MỞ ĐẦU Ngày nay, xã hội ngày càng phát triển, chất lƣợng cuộc sống của ngƣời dân ngày đƣợc nâng cao, vì vậy chăm sóc sức khỏe nói chung cũng nhƣ sức khỏe răng miệng đƣợc đại đa số ngƣời dân quan tâm. Bệnh lý xƣơng hàm hiện nay rất phổ biến, khuyết hổng hàm mặt nói chung hay khuyết hổng xƣơng hàm nói riêng là một tổn thƣơng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả nam lẫn nữ. Có nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến khuyết hổng xƣơng hàm dƣới, trong đó nguyên nhân thƣờng gặp là sau phẫu thuật điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính hoặc do chấn thƣơng vùng hàm mặt, đôi khi do nguyên nhân bẩm sinh. Hậu quả để lại sau phẫu thuật là làm thay đổi thẩm mỹ, chức năng ăn nhai, phát âm, hô hấp, làm biến dạng khuôn mặt,… Sau khi bệnh nhân đƣợc điều trị bệnh lý hàm mặt thƣờng để lại khuyết hổng xƣơng hàm, cần thiết phải khôi phục các chức năng cho ngƣời bệnh bằng các phục hồi.
Việc phục hồi chức năng ăn nhai, thẩm mỹ, khắc phục tâm lý, và cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân là một công việc vô cùng khó khăn và là thách thức đối với bác sĩ phẫu thuật cũng nhƣ bác sĩ phục hình và các bác sĩ liên quan. Phục hình răng trên bệnh nhân đã cắt đoạn xƣơng hàm không giống các phục hình thông thƣờng khác. Phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm thƣờng dẫn đến mất răng, khuyết xƣơng và mô mềm, có sự co kéo các cơ, mô, thay đổi sự kiểm soát thần kinh - cơ dẫn tới rối loạn vận động hàm và thay đổi khớp cắn. Các yếu tố này làm giảm sự vững ổn, lƣu giữ, nâng đỡ của phục hình, dẫn đến tình trạng ăn nhai và phát âm khó khăn.
Ngoài ra sau phẫu thuật còn ảnh hƣởng thẩm mỹ, có thể gây ra những sang chấn tâm lý nghiêm trọng làm suy giảm nặng nề đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân. Điều trị phục hồi sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm là công việc hết sức cần thiết, cấp bách giúp phục hồi chức năng, thẩm mỹ và tâm lý nhằm sớm đƣa ngƣời bệnh hòa nhập với xã hội. Chọn phƣơng pháp phục hình nhằm đáp ứng đƣợc tất cả yếu tố trên, phù hợp với tình hình tài chính của bệnh nhân, tăng sự hài lòng cho bệnh nhân cần đƣợc cân nhắc thận trọng và kỹ lƣỡng. 2 Các nghiên cứu trƣớc đây ngoài nƣớc về chất lƣợng cuộc sống (chức năng ăn nhai, thẩm mỹ khuôn mặt, sự hài lòng về hàm giả) trên những bệnh nhân phục hình sau khuyết hổng xƣơng hàm cho thấy chất lƣợng cuộc sống sau phục hình có cải thiện đáng kể, thẩm mỹ khuôn mặt đƣợc đa số bệnh nhân hài lòng với tỉ lệ cao.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Đàm Ngọc Trâm (2013) [12], “Nghiên cứu thực hiện phục hình hàm khung trên bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới”, cho thấy: Về chức năng ăn nhai có 39,4% chọn thang điểm 100, về chức năng thẩm mỹ có 66,7% lép tầng mặt dƣới. Nghiên cứu của tác giả Trần Hà (2015) [3], “Đánh giá chất lƣợng cuộc sống và sự hài lòng sau điều trị phục hình của bệnh nhân cắt đoạn xƣơng hàm” cho kết quả cải thiện tốt về chức năng nhai, nuốt (100%), về thẩm mỹ khuôn mặt (96,1%). Tuy nhiên, đến nay chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng. Để khảo sát hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên những bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng. Mục tiêu cụ thể: 1. Đánh giá hiệu năng nhai của bệnh nhân phục hình hàm khung liên kết sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng. Đánh giá thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân phục hình hàm khung liên kết sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng.
3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các vấn đề liên quan đến khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 1.1 Khái niệm về khuyết hổng xƣơng hàm dƣới Xƣơng hàm dƣới là một cấu trúc chung trong tổng thể cấu trúc giải phẫu vùng Đầu-Mặt-Cổ. Xƣơng hàm dƣới mang các răng hàm dƣới và có vài trò quan trong trong việc ăn nhai, giao tiếp và tạo hình thể khuôn mặt. Hàm dƣới và cơ nhai cũng góp phần tạo hình cho một phần ba dƣới của khuôn mặt. Sự gián đoạn của XHD có ảnh hƣởng lớn đến bất kỳ chức năng vừa kể trên.
Phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới phải luôn xem xét hình dạng và chức năng. Hàm dƣới không thể tách rời khỏi các cấu trúc kế cận của nó khi thực hiện các hoạt động nhai, nuốt hoặc nói. Việc cắt bỏ phần xƣơng hàm dƣới này có thể gây ra khiếm khuyết tại chỗ, cũng nhƣ hình dạng khuôn mặt và chuyển động chức năng của hàm dƣới. Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới là sự mất một phần hay toàn bộ xƣơng hàm dƣới [27].2 Phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dƣới Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới chia làm hai loại: - Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới liên tục: là những khuyết hổng đã đƣợc tái tạo và ghép xƣơng sau phẫu thuật cắt đoạn hoặc những khuyết hổng còn bờ dƣới xƣơng hàm dƣới.
- Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới không liên tục: là những khuyết hổng không đƣợc tái tạo và ghép xƣơng sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới hoặc cắt đoạn tháo khớp, làm gián đoạn sự liên tục của xƣơng hàm dƣới. Nhìn từ mặt phẳng trán trục đóng hàm của hàm dƣới sẽ xoay nhiều hơn là theo trục thẳng đứng. Lực xoay của hàm dƣới gây ra chạm khớp sớm khi lực co kéo của cơ ở bên phía không có khuyết hổng gia tăng. 4 - Phân loại theo Cantor và Curtis năm 1971 [27] là phân loại theo sự gián đoạn của XHD, đƣợc sử dụng phổ biến hiện nay, dựa vào phần mô cắt bỏ mở rộng có chỉnh sữa, bao gồm 6 loại (hình 1.1): + Loại I: khuyết hổng một phần xƣơng ổ răng (hình 1.
+ Loại II: khuyết hổng một bên XHD ở vùng phía xa răng nanh (hình 1. + Loại III: khuyết hổng một bên XHD tới đƣờng giữa (hình 1. + Loại IV: khuyết hổng một bên XHD có ghép xƣơng (hình 1. + Loại V: khuyết hổng một phần phía trƣớc XHD có ghép xƣơng (hình 1.
+ Loại VI: khuyết hổng một phần phía trƣớc XHD không có ghép xƣơng. - Brown và cs (2016) đã đƣa ra phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dựa trên nguyên tắc rằng hàm dƣới có bốn góc: hai góc thẳng đứng tạo thành các góc của hàm và hai góc ngang là tâm của răng nanh ở mỗi bên hàm. Hệ thống phân loại mới dựa trên bốn góc của hàm dƣới + Loại I (góc hàm) Khuyết hổng phía bên, không bao gồm răng nanh hoặc lồi cầu cùng bên. + Loại Ic (góc hàm và lồi cầu) Khuyết hổng phía bên bao gồm lồi cầu.
+ Loại II (góc hàm và răng nanh) Khuyết hổng nửa xƣơng hàm dƣới bao gồm răng nanh hoặc lồi cầu cùng bên, không bao gồm răng nanh hay lồi cầu đối bên. + Loại IIc (góc hàm, răng nanh và lồi cầu) Khuyết hổng nửa xƣơng hàm dƣới bao gồm lồi cầu. + Loại III (cả hai răng nanh) Khuyết hổng phía trƣớc, bao gồm cả hai răng nanh nhƣng chƣa đến góc hàm. + Loại IV (cả hai răng nanh và ít nhất một góc hàm) Khuyết hổng phía trƣớc mở rộng, bao gồm cả hai răng nanh và một hoặc hai góc hàm.
5 Khuyết hổng phía trƣớc mở rộng, bao gồm cả hai răng nanh và một hoặc hai lồi cầu. Loại I Loại Ic Loại II Loại IIc Loại III Loại IV Loại IVc Hình 1.1: Hệ thống phân loại khuyết hổng xương hàm dưới của Brown (nguồn Brown [23]) 1.3 Nguyên nhân cắt đoạn xƣơng hàm dƣới Khuyết hổng xƣơng hàm là mất một phần hay toàn bộ xƣơng hàm. Nguyên nhân thƣờng là do phẫu thuật điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính hoặc chấn thƣơng. Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật cắt xƣơng hàm dƣới trong đó phẫu thuật can thiệp lớn nhất là và gây nhiều bất lợi nhất cho bệnh nhân là cắt đoạn cả xƣơng hàm gây ra gián đoạn sự liên tục của xƣơng hàm.
Trong phẩu thuật này đuờng cắt, vị trí và kích thƣớc thay đổ tuy theo thay đổi tùy theo tổn thƣơng của bệnh lý hoặc khối u [5].1 U lành tính Theo Huỳnh Đại Hải (2001) [2] u lành tính ở xƣơng hàm chiếm khoảng 20% các khối u ở xƣơng hàm, thƣờng gặp là các u do răng. Theo Varkhede (2010) [53], trong báo cáo tổng quan 60 trƣờng hợp u do răng từ năm 2001 đến năm 2010 ở Ấn Độ cho thấy u men chiếm 66,7% và đa số ở hàm dƣới. Ở châu Á, u men xƣơng hàm chiếm 12,74% các khối u xƣơng hàm, trong đó vị trí hay gặp nhất (chiếm 70%-85%) là vùng góc hàm. Theo nghiên cứu của Phan Huỳnh An và cs (2010) [1], Đỗ Thị Thảo (2010) [9], Võ Đắc Tuyến (2013) [15]: u men có đặc điểm chung về vị trí là có ở vùng răng sau và góc hàm hàm dƣới, hủy xƣơng rộng, thƣờng tuổi từ 20-40, phƣơng pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới.
Tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ƣơng Thành phố Hồ Chí Minh theo Bùi Hữu Lâm (2012) [4], nguyên nhân cắt đoạn xƣơng hàm dƣới đa số là phẫu thuật u lành có tính xâm lấn tại chỗ nhƣ: u men (37%), nang sừng (10%). U xƣơng hàm không do răng ít gặp hơn [8]. U nguyên bào men xƣơng hàm (hay bƣớu nguyên bào tạo men), nguyên nhân thƣờng dẫn đến điều trị phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm. - Bƣớu nguyên bào men xƣơng hàm là loại bƣớu biểu mô lành tính do răng và là bƣớu thƣờng gặp nhất ở vùng hàm mặt.
- Bƣớu thƣờng xảy ra ở phần sau của xƣơng hàm dƣới, phát triển chậm, phá hủy xƣơng, lúc đầu không gây triệu chứng cho đến khi bƣớu làm phồng xƣơng và biến dạng mặt. - Bƣớu có tính chất xâm lấn tại chỗ, làm thủng vỏ xƣơng, lan vào mô mềm xung quanh. - Trên phim X-quang, u men xƣơng hàm dƣới có đặc điểm điển hình với thấu quang nhiều hốc và gây tiêu ngót chân răng. Tuy nhiên, khi bƣớu có dạng thấu quang một hốc, liên quan răng ngầm, xảy ra ở trẻ em và ngƣời trẻ có thể thƣờng chẩn đoán nhầm lẫn với nang do răng, nhất là nang thân răng.