ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi cấp dòng lympho (Acute lymphoblastic leukemia: ALL) là bệnh lý tăng sinh ác tính các tế bào dòng lympho của cơ quan tạo máu. Bệnh thường gặp ở nhóm từ 2 - 5 tuổi. Hầu hết các trường hợp bệnh lơ xê mi cấp không có nguồn gốc từ một di truyền báo trước mà từ thay đổi đột biến di truyền mắc phải (somatic) [1]. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ mắc ALL hàng năm khoảng 1 đến 4 ca/100.000 dân tùy vào vùng địa lý [2].
Tại Hoa Kỳ, ước tính trong năm 2021 có khoảng 5.690 trường hợp mới mắc và khoảng 1.580 trường hợp tử vong do ALL [3]. Điều trị bệnh ALL bao gồm 3 giai đoạn chính là: cảm ứng, củng cố và duy trì. Hóa trị liệu là phương pháp điều trị kinh điển, phổ biến đối với bệnh này. Mặc dù, đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong điều trị và tỷ lệ sống sót càng ngày càng được cải thiện.
Tuy nhiên, có 2-3% bệnh nhân kháng với các nhóm hóa chất trong giai đoạn cảm ứng và 10-15% tái phát sau điều trị ban đầu thành công và thời gian sống trung bình ở nhóm này chỉ đạt 6 tháng. Các nghiên cứu cũng chỉ ra trong số 80 - 90% bệnh nhân (BN) đáp ứng ban đầu chỉ có tỷ lệ 30-40% đáp ứng thuyên giảm lâu dài [4], [5]. Thách thức đối với các nhà khoa học là tìm ra các phương pháp điều trị mới làm tăng tỷ lệ và duy trì thời gian đáp ứng cũng như kéo dài thời gian sống đối với mặt bệnh này, đặc biệt ở những BN kháng và hoặc tái phát sau điều trị. Sự ra đời liệu pháp CAR-T sử dụng tế bào T mang thụ thể nhân tạo CAR (Chimeric antigen receptors) nhắm đích trên tế bào ung thư là cuộc cách mạng trong điều trị lơ xê mi cấp, CAR-T được xem là “thuốc sinh học” vừa có cơ chế điều trị như liệu pháp nhắm đích, vừa diệt tế bào ung thư qua cơ chế miễn dịch.
Hơn nữa, tế bào CAR-T có thể tự tăng sinh và tồn tại lâu hơn trong cơ thể để diệt các tế bào ung thư tái phát, kháng trị. Hiện nay, liệu pháp CAR- T không những được cấp phép điều trị bệnh lơ xê mi cấp dòng lympho B mà 2 còn mở rộng chỉ định đối với các bệnh lý khác như bệnh đa u tủy xương, u lympho ác tính tế bào B kháng trị và hoặc tái phát. Tế bào CAR-T phát triển 4 thế hệ, thế hệ thứ nhất thời gian tồn tại ngắn nên ít được ứng dụng, thế hệ thứ 3 và thế hệ 4 ưu việt hơn nhưng đang trong giai đoạn thử nghiệm, các liệu pháp CAR-T sử dụng trên lâm sàng hiện nay là thế hệ thứ 2 [6]. Chuyển nạp gen vào tế bào lympho T là bước quan trọng để tạo tế bào CAR-T, sử dụng véc tơ vi rút là phương pháp đạt hiệu quả chuyển gen cao, tích hợp cấu trúc gen vào tế bào ổn định, tuy nhiên kỹ thuật phức tạp, giá thành đắt đỏ nên bệnh nhân khó tiếp cận.
Gần đây, các nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của phương pháp chuyển nạp gen không sử dụng véc tơ vi rút mà bằng hệ thống “Sleeping Beauty” với kết quả đáp ứng lâm sàng tiềm năng, ít độc tính, chi phí thấp [7]. Tại Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên cứu tạo và ứng dụng khối tế bào CAR-T. Bệnh viện đa khoa VINMEC bước đầu thử nghiệm lâm sàng pha I đối với BN lơ xê mi cấp dòng lympho B và u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B, tuy nhiên khối tế bào CAR-T được tạo ra từ hệ thống chuyển gen véc tơ vi rút tự động bằng công nghệ nước ngoài [8]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng liệu pháp CAR-T trong điều trị bệnh lơ xê mi cấp dòng lympho tiền lâm sàng” nhằm mục tiêu: 1.
Đánh giá hiệu quả chuyển nạp véc tơ vào tế bào lympho T, khả năng tăng sinh, hoạt hóa tiết cytokin (IL-2, TNF-α và IFN-γ) và ly giải tế bào ung thư lympho B-CD19 (+) của khối tế bào CAR-T. Đánh giá hiệu quả điều trị của khối tế bào CAR-T trên mô hình chuột NOD/SCID mắc bệnh lơ xê mi cấp dòng lympho B-CD19 (+). TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lơ xê mi cấp dòng lympho 1.
Tình hình mắc lơ xê mi cấp dòng lympho trên thế giới Lơ xê mi cấp dòng lympho (ALL) là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em trên thế giới, chiếm khoảng 75% tất cả các loại ung thư máu; tỷ lệ mắc ALL cao gấp 5 lần so với bạch cầu cấp dòng tủy [9]. Trong đó có tới 85% ALL dòng tế bào B, 10 đến 15% dòng tế bào T và dưới 1% dòng tế bào giết tự nhiên NK (Natural killer). Tại Hoa Kỳ ước tính trong năm 2021 có khoảng 5.690 trường hợp mới mắc và khoảng 1.580 trường hợp tử vong do ALL, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 3,4 ca/100. Trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh ALL khác nhau theo vùng địa lý, ngoài yếu tố dịch tễ thì một phần bị ảnh hưởng bởi tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng là khác nhau.
Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ALL cao hơn ở người Mỹ Latin và người Mỹ gốc da trắng so với người da đen và người gốc châu Á [10], [11]. Tỷ lệ mắc mới của ALL gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 2-5 tuổi, thấp nhất lứa tuổi 25-45 và trẻ trai mắc nhiều hơn so với trẻ gái [12]. Sinh lý bệnh lơ xê mi cấp dòng lympho Nguyên nhân bệnh lý của ALL liên quan đến sự gia tăng và biệt hóa bất thường của một tập hợp các dòng tế bào lympho. Một số nghiên cứu trên trẻ em đã chỉ ra rằng bệnh nhân mắc các hội chứng di truyền như Down, thiếu máu Fanconi, hội chứng Bloom và hội chứng suy nhược Nijmegen có nguy cơ cao mắc bệnh ALL [13].
Một số nguyên nhân khác gây bệnh ALL bao gồm tiếp xúc với bức xạ ion hóa, thuốc bảo vệ thực vật, một số dung môi hữu cơ hoặc nhiễm vi rút như vi rút Epstein-Barr. Đột biến nhiễm sắc thể (NST) liên quan đến việc chuyển đoạn hoặc sắp xếp lại NST là nguyên nhân phổ biến dẫn đến bệnh ALL. Hầu hết các đột biến gen được tìm thấy ở người lớn mắc bệnh ALL cũng tương tự như ALL ở trẻ em nhưng có khác nhau đáng kể 4 về sự phân bố và về sinh bệnh học. Ở trẻ nhỏ, 85% có đột biến tái cấu trúc của gen MLL trong khi đột biến đa bội và chuyển đoạn NST chiếm tỷ lệ nhỏ.
Ngược lại, ở trẻ vị thành niên đột biến đa bội lại chiếm tỷ lệ khoảng 25% trong khi các đột biến trên gen MLL chỉ có 5%. Bên cạnh đó, có đến 25% các ca ở trẻ vị thành niên mang đột biến trên gen TEL-AML1 [14]. Bệnh ALL có thể gây ra nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác nhau. Song, hầu hết các biểu hiện lâm sàng của ALL là kết quả của sự thiếu hụt các tế bào máu bình thường, phản ánh sự tích luỹ của các tế bào lympho ác tính chưa được biệt hóa ở tủy, máu ngoại vi và các vị trí ngoài tủy, bao gồm: hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm khuẩn, gan lách và hạch to.
Bệnh ALL cũng thường có một số triệu chứng không đặc hiệu như giảm cân, sốt, ra mồ hôi trộm [15]. Chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng lympho Lơ xê mi cấp dòng lympho được chẩn đoán dựa trên kết quả xét nghiệm máu ngoại vi hoặc tủy xương. Người được chẩn đoán là mắc bệnh ALL nếu kết quả xét nghiệm cho thấy các tế bào bạch cầu lympho non trong tủy xương chiếm tỷ lệ hơn 20% [16]. Các đánh giá dựa trên hình thái học hoặc sử dụng kỹ thuật phân tích tế bào theo dòng chảy, xét nghiệm miễn dịch và xét nghiệm tế bào đều có giá trị trong chẩn đoán và phân tầng nguy cơ của ALL [15].
Phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho * Phân loại theo hệ thống FAB 1986 (The French-American-British). Phân loại này dựa trên cơ sở hình thái tế bào ác tính như kích thước, đặc điểm nhân và nguyên sinh chất, được khẳng định thêm bằng đặc trưng hoá học tế bào của các tế bào ác tính dòng lympho. Phân loại theo FAB 1986 Thể bệnh Loại tế bào Đặc điểm tế bào Lưu ý Thể L1 Lympho T hoặc các tế bào có kích thước PAS (+) rõ tiền lympho B nhỏ, đồng đều. Thể L2 Lympho T hoặc tế bào có kích thước lớn, PAS (+) tiền lympho B to nhỏ không đồng đều.
Thể L3 Lympho B đa số tế bào có kích PAS (-) thước lớn, có nhiều hốc trong nguyên sinh chất (thể Burkitt). *Nguồn: theo Lilleyman J. Năm 2001, Tổ chức y tế thế giới đưa ra phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho trong khuôn khổ bảng phân loại bệnh lý ác tính dòng lympho (bao gồm lơ xê mi cấp dòng lympho, lơ xê mi mạn dòng lympho, u lympho ác tính). Bảng phân loại này được cập nhật và sửa đổi năm 2008 và năm 2016 phù hợp về lâm sàng, ứng dụng điều trị cũng như tiên lượng bệnh được tốt hơn.
Hệ thống phân loại này đã chỉ ra sự khác biệt về mặt di truyền, kiểu hình miễn dịch, đặc điểm phân tử và hình thái tế bào thông qua các xét nghiệm chẩn đoán tế bào và sinh học phân tử. Phân loại ALL theo WHO 2016 Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B - Không phân loại khác - Biến đổi di truyền tái diễn: + Với kiểu hình: t(9;22)(q34.2); BCR::ABL1 + Với kiểu hình: t(v;11q23.3); KMT2A tái tổ hợp + Với kiểu hình: t(12;21)(p13.1); ETV6::RUNX1 + Thể đa bội + Thể giảm bội 6 + Với kiểu hình: t(5;14)(q31.3) IL3::IGH + Với kiểu hình: t(1;19)(q23;p13.3);TCF3::PBX1 + Thể đề xuất bổ sung biểu hiện tương tự BCR::ABL (BCR::ABL like) + Thể đề xuất bổ sung với iAMP21 Lơ xê mi cấp dòng lympho T - Thể đề xuất bổ sung: dòng tế bào tiền thân T sớm (early T-cellprecursor) - Thể đề xuất bổ sung: dòng lympho giết tự nhiên NK (Natural killer) *Nguồn: theo Daniel A. (2016) [18] Năm 2023, cập nhật đồng thuận phân loại quốc tế đối với ALL đã có những thay đổi. Các phân nhóm trong phân loại WHO 2016 đã có những sửa đổi và có thêm những nhóm phân loại mới.
Phân loại cập nhật kết hợp giữa lâm sàng, tế bào học và tiến bộ sinh học phân tử. Phân loại này đã bổ sung thêm 9 nhóm phân loại mới đối với dòng lympho B, trong đó có 7 nhóm phân loại có sự sắp xếp lại các gen khác biệt và 2 loại mới đặc trưng bởi một đột biến gen cụ thể.