng định là yếu tố nguy cơ độc lập ($aOR = 4,6$; p = 0,04).
  • Luận án đã bác bỏ định kiến lâm sàng về việc đặt DCTC gây vô sinh: đặt DCTC nói chung không làm tăng nguy cơ vô sinh vòi tử cung (OR thô = 0,9; p = 0,52), và việc chỉ đặt DCTC một lần còn thể hiện mối liên quan bảo vệ so với việc đặt nhiều lần ($aOR = 0,5$; p = 0,02). Tương tự, tiền sử mổ lấy thai không phải là yếu tố nguy cơ gây tắc dính vòi tử cung ($aOR = 0,3$; p = 0,001).
  • Chứng minh giá trị phòng bệnh của việc sử dụng kháng sinh sau thủ thuật phá thai (làm giảm nguy cơ với $aOR = 0,2$; p < 0,0001) và việc áp dụng phương pháp hút thai thay cho các kỹ thuật nạo can thiệp thô bạo khác ($aOR = 0,4$; p = 0,01).
  • Về mặt thực tiễn xã hội, nghiên cứu định tính đã phản ánh chân thực rào cản tài chính nặng nề, sự kiệt quệ kinh tế và tình trạng phụ nữ phải âm thầm chịu đựng sự kỳ thị giới từ gia đình chồng khi nguyên nhân vô sinh xuất phát từ bản thân họ.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ văn bản:

  • Nâng cao năng lực và kiểm soát quy trình vô khuẩn trong thực hiện các thủ thuật sản phụ khoa tại y tế cơ sở; khuyến khích phương pháp hút thai thay thế nạo thai và bắt buộc sử dụng kháng sinh dự phòng sau nạo phá thai.
  • Đẩy mạnh truyền thông và triển khai các xét nghiệm sàng lọc sớm Chlamydia ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nhằm điều trị triệt để trước khi xảy ra biến chứng dính tắc vòi tử cung.
  • Đào tạo kỹ thuật đặt DCTC an toàn, tránh việc tháo ra đặt lại nhiều lần gây viêm nhiễm ngược dòng; quản lý chặt chẽ các cơ sở nạo phá thai tư nhân.
  • Xây dựng các chính sách hỗ trợ chi phí y tế và mạng lưới tư vấn tâm lý ban đầu cho phụ nữ vô sinh, giảm thiểu gánh nặng tài chính và định kiến xã hội.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu có thể gặp sai số nhớ lại (recall bias) từ phía đối tượng khi trả lời về các sự kiện sản phụ khoa đã diễn ra nhiều năm trước.
  • Nghiên cứu chưa thể khai thác sâu các biến số nhạy cảm về hành vi tình dục như độ tuổi bắt đầu quan hệ tình dục và số lượng bạn tình của đối tượng do rào cản tâm lý xã hội tại địa bàn nghiên cứu.
  • Nghiên cứu định tính được triển khai tại bệnh viện chuyên khoa tỉnh với cỡ mẫu 10 trường hợp phỏng vấn sâu, chưa xây dựng được thang đo chuẩn mực quốc tế (như FAS hay SCL-90-R) để lượng hóa toàn diện các hội chứng sang chấn tâm lý.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Triển khai các nghiên cứu thuần tập tiến cứu nhằm theo dõi dọc tác động của từng can thiệp sản khoa đến khả năng sinh sản của phụ nữ.
  • Áp dụng các thang đo tâm lý học chuẩn hóa để đánh giá định lượng mức độ trầm cảm và sang chấn tinh thần của phụ nữ vô sinh ngoài cộng đồng.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Đối với nghiên cứu sinh và học viên chuyên ngành Sản phụ khoa, Y tế công cộng, Dịch tễ học: Luận án là tài liệu tham khảo hữu ích về phương pháp nghiên cứu kết hợp định tính và định lượng (mixed methods), cách thức thiết kế nghiên cứu bệnh chứng ghép cặp, quy trình phân tích hồi quy đa biến logistic kiểm soát nhiễu trên phần mềm Stata 10 và phương pháp mã hóa phỏng vấn sâu bằng N-Vivo.
  • Đối với bác sĩ thực hành lâm sàng sản phụ khoa: Cung cấp bằng chứng dịch tễ học rõ ràng về nguy cơ vô sinh sau tai biến nạo phá thai và nhiễm khuẩn Chlamydia, giúp định hướng chẩn đoán kết hợp chụp TC-VTC và phẫu thuật nội soi theo thang điểm Mage & Bruhat.
  • Đối với nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở thực chứng để xây dựng các hướng dẫn kỹ thuật nạo phá thai an toàn tại tuyến y tế cơ sở, quản lý hành nghề y tế tư nhân, đồng thời kiến tạo các chính sách an sinh xã hội hỗ trợ chi phí điều trị kỹ thuật cao cho bệnh nhân hiếm muộn nghèo.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tiền sử nạo phá thai có tai biến làm gia tăng nguy cơ vô sinh do vòi tử cung ở mức độ nào? Trong mô hình hồi quy đa biến logistic cuối cùng (Bảng 3.13), phụ nữ có tiền sử nạo phá thai có tai biến có nguy cơ vô sinh do vòi tử cung cao gấp 28,3 lần so với phụ nữ không có tiền sử nạo phá thai ở cùng địa bàn cư ngụ ($aOR = 28,3$; 95% KTC: 8,27 - 96,71; p < 0,0001). Ngay cả khi không có tai biến, tiền sử nạo phá thai vẫn làm tăng nguy cơ vô sinh vòi tử cung gấp 5,7 lần ($aOR = 5,7$; 95% KTC: 2,38 - 13,90; p < 0,0001).

  2. Đặt dụng cụ tử cung tránh thai có phải là nguyên nhân làm tăng nguy cơ vô sinh do vòi tử cung không? Kết quả nghiên cứu đơn biến cho thấy tiền sử đặt DCTC nói chung không phải là yếu tố nguy cơ gây vô sinh vòi tử cung (OR thô = 0,9; 95% KTC: 0,57 - 1,32; p = 0,52). Tuy nhiên, số lần đặt DCTC có ảnh hưởng: phụ nữ chỉ đặt DCTC một lần có nguy cơ thấp hơn đáng kể so với người đặt từ 2 lần trở lên ($aOR = 0,5$; 95% KTC: 0,27 - 0,91; p = 0,02).

  3. Tiền sử phẫu thuật mổ lấy thai có làm gia tăng nguy cơ vô sinh do tổn thương vòi tử cung không? Không. Kết quả phân tích hồi quy đa biến khẳng định tiền sử mổ lấy thai không làm tăng nguy cơ vô sinh do vòi tử cung, mà ghi nhận mối liên quan nghịch có ý nghĩa thống kê ($aOR = 0,3$; 95% KTC: 0,17 - 0,64; p = 0,001) so với nhóm không mổ lấy thai.

  4. Mức độ tác động của nhiễm khuẩn Chlamydia trachomatis đối với vô sinh vòi tử cung được ghi nhận như thế nào? Chlamydia trachomatis là một trong những yếu tố nguy cơ cao nhất được ghi nhận. Trong mô hình đa biến, tiền sử nhiễm Chlamydia làm tăng nguy cơ vô sinh do vòi tử cung lên gấp 9,4 lần ($aOR = 9,4$; 95% KTC: 1,88 - 47,51; p = 0,006). Khảo sát tổn thương thực thể qua phẫu thuật nội soi ổ bụng ở nhóm bệnh nhân vô sinh vòi tử cung cho thấy tổn thương điển hình do Chlamydia chiếm 29,5%.

  5. Chi phí thực tế cho các can thiệp điều trị vô sinh vòi tử cung tại địa bàn nghiên cứu là bao nhiêu? Theo ghi nhận của luận án tại Thanh Hóa, chi phí trung bình cho một ca phẫu thuật nội soi gỡ dính khoảng 7 triệu đồng; chi phí cho một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm dao động từ 25 đến 50 triệu đồng (chưa kể chi phí ăn ở, đi lại phát sinh). Đây là gánh nặng tài chính vượt quá khả năng chi trả của 90% phụ nữ có thu nhập trung bình và thấp tham gia nghiên cứu.

Kết luận

Luận án đã chứng minh bằng thực nghiệm dịch tễ học rằng tiền sử nạo phá thai có tai biến, nhiễm Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm sinh dục kéo dài trên một năm và phẫu thuật lạc nội mạc tử cung là những yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu gây vô sinh do vòi tử cung. Nghiên cứu xác định việc sử dụng kháng sinh sau thủ thuật phá thai, phương pháp hút thai và việc kiểm soát quy trình đặt dụng cụ tử cung có tác dụng giảm thiểu rõ rệt nguy cơ tổn thương cơ quan sinh sản. Đồng thời, qua phương pháp định tính, luận án đã làm sáng tỏ gánh nặng kinh tế kiệt quệ, những tổn thương tâm lý dai dẳng và định kiến giới nặng nề mà người phụ nữ vô sinh phải gánh chịu. Đây là công trình nghiên cứu toàn diện cung cấp luận cứ khoa học thực tiễn phục vụ công tác dự phòng vô sinh thứ phát và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản tại y tế cơ sở.